Vruchtbaarheid bij kinderen met downsyndroom
Uitgangsvraag
Wat is de vruchtbaarheid van jongens en meisjes met downsyndroom?
Aanbeveling
Bespreek met kinderen, ouders en hun begeleiders dat de ontwikkeling van puberteit en menstruatie bij mensen met downsyndroom niet anders is dan in de algemene populatie.
Bespreek met begeleiders en zo mogelijk mensen met downsyndroom, - op voor hen passend niveau, dat mannen sterk verminderd vruchtbaar lijken te zijn en vrouwen minder vruchtbaar. We kunnen niet voorspellen of iemand al dan niet vruchtbaar is.
Beoordeel samen met begeleiders wat de kansen zijn op zwangerschap en de noodzaak om dit te voorkomen. Hierbij mag voorlichting ter voorkoming van geslachtsziekten niet ontbreken.
Geef een, op niveau, aangeboden voorlichting over lichaamsbeleving, seksualiteit, intimiteit en relaties. Gezien de kwetsbaarheid ten aanzien van seksueel misbruik is het trainen van de weerbaarheid in deze aan te raden. Nuttige websites zijn vermeld in een tabel in de bijlage.
Overwegingen
Er zijn weinig studies naar puberteitsontwikkeling en vruchtbaarheid in kinderen met downsyndroom. Onderstaande bevindingen komen uit enkele, veelal oudere, studies met een beperkt aantal kinderen.
Puberteitsontwikkeling
Meisjes ontwikkelen over het algemeen normale genitalia. Een studie vindt dat er minder complete puberteitsontwikkeling is bij kinderen met downsyndroom (Arnell, 1996). De menarcheleeftijd lijkt overeenkomstig te zijn met die in de algemene populatie (Arnell, 1996; Burke, 2010; Goldstein, 1988; Hsiang, 1987). Er zijn geen aanwijzingen dat de cycli significant afwijkend zijn, in lengte en bloedverlies, tenzij onder invloed van externe factoren (Burke, 2010; Goldstein, 1988). Premenstruele symptomen (zoals veranderd gedrag) komen voor (Goldstein, 1988). De puberteit lijkt bij jongens met downsyndroom op gemiddeld dezelfde leeftijd op te treden als bij controles (Hsiang, 1987; Campbell, 1982; Pueschel, 1985; Grinspon, 2011).
Zowel jongens als meisjes met downsyndroom masturberen (Goldstein, 1988; Rogers en Coleman, 1992).
Vruchtbaarheid
Man
In de literatuur zijn 4 mannen met downsyndroom (allen trisomie 21) beschreven die op natuurlijke wijze 6 zwangerschappen tot stand brachten. Eén zwangerschap eindigde in een miskraam. De overige zwangerschappen leidden tot een gezond kind zonder downsyndroom. Vaderschap is, in al deze gevallen, zeer waarschijnlijk gemaakt door DNA-satellite analyse. Dit is een techniek om vaderschap aan te tonen (Bobrow, 1992; Sheridan, 1989; Pradhan, 2006; Jazayeri, 2020). Er zijn twee casussen beschreven van geslaagde Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie (ICSI) van semen van mannen met downsyndroom (trisomie 21) bij vrouwen zonder downsyndroom die leidden tot de geboorte van twee gezonde kinderen zonder downsyndroom (Kim, 2001; Aghanova, 2015). Er lijkt sprake van sterk verminderde fertiliteit bij mannen met downsyndroom gezien dit lage aantal gerapporteerde kinderen. Er zijn meerdere mogelijke oorzaken beschreven. Het testisvolume is, vanaf de puberteit, kleiner dan de algemene populatie (Arnell, 1996; Campbell, 1982; Grinspon, 2011; Hsiang, 1987). Gemiddelde FSH, en in mindere mate LH-waarden zijn, op alle leeftijden verhoogd ten opzichte van controles uit de algemene populatie (Arnell, 1996; Campbell, 1982; Hasen, 1980; Horan, 1978; Hsiang, 1987). Mogelijk is er een subgroep patiënten met hoge waarden (Grinspon, 2011; Hasen, 1980; Hsiang, 1987). Er is een negatieve correlatie tussen testisvolume en de hoogte van de FSH. Dit wijst op hypergonadotroop normogonadisme die al op hele jonge leeftijd op kan treden en op alle leeftijden gevonden wordt (Arnell, 1996, Grinspon, 2011, Hasen, 1980). In 1 studie wordt een verlaagde waarde van Anti-Müller-hormoon (AMH) bij mannen met downsyndroom gevonden, die deze bevinding bevestigt (Grinspon, 2011). De lengte van de penis is te vergelijken met controles uit de algemene populatie (Campbell, 1982). Waarden van testosteron zijn vergelijkbaar met de algemene populatie (Grinspon, 2011; Hasen, 1980; Hsiang, 1987). Er is geen relatie tussen bovenstaande bevindingen en het hebben van niet scrotale testes.
