Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom

Initiatief: NVK Aantal modules: 48

Voorspellende waarde van anti-TPO bepaling bij kinderen met downsyndroom

Uitgangsvraag

Wat is de voorspellende waarde van anti-TPO bepaling op het ontstaan van klinisch relevante schildklierdysfunctie bij kinderen met downsyndroom?

 

Wat is de optimale frequentie van screening op afwijkende schildklierfunctie bij kinderen met downsyndroom?

Aanbeveling

Verricht screenend laboratoriumonderzoek op afwijkende schildklierfunctie bij kinderen met downsyndroom:

  • in 1e levensmaand (buiten de hielprik om) op de leeftijd van 6 maanden en leeftijd van 1 jaar;
  • vanaf de leeftijd van 1 jaar: jaarlijks (indien geen behandeling met Thyroxine plaatsvindt);
  • bepaal bij reguliere screening: TSH, vrij T4;
  • herhaal laboratoriumonderzoek indien afwijkend en overwogen wordt behandeling te starten;
  • Bepaal bij herhaling laboratoriumonderzoek, naast TSH en vrij T4 ook anti-TPO en eventueel anti-TG antistoffen; in overleg met ouders en patiënt bepalen welke afname methode de voorkeur heeft (capillair of veneus). De keuze hangt af van voorkeur patiënt en ouders, en of voldoende materiaal kan worden afgenomen voor alle gewenste bepalingen door middel van capillaire bloedafname.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen wetenschappelijke literatuur gevonden die de zoekvraag beantwoordt. De aanbeveling berust op ‘expert opinion’ van de werkgroep.

 

Duidelijk is dat schildklierafwijkingen bij downsyndroom vaak voorkomen en dat een deel verklaard wordt door auto-immuniteit, organificatie stoornis en/of schildklierhypoplasie of andere aanlegstoornis. Een deel blijft echter onverklaard. Mogelijk is er een specifieke afwijking bij downsyndroom die gerelateerd zou kunnen zijn aan afwijkingen in de hypothalamus-hypofyse-schildklier as en het functioneren van de verschillende componenten van dit systeem.

 

(Vraag 1) Wat is de voorspellende waarde van aTPO op het ontstaan van klinisch relevante schildklierdysfunctie bij kinderen met downsyndroom?

In de studie van Liu (2019) wordt aangegeven dat kinderen met downsyndroom en SKH een fluctuerend beloop kunnen laten zien tussen SKH en euthyreoïdie, en dat zowel kinderen met als kinderen zonder aantoonbare antistoffen vanuit een SKH een HT kunnen ontwikkelen. Iughetti (2014) beschrijft de volgende significante trends:

  • Van de groep kinderen met SKH, bij aanvang op leeftijd 1 jaar, bleef de schildklierfunctie bij 50% van de kinderen met aantoonbare aTPO over een periode van 10 jaar ongewijzigd, terwijl bij 28,6% een HT ontstond en bij 21,4% euthyreoïdie;
  • Van de groep kinderen met SKH, bij aanvang op leeftijd 1 jaar, en afwezige aTPO kreeg 38,5% een HT en werd 46,1% euthyreoot.

 

Tabel 1 Overzicht van studies naar ontwikkeling van SKH

Studie

SKH Ontwikkeling

 

N

leeftijd

 

Remissie (%)

HT (%)

 

 

 

 

ATA +

ATA -

ATA +

ATA -

 

 

 

Claret 2013

33

81

 

 

Prosp, longitudinal, populatie down+ SKH

53

2,4 jr

Pepe 2020

10.8

31.25

35

17.2

Prosp, longitudinal, populatie down + SKH

101

2-17

Rubello 1995

0

34

21

0

Prosp, longitudinaal

344

1-53 jr

Iughetti 2014

21.4

46

28.6

38

Prosp, longitudinaal

145

0->10

Liu 2019

50

71

0

0

Retrospectief

51

1.2 jr (0,3-8,5)

Wasniewska 2015

10.6

62

30.6

11.9

Prosp, longitudinal, populatie down+ SKH

42

2.5-18

Studie

euthyreodie

 

 

 

 

remissie

HT

 

 

 

 

ATA +

ATA -

ATA +

ATA -

 

 

 

Rubello 1995

 

 

15

0

Prosp, longitudinaal

344

1-53 jr

Iughetti 2014

40

73

29

9

Prosp, longitudinaal

145

0->10

Liu 2019

71

89

3

0

Retrospectief

51

1.2 jr (0,3-8,5)

ATA, antithyroid antibodies. Prosp, prospectief.

