Energiebehoefte bij kinderen met downsyndroom
Uitgangsvraag
Wat is de energiebehoefte bij kinderen met downsyndroom en wat is de optimale manier van screening op onder- en overvoeding?
Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Is er een verschil in energiebehoefte bij kinderen met downsyndroom ten opzichte van kinderen zonder downsyndroom?
- Hoe kan de screening op ondervoeding en overvoeding bij kinderen met downsyndroom worden ingevuld?
Aanbeveling
Screen minimaal één keer per jaar op ondergewicht en overgewicht bij kinderen met downsyndroom.
Begeleid en beoordeel de techniek van drinken en eten en het voedingspatroon in de eerste jaren, zo nodig samen met logopedie en diëtetiek om ondervoeding te voorkomen. Hierbij gaat de voorkeur uit naar een logopedist en/of diëtist, die ervaring heeft met en kennis van kinderen met downsyndroom.
Begeleid, zo nodig met diëtetiek, de ouders/begeleiders en het kind vanaf de kleuterleeftijd in het kiezen van gezonde voeding om het risico op obesitas te verkleinen.
Stimuleer voldoende beweging, zo nodig met professionele begeleiding. Zie ook richtlijn voor gezonde beweging onder andere: Beweegrichtlijnen 2017 | Advies | Gezondheidsraad.
Overwegingen
De kwaliteit van het bewijs
Het bewijs voor alle (cruciale en belangrijke) uitkomstmaten is heel beperkt. Twee studies (Luke, 1994; Hill, 2014) vonden een verminderd energieverbruik in rust bij kinderen met downsyndroom vergeleken met kinderen zonder downsyndroom. Eén studie (Polfuss, 2018) heeft een verlaagd totaal energieverbruik in kinderen met downsyndroom beschreven, maar een andere studie heeft geen verschillen in het totale energieverbruik tussen kinderen met en zonder downsyndroom geconstateerd (Luke, 1994).
De bewijskracht van de studies waar de gegevens op zijn gebaseerd is zeer laag (lage betrouwbaarheid vanwege een beperkt aantal patiënten en een hoog risico van bias). De kans is groot dat de energiebehoefte en het energieverbruik van kinderen met downsyndroom in de dagelijkse praktijk substantieel anders zijn dan die gerapporteerd in de studies geïncludeerd in deze systematische review.
De aanbevelingen voor deze module zijn door de experts op het gebied van behandeling en begeleiding van kinderen met downsyndroom door consensus geformuleerd op basis van klinische expertise, overige geraadpleegde bronnen, waarden en voorkeuren van patiënten, haalbaarheid en kosten.
Onder- en overvoeding bij kinderen met downsyndroom
In de eerste levensjaren komen voedingsproblemen vaker voor wat bij een deel van de kinderen met downsyndroom leidt tot verminderde gewichtstoename. Hier spelen kindfactoren (anatomische afwijkingen, verminderde coördinatie bij drinken en slikken, verminderde lipsluiting, reflux, hypotonie, vertraagde introductie van vast voedsel) en maternale factoren een rol (Ravel, 2020 en Nordstrøm, 2020). Klinische screening op voldoende gewichtstoename, evaluatie van voedingstechniek en dieet is daarom in deze periode van belang (Ravel, 2020 en Nordstrøm, 2020).
Na de kleuterperiode ontstaat vaak een te snelle toename van het gewicht en de BMI (Van Gameren, 2012). De literatuur laat zien dat er geen toename is van basaal energieverbruik. Kinderen met downsyndroom lijken eerder een normaal of iets lager basaal energieverbruik te hebben, hoewel dit geen grote rol lijkt te spelen in de toename van de BMI en obesitas.
De ervaring is dat kinderen met downsyndroom een mindere rem hebben op het eten en relatief veel vet en suikers in hun dieet hebben vergeleken met de normale populatie.
Kinderen en jongeren met downsyndroom bewegen significant minder dan hun leeftijdsgenoten zonder downsyndroom en dit verschil neemt toe met de leeftijd. Deze verminderde activiteit geeft een hoger risico op overgewicht en obesitas (Bertapelli, 2016).
Het screenen van de groei inclusief BMI is onderdeel van de reguliere zorg van de kinderarts en Jeugdgezondheidszorg. De logopedisten en diëtisten zijn vaak in de eerste of tweede lijn (binnen Downteams) betrokken. Indien nodig kan deze zorg in de eerste of tweede lijn geïntensiveerd worden.
