RSV-immunoprofylaxe met palivizumab bij kinderen met downsyndroom
Uitgangsvraag
Is het effectief om kinderen met downsyndroom palivizumab te geven ter profylaxe van RSV-infecties?
Aanbeveling
Adviseer bij alle kinderen met downsyndroom bij een leeftijd ≤ 24 maanden, een profylaxe van RSV-infecties met palivizumab. Hierbij moet er rekening mee gehouden worden dat palivizumab op dit moment nog niet vergoed wordt door alle zorgverzekeraars voor alle kinderen met downsyndroom, waardoor een individuele aanvraag noodzakelijk is.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Downsyndroom is een onafhankelijke risicofactor voor RSV-infectie en hospitalisatie (Bloemers, 2007; Galleguillos, 2016). Galleguillos (2016) liet zien dat kinderen met downsyndroom vatbaarder zijn voor ernstige luchtweginfecties ten gevolge van het RS-virus, en dat ze ook significant meer risico op een ernstiger beloop hiervan lopen. Dit geldt voor de kinderen met downsyndroom met en zonder een hartafwijking. Kinderen met downsyndroom hebben een significant langere opnameduur (Galleguillos, 2016). Dit verschil werd nog duidelijker als alleen gekeken werd naar de kinderen jonger dan 1 jaar, met een opnameduur van gemiddeld 11 dagen voor kinderen met downsyndroom, vergeleken met een opnameduur van 5 dagen voor kinderen zonder downsyndroom. Kinderen met downsyndroom werden significant vaker opgenomen op de kinder-IC, hadden vaker beademing nodig en werden vaker behandeld met antibiotica of glucocorticoïden. Ook na correctie voor congenitale hartafwijkingen bleven deze resultaten significant (Galleguillos, 2016). Manzoni (2017) vond in zijn literatuuronderzoek dat de opname-incidentie voor RSV-infecties liep van 6-20 % onder kinderen met downsyndroom < 3 jaar, terwijl dat in de niet-downsyndroom groep 1 tot 2 % bedraagt. Chan (2017) vond vergelijkbare cijfers, en deze bevindingen werden ook gestaafd door een meta-analyse van Beckhaus (2018) van 12 studies, waarvan 10 cohortstudies, totaal 3662 kinderen met downsyndroom en ruim 1 miljoen kinderen zonder downsyndroom: voor de gehele groep kinderen met downsyndroom bestaat een significant hoger risico op hospitalisatie, mortaliteit, langere opname duur, grotere kans op extra zuurstofbehoefte en IC opname. In deze analyse werd niet een duidelijk onderscheid gemaakt tussen kinderen met downsyndroom mét en zonder risicofactoren. Mitra (2018) maakte dit onderscheid wel in zijn meta-analyse en systematische review van 10 studies (8 overlappend met Beckhaus) betreffende 1.748.209 kinderen in totaal; hij laat een hospitalisatie van 12,6% voor RSV-infecties zien bij de kinderen met downsyndroom tot 2 jaar met een relatief risico van 6.06 (Mitra, 2018). Ook de kinderen zonder hartafwijking hadden een significant hoger risico op RSV gerelateerde opnames (RR 6.31). Bij de subgroep < 1 jaar bleef dit effect, RR 6.25 (Mitra, 2018).
Het effect van palivizumab op opnamefrequentie is maar in één studie gemeten. Yi (2014) toonde aan dat kinderen met downsyndroom die niet behandeld werden met palivizumab een IRR van 3,63 voor ziekenhuisopname hadden ten opzichte van kinderen met downsyndroom die wel de behandeling kregen. Bijna een derde van alle opnames voor luchtweginfecties betrof een RSV-infectie bij de onbehandelde groep, bij de behandelde groep was dat 10%. In het eerste levensjaar is de IRR 5,25 voor de onbehandelde groep.