 

(Vraag 2) Kan een verhoogde aTPO HT voorspellen en kan het gebruikt worden om het screeningsinterval op eventuele schildklierdisfunctie te bepalen bij kinderen met downsyndroom?

King (2013) beschrijft in een review de adviezen ten aanzien van screeningsfrequentie in verschillende nationale richtlijnen voor kinderen met downsyndroom, waarbij de 2 meest recente richtlijnen dateren van 2011 (USA (AAP Richtlijn) en Canada), die beide adviseren om de screening vanaf de neonatale hielprikscreening te laten plaatsvinden op de leeftijd van 6 maanden en 1 jaar en vervolgens jaarlijks te laten plaatsvinden. De optimale screeningsfrequentie wordt bepaald door een aantal factoren, zoals het vergrootte risico op een afwijkende schildklierfunctie bij downsyndroom in zijn algemeenheid en het risico op het ontstaan van een afwijkende schildklierfunctie op een bepaalde leeftijd. Daarnaast spelen eerder gevonden waarden van de schildklierfunctie (bijvoorbeeld wanneer er sprake is van subklinische hypothyreoïdie) een rol en het feit of de aangetoonde schildklierwaarden de grens waarbij behandeling geïndiceerd is naderen. In zijn algemeenheid wordt doordat de symptomen van schildklierproblematiek overlappen met de symptomen veroorzaakt door downsyndroom regelmatige screening bij kinderen met downsyndroom geadviseerd, zodat adequate behandeling waar nodig tijdig gestart kan worden. Hieronder worden voor de verschillende situaties de bevindingen uit de beschikbare literatuur en de bestaande richtlijnen weergegeven.

 

Neonatale periode

In Nederland wordt net als in veel andere landen enkele dagen na de geboorte de hielprikscreening op onder andere congenitale hypothyreoïdie verricht, ook bij kinderen met downsyndroom. Echter, hierbij is de waarde voor T4 leidend. Wanneer deze < -0,8 SDS is wordt aanvullend ook TBG en TSH bepaald. Zie tevens het betreffende Werkboek (https://www.nvk.nl/themas/kwaliteit/werkboeken: Werkboek ANS-CH Congenitale hypothyreoidie en Werkboek Kinderendocrinologie deel 1) en het betreffende document op de RIVM website (https://webshare.iprova.nl/q6841yodmtpjyryh/Document.aspx). Dat betekent dat op basis van de hielprikscreening een solitair verhoogd TSH, dat relatief vaak voorkomt bij kinderen met downsyndroom, gemist wordt. In de AAP-richtlijn en in de studie van Erlichman (2016) wordt daarom geadviseerd om bij kinderen met downsyndroom standaard ook TSH te bepalen in de eerste levensmaand. In de studie van Purdy (2014) wordt beschreven dat bij de neonatale screening een aanzienlijk deel van de kinderen met downsyndroom met subklinische of manifeste hypothyreoïdie gemist wordt, maar het is de vraag of vroegere herkenning en behandeling hiervan de neurologische uitkomst op de langere termijn verbetert.

 

Na de neonatale periode

Liu (2019) en IIughetti (2014) adviseren om de schildklierfunctie regelmatig te blijven controleren, bij voorkeur jaarlijks, onafhankelijk van al of niet aantoonbare antistoffen.

 

Zoals beschreven in de modules epidemiologie en pathofysiologie is er een gestage toename van de incidentie van SKH en HT met leeftijd.