Er is een verminderde spermatogenese in kinderen met downsyndroom (Johanisson, 1983).
Wij vonden geen onderzoek naar erectiele functie en de mogelijkheid tot succesvol uitvoeren van coïtus bij jongens met downsyndroom. Mogelijk speelt dit ook een rol in het lage aantal vastgestelde nakomelingen.
Vrouw
In de literatuur zijn 36 zwangerschappen beschreven bij 32 vrouwen met downsyndroom. De vrouwen hadden allemaal trisomie 21, voor zover het karyogram bekend was. Een derde van de kinderen had downsyndroom. Opvallend is dat bij 7 zwangerschappen de vader of een ander familielid van de vrouw met downsyndroom de waarschijnlijke vader van het kind was (Bovicelli, 1982; Kaushal, 2010; Pachjoa, 2014). Drie zwangerschappen eindigden in een miskraam, bij twee werd curettage verricht, één prematuur overleed kort na de geboorte en één kind overleed 1 week na de geboorte.
Een oudere studie, waarvan de publicatie niet beschikbaar is, schrijft dat 15 tot 30% van de vrouwen met downsyndroom vruchtbaar is en 50% risico heeft op het krijgen van een kind met downsyndroom (Pueschel, 1990). Deze getallen worden vaak in de literatuur genoemd, maar zijn alleen gebaseerd op dit onderzoek. Het lijkt waarschijnlijk dat vrouwen met downsyndroom minder vruchtbaar zijn, gezien het kleine aantal literatuurvermeldingen. Alhoewel dit een vertekend beeld kan zijn omdat veel vrouwen met downsyndroom anticonceptie gebruiken.
De oorzaak hiervoor is mogelijk, net als bij de jongens, deels te verklaren door hypergonadotroof normogonadisme. Op alle leeftijden wordt een gemiddeld verhoogde waarde van FSH> LH gevonden, waarbij ook bij meisjes een subgroep lijkt te bestaan met afwijkende waarden (Hasen, 1980; Hsiang, 1987). Vaak hebben meisjes met downsyndroom een regelmatige cyclus, die niet afwijkt van de gemiddelde populatie, hetgeen zou suggereren dat ovulatie plaatsvindt (Goldstein, 1988; Scola, 1992). In een kleine studie, met 8 patiënten, had 88,5% ook een bifasisch temperatuurverloop passende bij ovulatie (Scola, 1992). In een studie waarin ovariële biopsie verricht was bij 26 meisjes met downsyndroom werd in ieder meisje abnormale ontwikkeling van de ovaria gevonden (Højager, 1978).
Vrouwen met downsyndroom hebben vrijwel allemaal een vervroegde menopauze (Seltzer, 2001; Coppus, 2010).
Conclusies
- Meisjes met downsyndroom hebben gemiddeld dezelfde leeftijd menarche als meisjes uit de algemene bevolking. Mogelijk maken ze niet allemaal een volledige puberteit ontwikkeling door. De vruchtbaarheid is waarschijnlijk verminderd, mogelijk ten gevolge van hypergonadotroop normogonadisme, al hebben ze meestal een normale menstruele cyclus.
- Jongens zijn waarschijnlijk sterk verminderd vruchtbaar. De oorzaak hiervan is niet duidelijk. Er is sprake van frequent voorkomen hypergonadotroop normogonadisme en mogelijk ook verminderde spermatogenese.
Overige overwegingen
Voorlichting
De puberteit is een periode van verandering, een overgangsperiode naar volwassenheid, waarbij seksualiteit een steeds grotere rol gaat spelen. Een op niveau aangeboden voorlichting over lichaamsbeleving, seksualiteit, intimiteit en relaties is erg belangrijk. Gezien er niet uit te sluiten is dat mensen met downsyndroom succesvol een coïtus kunnen uitvoeren moet er voldoende aandacht zijn voor seksueel overdraagbare aandoeningen.
