Wat is de optimale zorg rondom tandafwijkingen en erosie bij kinderen met downsyndroom?

Craniofaciale groei

Vanaf de geboorte is bij veel baby’s met downsyndroom een onderontwikkeling van het naso-maxillaire complex waarneembaar, wat zich uit in een vlak aangezicht. Verder valt binnen de mond het hypoplastische palatum op, met de relatief te grote hypotone tong. Gedurende de craniofaciale ontwikkeling, met daarin de zich ontwikkelende dentitie, wordt de reeds bestaande groeiretardatie van het naso-maxillaire complex nog duidelijker. Het groeipatroon is regelmatig maar hypoplastisch, en de maxilla verplaatst zich niet naar ventraal. Op 14-jarige leeftijd komt de lengte van het palatum bij een kind met downsyndroom over een met die van een 5-jarig kind zonder downsyndroom (Fischer-Brandies, 1986). Ook de onderkaak is hypoplastisch, maar ten opzichte van de bovenkaak minder aangedaan. Hierdoor kan er bij 38,5-61% van de kinderen met downsyndroom een pseudo- (uitsteken van de kin) ontstaan (Fischer-Brandies, 1988; Oliveria, 2008; Quintanilla, 2002). Door de geringe transversale groei van het palatum ontstaan er kruisbeten, variërend van 31-100% (zowel in het front als ook posterior). Open beten komen voor bij 21-56%. Deze kunnen onder andere ontstaan door afwijkende mondgewoonten, zoals een tongpers bij 38% (Oliveira, 2008).

Naast suturale groei en remodelling van het botoppervlak komt de verticale en sagittale ontwikkeling van het aangezicht mede tot stand door de zich ontwikkelende dentities (melk- en blijvend gebit) in de kaken (Proffit, 2004). Door de geringe skeletale verticale ontwikkeling van het middengezicht is het van groot belang om er voor te zorgen dat de gebitselementen zo gunstig mogelijk erupteren om maximaal te profiteren van de alveolaire botvorming die gedurende het eruptieproces plaats vindt (2-4 mm botopbouw). De ontwikkeling van de gebitselementen is verantwoordelijk voor de vorming van de processus alveolaris, maar ook voor de verticale hoogtetoename van de processus alveolaris (Van der Linden, 1979). Verticale groei van de processus alveolaris heeft tot gevolg dat de afstand tussen de kaken toeneemt: de tanden uit de bovenkaak en onderkaak verdelen deze ruimte gelijkmatig. De eruptie van een tand gaat door tot hij tegengehouden wordt door tegengestelde krachten, bijvoorbeeld door de occlusie. Het evenwicht dat ontstaat, geldt voor de lange duurmomenten, dus vooral voor de rust fases (dus niet tijdens slikken en kauwen). Het feit dat personen met downsyndroom vaak gedurende de rustmomenten de hypotone tong tussen de kiezen hebben, kan er voor zorgen dat de processus alveolaris laag blijft. Hierdoor roteert de onderkaak te veel naar voren en er ontstaat een progenie (naar voren staan onderkaak). Malocclusie Angle class III komt vaker voor (Doriguêtto, 2019).

Orthodontische interventie kan in een vroeg stadium geïndiceerd zijn (Ondarza, 1995). Voor het verbreden van het smalle palatum (oorzaak van veel kruisbeten) is de optimale leeftijdsgrens tussen de 8-9 jaar (Lagravere, 2005). De sutuur van het palatum is dan nog niet geossificeerd en eenvoudiger te verbreden met behulp van orthodontische apparatuur. Daarna is chirurgische expansie nog een mogelijkheid. Ook tijdens de puberale groeispurt kunnen orthodontisctische ingrepen nuttig zijn. Wanneer er sprake is van een dwangbeet is het inslijpen van de melkelementen van belang om te voorkomen dat dit blijft bestaan in het blijvende gebit (Harrison, 2001).

Mondmusculatuur

De hypotonie in de mondmusculatuur zorgt voor een open mondhouding bij 68% van de populatie (Carlstedt, 2003; Oliveira, 2008). Mondademhaling is dan eenvoudig en kan leiden tot respiratoire infecties (Mitchell, 2003). Door de hypotone tong, die relatief groot is voor de mondholte en laag op de mondbodem ligt, kan de onderlip in eversie geduwd worden en mondsluiting worden bemoeilijkt (Asokan, 2008).

Door een aanwezige tongpers kunnen er behoorlijke krachten op de gebitselementen worden uitgeoefend. Bij slikken kan de tong tussen de elementen worden geplaatst en zo kan er een open beet ontstaan (Chawla, 2006; Hennequin, 1999; Shapira, 1996). Open beten kunnen in een groot aantal gevallen behandeld worden door een logopediste met behulp van oromyofunctionele therapie (OMFT).