 

In de bestaande richtlijnen varieert het screeningsinterval tussen 1 en 2 jaar (King, 2014).

 

Een aantal studies tonen een verband aan tussen het risico op HT en de aanwezigheid van antistoffen (Pepe, 2020; Wasniewska, 2015; Iughetti, 2014), danwel tussen de kans op remissie en afwezigheid van antistoffen (Liu, 2019; Kariyawasam, 2015; Wasniewska, 2015; Claret, 2013; Rubello, 1995) zonder hierbij consequenties te verbinden aan het screeningsinterval (Tabel 1). In de meeste studies wordt een screeningsfrequentie van 1 jaar gehanteerd onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van aTPO. Echter, tegelijkertijd wordt beschreven dat een aanzienlijk deel van de kinderen met positieve antistoffen uiteindelijk geen HT ontwikkelt (Iughetti, 2014). En dat een substantieel deel van de kinderen zonder antistoffen HT ontwikkelt. McGowan (2011) laat een significante relatie zien tussen verhoogde TSH-waarden en de aanwezigheid van aTPO, echter de bepaling van aTPO wordt in deze studie als onvoldoende sensitief beschouwd om HT te voorspellen dan wel om de screeningsfrequentie op afwijkende schildklierfunctie aan te passen.

 

De werkgroep is daarom van mening dat de bepaling van aTPO geen toegevoegde waarde heeft voor het bepalen van het screeningsinterval.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het belangrijkste doel van regelmatige screening op een afwijkende schildklierfunctie en de voorspellende waarde van aTPO hierbij is om tijdig een zich ontwikkelende hypothyreoïdie op te sporen, zodat noodzakelijke behandeling geen onnodige vertraging op loopt.

 

Voor de patiënt heeft regelmatige screening als belangrijkste voordelen:

  • voorkomen van stilstand of achteruitgang in groei en ontwikkeling ten gevolge van hypothyreoïdie omdat op tijd gestart kan worden met adequate behandeling;
  • voorkomen of verminderen van klachten ten gevolge van hypothyreoïdie omdat op tijd gestart kan worden met adequate behandeling.

 

Voor de patiënt heeft regelmatige screening als belangrijkste nadelen:

  • bloedafname die als vervelend en pijnlijk kan worden ervaren. Het is van belang om met de patiënt te bespreken welke afnamemethode mogelijk is en de voorkeur heeft (capillair of veneus).

 

De studie van McGowan (2015) toont een sterke correlatie aan tussen een capillaire TSH-waarde en veneuze TSH-waarde van 0,81. Echter, deze correlatie werd onderzocht in een populatie van kinderen met downsyndroom die verwezen waren vanwege een capillaire TSH-waarde ≥ 4 mU/L. Kinderen met een normale TSH-waarde zijn niet meegenomen in deze studie. In Schotland en Ierland (Murphy, 2008) worden capillaire TSH-bepalingen gebruikt als screeningsmethode bij kinderen met downsyndroom.

 

Op theoretische gronden en op basis van resultaten uit een enkele studie is aannemelijk dat een capillaire afname voor de bepaling van TSH en fT4 voldoende betrouwbaar is. Een capillaire bloedafname is doorgaans ook mogelijk wanneer tevens spijtmateriaal wordt afgenomen. Afhankelijk van de hoeveelheid af te nemen bloed en de wensen van de patiënt en ouders kan als alternatief een venapunctie worden overwogen.

 

Onduidelijkheid over uitslagen wanneer deze in het ‘grijze’ gebied vallen, waarbij niet meteen duidelijk is wat hiervan de consequenties zijn voor behandeling of op de lange termijn.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten voor de bepalingen bij reguliere screening zijn gering. De bepaling van aTPO is ongeveer 3x zo duur en ook spijtserum afnemen is relatief duur.

