Urologische en nefrologische afwijkingen bij kinderen met downsyndroom
Uitgangsvraag
Hoe vaak komen urologische en nefrologische afwijkingen bij kinderen met downsyndroom voor?
Aanbeveling
Wees alert op nefrologische en urologische afwijkingen bij kinderen met downsyndroom gezien deze vaker voorkomen.
Beoordeel bij alle jongens met downsyndroom of er sprake is van niet scrotale testis en/of hypospadie/epispadie. Behandeling dient plaats te vinden volgens richtlijnen geldend in de algehele populatie.
Overwegingen
Prevalentie van nefrologische en urologische afwijkingen
Over afwijkingen aan de urinewegen bij downsyndroom is niet veel bekend uit onderzoek en tot nu toe is daar in geen enkele guideline melding van gemaakt. Torfs (1998) en Christianson vonden in een grote groep kinderen met downsyndroom tekenen van obstructieve uropathie ten hoogte van nierbekken, urethra en blaashals bij 1,8% (Torfs, 1998). Dit is 14 keer zo veel als zij bij de gehele populatie vonden.
Kupferman (2009) vergeleek het aantal aanlegstoornissen van de urinewegen bij een groot cohort kinderen met downsyndroom en kinderen zonder downsyndroom. Bij kinderen met downsyndroom hebben 3,2% een afwijking tegen 0,7% bij de anderen. Dat is 4,5 keer zo veel kans op een nier- of urinewegafwijking. Er werd een significant verhoogd risico gevonden op nieragenesie, cystenier, ectopische nier, hydronefrose, mega-ureter, obstructie van de overgang nierbekken-ureter, prune belly syndroom, urethra kleppen, anterieure urethra-obstructie en hypospadie. Er werd geen verhoogd risico op VUR, blaashalsobstructie en meatus urethra stenose gevonden. Hoewel de kans op een afwijking bij mensen met downsyndroom (veel) hoger is dan bij anderen, zijn de absolute prevalentie cijfers laag; alleen hydronefrose komt met 1,8% boven de 1% uit.
Tabel 1 toont prevalenties van de verschillende aandoeningen. Hierbij zijn ook data opgenomen van Eurocat (Morris, 2014), een Italiaans cohort (Petreschi, 2002) en een samenvoeging van landelijke registers uit Frankrijk, Italië en Zweden (Källén, 1996).
Tabel 1 Prevalentie (%) van congenitale afwijkingen van de nieren en urinewegen bij kinderen met downsyndroom
|
|
Torfs 1998 |
Kupferman 2009 |
Morris 2014 |
Petreschi 2002 |
Kallen 1996 |
|
Total nefrologische/urologische afwijkingen |
|
3,2 |
|
|
|
|
Nier |
|
|
1,92 |
|
|
|
Obstructief defect van het nierbekken (incl. hydronefrose, mega-ureter) |
1,8 |
|
|
|
|
|
Hydronefrose |
|
1,8 |
0,94 |
|
|
|
UPJ stenose |
|
0,03 |
|
|
|
|
Mega-ureter |
|
0,13 |
|
|
|
|
Hoefijzer-/ bekkennier |
0,07 |
0,03 |
|
|
|
|
Cysteuze nieren |
|
0,08 |
|
|
|
|
Nier agenesie/ dysplasie |
0,04 |
0,24 |
0,22 |
|
0,04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Genitaal |
|
|
|
|
|
|
Ureterkleppen/ prune belly syndroom |
|
0,08 |
0,06 |
|
|
|
Niet scrotale testis* |
7,2 |
|
|
8,1 |
|
|
Hypospadie/epispadie* |
2,3 |
0,81 |
0,61 |
0,7 |
0,18 |
* Prevalentie in jongens
Kitamura (2014) toont aan dat kinderen met downsyndroom (zonder congenitale afwijkingen van de nieren en urinewegen) vaker dysfunctional voiding hebben dan leeftijdsgenoten zonder downsyndroom.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het is van belang om nefrologische en urologische afwijkingen bij kinderen met downsyndroom te diagnosticeren en adequaat te behandelen. Zowel congenitale aandoeningen als functionele aandoeningen zoals nierfunctiestoornissen of dysfunctional voiding.