Het is van belang met het oog op gezondheidswinst in de toekomst, het dieet te monitoren, zo nodig met een diëtist. Bij voorkeur betreft dit een diëtist gespecialiseerd in de zorg voor mensen met een verstandelijk beperking (diëtist VG, te vinden via www.dietistvg.nl).
Waarden en voorkeuren van patiënten en hun verzorgers
Ervaring is dat kinderen met downsyndroom en hun ouders/verzorgers het belangrijk vinden dat het kind een normale BMI heeft. Kinderen met obesitas ervaren geregeld beperkingen in functioneren veroorzaakt door de obesitas. Ervaren wordt dat dieetadviezen moeilijk zijn op te volgen door vaak sterke zin in eten en doordat ze niet zelfstandig een goed dieet kunnen volgen. Ook is er soms onvoldoende focus op het dieet, omdat er andere (medische) zaken spelen die meer aandacht vragen (Nordstrøm, 2020). De ervaring is dat adequate begeleiding voor kinderen met downsyndroom met overgewicht of obesitas niet voor iedereen beschikbaar is; er is een beperkt aanbod van zorg specifiek geschikt voor kinderen met downsyndroom.
Kosten (middelenbeslag)
Door te streven naar een gezond gewicht, kunnen veel complicaties worden voorkomen, wat kostenbesparend is.
De basisverzekering vergoedt 3 uur dieetadvies per kalenderjaar (Status, 2021). De tarieven verschillen per diëtist en zijn circa € 60,- per uur.
Onderbouwing
Achtergrond
Gemiddeld heeft 25% van de Nederlandse jongens met downsyndroom en 32% van de meisjes overgewicht of obesitas, wat significant meer is dan in de algemene populatie. Het is niet duidelijk waardoor de balans tussen energiebehoefte, energieverbruik en calorie-inname wordt verstoord.
Conclusies
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether total energy expenditure in children with Down syndrome is decreased or equal to normally developing children.
Sources: (Luke, 1994; Polfuss, 2018) |
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether resting metabolic rate is decreased in children with Down syndrome compared to their healthy siblings or normally developing children.
Sources: (Luke, 1994; Hill, 2014) |
|
Very low GRADE |
It is uncertain what the recommended daily caloric intake should be in children with Down syndrome based on the total energy expenditure, compared to normally developing children.
Sources: (Polfuss, 2018) |
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether there are differences in measures of body composition, such as fat free mass and percentage of body fat, between children with Down syndrome and normally developing children.
Sources: (Luke, 1994; Hill, 2014; Polfuss, 2018) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
All studies had small sample sizes and accurate measurements were difficult. The control groups were not strictly matched by age and sex. Generally, the adjustment for confounders could not be performed adequately and causal links could not be assessed.
Luke (1994) is a case-control study that investigated body composition, resting metabolic rate and total energy expenditure in children with and without Down syndrome. The study partly used retrospective data from the files, but the children were also followed prospectively over time. The number of subjects was not large, the follow-up was one year and only the children with Down syndrome and not the control group were followed in time.
Hill (2014) performed a cross-sectional study in families that had a child with Down syndrome and at least one healthy sibling. The participants were followed for a period of 3 years. Body composition (fat mass, fat free mass), anthropomorphic measures and resting energy expenditure in children with Down syndrome were compared with those of their siblings.
Polfuss (2018) is a cross-sectional study that investigated total energy expenditure and body composition in children with developmental disabilities, including children with Down syndrome and children with spina bifida, compared to normaly developing children. Total energy expenditure was defined as ’the amount of calories an individual expends daily, and a combination of an individual’s basal metabolic rate, energy spent on the thermic effect of food, energy expended during physical activity and for children the energy cost for growth’ (Polfuss, 2018). Body composition was defined, based on the two-compartment model, as ‘a combination of an individual’s body fat and free fat mass, FFM (water, bone, organs, and muscle)’. Body fat percentage and FFM were calculated based on total body water measurements from double labeled water, DLW (Polfuss, 2018). The number of participants was limited.
Results
Results of the studies are provided per outcome measure, starting with critical outcomes.
Total energy expenditure (critical)
Two studies reported on total energy expenditure (TEE) in children with Down syndrome, compared to normal developing children (Luke, 1994; Polfuss, 2018).