 

Aangezien er op basis van de gegevens uit de literatuur geen diagnostische of therapeutische consequenties verbonden zijn aan de bepaling van aTPO bestaat er geen indicatie om aTPO standaard op te nemen bij de reguliere jaarlijkse screening op afwijkende schildklierfunctie bij kinderen met downsyndroom. Wanneer bij screenend onderzoek een afwijkende schildklierfunctie aangetoond wordt luidt het advies om de bepalingen allereerst te herhalen en om aTPO bij de volgende bepaling wel mee te nemen, aangezien dit een indicatie kan geven voor het onderliggende pathofysiologische mechanisme en het te verwachten beloop:

 

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Er is geen wetenschappelijke literatuur gevonden die de zoekvraag beantwoordt. De aanbeveling berust op ‘expert opinion’ van de werkgroep.

 

De verschillende richtlijnen adviseren om met regelmaat te screenen op een afwijkende schildklierfunctie, maar geen enkele richtlijn geeft een valide onderbouwing voor de geadviseerde frequentie van screenen. Op basis van niet-systematisch literatuuronderzoek en op basis van de beschikbare richtlijnen zijn aanbevelingen geformuleerd voor de dagelijkse praktijk.

 

Uit de literatuur komt naar voren dat er een gestage toename is van de incidentie van SKH en HT met het stijgen van de leeftijd. Derhalve lijkt het gerechtvaardigd om niet van het screeningsadvies (jaarlijkse screening) uit voorgaande Down Richtlijn (2011) voor kinderen met downsyndroom af te wijken. Daarnaast wordt in geen enkele studie aangegeven of de screeningsfrequentie omlaag zou kunnen bij normale schildklierfunctie.

 

In een aantal nationale richtlijnen wijkt het screeningsadvies af van de AAP Richtlijn 2011 en wordt een screening op afwijkende schildklierfunctie bij kinderen met downsyndroom geadviseerd elke 2 jaar (in plaats van jaarlijks) vanaf de leeftijd van 1 jaar (UK) of vanaf de leeftijd van 5 jaar (Ierland) (King, 2013).

 

Bij SKH wordt in de Ierse richtlijn geadviseerd frequentere controles van de schildklierfunctie te overwegen, (Medical Management of Children & Adolescents with Down Syndrome in Ireland With Updates July 2009 & Dec 2015. Approved Guidelines; Professor Edna Roche, Professor Hilary MCV Hoey, Joan Murphy RCN MSc, PGStats Dip, PhD, Down’s Syndrome Medical Interest Group (DSMIG) (UK & Ireland); Department of Paediatrics, University of Dublin, Trinity College, The National Children’s Hospital, Tallaght Hospital.), maar hierin wordt initieel een screeningsfrequentie van 2 jaar (in tegenstelling tot jaarlijks zoals in de meeste andere richtlijnen) gehanteerd (King, 2014). Een alternatieve benadering is om in deze situatie de jaarlijkse screening op afwijkende schildklierfunctie niet te wijzigen en ouders en hun kinderen goed te instrueren om tijdig contact op te nemen met hun behandelaar bij klachten, zodat alsnog tijdig kan worden ingegrepen wanneer sprake is van een snel progressieve vorm van hypothyreoïdie, die naar verwachting ook met een jaarlijkse screening gemist zal worden.

 

Overige overwegingen

Relevante vergelijkende studies om antwoord te kunnen geven op de uitgangsvraag betreffende de voorspellende waarde van aTPO ontbreken.

 

Vanaf het moment dat aTPO aantoonbaar is, bestaat het risico om een relevante hypothyreoïdie te ontwikkelen, maar hoe groot dit risico is bij kinderen met downsyndroom en binnen welk tijdsbestek dit ontstaat is niet duidelijk. De incidentie van positieve antilichamen lijkt gestaag toe te nemen met de leeftijd bij kinderen met downsyndroom. Anderzijds ontstaat HT ook bij kinderen met negatieve antilichamen, al lijkt dit minder frequent voor te komen. Diverse auteurs, maar ook de leden van de werkgroep, zijn van mening dat een solitair verhoogd aTPO geen consequenties heeft voor de screeningsfrequentie op afwijkende schildklierfunctie bij kinderen met downsyndroom en ook niet voor de behandeling. Aangezien er geen consequenties verbonden kunnen worden aan de bepaling van aTPO is de werkgroep van mening dat bij de reguliere jaarlijkse screening op afwijkende schildklierfunctie aTPO geen toegevoegde waarde heeft, en dat bepaling van TSH en vrij T4 volstaat. Bij afwijkende uitslagen, waarbij behandeling overwogen wordt, dient laboratoriumonderzoek binnen 4 tot 10 weken herhaald te worden en wordt geadviseerd om tevens aTPO en anti-TG antistoffen te bepalen.