Het RS-virus geeft dus ernstiger ziektelast bij kinderen met downsyndroom, vergelijkbaar met kinderen met congenital heart disease (CHD) en chronic lung disease (CLD), en inmiddels is duidelijk geworden, dat palivizumab veilig gegeven kan worden (Kashiwagi, 2017), en de ziektelast significant vermindert. Palivizumab heeft dus een positief effect bij downsyndroom, net als bij andere aandoeningen met risicofactoren, mits tijdig en regelmatig gegeven (Manzoni, 2017). De American Academy of Pediatrics (AAP) laat alleen kinderen met downsyndroom met de bekende risicofactoren in aanmerking komen voor profylaxe, plus diegenen die moeite hebben met klaren van slijm (lees: ernstige hypotonie of aanlegproblemen van de luchtwegen). De Europese expert-consensusgroep beveelt nu echter aan om de totale groep kinderen met downsyndroom in aanmerking te laten komen voor profylaxe met palivizumab in hun eerste en tweede levensjaar (Sanchez-Luna, 2020). Overigens beveelt deze expertgroep, net als de AAP, aan om kinderen met een neuromusculaire stoornis profylaxe te geven tot de leeftijd ≤ 24 maanden, vanwege de hypotonie. De in 2019 verschenen aanbeveling passieve immunoprofylaxe tegen RSV-ziekte met palivizumab van de RSV-werkgroep NVK (in samenwerking met de secties kinderpulmonologie, kindercardiologie en de sectie kinder-infectieziekten van de NVK) benoemen deze inmiddels opgestarte Europese werkgroep als belangrijke maatgever.
De beslissing om palivizumab te gebruiken voor prematuren is gebaseerd op het verminderen van hospitalisatiefrequentie van rond de 10%. De hospitalisatie bij kinderen met downsyndroom is minstens even hoog en is op basis daarvan geen reden anders te handelen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en hun verzorgers)
Vanuit de downsyndroom patiëntenvereniging is er ook behoefte aan de immunoprofylaxe met palivizumab, vooral ook omdat dit een vermindering geeft van de ziektelast van de kinderen met downsyndroom, zoals het directe effect de vermindering van het aantal ziekenhuisopnames en verkorting van de duur van die opnames indien toch nodig.
Maar ook voor het verbeteren van gevolgen op langere termijn, vooral de impact van ziekte op stagnatie van de al achterlopende psychomotore ontwikkeling.
Kosten (middelenbeslag)
De kosteneffectiviteit is gebleken lastig te meten te zijn. Vergelijkende studies met en zonder profylaxe met palivizumab zijn behoudens de studie van Yi (2014) niet voorhanden en lijken ook niet ethisch verantwoord om op te zetten. Ook is dit lastig bij de interpretatie van kosteneffectiviteit studies bij grotere groepen, zoals bij de prematuren zo blijkt uit de richtlijn palivizumab uit 2019 van de NVK in Nederland. Hierbij speelt het gebrek aan eenduidigheid, omdat studies onderling niet goed vergelijkbaar zijn en omdat elk land zijn eigen kosteneffectiviteitsdrempels heeft.
Aan het voorschrijven van palivizumab zit een kostenplaatje, echter de kosten van een ziekenhuisopname dan wel een kinder-IC opname als ook de duur van de opnames als gevolg van RSV-infecties moeten ook worden bekostigd. Bij kinderen met downsyndroom en aangeboren hartafwijkingen en prematuren wordt de profylaxe met palivizumab al toegepast conform de richtlijn RSV in Nederland en vergoed in het basispakket.
Uiteindelijk komt ongeveer 50% van het geboortecohort (180 in 2018) in aanmerking voor de palivizumab toediening conform het huidige advies, de andere 50% werd reeds vergoed.
Implementatie, aanvaardbaarheid en toepasbaarheid
Het aantal kinderen met downsyndroom dat naar aanleiding van deze aanbeveling gevaccineerd moeten worden, is een klein percentage ten opzichte van de groep die deze profylaxe al krijgt, hetgeen maakt dat deze aanbeveling haalbaar is om uit voeren en geen capaciteitsproblemen geeft.