Luke (1994) found no statistically significant differences in TEE between cases and controls, when TEE was expressed as ‘a multiple of resting metabolic rate (RMR) to normalize TEE for comparison between individuals of different sizes’ (TEE/RMR 1.85 ± 0.23 versus 1.62 ± 0.16). The difference in non-RMR expenditure was also not statistically significant (children with Down syndrome: 751 ± 212 kcal/day versus controls: 733 ± 314 kcal/day; Luke, 1994).
Polfuss (2018) found a nominally statistically significant decrease in TEE in children with Down syndrome (1813.1 ± 549.1 kcal/day versus 2646.3 ± 867.0 kcal/day, p=0.041 before correction for multiple testing).
Resting metabolic rate/resting energy expenditure (critical)
Two studies found that resting metabolic rate (RMR)/resting energy expenditure (REE) was decreased in children with Down syndrome compared to healthy controls or siblings of children with Down syndrome (Luke, 1994; Hill, 2014).
Luke (1994) corrected RMR for activity during measurements using on a validated score. However, this score was developed using data of older subjects than children with Down syndrome included in the study. Corrected RMR was expressed based on fat-free mass (FFM) and as a percentage of basal metabolic rate (BMR) by WHO equations (Luke, 1994). Corrected RMR was statistically significantly decreased in children with Down syndrome compared to controls for both FFM-based and WHO-equation methods (87.8 ± 15.7% versus 109.8 ± 10.0%, P<0.005 and 79.5 ± 10.4% versus 96.8% ± 7.8%, P<0.001, respectively).
Hill (2014) also reported a statistically significant difference in resting energy expenditure (REE) between children with Down syndrome and their healthy siblings (−79.7 kcal/day (95% CI: -132.8 to -26.6), p=0.003, adjusted for FFM, and -48.7 kcal/day (95% CI: -93.6 to -3.85), p=0.03, adjusted for FM, sex, and African ancestry).
Daily caloric intake (critical)
Only one study mentioned daily caloric intake in children with Down syndrome (Polfuss, 2018). Based on the difference between TEE, the recommended daily caloric intake for Down syndrome was 500 to 800 calories less than for the normally developing children.
Body composition (important)
All three included studies reported body composition measurements (Luke, 1994; Hill, 2014; Polfuss, 2018). The percentage of body fat and fat free mass were measured by deuterium dilution (2 studies), skinfold and dual energy x-ray absorptiometry (DXA, 1 study). Statistical comparisons for these measures were not performed in the included studies and p-values were not reported.
Mean FFM assessed by deuterium dilution was similar in children with Down syndrome and the controls in the study by Luke (1994): 21.0 ± 7.0 kg versus 23.6 ± 7.3 kg (p-value for comparison not provided). Hill (2014) found comparable results:21.2 ± 6.0 kg (skinfold) and 20.4 ± 6.8 kg (DXA) in Down syndrome children versus 23.8 ± 7.7 kg (skinfold) and 23.3 ± 8.3 kg (DXA) in their siblings. In contrast, in the study by Polfuss (2018), the mean FFM was lower in children with Down syndrome than in normally developing children (25.5 ± 12.7 kg / 33.9 ± 16.7 kg). Percentage of body fat was increased in children with Down syndrome (25.4 ± 10.0 % versus 23.3 ± 5.9%; Polfuss, 2018).
Level of evidence of the literature
The overall quality of evidence for all outcome measures (‘total energy expenditure’, ‘resting metabolic rate/resting energy expenditure’, ‘body composition’, ‘daily caloric intake’) was downgraded to very low, because of serious imprecision (only a few studies with a small sample size), methodological limitations of the studies (high risk of bias) and inconsistency (varying results).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the total energy expenditure, resting metabolic rate, body composition, and required daily caloric intake in children with Down syndrome, compared to children without Down syndrome?
P: patients: children with Down syndrome;
I: intervention -;
C: control: children without Down syndrome;
O: outcome measures: total energy expenditure, resting metabolic rate (or resting energy expenditure), body composition, daily caloric intake.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered total energy expenditure, resting metabolic rate and daily caloric intake as critical outcome measures for decision making; and body composition as important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from the 1st of January 1946 to the 14th of August 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 421 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and meta-analyses, randomized controlled trials (RCTs) and comparative prospective observational studies, investigating relevant outcome measures in children with Down syndrome. Fourteen studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eleven studies were excluded and three studies were included (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
Three studies were included in the analysis of the literature (Luke, 1994; Hill, 2014; Polfuss, 2018). Individual results of studies are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bertapelli, F., Pitetti, K., Agiovlastis, S., Guerra-Junior, G. (2016). Overweight and obesity in children and adolescents with Down syndrome. Prevalence, determinants, consequenses, and interventions: A literature review. Research in Developmental Disabilities, 57, 181-192.