Lopez-Perez e.a. konden geen verband constateren tussen een open beet en spraakafwijkingen bij kinderen met downsyndroom (López-Pérez, 2008). Alleen een gestoorde spraak blijkt geen indicatie voor vroege orthodontische behandeling. Eerder werd bij een zeer ernstige vergrote tong een chirurgische verkleining van de tong verricht. Er werd daarbij geen verbetering van hypotonie, spraak-taal, functionaliteit of open mond ademhaling gezien.

Afwijkingen aan de tanden en vertraagde eruptie

Melkgebit

De melkelementen – behalve de tweede melkmolaar (melkkies) – zijn groter bij kinderen met downsyndroomDS, terwijl er in het blijvende gebit sprake is van microdontie (Townsend, 1983). De eruptie van de melkelementen kan vertraagd zijn en de volgorde wat afwijkend. In het algemeen is de frequentie van agenesieën (niet aangelegd of niet tot ontwikkeling gekomen gebitselementen) in het melkgebit gering (11-17 %) (Cohen, 1971).

Blijvend gebit

De eruptie van de blijvende elementen is vaak vertraagd. De vertraagde eruptie bij kinderen met downsyndroom is waarschijnlijk niet het gevolg van vertraagde gebitsontwikkeling, maar van andere processen binnen het element (Van der Linden, 2017). In principe behoren de elementen meer of minder symmetrisch te wisselen. Is er meer dan 6 maanden verschil, dan is röntgendiagnostiek raadzaam om te verifiëren of het element agenetisch of geïmpacteerd is, of een infauste ligging heeft. Impactie (niet doorkomen) van cuspidaten (hoektanden) en premolaren (kleine kiezen) in de nauwe bovenkaak komt veel voor (Reuland-Bosma, 2010; Shapira, 2000). In al deze gevallen kan extractietherapie geïndiceerd zijn. Nauwe samenwerking met de orthodontist is raadzaam.

Interventies door tandarts en/of orthodontist kunnen plaatsvinden op het moment van de normale gebitsontwikkeling, aangezien klinische eruptie vertraagd kan zijn.

Naast de microdontie zijn de klinische kronen vaak korter en conisch (Abeleira, 2014). Kegeltandjes en schepvormige incisieven (snijtanden) worden vaak gezien (Desai, 1997). Verstoringen in de mineralisatie veroorzaken hypoplasie en hypocalcificatie, resulterend in een dunnere glazuurkap. Daarnaast komt taurodontie (vergrote pulpakamers waarbij de bodem naar apicaal is verplaatst) het meest voor bijdownsyndroom in 2^de molaren (Bell, 2001; de Moraes, 2007).

Agenesieën komen in het blijvende gebit bij ongeveer 60% van de mensen met downsyndroom voor (Palaska, 2016). Er is sprake van oligodontie (het ontbreken van 6 of meer elementen) bij 11% (Kalf-Scholte, 2024; Reuland-Bosma, 2010). Ten opzichte van de algemene bevolking (waar oligodontie voorkomt bij 0,14%) is dit percentage hoog (Polder, 2004). Opvallend is dat de agenesieën symmetrisch voorkomen. De meest voorkomende agenesieën zijn de laterale incisieven in de bovenkaak (11%%), de tweede premolaren in de onderkaak ( 11%) en de 2^de premolaren in de bovenkaak (5,9%). Agenesieën kunnen een negatief effect hebben op de kaakontwikkeling (Endo, 2004; Endo, 2006; van Marrewijk, 2016).

Wanneer 31 en 41 (centrale snijtanden onder in het blijvend gebit) afwezig zijn, is dit een grote predictor voor de patiënt om oligodontie (ontbreken van 6 op meer elementen) te ontwikkelen (Kalf-Scholte, 2024; Reuland-Bosma, 2010).

De Tooth Agenesis Code (TAC) is een elegante methode om combinaties van agenesieën per kwadrant in de kaak aan te geven en kan een snelle inschatting geven voor behandelplanning bij oligodontie patiënten (van Wijk, 2006). In het algemeen is voor deze groep behandeling in een centrum waar een afdeling voor maxillo-faciale prothethiek aanwezig is en het gebruik van implantaten tot de mogelijkheden behoren, geïndiceerd (Lustig, 2002). Implantaten kunnen pas na het 21ste jaar geplaatst worden; de aanwezigheid van parodontitis is in principe een contra-indicatie (Karoussis, 2007).

Bij hypothyreoïdie is er mogelijk meer kans op agenesieën (Reuland-Bosma, 2010). Wanneer er hartafwijkingen aanwezig zijn dan is er mogelijk meer kans op impactie (niet doorkomen) van de premolaren (kleine kiezen) en cuspidaten (hoektanden) in de smalle bovenkaak.