Tot nu toe wordt profylaxe van RSV-infectie met palivizumab vergoed voor patiënten met downsyndroom en hartafwijking en de kinderen in de palivizumab aanbeveling van de NVK 2019. Downsyndroom zonder hartafwijking komt als indicatie voor profylaxe met palivizumab nog niet voor vergoeding in aanmerking. Dit kan invloed hebben op de implementatie van de aanbevelingen. Voor de implementatie van dit advies is het noodzakelijk dat de vergoeding van profylaxe met palivizumab voor alle patiënten met downsyndroom is geregeld.
Op basis van een grote vermindering van de morbiditeit (aantal opnames, opname duur, IC dagen, medicatie en medicalisering) lijkt vergoeding binnen de huidige reguliere zorg een aanvaardbaar /logisch gevolg van het advies in deze aanbeveling.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Kinderen met downsyndroom, met en zonder een congenitale hartafwijking, zijn vatbaarder voor RSV-infecties en lopen significant meer kans op een ernstiger beloop hiervan. Profylaxe van RSV-infecties met palivizumab wordt echter standaard toegepast enkel bij kinderen met downsyndroom < 2 jaar met een congenitale hartafwijking. Vanwege een gebrek aan vergelijkend onderzoek kan nog geen eenduidige uitspraak worden gedaan over een eventueel positief effect van palivizumab bij kinderen met downsyndroom zonder een hartafwijking. Op basis van de systematische literatuursearch lijkt palivizumab bij kinderen met downsyndroom zonder risicofactoren een positief effect te hebben op RSV opname frequentie. De bestaande literatuur geeft wel eenduidig een hoge hospitalisatie en een ernstiger ziektebeloop weer, ongeacht co-morbiditeit. Aanvullende goed opgezette studies zijn zeer wenselijk. Ondanks het ontbreken van gedegen wetenschappelijk onderzoek is de werkgroep op basis van ervaring uit de klinische praktijk van mening dat de immunoprofylaxe met palivizumab tot de standaard goede zorg voor kinderen met downsyndroom behoort, ongeacht de aanwezigheid van congenitale hartafwijkingen. Verder komt dit overeen met de Europese expert richtlijn waar immunoprofylaxe met palivizumab bij alle kinderen met downsyndroom ≤ 24 maanden wordt geadviseerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Kinderen met downsyndroom hebben een verhoogd risico op infecties van de lagere luchtwegen, bronchiolitis of longontsteking, geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Bepalend hierbij zijn de bij downsyndroom passende hypotonie, immunologische afwijkingen, anatomische afwijkingen, zowel craniofaciale als alveolaire en pulmonale hypoplasie en andere bij downsyndroom geassocieerde pathologie. Kinderen met downsyndroom (met en zonder aangeboren hartafwijkingen) hebben een hoger risico op RSV-infecties, vergeleken met kinderen zonder downsyndroom, en met een aanzienlijke morbiditeit, met een langere opnameduur en een grotere kans op opname op de intensive care. Kinderen met downsyndroom jonger dan 2 jaar met aangeboren hartafwijkingen hebben al een indicatie voor immunoprofylaxe van RSV-infecties met palivizumab. Het is onduidelijk of het gebruik van palivizumab bij kinderen met downsyndroom zonder aangeboren hartafwijkingen de mortaliteit en morbiditeit door RSV-infecties zou kunnen verminderen.
Conclusies
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether the incidence of RSV-hospitalizations is decreased in children with Down syndrome who receive RSV-immunoprophylaxis with palivizumab in the first two years of life, compared to children with Down syndrome who do not receive palivizumab.
Sources: (Yi, 2014) |
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether the mean duration of RSV-hospitalizations is decreased in children with Down syndrome who receive RSV immunoprophylaxis with palivizumab in the first two years of life, compared to children with Down syndrome who did not receive palivizumab.
Sources: (Yi, 2014) |
|
Very low GRADE |
It is uncertain whether the rate of IC-admissions is decreased in children with Down syndrome who receive RSV immunoprophylaxis with palivizumab in the first two years of life, compared to children with Down syndrome who did not receive palivizumab.