Onderbouwing

Schildklierafwijkingen komen vaak voor bij kinderen met downsyndroom. In de richtlijn uit 2011 wordt geadviseerd jaarlijks de schildklierfunctie te onderzoeken, met de overweging om anti-TPO antistoffen (aTPO) te bepalen bij deze screening. Het is onduidelijk of dit screeningsinterval optimaal is en of het zinnig is het screeningsinterval aan te passen aan de hand van de screeningsuitslagen. In de richtlijn van 2011 wordt het beleid bij afwijkende bevindingen dan wel aangetoonde manifeste hypothyreoïdie ten aanzien van verdere diagnostiek en behandeling niet concreet beschreven.

-

GRADE

No conclusions could be drawn about the value of anti-TPO measurement for the prediction of (clinically significant) thyroid dysfunction in children with Down syndrome, because of the absence of relevant comparative studies.

Description of studies

It was not possible to provide a summary of literature, because none of the studies fulfilled the PICO-criteria.

 

Level of evidence of the literature

Due to the absence of relevant comparative studies, the level of evidence for the outcome measures could not be assessed.

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

  1. What is the value of anti-TPO measurement for prediction of clinically significant thyroid disfunction in children with Down syndrome?
  2. Does an increased value of anti-TPO predict the development of hypothyroidism and can it be used to determine the interval of screening for thyroid disfunction?

 

P: (patients) children with Down syndrome (trisomy 21) in euthyroid state or with subclinical hypothyroidism (at the time of anti-TPO screening);

I: (intervention) increased titers of anti-TPO;

C: (control) no increase in titers of anti-TPO;

O: (outcomes) clinically significant thyroid dysfunction (hypothyroidism, subclinical hypothyroidism, hyperthyroidism/thyrotoxicosis, autoimmune thyroiditis), diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, positive and negative predictive value) of anti-TPO for detection of overt (manifested) hypothyroidism.

 

Relevant outcome measures

The guideline working group considered the occurrence of clinically significant thyroid dysfunction as a critical outcome measure for decision making, and the diagnostic accuracy of anti-TPO for detection of overt hypothyroidism as an important outcome measure for decision making.

 

The guideline working group used the following definitions of thyroid dysfunction:

  • subclinical Hypothyroidism (SCH): TSH level is above the reference value and free T4 is within the reference range; other terms used for SCH: isolated TSH elevation, isolated hyperthyrotropinaemia, compensated hypothyroidism and TSH neurosecretory dysfunction;
  • overt hypothyroidism (HT): TSH level is above the reference value and free T4 is below the reference value, with or without clinical symptoms; other terms used for HT: uncompensated hypothyroidism;
  • hyperthyroidism: free T4 is above the reference range, in combination with a decreased or a low normal levels of TSH.

 

The working group did not define a minimal clinically important difference for the outcome measures.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from the 1st of January 2000 up to the 9th of August 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 140 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials and prospective observational (case-control and cohort) studies, investigating the value of anti-TPO measurement for the prediction of thyroid dysfunction in children with Down syndrome. Initially, 8 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all the studies were excluded, because they did not fulfill the PICO criteria (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