Haalbaarheid en implementatie
Huidige adviezen zijn reeds gebruikelijk in de standaard zorg.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie (per aanbeveling)
Bij structureel echoscopisch onderzoek (SEO) bij 20 weken zwangerschap worden met name nefrologische congenitale afwijkingen opgespoord.
Gezien de gemiddelde prevalentie van 2% van congenitale nefrologische afwijkingen bij kinderen met downsyndroom, waarbij deze grotendeels bij de SEO worden opgespoord, lijkt screenend postnatale echoscopie van de nieren niet aangewezen. Het is niet goed bekend welk aantal van de nefrologische congenitale afwijkingen wordt gemist bij de SEO, dus alertheid blijft geboden.
Bij lichamelijk onderzoek wordt standaard beoordeeld of een jongen niet scrotale testis heeft en of er mogelijk sprake is van hypospadie/epispadie.
Op nierfunctiestoornissen en/of hypertensie wordt niet standaard gescreend en er is geen data bekend over de prevalentie hiervan in kinderen met downsyndroom.
Er is weinig bekend over dysfunctional voiding bij kinderen met downsyndroom. Mogelijk komt dit vaker voor. Onduidelijk is of het zinvol is om hier standaard op te screenen middels uroflowmeting.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij mensen met downsyndroom komt een aantal (ook ernstige) afwijkingen aan de urinewegen vaker voor. Een aantal kan, indien niet tijdig opgemerkt en behandeld, beschadiging van de nieren veroorzaken.
Conclusies
|
Moderate GRADE |
Genitourinary anomalies/Renal and urinary tract anomalies/Urinary system defects Genitourinary and renal anomalies are probably more common in children with Down syndrome than in children without Down syndrome, based on two very large birth cohorts.
Sources: (Kupferman, 2009; Torfs, 1998) |
|
Very low GRADE |
Urinary function It is uncertain if there is a difference in urination pattern between children with Down syndrome and children without Down syndrome, based on one study with few participants.
Sources: (Kitamura, 2014) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Kitamura (2014) assessed the lower urinary tract function in 55 children with Down syndrome and 35 typically developing children. They reported the prevalence of urinary problems, genitourinary anomalies, and the results of a uroflow-metrical analysis of urinary patterns.
Kupferman (2009) reported the prevalence of renal and urinary tract anomalies (RUTAs) in 3832 children with Down syndrome and 3411833 children without Down syndrome born from 1992 to 2004 in New York state, USA. The data was retrieved from the New York State Congenital Malformation Registry (NYS-CMR).
Torfs (1998) reported the prevalence of urinary system and genital anomalies in 2894 children with Down syndrome and 2490437 children without Down syndrome, born from 1983 to 1993 in California, USA. Data was retrieved from the California Birth Defects Monitoring Program (CBDMP).
Results
Genitourinary anomalies/Renal and urinary tract anomalies/Urinary system defects
Torfs (1998) did not report to total RUTAs. Undescended testicles (DS 7.22%, TD 0.19%, OR 40.6, 95% CI 33.4 to 49.4, only in boys), obstructive defects of renal pelvis, including hydronephrosis ureter, urethra and bladder neck (DS 1.83%, TD 0.13%, OR 14.5, 95% CI 11.0 to 19.0), horseshoe kidney (DS 0.07%, TD 0.01%, OR 11.7, 95% CI 2.9 to 47.3), and hypospadias and epispadias (DS 2.30%, TD 0.43%, OR 5.4, 95% CI 3.9 to 7.6, only in boys) were more prevalent in children with Down syndrome than in children without Down syndrome. Torfs (1998) found no significant differences between children with and without Down syndrome in the prevalence of exstrophy of the urinary bladder (DS 0.00%, TD 0.00%, OR 5.3, 95% CI 0.3 to 86.2), unilateral renal agenesis (DS 0.04%, TD 0.01%, OR 4.5, 95% CI 0.6 to 32.2), absence of bladder or urethra (DS 0.00%, TD 0.00%, OR 3.8, 95% CI 0.2 to 61.5), or bilateral renal agenesis (DS 0.00%, TD 0.01%, OR 3.0, 95% CI 0.2 to 48.5).
