Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom

Initiatief: NVK Aantal modules: 48

Startpagina - Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom

Wat is nieuw? Publicatiedatum
Startpagina - Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Onderdeel A - Begeleiding van kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Onderdeel B - Medische aandachtspunten (kindergeneeskunde) bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Onderdeel C - Medische aandachtspunten (andere specialismen) bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Algemene ontwikkeling bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Communicatieve ondersteuning bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
RSV-immunoprofylaxe met palivizumab bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Hematologische afwijkingen: transiënte abnormale myelopoïese en leukemie bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Schildklierafwijkingen bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Voorspellende waarde van anti-TPO bepaling bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Vruchtbaarheid bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Anticonceptie bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Verstoorde slaap en OSA bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Slaappatroon bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Behandeling van obstructief slaap apneu (OSA) bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Screening op slaapproblemen en OSA bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Orthopedische screening bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Behandeling van orthopedische afwijkingen bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Microlithiasis-screening bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Urologische en nefrologische afwijkingen bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Energiebehoefte bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021
Organisatie van zorg bij kinderen met downsyndroom 17-11-2021

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste medische begeleiding van kinderen met downsyndroom is. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

  • Onderdeel A: Begeleiding van kinderen met downsyndroom, onder andere op het gebied van diagnostiek en voorlichting, ontwikkeling en gedragsproblemen.
  • Onderdeel B: Medische aandachtspunten bij kinderen met downsyndroom op kindergeneeskundig gebied: maag- en darmafwijkingen, hart- en longafwijkingen, immunologische, hematologische en endocrinologische afwijkingen, groei en puberteit.
  • Onderdeel C: Medische aandachtspunten bij kinderen met downsyndroom op gebied van oogheelkunde, KNO-heelkunde, tandheelkunde, neurologie, orthopedie, dermatologie en urologie.

 

In 2021 zijn de volgende onderwerpen herzien:

  • In onderdeel A: Medische begeleiding, algemene ontwikkeling, spraaktaalmethodes/ondersteunende communicatie (voorheen: mondmotoriek bij kind met Downsyndroom).
  • In onderdeel B: Indicatie van RSV-profylaxe (voorheen longafwijkingen bij kinderen met Downsyndroom), hematologie, schildklierafwijkingen, vruchtbaarheid (voorheen: seksuele voorlichting), anticonceptie en screening en behandeling van slaapproblemen (voorheen: obstructief slaap apneu syndroom Downsyndroom).
  • In onderdeel C: Orthopedische screening en behandeling orthopedische afwijkingen (voorheen: voet-, knie- en heupafwijkingen bij Downsyndroom, afwijkingen van wervelkolom bij Downsyndroom en arthropathische klachten bij Downsyndroom) en urologische en nefrologische afwijkingen en microlithiasis screening (voorheen: urologische afwijkingen bij Downsyndroom).

 

In 2021 zijn de volgende onderwerpen nieuw toegevoegd:

  • In onderdeel B: Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties, energiebehoefte

 

Voor meer informatie verwijzen we u naar de algemene inleiding.

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met downsyndroom. Het is primair een richtlijn voor kinderartsen.

 

Voor patiënten

Downsyndroom is een aangeboren aandoening in het erfelijk materiaal. Elk mens heeft 46 chromosomen. Deze bevatten de genen die samen alle erfelijke eigenschappen van de mens bepalen. De chromosomen zijn in alle cellen van het lichaam in tweevoud aanwezig. Bij downsyndroom is chromosoom 21 niet twee maar drie keer aanwezig is. Kinderen met downsyndroom hebben een kleine lichaamslengte, een verstandelijke beperking en een vertraagde ontwikkeling. Daarnaast kunnen ze bijkomende aandoeningen hebben, zoals aangeboren hartafwijkingen, keel-, neus- en oorproblemen en voedingsproblemen. Bij ieder kind kunnen andere aandoeningen op de voorgrond staan, die de gezondheid bepalen. In Nederland worden gemiddeld per jaar naar schatting 180 kinderen met downsyndroom geboren.