- Hill, D. L., Parks, E. P., Zemel, B. S., Shults, J., Stallings, V. A., & Stettler, N. (2013). Resting energy expenditure and adiposity accretion among children with Down syndrome: a 3-year prospective study. European journal of clinical nutrition, 67(10), 1087-1091.
- Luke, A., Roizen, N. J., Sutton, M., & Schoeller, D. A. (1994). Energy expenditure in children with Down syndrome: correcting metabolic rate for movement. The Journal of pediatrics, 125(5), 829-838.
- Nordstrøm, M., Retterstøl, K., Hope, S. & Kolset, S.O. (2020) Nutritional challanges in children and adolescents with Down syndrome. Lancet Child Adolesc Health, 4, 455064.
- Polfuss, M., Sawin, K. J., Papanek, P. E., Bandini, L., Forseth, B., Moosreiner, A., & Schoeller, D. A. (2018). Total energy expenditure and body composition of children with developmental disabilities. Disability and health journal, 11(3), 442-446.
- Ravel, A., Mircher, C., Rebillat, A.-S., Cieuta-Walti, C., Megarbane, A. (2020). Feeding problems and gastrointestinal disease in Down syndrome. Archives de Pediatrie, 27, 53-60.
- van Gameren-Oosterom HB, van Dommelen P, et al (2012). Prevalence of overweight in Dutch children with Down syndrome. Pediatrics;130(6):e1520-6. doi: 10.1542/peds.2012-0886.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Study group procedures/ intervention |
Control procedures/ Comparison |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Luke, 1994 |
Type of study: case-control
Setting: Subjects recruited through the Down syndrome clinics of the University of Chicago Wyler Children’s Hospital; LaRabida Children’s Hospital Chicago; the National association for Down Syndrome, Oak Brook
Country: US
Source of funding: the Down Syndrome Research foundation and National Institutes of Health grants; publication supported by a grant from the Society of Developmental Pediatrics
Conflicts of interest: not reported
|
Inclusion criteria: prepubescent children with Down syndrome which represented a range of body sizes, from 95% to 150% of ideal body weight, based on hight; control subjects had percentage of ideal body weight in approximately the same range as children with Down syndrome
Exclusion criteria: not reported
N total at baseline: N=22 (intervention/control): n=12 / n= 10
Important characteristics: (intervention/control):
Age range, years 5-11 / 4-11
Sex (F;M), n: 6;6 / 5;5
Height-age, mean ± SD, (years) 7 ± 2 / 8 ± 3 Height, mean ± SD, (cm) 119 ± 14 / 130.8 ± 18
Weight, mean ± SD (kg) 32.2 ± 16 / 35.1 ± 14.2
Mean BMI ± SD, (kg/m2) 21.6 ± 5.5 / 19.8 ± 4.8
% Ideal body weight, mean ± SD 137 ± 28 / 121 ± 28
% Fat (by deuterium dilution), mean ± SD 31.2 ± 8.4 / 30.1 ± 11.2
Normal thyroid function, n with Down syndrome: N=9
Groups comparable at baseline? Overall comparable, but differences not assessed statistically at baseline |
After a 12 hour overnight, fast children were admitted to the clinic and metabolic, body composition and anthropometric measurements were performed (twice, at entry and after 12 ± 2 months)
Measurements included: -body composition (total body water and total energy expenditure) using an oral dose of 18O and deuterium and urinalysis (doubly labeled water method) -resting metabolic rate using an open-circuitry canopy system and calculated with the modified Wier equation and a previously validated activity scoring system (to correct for moving during procedures) -diet intake measures (3 days) -in subjects with Down syndrome thyroxine, thyrotropin and free thyroid index have been calculated
|
After a 12 hour overnight, fast children were admitted to the clinic and metabolic, body composition and anthropometric measurements were performed (once).