  1. AAP guideline: Bull, M. J. (2011). Health supervision for children with Down syndrome.https://pediatrics.aappublications.org/content/128/2/393?ux=e264686e-5f2f-4fce-b0ce-151b5c7ade73&ux2=4bbfb7cc-c186-44e5-b5b4-2604a14ef7ba&ux3=&ux4=&uxconf=Y.
  2. American Academy of Pediatrics. Health Supervision for Children with Down Syndrome. Pediatrics. 2011; 128 (2): 393–406. Pediatrics, 128(6), 1212-1212.
  3. Claret, C., Goday, A., Benaiges, D., Chillarón, J. J., Flores, J. A., Hernandez, E.,... & Cano, J. F. (2013). Subclinical hypothyroidism in the first years of life in patients with Down syndrome. Pediatric research, 73(5), 674-678.
  4. Dias, V., Nunes, J. C., Araújo, S. S., & Goulart, E. (2005). Etiological assessment of hyperthyrotropinemia in children with Down's syndrome. Jornal de Pediatria, 81(1), 79-84.
  5. DSMIG. Guidelines of the Down’s Syndrome Medical Interest Group (DSMIG) (UK & Ireland). Medical Management of Children & Adolescents with Down Syndrome in Ireland. With updates July 2009 & Dec 2015: https://downsyndrome.ie/wp-content/uploads/2018/05/Medical-Management-Guidelines-for-Children-and-Adolescents-with-Down-Syndrome-with-updates-2009-and-2015.pdf.
  6. ETA guideline 2013: https://www.eurothyroid.com/files/download/ETA-Guideline-Management-of-Subclinical-Hypothyroidism.pdf.
  7. Iughetti, L., Predieri, B., Bruzzi, P., Predieri, F., Vellani, G., Madeo, S. F.,... & Bozzola, M. (2014). Ten-year longitudinal study of thyroid function in children with Down's syndrome. Hormone research in paediatrics, 82(2), 113-121.
  8. Kariyawasam, D., Carré, A., Luton, D., & Polak, M. (2015). Down syndrome and nonautoimmune hypothyroidisms in neonates and infants. Hormone Research in Paediatrics, 83(2), 126-131.
  9. King, K., O’Gorman, C., & Gallagher, S. (2014). Thyroid dysfunction in children with Down syndrome: a literature review. Irish journal of medical science, 183(1), 1-6.
  10. Liu, M. Y., Lee, C. T., Lee, N. C., Tung, Y. C., Chien, Y. H., Hwu, W. L., & Tsai, W. Y. (2020). Thyroid disorders in Taiwanese children with Down syndrome: The experience of a single medical center. Journal of the Formosan Medical Association, 119(1), 345-349.
  11. McGowan, S., Jones, J., McMillan, D., McLaughlin, K., Smith, S., Leyland, K.,... & Mackenzie, J. (2015). Screening for hypothyroidism in Down syndrome using the capillary thyroid stimulating hormone method. The Journal of pediatrics, 166(4), 1013-1017.
  12. Murphy, J., Philip, M., Macken, S., Meehan, J., Roche, E., Mayne, P. D., O'Regan, M., & Hoey, H. M. (2008). Thyroid dysfunction in Down's syndrome and screening for hypothyroidism in children and adolescents using capillary TSH measurement. Journal of pediatric endocrinology & metabolism: JPEM, 21(2), 155–163. https://doi.org/10.1515/jpem.2008.21.2.155
  13. NHG standaard schildklier aandoeningen: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-schildklieraandoeningen?tmp-no-mobile=1.
  14. NIV. Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 2012 https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/schildklierfunctiestoornissen/therapie_primaire_hypothyreo_die/subklinische_hypothyreo_die.html.
  15. NICE. Thyroid disease: assessment and management (2019) NICE guideline NG145: https://pathways.nice.org.uk/pathways/thyroid-disease#path=view%3A/pathways/thyroid-disease/subclinical-hypothyroidism.xml&content=view-node%3Anodes-treatment-in-person-under-16-years.
  16. NVK. Richtlijn Medisch begeleiden kinderen met Downsyndroom (2011): https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/medisch_begeleiden_kinderen_met_downsyndroom/downsyndroom_-_korte_beschrijving.html
  17. Pepe, G., Corica, D., De Sanctis, L., Salerno, M., Faienza, M. F., Tessaris, D.,... & Pajno, G. B. (2020). Prospective evaluation of autoimmune and non-autoimmune subclinical hypothyroidism in Down syndrome children. European Journal of Endocrinology, 182(4), 385-392.
  18. Rubello, D., Pozzan, G. B., Casara, D., Girelli, M. E., Boccato, S., Rigon, F.,... & Busnardo, B. (1995). Natural course of subclinical hypothyroidism in Down’s syndrome: prospective study results and therapeutic considerations. Journal of endocrinological investigation, 18(1), 35-40.
  19. SALTRO.https://saltro.nl/tarieventoolhttps://www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwik95CJsP_sAhUNqQKHW1MBv0QFjACegQIBBAC&url=https%3A%2F%2Fwww.certe.nl%2Fuploads%2Ffckconnector%2F63d22b44-1404-549a-9f16 506356b30ad5&usg=AOvVaw1wpWfcqRgkgIwrJSce1zNh.
  20. Wasniewska, M., Aversa, T., Salerno, M., Corrias, A., Messina, M. F., Mussa, A.,... & Valenzise, M. (2015). Five-year prospective evaluation of thyroid function in girls with subclinical mild hypothyroidism of different etiology. Eur J Endocrinol, 173(6), 801-8.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Claret 2013