En moet er aandacht zijn voor seksueel overdraagbare aandoeningen.
Verschillende regionale en landelijke organisaties bieden voorlichting en voorlichtingsmateriaal aan. Ook worden vanuit verschillende regionale organisaties, waaronder scholen voor speciaal onderwijs, voor mensen met een verstandelijke beperking trainingen georganiseerd op het gebied van weerbaarheid, relaties en intimiteit. De JGZ heeft hier een richtlijn voor: https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/seksuele-ontwikkeling.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Er moet rekening gehouden worden met het feit dat jongeren met downsyndroom minder informatie oppikken over puberteit, seksualiteit en vruchtbaarheid dan hun leeftijdgenoten zonder downsyndroom. Zij missen de sociale interactie, ze missen veel informatie via tv of internet. Dit betekent dat jongeren met downsyndroom expliciet voorlichting moeten krijgen. Ouders hebben hierin een rol, maar ook broers en zussen en zeker ook de school.
Kinderen met downsyndroom zijn vaak sociaal wat minder weerbaar. Het verdient aanbeveling om al op jonge leeftijd aandacht te besteden aan het onderscheid tussen gezin, familie, vrienden, kennissen en vreemden. Passend gedrag voor ieder niveau van contact is een belangrijke voorwaarde om later meer weerbaar te zijn.
Een grote valkuil is dat puberteit en seksualiteit alleen als problemen worden gezien. Er zijn echter ook positieve componenten. Ook deze positieve componenten moeten expliciet besproken worden, ook hier krijgen de jongeren met downsyndroom vaak te weinig van mee in hun informele contacten.
Indien een gezin zelf moeite heeft om seksualiteit en vruchtbaarheid ter sprake te brengen, kan een seksuoloog met kennis van mensen met verstandelijke beperking worden geadviseerd. Ook wanneer een jongere onaangepast gedrag vertoont, is dit aan te raden. In de praktijk worden hier zeer goede resultaten mee geboekt.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie (per aanbeveling)
Er is zeer weinig literatuur over de ontwikkeling van puberteit en vruchtbaarheid bij kinderen met downsyndroom. Gezien het lage aantal gerapporteerde zwangerschappen bij mensen met downsyndroom, en de klinische ervaring, lijkt het waarschijnlijk dat mannen sterk verminderd en vrouwen verminderd vruchtbaar zijn. Alhoewel dit beeld vertekend kan zijn door anticonceptie en andere factoren. Er zijn aanwijzingen voor hypergonadotroop normogonadisme met kleinere testes bij mannen en verhoogde LH en FSH-waarden bij mannen en vrouwen. Voor vrouwen lijkt dit in tegenspraak met de normale menstruatie die de meeste vrouwen met downsyndroom hebben met enkele aanwijzingen voor een ovulatoire cyclus. Er is niets bekend over de fysieke mogelijkheden tot voortplanting.
Voor de praktijk zou het ideaal zijn om een biologische marker voor verminderde vruchtbaarheid te vinden zodat een besluit omtrent anticonceptie beter onderbouwd gemaakt kan worden. Vooralsnog is deze er niet.
Onderbouwing
Achtergrond
Ouders/verzorgers van kinderen met downsyndroom vragen de kinderarts en andere zorgverleners vaak advies over optimale menstruatieregulatie en anticonceptie bij hun kinderen. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is achtergrondinformatie nodig over de fertiliteit van mensen met downsyndroom. Er wordt aangenomen dat mannen met downsyndroom sterk verminderd vruchtbaar zijn. Vrouwen met downsyndroom lijken verminderd vruchtbaar (Pueschel, 1990).
Conclusies
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about live birth frequency, fertility rate, conception rate and pregnancy rate in children with Down syndrome, compared to children without Down syndrome, because of the absence of relevant comparative studies. |
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the difference in fertility (in terms of live birth frequency, fertility rate, conception rate, pregnancy rate) between children with Down syndrome and children without Down syndrome?
P1: patients: children with Down syndrome (trisomy 21);
P2: patients: children without Down syndrome;
O: outcome: live birth frequency, fertility rate, conception rate, pregnancy rate.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered live birth frequency, fertility rate, conception rate and pregnancy rate as critical outcome measures for decision making; no important outcome measures for decision making were defined.
