Stellen diagnose Downsyndroom
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient de diagnose Downsyndroom na de geboorte van het kind vastgesteld te worden?
Aanbeveling
Gebruik bij verdenking op DS de kenmerken genoemd in aanverwant 'Uiterlijke kenmerken en achtergrondinformatie Downsyndroom'. Hoe meer kenmerken hoe terechter het vermoeden op DS.
Laat bij een vermoeden op DS chromosoomonderzoek verrichten, zodat gezorgd wordt dat de uitslag zo snel mogelijk bekend is.
Bij vaststellen van DS wordt de diagnose gemeld bij de NSCK.
Overwegingen
Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Conclusies
-
Op grond van uiterlijke kenmerken kan de diagnose DS niet gesteld worden. Meerdere kenmerken moeten aanwezig zijn om de diagnose te vermoeden. Hoe meer kenmerken hoe waarschijnlijker de diagnose wordt.
-
Met chromosomenonderzoek wordt de diagnose DS definitief gesteld of verworpen. De herhalingskans wordt bepaald door de chromosomale oorzaak van de trisomie en de leeftijd van de moeder.
Samenvatting literatuur
Pueschel geeft een overzicht van een groot aantal publicaties uit Europa en de VS over de uiterlijke kenmerken. Hieruit blijkt een grote variatie aan gevonden frequentie van een groot aantal beschreven kenmerken (zie ook aanverwant 'Uiterlijke kenmerken en achtergrondinformatie Downsyndroom'). Duidelijk is dat er niet één kenmerk pathognomonisch is voor DS. Geen enkel beschreven kenmerk komt bij alle mensen met DS voor, terwijl zij ook in meer of mindere mate voorkomen bij gezonde mensen of bij mensen met een ander syndroom. Wel zijn er een aantal kenmerken die frequent bij DS voorkomen en dus een sterke aanwijzing vormen.12
Ook recente literatuur (uit andere werelddelen dan Europa en de VS) laat grote verschillen in frequentie van diverse kenmerken zien (zie tabel 8 in aanverwant product 'Uiterlijke kenmerken en achtergrondinformatie Downsyndroom'). Dit is relevant aangezien in Nederland in toenemende mate kinderen van niet Westerse afkomst geboren worden13-16 Er zijn slechts drie studies die de kenmerken van pasgeborenen apart vastleggen.13,17,18 Er zijn maar vijf kenmerken die in alle studies waarin die kenmerken genoemd worden bij 50% of meer van de neonaten met DS gevonden zijn . Die zou men als typerende kenmerken kunnen beschouwen. Bij de groep ouder dan 1 maand zijn de typerende kenmerken deels verschillend van die bij neonaten (zie ook aanverwant 'Uiterlijke kenmerken en achtergrondinformatie Downsyndroom').
Er zijn door diverse onderzoekers scoringssystemen ontwikkeld. Fried baseerde zijn score op acht kenmerken.19 In een groep van 29 pasgeborenen, verwezen wegens verdenking op DS, had hij geen vals positieve en vals negatieve score. Degenen met zes of meer van die kenmerken hadden DS (20 kinderen) en twee of minder geen (1 kind). Van degenen met drie tot vijf kenmerken (8 kinderen) had een deel DS en een deel niet. Jackson et al vormden met behulp van een computerprogramma een lijst met de tien meest onderscheidende kenmerken bij kinderen onder de 2 jaar.20 Zij berekenden voor ieder kenmerk een discriminerende coëfficiënt. Op een schaal met een bepaald omslagpunt kan je bij optelling van de coëfficiënten van de gevonden kenmerken bepalen of het kind DS heeft of niet. Maar hierbij bleken er toch foutpositieve en foutnegatieve uitslagen te zijn, waardoor de betrouwbaarheid te wensen over liet.
Overigens zijn er ook andere signalen die kunnen bijdragen aan het vermoeden van DS, zoals aanwijzingen voor een cor vitium, duodenum atresie of een transiënte leukemie.
Chromosomenonderzoek
Via bloedonderzoek wordt op een klinisch genetisch centrum chromosomenonderzoek verricht. Bij een pasgeborene kan binnen enkele dagen de uitslag bekend zijn. Zo wordt de diagnose DS definitief vastgesteld.