Sources: (Yi, 2014) |
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the safety of RSV-immunoprophylaxis with palivizumab and the effect of palivizumab on mortality and severity of RSV-infection in children with Down syndrome under two years old. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The included study was a cohort study, comparing children with Down syndrome < 2 years old from two cohorts: the Canadian RSV Evaluation Study of Palivizumab (CARESS) and the Dutch prospective national birth cohort of children with Down syndrome (Yi, 2014). The Canadian study included children with Down syndrome who had received immunoprophylaxis with palivizumab during RSV seasons from 2005 to 2012 (n=532). Children included from the Dutch birth cohort (n=233) comprised the group with no immunoprophylaxis and were followed from 2003 to 2005. The groups differed statistically significantly with respect to prematurity (gestational age ≤ 35 weeks), birth weight, gestational age, ethnicity and proportions of underlying risk factors for RSV hospitalization (Yi, 2014). The number of children with no risk factors for severe RSV infections was higher in the palivizumab-treated group compared to the untreated group (n=196 (36.8%) versus n=67 (28.8%), respectively; p=0.03; Yi, 2014). The study assessed the incidence rate ratio (IRR) of RSV hospitalizations, controlling for observation length and known risk factors for severe RSV infections, and also reported on the duration of RSV hospitalizations and the number of intensive care admissions per group.
Results
The results are presented by outcome measure starting with critical outcomes.
Incidence of RSV hospitalizations (critical outcome)
There were 31 RSV hospitalizations in total (23 in the untreated and 8 in the treated group) among children < 2 years old. After adjustment for covariates, the analysis showed that children with Down syndrome who had not received palivizumab during RSV seasons had a 3.63-fold higher incidence of RSV-hospitalizations than children who received palivizumab (IRR 3.63, 95% CI 1.52 to 8.66); Yi, 2014). A subgroup analysis in children who additionally qualified for prophylaxis by standard indications also found a difference in IRR between palivizumab-treated (n = 228) and untreated (n = 94) children (IRR 3.39 (95% CI 1.02 to 11.25), Yi, 2014). No statistically significant IRR differences were found between treated and untreated children with no risk factors (IRR 6.57 (95% CI 0.70 to 62.16); untreated, n = 67; treated, n = 196), but in the presence of hemodynamically insignificant congenital heart disease there was a trend towards a lower risk of hospitalizations in the treated group (IRR 4.46 (95% CI 0.94 to 21.29); untreated, n=117; treated, n=279; Yi, 2014).
IC admissions (critical outcome)
There were no IC admissions during RSV hospitalizations in the palivizumab group (Yi, 2014). Among the 23 RSV hospitalizations in the untreated group there were 4 IC admissions (Yi, 2014).
Mortality (critical outcome)
The systematic literature search returned no comparative studies investigating the effect of immunoprophylaxis with palivizumab on mortality in children with Down syndrome.
Severity of RSV-infection (critical outcome)
The systematic literature search returned no comparative studies investigating the severity of RSV-infections in palivizumab-treated and untreated children with Down syndrome.
Side-effects of palivizumab treatment (critical outcome)
The systematic literature search returned no comparative studies reporting on the safety of immunoprophylaxis with palivizumab (adverse events and complications) in children with Down syndrome.
Duration of RSV hospitalizations (important outcome)
The mean duration of RSV hospitalizations among the children with Down syndrome who had not received immunoprophylaxis was twice as long as in children who received palivizumab, but the differences were not statistically significant (12.4 ± 16.2 versus 6.4 ± 4.5 days, p=0.48; Yi, 2014).
Level of evidence of the literature
Starting at the ‘low’ level of the quality of evidence for observational studies, the quality of evidence regarding the outcome measures ‘incidence of RSV hospitalizations’, ‘IC- admissions’ and ‘duration of RSV-hospitalizations’ was downgraded to a ‘very low’ level of evidence, because of the limitations in study design (risk of selection bias), imprecision (results from one study and a limited number of events) and indirectness (intervention group from another cohort).