A priori, the working group did not define the outcome measure listed above but used the definitions used in the studies. The working group did not define the minimal (clinically) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from the 1st of January 1960 until the 15th of August 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 219 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and comparative observational (case-control and cohort) studies, investigating fertility outcomes in children with Down syndrome compared to children without Down syndrome. Initially 10 studies were included based on title and abstract screening. After reading the full text all studies were excluded, because they did not fulfill the inclusion criteria (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
The systematic search returned no comparative studies about fertility in children with Down syndrome which were suitable for analysis with GRADE. Due to the limited yield of the systematic literature study, recent papers on the topic in English and Dutch were identified by the snowball method (consulting the bibliography of relevant narrative reviews) and were used to formulate recommendations.
Level of evidence of the literature
Due to the absence of relevant comparative studies, the level of evidence for the outcome measures ‘live birth frequency’, ‘fertility rate’, ‘conception rate’ and ‘pregnancy rate’ could not be assessed.
Referenties
- Aghajanova, L., Popwell, J. M., Chetkowski, R. J., & Herndon, C. N. (2015). Birth of a healthy child after preimplantation genetic screening of embryos from sperm of a man with non-mosaic Down syndrome. Journal of assisted reproduction and genetics, 32(9), 1409-1413.
- Arnell, H., Gustafsson, J., Ivarsson, S. A., & Anneren, G. (1996). Growth and pubertal development in Down syndrome. Acta paediatrica, 85(9), 1102-1106.
- Bobrow, M., Barby, T., Hajianpour, A., Maxwell, D., & Yau, S. C. (1992). Fertility in a male with trisomy 21. Journal of Medical Genetics, 29(2), 141.
- Bovicelli, L., Orsini, L. F., Rizzo, N., Montacuti, V., & Bacchetta, M. (1982). Reproduction in Down syndrome. Obstetrics and gynecology, 59(6 Suppl), 13S-7S.
- Burke, L. M., Kalpakjian, C. Z., Smith, Y. R., & Quint, E. H. (2010). Gynecologic issues of adolescents with Down syndrome, autism, and cerebral palsy. Journal of pediatric and adolescent gynecology, 23(1), 11-15.
- Campbell, W. A., Lowther, J., McKenzie, I., & Price, W. H. (1982). Serum gonadotrophins in Down's syndrome. Journal of medical genetics, 19(2), 98-99.
- Coppus, A. M., Evenhuis, H. M., Verberne, G. J., Visser, F. E., Eikelenboom, P., van Gool, W. A.,... & van Duijn, C. M. (2010). Early age at menopause is associated with increased risk of dementia and mortality in women with Down syndrome. Journal of Alzheimer's Disease, 19(2), 545-550.
- Goldstein, H. (1988). Menarche, menstruation, sexual relations and contraception of adolescent females with Down syndrome. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 27(4), 343-349.
- Grinspon, R. P., Bedecarrás, P., Ballerini, M. G., Iñíguez, G., Rocha, A., Mantovani Rodrigues Resende, E. A.,... & Keselman, A. (2011). Early onset of primary hypogonadism revealed by serum anti‐Müllerian hormone determination during infancy and childhood in trisomy 21. International Journal of Andrology, 34(5pt2), e487-e498.
- Hasen, J., Boyar, R. M., & Shapiro, L. R. (1980). Gonadal function in trisomy 21. Hormones, 12(6), 345-350.
- Højager, B., Peters, H., Byskov, A. G., & Faber, M. (1978). Follicular development in ovaries of children with Down's syndrome. Acta Pædiatrica, 67(5), 637-643.
- Horan, R. F., Beitins, I. Z., & Bode, H. H. (1978). LH-RH testing in men with Down's syndrome. European Journal of Endocrinology, 88(3), 594-600.
- Hsiang, Y. H. H., Berkovitz, G. D., Bland, G. L., Migeon, C. J., Warren, A. C., Opitz, J. M., & Reynolds, J. F. (1987). Gonadal function in patients with Down syndrome. American journal of medical genetics, 27(2), 449-458.
- Jazayeri, O., & Gorjizadeh, N. (2020). A male Down syndrome with two normal boys: Cytogenetic, paternity and andrological investigations. Andrologia, 52(3), e13521.
- Johannisson, R., Gropp, A., Winking, H., Coerdt, W., Rehder, H., & Schwinger, E. (1983). Down's syndrome in the male. Reproductive pathology and meiotic studies. Human genetics, 63(2), 132-138.