Het gaat in de meeste gevallen om de standaard trisomie 21, meestal ontstaan door een nondisjunctie tijdens de meiose (I >II) van de eicel (80-95%) of de zaadcel (5-20%), in een klein aantal gevallen tijdens de mitose. De herhalingskans is ongeveer 1%, waar het risico passend bij de leeftijd van de moeder nog bij opgeteld moet worden. Verhoogde herhaling komt ook voor door gonadaal mozaïcisme bij één van de ouders en mogelijk door parentale predispositie voor nondisjunctie (dit geeft ook kans op andere trisomieën). Naast de reguliere trisomie 21 bestaat de Robertsoniaanse translocatie, waarbij een extra chromosoom 21 vast zit aan een ander chromosoom (13, 14, 15, 21 of 22), in een kwart van de gevallen doordat één van de ouders (meestal de moeder) drager is van een gebalanceerde translocatie. De herhalingskans van een translocatie kan variëren tussen de 1 en 100%. In een aantal gevallen is er sprake van de mozaïek-vorm.21 Er zijn ook enkele zeer zeldzame chromosomale vormen van DS zoals translocatie-mozaïeken en een combinatie van trisomie 21 met andere extra chromosomen.22 In al deze gevallen is genetisch onderzoek bij de ouders gewenst.
In Nederland was de oorzakelijke verdeling in 2003: regulier trisomie 94,7%, translocatie 3,7% en 1,6% mozaiekvorm; dit zijn zeer gangbare percentages in vergelijking met de literatuur.23 Mozaïek-trisomie 21 komt waarschijnlijk meer voor dan men dacht. Bij kinderen, bij wie met een standaard test reguliere trisomie 21 is vastgesteld, blijkt met een meer geavanceerde test (FISH) bij een aantal van hen toch mozaïek-trisomie 21 voor te komen.24
In twee artikelen wordt nagegaan op grond van welke diagnostische gegevens een karyotypering is aangevraagd en bij welk percentage van de aanvragen DS bevestigd is.25,26 In groepen van respectievelijk 268, 174 en 962 aanvragen vond men dat de karyotypering in veel gevallen niet op grond van systematisch onderzoek op uiterlijke kenmerken was ingezet, en had respectievelijk 79, 74, 78% werkelijk DS.
Alle kinderen bij wie de diagnose DS wordt gesteld, worden sinds 2003 gemeld bij het Nederlands SignaleringsCentrum Kindergeneeskunde (NSCK); voor verdere informatie zie www.nvk.nl/Onderzoek/NSCK.aspx.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-10-2011
Laatst geautoriseerd : 12-10-2011
Geplande herbeoordeling : 01-01-2017
Herziening
De landelijke regie voor de implementatie en borging van het traject richtlijnen ligt bij de sectie EAA van de NVK. In principe heeft de richtlijn een geldigheidsduur van vijf jaar. Uiterlijk in 2016 wordt bepaald of actualisering noodzakelijk is. De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen een eerdere aanpassing vereisen.
Algemene gegevens
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland Medische Wetenschappen (ZonMw projectnummer 150020031). De registratie Downsyndroom binnen het Nederlands SignaleringsCentrum Kindergeneeskunde (NSCK) is van 2003 tot 2008 gefinancieerd door de Stichting Liberty en Stichting Artsen voor Kinderen, en vanaf 2008 door Stichting Kinderen Kankervrij en Stichting Sophia BV.
Doel en doelgroep
Doel
Bestaande (internationale) richtlijnen voor kinderen met DS blijken niet ontwikkeld volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (CBO 2007). De basis voor de hier gepresenteerde vernieuwing van de leidraad is een samenvatting van het beschikbare bewijs in de wetenschappelijke literatuur. Op basis daarvan zijn de nieuwe aanbevelingen geformuleerd voor de praktijk. In deze richtlijn wordt uitgegaan van levend geboren kinderen met DS; de prenatale zorg blijft buiten beschouwing. Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Het eindproduct bestaat uit een hoofdtekst en een samenvatting. Tevens is een boek voor ouders verschenen, met de globale informatie uit de richtlijn. 6
Doelgroep
Het is primair een richtlijn voor kinderartsen. Daarnaast zijn de aanbevelingen ook gericht op alle andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met DS:
|
|
Samenstelling werkgroep
Kernredactie |
|
|
naam |
functie |
instelling |
Drs. R. Borstlap |
Kinderarts np |
Stichting Downsyndroom, Meppel (tot 01-10-2009) |
Drs. H.B.M. van Gameren-Oosterom |
Arts |
TNO, Leiden |
Dr. C. Lincke |
Kinderarts EAA, voorzitter SEAA |