 

Meer informatie over downsyndroom is te vinden op Thuisarts: www.thuisarts.nl.

 

Meer informatie over downsyndroom is te vinden op de website van de ouderorganisatie Stichting Down Syndroom (SDS): www.downsyndroom.nl.

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. In 2009 is de eerste versie opgesteld. In 2021 is de richtlijn gedeeltelijk herzien. Deze herziening is uitgevoerd door een werkgroep met vertegenwoordigers vanuit de kinderartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten en de Stichting Downsyndroom. Daarnaast zijn vertegenwoordigers vanuit andere wetenschappelijke verenigingen betrokken in een klankbordgroep.

 

Het betreft een landelijke multidisciplinaire richtlijn voor de (para)medische begeleiding van kinderen met downsyndroom. De richtlijn is primair bedoeld voor kinderartsen. Daarnaast zijn de aanbevelingen ook gericht op alle andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met downsyndroom: artsen voor verstandelijk gehandicapten, audiologen, dermatologen, diëtisten, (kinder)ergotherapeuten, (kinder)fysiotherapeuten, gynaecologen, huisartsen, jeugdartsen, klinisch genetici, KNO-artsen, logopedisten, mondhygiënisten, neurologen, oogartsen, orthodontisten, orthopeden, orthoptisten, pedagogen, psychiaters, psychologen, revalidatieartsen, tandartsen en urologen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-11-2021

Laatst geautoriseerd  : 10-11-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Stichting Downsyndroom

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • AJN Jeugdartsen Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Ergotherapie Nederland

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.

 

Werkgroep

  • Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
  • Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
  • Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
  • Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
  • Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
  • Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom

 

Samenstelling klankbordgroep

  • Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
  • Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
  • M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
  • F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
  • Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
  • Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
  • K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
  • N. Schulpen, psycholoog, NIP
  • T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
  • L. Isbouts, kinderarts, NVK
  • C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO

 

Met medewerking van

Schrijversgroep (naast werkgroep)

  • Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
  • Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
  • Dr. D. Caudri, kinderlongarts
  • Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
  • Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
  • Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts

 

Meeleesgroep

  • Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
  • Dr. R. Cuperus, kinderarts
  • Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
  • Dr. J. de Goede, kinderarts
  • I. de Haan, ergotherapeut
  • Drs. G. Janssen, kinderarts
  • Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
  • Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
  • Dr. S.A. de Man, kinderarts
  • Dr. A. Meißner, uroloog
  • Drs. K.C. Noz, dermatoloog
  • Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
  • Drs. J. Potjewijd, kinderarts
  • Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
  • Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
  • Drs. M. Ruige, kinderarts
  • J.A.J. Spies, logopedist
  • Drs. M. Spijkers, jeugdarts
  • Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
  • Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
  • C. de Weger-Zijlstra, orthoptist

 

Met ondersteuning van

  • Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
  • Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Coppus

Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij.

Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking

"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband

AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren"

Geen

Geen

Gameren van-Oosterom

Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

Geen

Geen

Geen

Lamberts

Directeur stichting Downsyndroom

Geen

Geen

Geen

Weijerman

Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp.

Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc.

Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. "

Geen

Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN.

Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed).

Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom.

Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise.

Geen

Wermeskerken van

Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere

Coördinator Downteam Almere

Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald

Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling

Geen

Wieringen van

Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte

Medisch manager 0, 1 fte

Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein

0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht

(Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden).

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module 1 Algemene ontwikkeling

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 3 Slaappatroon

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 4 Behandeling van slaapstoornissen

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 6 RSV-profylaxe

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 8 Screenen op TMD en leukemie

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 11 Energiebehoefte

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 12 Vruchtbaarheid

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 13 Anticonceptie

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 16 Screenen op testiskanker

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.

Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.

Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Onderdeel A - Begeleiding