- Kaushal, M., Baxi, A., Kadi, P., Karandae, J., & Baxi, D. (2010). Woman with Down syndrome delivered a normal child. Int J Infertility Fetal Med, 1, 45-7.
- Kim, S. T., Cha, Y. B., Park, J. M., & Gye, M. C. (2001). Successful pregnancy and delivery from frozen-thawed embryos after intracytoplasmic sperm injection using round-headed spermatozoa and assisted oocyte activation in a globozoospermic patient with mosaic Down syndrome. Fertility and sterility, 75(2), 445-447.
- Pachajoa, H., Riascos, A. J., Castro, D., Isaza, C., & Quintero, J. C. (2014). Down syndrome passed from mother to child. Biomédica, 34(3), 326-329.
- Pradhan, M., Dalal, A., Khan, F., & Agrawal, S. (2006). Fertility in men with Down syndrome: a case report. Fertility and sterility, 86(6), 1765-e1.
- Pueschel, S. M., Orson, J. M., Boylan, J. M., & Pezzullo, J. C. (1985). Adolescent development in males with Down syndrome. American Journal of Diseases of Children, 139(3), 236-238.
- Pueschel, S. M. (1990). Growth, thyroid function, and sexual maturation in Down syndrome. Growth Genet Horm, 6, 1-5.
- Rogers, P. (1992). Medical Care in Down Syndrome: a preventive medicine approach. CRC Press.
- Sheridan, R., Llerena, J., Matkins, S., Debenham, P., Cawood, A., & Bobrow, M. (1989). Fertility in a male with trisomy 21. Journal of medical genetics, 26(5), 294-298.
- Scola, P. S., & Pueschel, S. M. (1992). Menstrual cycles and basal body temperature curves in women with Down syndrome. Obstetrics & Gynecology, 79(1), 91-94.
- Seltzer, G. B., Schupf, N., & Wu, H. S. (2001). A prospective study of menopause in women with Down's syndrome. Journal of Intellectual Disability Research, 45(1), 1-7.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Aghajanova 2015 |
case report |
|
Bobrow 1992 |
case report |
|
Kim 2001 |
case report |
|
Pachajoa 2014 |
case report |
|
Parizot 2019 |
narrative review |
|
Pradhan 2006 |
case report |
|
Sheridan 1989 |
narrative review |
|
Stearns 1960 |
narrative review |
|
Thompson 1962 |
case report |
|
Zuhlke 1994 |
case report |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-11-2021
Laatst geautoriseerd : 10-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlands Instituut van Psychologen
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Ergotherapie Nederland
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.
Werkgroep
- Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
- Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
- Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
- Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
- Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
- Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom
Samenstelling klankbordgroep
- Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
- Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
- M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
- F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
- Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
- Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
- K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
- N. Schulpen, psycholoog, NIP
- T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
- L. Isbouts, kinderarts, NVK
- C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO
Met medewerking van
Schrijversgroep (naast werkgroep)
- Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
- Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
- Dr. D. Caudri, kinderlongarts
- Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
- Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
- Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts
Meeleesgroep
- Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
- Dr. R. Cuperus, kinderarts
- Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
- Dr. J. de Goede, kinderarts
- I. de Haan, ergotherapeut
- Drs. G. Janssen, kinderarts
- Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
- Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
- Dr. S.A. de Man, kinderarts
- Dr. A. Meißner, uroloog
- Drs. K.C. Noz, dermatoloog
- Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
- Drs. J. Potjewijd, kinderarts
- Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
- Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
- Drs. M. Ruige, kinderarts
- J.A.J. Spies, logopedist
- Drs. M. Spijkers, jeugdarts
- Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
- Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
- C. de Weger-Zijlstra, orthoptist
Met ondersteuning van
- Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
- Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Coppus |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij. Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking |
"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren" |
Geen |
Geen |
|
Gameren van-Oosterom |
Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lamberts |
Directeur stichting Downsyndroom |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Weijerman |
Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp. Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. " |
Geen |
Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN. Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed). Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom. Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise. |
Geen |
|
Wermeskerken van |
Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere Coördinator Downteam Almere |
Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald |
Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling |
Geen |
|
Wieringen van |
Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte Medisch manager 0, 1 fte Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein |
0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht (Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden). |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Algemene ontwikkeling
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 3 Slaappatroon
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 4 Behandeling van slaapstoornissen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 6 RSV-profylaxe
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 8 Screenen op TMD en leukemie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 11 Energiebehoefte
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 12 Vruchtbaarheid
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 13 Anticonceptie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 16 Screenen op testiskanker
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.
Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.