Maasstadziekenhuis, Rotterdam |
Drs. M.E. Weijerman |
Kinderarts, secretaris werkgroep DS |
Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp |
Drs. H. van Wieringen |
Kinderarts EAA, secretaris SEAA |
St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht |
Dr. J.P. van Wouwe |
Kinderarts EAA, voorzitter werkgroep DS |
TNO, Leiden |
|
|
|
Auteurs, lid van de werkgroep |
|
|
naam |
functie |
instelling |
Dr. W.E.A. Bolz |
Kinderarts |
Elkerliek Ziekenhuis, Helmond |
Drs. R. Borstlap |
Kinderarts np |
Stichting Downsyndroom, Meppel |
Dr. A.M.W. Coppus |
Arts voor verstandelijk gehandicapten, epidemioloog |
Elkerliek Ziekenhuis, Helmond Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam |
Drs. F.P.J. Dikken |
Kinderarts |
Gelre Ziekenhuizen, Zutphen |
Dr. P. van Dommelen |
Statisticus |
TNO, Leiden |
Drs. M.E. Doornbos |
Kinderarts |
Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht |
Drs. H.B.M. van Gameren-Oosterom |
Arts |
TNO, Leiden |
Drs. E. van Hoorn |
Arts Maatschappij en Gezondheid |
GGD Zaanstreek-Waterland, Zaandam |
Drs. K.C. Noz |
Dermatoloog |
Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal Stichting Downsyndroom, Meppel |
Drs. L. Siderius |
Kinderarts EAA |
Loosdrecht |
Dr. E. de Vries |
Kinderarts-infectioloog/ immunoloog |
Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch |
Drs. A.M. van Wermeskerken |
Kinderarts |
Flevoziekenhuis, Almere |
Drs. M.E. Weijerman |
Kinderarts |
Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp |
Drs. H. van Wieringen |
Kinderarts EAA |
St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht |
|
|
|
Overige auteurs |
|
|
naam |
functie |
instelling |
Drs. M. Blink |
Arts |
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam |
Dr. F.N. Boonstra |
Oogarts |
Bartiméus |
E. Brunsveld |
Logopedist |
De Speeldoos, Stichting Zozijn, Zutphen |
Drs. G. de Graaf |
Pedagoog |
Stichting Downsyndroom, Meppel |
Drs. E.M. Ongkosuwito |
Orthodontist |
Erasmus Medisch Centrum, Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam |
Dr. W. Reuland-Bosma |
Tandarts gehandicapten zorg |
Centrum Bijzondere Tandheelkunde Rijnmond, Rotterdam |
Dr. J. Slooff-Kool |
Oogarts |
Vlietland Ziekenhuis Schiedam; Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht |
Dr. A.S.P. van Trotsenburg |
Kinderarts-endocrinoloog |
Academisch Medisch Centrum, Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam |
C. de Weger-Zijlstra, MSc |
Orthoptist |
Bartiméus |
Dr. C.M. Zwaan |
Kinderarts hematoloog/oncoloog |
Erasmus Medisch Centrum, Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam |
Overige leden van de werkgroep |
|
|
naam |
functie |
instelling |
Drs. W.A. Avis |
Kinderarts |
Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede |
Drs. L.A. Bok |
Kinderarts EAA |
Maxima Medisch Centrum, Veldhoven |
Drs. C.J.M. Broers |
Kinderarts EAA |
VU Medisch Centrum, Amsterdam |
Drs. S.C. Elkerbout |
Kinderarts |
Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp |
Drs. W. Goudsmit-Meijer |
Kinderarts |
BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam |
Dr. P.H.G. Hogeman |
Kinderarts |
Meander Medisch Centrum, Amersfoort |
Drs. J.N. Jansen |
Kinderarts |
Ziekenhuis Lievensberg, Bergen op Zoom |
Drs. A.C.M. van Kessel |
Kinderarts |
N.H. Diaconnessen inrichting, Meppel |
Dr. C. Lincke |
Kinderarts EAA |
Maasstadziekenhuis, Rotterdam |
Drs. K.M.E.J. Oberndorff |
Kinderarts |
Maasland ziekenhuis, Sittard |
Prof. dr. A.M. Oudesluys-Murphy |
Kinderarts sociale pediatrie |
Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden |
Drs. A.W.M. Rupert |
Kinderarts |
St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht |
J.M. Snel |
Projectleider MEE |
MEE Midden-Holland, Gouda |
Drs. A.C.J.M. van der Velden |
Kinderarts sociale pediatrie |
Ziekenhuis Franciscus, Roosendaal |
Dr. H. van Wieringen |
Kinderarts EAA |
St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht |
Drs. P.H.T. van Zwieten |
Kinderarts |
HagaZiekenhuis, Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag |
|
|
|
Adviseurs |
|
|
Naam |
functie |
instelling |
Prof. Dr. S. van der Baan |
KNO-arts |
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam |
J. Boomgaart |
Kinderfysiotherapeut |