Due to the absence of comparative studies, the level of evidence for the critical outcome measures ‘mortality’, ‘severity of RSV-infection’ and ‘safety of palivizumab treatment’ could not be assessed.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of immunoprophylaxis of RSV-infections with palivizumab on mortality, severity of RSV infections, incidence of RSV hospitalizations, intensive care (IC) admissions and the duration of RSV hospitalizations in children with Down syndrome < 2 years old, compared to no immunoprophylaxis?
P: (patients) children with Down syndrome < 2 years old (with and without a congenital heart defect);
I: (intervention) prophylaxis with palivizumab;
C: (control) no prophylaxis with palivizumab;
O: (outcome measures) mortality, severity of RSV-infection, incidence of RSV hospitalizations, duration of RSV hospitalizations, intensive care (IC) admissions, side effects of palivizumab treatment.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality, severity of RSV-infection, incidence of RSV hospitalizations, IC admissions and side effects of palivizumab treatment as critical outcome measures for decision making; and the duration of RSV hospitalizations as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a 30% reduction in the incidence of RSV-related hospitalizations as a minimal clinically important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from the 1st of January 1999 up to the 31st of July 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 56 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials and comparative prospective observational (case-control and cohort) studies, investigating relevant outcome measures in children with Down syndrome who had received immunoprophylaxis with palivizumab, compared with untreated children with Down syndrome. Five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 4 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 1 study was included.
Results
Only one observational comparative study answered the PICO and was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Beckhaus, Andrea A., and Jose A. Castro-Rodriguez. "Down syndrome and the risk of severe rsv infection: a meta-analysis." Pediatrics 142.3 (2018).
- Bloemers, B. L., Van Furth, A. M., Weijerman, M. E., Gemke, R. J., Broers, C. J., Van Den Ende, K.,... & Bont, L. J. (2007). Down syndrome: a novel risk factor for respiratory syncytial virus bronchiolitis—a prospective birth-cohort study. Pediatrics, 120(4), e1076-e1081.
- Carbonell-Estrany, X., Rodgers-Gray, B. S., & Paes, B. (2020). Challenges in the prevention or treatment of RSV with emerging new agents in children from low-and middle-income countries. Expert Review of Anti-infective Therapy.
- Chan, M., Park, J. J., Shi, T., Martinón–Torres, F., Bont, L., & Nair, H. (2017). The burden of respiratory syncytial virus (RSV) associated acute lower respiratory infections in children with Down syndrome: A systematic review and meta–analysis. Journal of global health, 7(2).
- Galleguillos, C., Galleguillos, B., Larios, G., Menchaca, G., Bont, L., & Castro‐Rodriguez, J. A. (2016). Down's syndrome is a risk factor for severe lower respiratory tract infection due to respiratory syncytial virus. Acta Paediatrica, 105(11), e531-e535.
- Kashiwagi, T., Okada, Y., & Nomoto, K. (2018). Palivizumab prophylaxis against respiratory syncytial virus infection in children with immunocompromised conditions or down syndrome: a multicenter, post-marketing surveillance in Japan. Pediatric Drugs, 20(1), 97-104.
- Luna, M. S., Manzoni, P., Paes, B., Baraldi, E., Cossey, V., Kugelman, A.,... & Carbonell-Estrany, X. (2020). Expert consensus on palivizumab use for respiratory syncytial virus in developed countries. Paediatric respiratory reviews, 33, 35-44.
- Manzoni, P., Paes, B., Lanctôt, K. L., Dall’Agnola, A., Mitchell, I., Calabrese, S.,... & Li, A. (2017). Outcomes of infants receiving palivizumab prophylaxis for respiratory syncytial virus in Canada and Italy. The Pediatric infectious disease journal, 36(1), 2-8.