Kortere wortels worden vaker gezien bij kinderen met downsyndroom. Waar bij kinderen in de reguliere populatie de verhouding kroon: wortel meestal 1/3: 2/3 is, kan deze bij kinderen met downsyndroom gereduceerd zijn tot 1: 1 (Desai, 1997). Korte wortels zijn nadelig voor het aangaan van een orthodontische behandeling en het bieden van houvast voor prothetische constructies. Verder leidt het tot sneller verlies van de elementen, wanneer zich later parodontale problemen voordoen.

Gebitsverzorging

Cariësprevalentie en erosies

Kinderen met downsyndroom hebben een geringer risico op cariës. De incidentie van caries in de downsyndroompopulatie is 49.9%, tegenover 63,4% in de controle populatie (Martins,2022). Verschillende oorzaken liggen hier aan ten grondslag: verlate eruptie, de aanwezigheid van diastemen (ruimte tussen de tanden) door de agenesieën en microdontie, de aanwezigheid van een vlak fissuur patroon, maar vooral ook een gezond voedingspatroon met beperkte tussendoortjes. Afwijkende speekselfactoren kunnen een belangrijke rol spelen; tenslotte is speeksel de verdediger van de mondholte (Amerongen, 2002).

Door de hypotonie van de oesophagus hebben kinderen met downsyndroom meer kans op reflux (Bell, 2002). Medicatie tegen reflux kan naast ontstekingen aan de oesophagus, erosies van het tandmateriaal tegengaan. Ook zure frisdranken (met name die met appelzuur) geven een verlengde zuurproductie en erosies kunnen het gevolg zijn. Erosies in combinatie met bruxisme kunnen ernstige gebitsslijtage veroorzaken. Doordat de glazuurkap dun is, komt het veel zachtere dentine gauw bloot te liggen en dient tijdig afgedekt te worden met composiet.

Parodontopathieën

Parodontitis komt veel voor bij mensen met downsyndroom (33-49 %) (Goud, 2021). Gingivitis wordt al op jonge leeftijd gezien en wordt ernstiger met toenemen van de leeftijd (Cheng, 2007; Scalioni, 2024; Sakellari, 2005). Vanaf het 15de jaar kan parodontale afbraak gezien worden, welke gepaard kan gaan met horizontaal botverlies en toename van pocketvorming. Op latere leeftijd ontstaan er angulaire defecten met ernstige parodontitis. Verlies van elementen wordt bespoedigd door de geringe wortellengte. Ook onder omstandigheden met dezelfde hoeveelheid plaque, ontwikkelen kinderen met downsyndroom meer en ernstiger gingivitis. Een afwijkende afweer als ook de aanwezigheid van meer pathogene subgingivale bacteriën, zouden verantwoordelijk kunnen zijn voor het verschil in het ontwikkelen van parodontitis (Amano, 2000; Sakellari, 2005). De meeste elementen bij mensen met Downsyndroom gaan verloren door parondontale afbraak. Hierdoor is er ook veel verlies van de processus alveolaris. Het maken van een gebitsprothese is daarom technisch moeilijk door het gebrek aan retentie als gevolg van de vlakke bovenkaak (Chaushu, 2007; Zigmond, 2006).

Heel precieze en meer frequente supragingivale plaque beheersing (eventueel chemisch) kan de subgingivale plaque beïnvloeden (Sakellari, 2005; Teitelbaum, 2009; Yoshihara, 2005; Zaldivar-Chiapa, 2005). Met behulp van de DPSI (Dutch Periodontal Screenings Index) kan de behandelbehoefte worden ingeschat (van der Velden, 2009). Een DPSI-meting in het wisselgebit geeft vals-positieve uitslagen bij melkelementen tov blijvende elementen (Sakellari, 2005).

Bruxisme

Bruxisme (tandenknarsen) komt bij 42%-67% van de jonge kinderen met downsyndroom voor, met een piek in het wisselgebit (Bell, 2002; Lopez-Perez, 2007). Na het 12e jaar lijkt de prevalentie af te nemen (Luconi, 2021). Er bestaat geen relatie met het niveau van functioneren. In het jonge kind met het melkgebit vereist bruxisme geen actieve behandeling. Stress en persoonlijkheid als mogelijke etiologische factoren leveren tegenstrijdige resultaten op. Het lijkt erop dat bruxisme vooral centraal wordt gereguleerd en niet perifeer (Lobbezoo, 2000). Bruxisme kan enorme slijtage aan het gebit veroorzaken en symptomatische behandeling met behulp van een mondplaat zal de gewoonte niet veranderen maar geeft wel bescherming voor gebitsslijtage. In overleg met de orthodontist kan worden bepaald of een eventuele tand of kaakstandsverandering nog een positieve bijdrage kan leveren. Afhankelijk van de behoeften en mogelijkheden van het individu kan een mondplaat gemaakt worden. Ook kan bruxeren en het bijten op duimen en vingers tot doel hebben zichzelf een sensomotorische stimulus toe te dienen (prikkelverwerking)). Er is geen bewezen effectieve behandeling.