HagaZiekenhuis, Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag |
Dr. Ir. A.J. Bosman |
Klinisch-fysicus/audioloog |
Audiologisch Centrum UMC St Radboud, Nijmegen |
Dr. K.P.J. Braun |
Kinderneuroloog |
Universitair Medisch Centrum Utrecht |
W. Busweiler |
Kinderfysiotherapeut |
VU Medisch Centrum, Amsterdam |
M. van Gijn-Huyssen van Kattendijke |
Kinderfysiotherapeut |
HagaZiekenhuis, Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag |
R. Hordijk |
Klinisch geneticus |
Universitair Medisch Centrum, Groningen |
M. Kok |
Kinderfysiotherapeut |
HagaZiekenhuis, Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag |
Mw. dr. A. Meuwese-Jongejeugd |
Programmacoordinator Neonatale Gehoorscreening |
Centrum voor Bevolkinsonderzoek, RIVM |
Dr. J. Nicolai |
Kinderneuroloog |
Maastricht UMC+, Maastricht |
J.E.H. Pruijs |
Kinderorthopeed |
Universitair Medsich Centrum Utrecht, Wilhelmina kinderziekenhuis, Utrecht |
Dr. T. Sas |
Kinderarts-endocrinoloog |
Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht |
T. Schreers |
Kinder- en jeugdpsychiater |
Accare; Universitair Medisch Centrum, Groningen |
Domeingroep Kinderdermatologie van de Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
Inbreng patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Bij de vaststelling van het onderdeel over begeleiding en sociale aspecten heeft de ouderorganisatie Stichting Downsyndroom (SDS) een belangrijke rol gespeeld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij werd expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de kernredactie en de werkgroep DS. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.
De richtlijn wordt geplaatst op de website van de SEAA van de NVK. Het boek voor ouders met de informatie uit de richtlijn is september 2010 verschenen bij Artsen voor Kinderen.6
Werkwijze
In de eerste kernredactievergadering zijn de belangrijkste punten voor vernieuwing besproken. Gedurende de visitaties door de NVK van de afdelingen kindergeneeskunde is het gebruik van de leidraad van 1998 standaard getoetst. Knelpunten zijn daarbij niet gerapporteerd; de afgelopen jaren hebben zich geen praktische problemen voorgedaan bij het toepassen van de aanbevelingen zoals in de leidraad van 1998 genoemd.
Bij de eerste kernredactievergadering zijn de kerndoelen van de nieuwe richtlijn in concept vastgesteld. Deze zijn schriftelijk voorgelegd aan de adviesgroepleden. Naar aanleiding van de commentaren heeft bijstelling plaatsgevonden en zijn de uitgangsvragen definitief vastgesteld. De conceptteksten van de vernieuwde richtlijn zijn opgesteld in nauwe samenwerking met deskundigen uit verschillende specialismen als adviseurs. De commentaren zijn verwerkt en over details heeft nog nader overleg plaatsgevonden met enkele experts. Ten slotte is de definitieve tekst opgesteld en voorgelegd aan de leden van de werkgroep DS in een commentaarronde.
Commentaarfase, autorisatie en publicatie
De conceptrichtlijn wordt ter becommentariëring voorgelegd aan het bestuur van de SEAA van de NVK. De richtlijn wordt geplaatst op de website van de SEAA van de NVK. Het boek voor ouders met de informatie uit de richtlijn is september 2010 verschenen bij Artsen voor Kinderen.6
Implementatie
In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij werd expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de kernredactie en de werkgroep DS. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven.
Leeswijzer
De richtlijn bestaat uit een hoofdtekst en een samenvatting. De hoofdtekst bevat naast inleiding en verantwoording, uiteenzettingen per onderwerp waarin de huidige kennis en daaruit voortvloeiende aanbevelingen staan vermeld. In de bijlagen vindt u naast achtergrondinformatie, overzichten van de gebruikte afkortingen en literatuur. De samenvatting bevat een korte introductie per onderwerp en alle aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk.
De richtlijn valt uiteen in drie onderdelen: A – Begeleiding en sociale aspecten, B – Medische aandachtspunten binnen de kindergeneeskunde, en C – Medische aandachtspunten binnen andere specialismen. Daarnaast is een overzicht gegeven van de contactmomenten en screeningen.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.