Similar measurements to the study group, except thyroid function
No follow-up |
Length of follow-up: Intervention: 1.measurements at entry into the study 2. repeat measurements at 12 ± 2 months Control: measurements once (timing not specified)
Loss-to-follow-up: Intervention: N=4 out of total 13 recruited (for measurement of resting metabolic rate) Reasons: Hypothyroidism (n=1), excessive movement and no records of activity (n=3)
Control: N (%)=0* Reasons: NA *n=1 control subject was excluded from analysis of total energy expenditure because a different isotope was used for measurements
Incomplete outcome data: Not well described
|
Body composition Fat-free mass (FFM) 1. DS 21.0 ± 7.0 kg by deuterium dilution 22.1 ± 7.2 kg by BIA 2. controls 23.6 ± 7.3 kg by deuterium dilution 23.1 ± 7.8 kg by BIA
Resting metabolic rate RMRc (corrected for activity) based on FFM 1. DS 87.8% ± 15.7% 2.controls 109.8%± 10.0% P<0.005 Expressed as % of BMR by WHO equations 1. DS 79.5% ± 10.4% 2.controls 96.8% ± 7.8% P<0.001
Total energy expenditure TEE/RMRc 1. DS 1.85 ± 0.23 2.controls 1.62 ± 0.16 P - not stat.sig.
Non-RMR expenditure 1. DS 751 ± 212 kcal/day 2.controls 733 ± 314 kcal/day P - not stat.sig.
|
author’s conclusions: -the resting metabolic rate was decreased in children with Down syndrome -there were no stat. sig. differences in total energy expenditure -no significant correlation was found between the change in percentage of body fat during 1-year period and the change in height, RMR, total energy expenditure
notes: -control subjects drawn from different population: control subjects with high percentage of ideal body weight were recruited at a childhood obesity clinic at the University of Chicago Hospitals, while other control subjects were recruited through advertisement “within the hospital communities” -some of the subjects and controls recruited from different clinics -subjects used for validation of activity scoring system were older than the study subjects -no p-value provided for FFM |
|
Hill, 2014 |
Type of study: Cross-sectional followed by prospective cohort
Setting: Clinical Translational Research Center of Children’s Hospital of Philadelphia
Country: US
Source of funding: This research was supported by the National Institutes of Health (K23 RR16073), Clinical Translational Research Center and Nutrition Center at The Children’s Hospital of Philadelphia (UL1-RR-024134), and National Down Syndrome Society. The study sponsors played no role in the study design, data collection, data interpretation, preparation of the manuscript, or decision to submit this paper for publication.
Conflicts of interest: none |
Inclusion criteria: 1) at least two prepubertal children, ages 3 to 10 years, per family, one child with DS and one child without DS 2) BMI < the 95th percentile range for age and sex, on the basis of reported weight and height during a screening telephone interview
Exclusion criteria: 1) cancer, including leukemia; 2) congenital heart disease necessitating open heart surgery; 3) intestinal resection; 4) hypothyroidism requiring thyroid hormone replacement therapy; or 5) other significant chronic conditions affecting growth or energy balance.
N total at baseline (intervention/control): N = 28/ n=35 (total baseline) n=16/n=25 completed all four visits
Important characteristics: (intervention/control):
Media age (IQR), years 6.1 (4.8, 8.0)/ 6.9 (5.3, 9.0)
Sex, female, % 53.6/ 48.6
African descent, % 7.1 / 8.6
Height, median (IQR), (cm) 107.2 (101.3, 116.9) / 122.2 (110.9. 134.4
Weight, median (IQR), (kg) 20.4 (17.5, 26.4)/ 25.3 (18.4, 31.6) BMI, median (IQR), (kg/m2) 17.4 (16.1, 19.7)/ 15.8 (14.7, 17.7)
% obese (BMI for age > 95% percentile) 25.0 / 5.7
REE, median (IQR), kcal/day 1012 (922, 1110) / 1167 (1039, 1343)
Fat mass, median (IQR), % 20.7 (16.9, 26.4)/ 17.1 (14.7, 21.4)
Groups comparable at baseline? Differences in height, weight, BMI, obesity, REE (kcal/day), percentage fat mass based on skinfold thickness |
FFM and FM measurements: Anthropometry, skinfold thicknesses measures (in triplicate), dual energy x-ray absorptiometry (DXA; only 53 participants - 19 DS and 34 control siblings)
REE was measured for 60 min at baseline only after a 12-hour supervised overnight fast prior to breakfast or any physical activity in a humidity and temperature controlled room using open-circuit indirect calorimetry, using Weir equation
Thyroid function assessed by measuring serum T4 |
Similar measurements to the study group
|
Length of follow-up: 3 years (4 visits: baseline and 3 annual visits)
Loss-to-follow-up: (intervention/control): n=12/n=10 Reasons: subjects did not cooperate or technical problems occurred
|
Body composition FFM (mean±sd) 1. DS 21.2±6.0 kg (skinfold) 20.4±6.8 kg (DXA) 2. controls 23.8±7.7 kg (skinfold) 23.3±8.3 kg (DXA) P<0.001 FM 1. DS 7.3 ± 3.7 kg (skinfold) 8.6 ± 3.7 kg (DXA) 2. controls 7.0 ± 5.3 kg (skinfold) 8.0 ± 4.9 kg (DXA) Resting energy expenditure (REE) REE adjusted for FFM −79.7 kcal/day (95% CI: −132.8 to −26.6) p=0.003.