does not fit the PICO

Iugetti 2014

does not fit the PICO

Ivarsson 1997

case series

Pierce 2017

retrospective chart review

Rubello 1995

does not fit the PICO

van Vliet 2005

does not fit the PICO

Zwaveling-Soonawala 2017

does not fit the PICO

Dias 2005

does not fit the PICO

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-11-2021

Laatst geautoriseerd  : 10-11-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Stichting Downsyndroom

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • AJN Jeugdartsen Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Ergotherapie Nederland

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.

 

Werkgroep

  • Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
  • Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
  • Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
  • Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
  • Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
  • Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom

 

Samenstelling klankbordgroep

  • Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
  • Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
  • M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
  • F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
  • Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
  • Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
  • K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
  • N. Schulpen, psycholoog, NIP
  • T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
  • L. Isbouts, kinderarts, NVK
  • C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
  • Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO

 

Met medewerking van

Schrijversgroep (naast werkgroep)

  • Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
  • Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
  • Dr. D. Caudri, kinderlongarts
  • Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
  • Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
  • Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts

 

Meeleesgroep

  • Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
  • Dr. R. Cuperus, kinderarts
  • Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
  • Dr. J. de Goede, kinderarts
  • I. de Haan, ergotherapeut
  • Drs. G. Janssen, kinderarts
  • Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
  • Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
  • Dr. S.A. de Man, kinderarts
  • Dr. A. Meißner, uroloog
  • Drs. K.C. Noz, dermatoloog
  • Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
  • Drs. J. Potjewijd, kinderarts
  • Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
  • Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
  • Drs. M. Ruige, kinderarts
  • J.A.J. Spies, logopedist
  • Drs. M. Spijkers, jeugdarts
  • Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
  • Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
  • C. de Weger-Zijlstra, orthoptist

 

Met ondersteuning van

  • Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
  • Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Coppus

Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij.

Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking

"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband

AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren"

Geen

Geen

Gameren van-Oosterom

Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

Geen

Geen

Geen

Lamberts

Directeur stichting Downsyndroom

Geen

Geen

Geen

Weijerman

Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp.

Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc.

Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. "

Geen

Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN.

Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed).

Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom.

Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise.

Geen

Wermeskerken van

Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere

Coördinator Downteam Almere

Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald

Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling

Geen

Wieringen van

Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte

Medisch manager 0, 1 fte

Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein

0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht

(Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden).

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module 1 Algemene ontwikkeling

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 3 Slaappatroon

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 4 Behandeling van slaapstoornissen

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 6 RSV-profylaxe

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 8 Screenen op TMD en leukemie

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 11 Energiebehoefte

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 12 Vruchtbaarheid

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 13 Anticonceptie

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 16 Screenen op testiskanker

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen

 

Geen substantiële financiële gevolgen

De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.

Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.

Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Onderdeel C - Medische aandachtspunten (andere specialismen)