Kupferman (2009) reported that total RUTAs were more common in children with Down syndrome than typically developing children (DS 3.21%, TD 0.73%, OR 4.5, 95% CI 3.8 to 5.4). Anterior urethral obstruction (DS 0.03%, TD 0.00%, OR 29.7, 95% CI 4.0 to 217.7), prune belly syndrome (DS 0.03%, TD 0.00%, OR 11.9, 95% CI 1.6 to 85.4), hydronephrosis (DS 1.80%, TD 0.21%, OR 8.7, 95% CI 6.8 to 11.0), hydroureter (DS 0.13%, TD 0.02%, OR 8.5, 95% CI 3.5 to 20.4), posterior urethral valves (DS 0.05%, TD 0.01%, OR 7.1, 95% CI 1.8 to 28.8), renal agenesis (DS 0.24%, TD 0.04%, OR 5.4, 95% CI 2.8 to 10.4), cystic kidney (DS 0.08%, TD 0.02%, OR 4.5, 95% CI 1.5 to 14.1), hypospadias (DS 0.81%, TD 0.40%, OR 2.0, 95% CI 1.4 to 2.9, only in boys) were more prevalent in children with Down syndrome than children without Down syndrome. There was no significant difference between children with and without Down syndrome in the prevalence of ectopic kidney (DS 0.03%, TD 0.02%, OR 1.6, 95% CI 0.2 to 11.2) or ureteropelvic junction obstruction (DS 0.03%, TD 0.02%, OR 1.4, 95% CI 0.2 to 9.9).
Urinary function
One study (Kitamura 2014) examined urinary function in 55 children with Down syndrome and 35 children without Down syndrome but excluded children with known urologic disorders. They reported the presence of a number of behavioral and physiological measures but did not perform any statistical test to determine if differences in their sample were likely to reflect a difference in the population. They further reported results from a uroflowmetrical analysis, showing that children with Down syndrome were significantly more likely to have a non-bell-shaped urination pattern, as compared to age-matched control subjects (OR 12.3, 95% CI 3.54 to 42.5).
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure Genitourinary anomalies/Renal and urinary tract anomalies/Urinary system defects started at low (observational studies) and was upgraded by one level to moderate because of large effect sizes.
The level of evidence regarding the outcome measure urinary function started at moderate and was downgraded by two levels because of imprecision (one study with few participants).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
P1: children with Down syndrome;
P2: children without Down syndrome/typically developing children;
I: -;
C: -;
O: renal anomalies; Urinary tract anomalies; Urological manifestations; Kidney diseases; Urologic diseases.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered renal anomalies, urinary tract anomalies, urological manifestations, kidney diseases, urologic diseases as important outcome measures for decision making.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until October 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 236 hits. Studies were selected based on the following criteria: studies comparing the relevant outcomes in children with Down syndrome and children without Down syndrome, studies with a minimal number of participants of 21 participants. Fifteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 12 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 3 studies were included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Källén, B., Mastroiacovo, P., & Robert, E. (1996). Major congenital malformations in Down syndrome. American journal of medical genetics, 65(2), 160–166. https://doi.org/10.1002/(SICI)1096-8628(19961016)65:2<160::AID-AJMG16>3.0.CO;2-O
- Kitamura, A., Kondoh, T., Noguchi, M., Hatada, T., Tohbu, S., Mori, K. I., Matsuo, M., Kunitsugu, I., Kanetake, H., & Moriuchi, H. (2014). Assessment of lower urinary tract function in children with Down syndrome. Pediatrics international: official journal of the Japan Pediatric Society, 56(6), 902–908. https://doi.org/10.1111/ped.12367
- Kupferman, J. C., Druschel, C. M., & Kupchik, G. S. (2009). Increased prevalence of renal and urinary tract anomalies in children with Down syndrome. Pediatrics, 124(4), e615–e621. https://doi.org/10.1542/peds.2009-0181.