REE adjusted for FM, sex, and African ancestry −48.7 kcal/day (95% CI: −93.6 to −3.85) p=0.03
Fat mass (FM) over time interaction of standardised residual REE with time was not significant to predict FM |
author’s conclusions: -“Children with DS have lower REE than sibling controls, but REE was not associated with changes in fat mass over time. The results suggest that the lower REE of children with DS does not explain their increased risk for obesity.”
-recruitment: families were recruited through referring physicians, parent support groups, and word of mouth
-included some children with a BMI-for-age >95th percentile, on the basis of the measured height and weight at baseline |
|
Polfuss, 2018 |
Type of study: Cross-sectional
Setting: Pediatric Translational Research Unit, a partner of the National Institutes of Health funded Clinical and Translational Science Institute of Southeast Wisconsin located within a Midwest Children’s Hospital
Country: US
Source of funding: National Institutes of Nursing Research (NINR) of the National Institutes of Health (NIH) under Award Number P20NR015339. Additional support for this project was provided in part by the National Center for Advancing Translational Sciences, National Institutes of Health, Award Number UL1TR001436. In addition, the project was funded in part by the Research and Education Program Fund, a component of the Advancing a Healthier Wisconsin endowment at the Medical College of Wisconsin
Conflicts of interest: none |
Inclusion criteria: children with a diagnosis of spina bifida, down syndrome or no chronic illness; between 4-18 years of age and English speaking
Exclusion criteria: lived or were traveling >200 miles during the test period were excluded as differences in water across geographic regions could potentially impact doubly labeled water (DLW) analysis
N total at baseline: N = 36, of which 9 with Down syndrome and 9 controls, and 18 with spina bifida
Important characteristics: (intervention/control):
Age, mean (SD), years 10.0 (3.9)/ 11.2 (3.6)
Sex: not reported
Height, mean (SD) (cm) 129.1 (24.4)/ 150.8 (22.8)
Weight, mean (SD) (kg) 34.3 (16.5)/ 43.6 (19.9)
BMI category not overweight, n(%) 6 (66.7%) / 9 (100%)
Groups comparable at baseline? Not statistically tested |
Demographic questionnaire, anthropometric assessments, doubly labeled water to measure total energy expenditure (with deuterium and oxygen-18)
participants fasted for 10-12 hours prior to their morning appointment |
|
Length of follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: 3 dropped out form analysis of TEE because of inadequate urine samples (in the spina bifida group)
|
Body composition (intervention/control) % Body fat (by deuterium dilution), mean (SD) 25.4 (10.0)/23.3 (5.9) Fat-free mass, kg 25.5 (12.7) / 33.9 (16.7)
Total energy expenditure Mean (SD) 1. DS 1813.1 (549.1) kcal/day (95% CI 1391 to 2235) 2. controls 2646.3 (867.0) kcal/day (95% CI not reported) p= 0.041
There was a difference among three groups (spina bifida, Down syndrome and controls) in MANOVA analysis: F (3, 29) = 6.60, p = 0.002, partial eta squared =0.41 In post-hoc comparison TEE of the DS group was lower than TEE in controls. |
author’s conclusions: - “decreased TEE and subsequently reduced energy needs were identified” -the recommended daily caloric intake, based on the difference between TEE averaged between 500-800 calories less per day for the DS and SBWC groups compared to the control group
-recruited through mailings to patients of a local clinic, study advertisements posted in the clinic, social media sites, or newsletters
-did not adjust for confounders (gender, age, pubertal development) |
DS, Down syndrome. BMI, body mass index. IQR, interquartile range.