- Mitra, S., El Azrak, M., McCord, H., & Paes, B. A. (2018). Hospitalization for respiratory syncytial virus in children with down syndrome less than 2 years of age: a systematic review and meta-analysis. The Journal of pediatrics, 203, 92-100.
- NVK. Aanbeveling passieve immunoprofylaxe tegen RSV-ziekte met Palivizumab NVK 2019.
- Yi, H., Lanctôt, K. L., Bont, L., Bloemers, B. L., Weijerman, M., Broers, C.,... & Paes, B. (2014). Respiratory syncytial virus prophylaxis in Down syndrome: a prospective cohort study. Pediatrics, 133(6), 1031-1037.
Evidence tabellen
a Prognostic factors in this study were not mutually exclusive.
b Adjusted for hemodynamically significant CHD, insignificant CHD, gestational age, and birth weight. Ratios >1 indicate higher risk in the untreated group.
c Risk factors that involve standard indications for RSV prophylaxis, namely any combination of hemodynamically significant CHD, CLD, or prematurity (≤35 weeks gestational age).
Risk of bias table
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear)
|
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Yi, 2014 |
likely* |
unclear** |
unlikely |
unclear |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
*The population consisted of children with Down syndrome from different countries and there were differences with respect to prematurity, birth weight, gestational age, ethnicity and proportions of underlying risk factors for RSV hospitalizations.
**Unclearly reported on how the control for the length of observations was performed in the analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Luna, 2019 |
Systematic review without a meta-analysis; expert opinion on the use of palivizumab |
|
Sanchez-Luna, 2017 |
Does not fit the PICO: wrong comparison (no direct comparison between prophylaxis and no prophylaxis) |
|
Manzoni, 2017 |
Does not fit the PICO: wrong comparison (comparison between palivizumab prophylaxis in children with Down syndrome versus prophylaxis for other indications) |
|
Paes, 2014 |
Does not fit the PICO: wrong comparison (comparison between palivizumab prophylaxis in children with Down syndrome versus prophylaxis for other indications) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-11-2021
Laatst geautoriseerd : 10-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlands Instituut van Psychologen
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Ergotherapie Nederland
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.
Werkgroep
- Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
- Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
- Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
- Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
- Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
- Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom
Samenstelling klankbordgroep
- Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
- Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
- M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
- F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
- Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
- Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
- K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
- N. Schulpen, psycholoog, NIP
- T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
- L. Isbouts, kinderarts, NVK
- C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO
Met medewerking van
Schrijversgroep (naast werkgroep)
- Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
- Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
- Dr. D. Caudri, kinderlongarts
- Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
- Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
- Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts
Meeleesgroep
- Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
- Dr. R. Cuperus, kinderarts
- Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
- Dr. J. de Goede, kinderarts
- I. de Haan, ergotherapeut
- Drs. G. Janssen, kinderarts
- Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
- Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
- Dr. S.A. de Man, kinderarts
- Dr. A. Meißner, uroloog
- Drs. K.C. Noz, dermatoloog
- Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
- Drs. J. Potjewijd, kinderarts
- Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
- Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
- Drs. M. Ruige, kinderarts
- J.A.J. Spies, logopedist
- Drs. M. Spijkers, jeugdarts
- Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
- Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
- C. de Weger-Zijlstra, orthoptist
Met ondersteuning van
- Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
- Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Coppus |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij. Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking |
"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren" |
Geen |
Geen |
|
Gameren van-Oosterom |
Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lamberts |
Directeur stichting Downsyndroom |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Weijerman |
Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp. Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. " |
Geen |
Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN. Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed). Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom. Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise. |
Geen |
|
Wermeskerken van |
Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere Coördinator Downteam Almere |
Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald |
Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling |
Geen |
|
Wieringen van |
Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte Medisch manager 0, 1 fte Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein |
0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht (Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden). |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Algemene ontwikkeling
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 3 Slaappatroon
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 4 Behandeling van slaapstoornissen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 6 RSV-profylaxe
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 8 Screenen op TMD en leukemie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 11 Energiebehoefte
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 12 Vruchtbaarheid
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 13 Anticonceptie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 16 Screenen op testiskanker
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.
Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.