- Morris, J. K., Garne, E., Wellesley, D., Addor, M. C., Arriola, L., Barisic, I., Beres, J., Bianchi, F., Budd, J., Dias, C. M., Gatt, M., Klungsoyr, K., Khoshnood, B., Latos-Bielenska, A., Mullaney, C., Nelen, V., Neville, A. J., O'Mahony, M., Queisser-Luft, A., Randrianaivo, H., … Dolk, H. (2014). Major congenital anomalies in babies born with Down syndrome: a EUROCAT population-based registry study. American journal of medical genetics. Part A, 164A(12), 2979–2986. https://doi.org/10.1002/ajmg.a.36780
- Petreschi, F., Digilio, M. C., Marino, B., Di Ciommo, V., Ravà, L., Palka, G., Rossi, C., Chiesa, P. L., & Giannotti, A. (2002). Prevalence of major malformations in infants with Down's syndrome. Italian Journal of Pediatrics, 28(6), 488-493.
- Torfs, C. P., & Christianson, R. E. (1998). Anomalies in Down syndrome individuals in a large population-based registry. American journal of medical genetics, 77(5), 431–438.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-11-2021
Laatst geautoriseerd : 10-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Urologische en nefrologische afwijkingen |
NVK |
2021 |
2026 |
1x per 5 jaar |
NVK |
- |
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlands Instituut van Psychologen
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Ergotherapie Nederland
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.
Werkgroep
- Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
- Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
- Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
- Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
- Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
- Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom
Samenstelling klankbordgroep
- Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
- Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
- M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
- F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
- Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
- Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
- K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
- N. Schulpen, psycholoog, NIP
- T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
- L. Isbouts, kinderarts, NVK
- C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO
Met medewerking van
Schrijversgroep (naast werkgroep)
- Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
- Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
- Dr. D. Caudri, kinderlongarts
- Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
- Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
- Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts
Meeleesgroep
- Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
- Dr. R. Cuperus, kinderarts
- Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
- Dr. J. de Goede, kinderarts
- I. de Haan, ergotherapeut
- Drs. G. Janssen, kinderarts
- Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
- Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
- Dr. S.A. de Man, kinderarts
- Dr. A. Meißner, uroloog
- Drs. K.C. Noz, dermatoloog
- Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
- Drs. J. Potjewijd, kinderarts
- Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
- Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
- Drs. M. Ruige, kinderarts
- J.A.J. Spies, logopedist
- Drs. M. Spijkers, jeugdarts
- Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
- Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
- C. de Weger-Zijlstra, orthoptist
Met ondersteuning van
- Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
- Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Coppus |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij. Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking |
"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren" |
Geen |
Geen |
|
Gameren van-Oosterom |
Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lamberts |
Directeur stichting Downsyndroom |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Weijerman |
Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp. Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. " |
Geen |
Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN. Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed). Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom. Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise. |
Geen |
|
Wermeskerken van |
Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere Coördinator Downteam Almere |
Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald |
Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling |
Geen |
|
Wieringen van |
Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte Medisch manager 0, 1 fte Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein |
0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht (Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden). |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Algemene ontwikkeling
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 3 Slaappatroon
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 4 Behandeling van slaapstoornissen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 6 RSV-profylaxe
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 8 Screenen op TMD en leukemie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 11 Energiebehoefte
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 12 Vruchtbaarheid
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 13 Anticonceptie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 16 Screenen op testiskanker
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.
Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.