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Luke, 1994 |
Likely
Controls drawn from a different population and clinics |
Likely
No follow-up of the control group |
Likely
Activity scoring system was validated in a different (older population) |
Likely
For some comparisons no p-values, causality not assessed |
|
Hill, 2014 |
Likely
No age or sex matching between cases and control siblings without Down syndrome; excluded patients with Down syndrome with co-morbidities |
Unclear
Not all participants completed all follow-up visits, unclear which outcome data had been missing |
Likely
No blinding possible, included obese patients at baseline, did not include measures of fitness that influence the outcome of energy expenditure, not accounted for effects of puberty on fat mass |
Unclear
Adjusted for predefined confounders, but residual confounding possible and unclear if analysis sufficient to account for differences with siblings |
|
Polfuss, 2018 |
Likely
Undermatching with controls |
Unclear
There was no follow-up |
Likely
No blinging possible |
Likely
Very small sample size, no causality assessment |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Agiovlasitis 2015 |
Does not fit the PICO: wrong population (adults >18 yrs) |
|
Allison 1995 |
Does not fit the PICO: wrong population (adults >18 yrs) |
|
Bertapelli 2016 |
SR, no meta-analysis |
|
El Gebali 2014 |
Does not fit the PICO: wrong outcomes (leptin, TSH levels) |
|
Fujiura 1997 |
Does not fit the PICO: wrong outcomes and determinants |
|
Grammatikopoulou 2008 |
Does not fit the PICO: wrong outcomes |
|
Li 2013 |
Does not fit the PICO: wrong outcomes (physical fitness) |
|
Magge 2008 |
Does not fit the PICO: wrong outcomes (leptin levels and body composition) |
|
Mendonca 2010 |
Does not fit the PICO: wrong population (adults >18 yrs) and outcomes |
|
Ordonez 2013 |
Does not fit the PICO: wrong population (adults >18 yrs) and outcomes |
|
Schapiro 1989 |
Does not fit the PICO: wrong outcomes |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-11-2021
Laatst geautoriseerd : 10-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlands Instituut van Psychologen
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Ergotherapie Nederland
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.
Werkgroep
- Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
- Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
- Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
- Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
- Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
- Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom
Samenstelling klankbordgroep
- Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
- Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
- M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
- F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
- Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
- Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
- K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
- N. Schulpen, psycholoog, NIP
- T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
- L. Isbouts, kinderarts, NVK
- C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO
Met medewerking van
Schrijversgroep (naast werkgroep)
- Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
- Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
- Dr. D. Caudri, kinderlongarts
- Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
- Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
- Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts
Meeleesgroep
- Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
- Dr. R. Cuperus, kinderarts
- Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
- Dr. J. de Goede, kinderarts
- I. de Haan, ergotherapeut
- Drs. G. Janssen, kinderarts
- Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
- Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
- Dr. S.A. de Man, kinderarts
- Dr. A. Meißner, uroloog
- Drs. K.C. Noz, dermatoloog
- Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
- Drs. J. Potjewijd, kinderarts
- Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
- Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
- Drs. M. Ruige, kinderarts
- J.A.J. Spies, logopedist
- Drs. M. Spijkers, jeugdarts
- Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
- Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
- C. de Weger-Zijlstra, orthoptist
Met ondersteuning van
- Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
- Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Coppus |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij. Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking |
"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren" |
Geen |
Geen |
|
Gameren van-Oosterom |
Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lamberts |
Directeur stichting Downsyndroom |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Weijerman |
Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp. Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. " |
Geen |
Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN. Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed). Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom. Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise. |
Geen |
|
Wermeskerken van |
Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere Coördinator Downteam Almere |
Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald |
Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling |
Geen |
|
Wieringen van |
Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte Medisch manager 0, 1 fte Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein |
0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht (Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden). |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Algemene ontwikkeling
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 3 Slaappatroon
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 4 Behandeling van slaapstoornissen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 6 RSV-profylaxe
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 8 Screenen op TMD en leukemie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 11 Energiebehoefte
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 12 Vruchtbaarheid
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 13 Anticonceptie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 16 Screenen op testiskanker
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.
Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.