Communicatieve ondersteuning bij kinderen met downsyndroom
Uitgangsvraag
Welke communicatieve ondersteuning dient gebruikt te worden om de spraaktaalontwikkeling en (non-verbale) communicatie bij kinderen met downsyndroom te bevorderen?
Aanbeveling
Stimuleer de communicatie van kinderen met downsyndroom door gebruik te maken van verschillende vormen van ondersteunende communicatie. Gebruik een op het kind en zijn communicatiepartners afgestemde (unieke) set van communicatievormen, met behulp van één of meer van de gestandaardiseerde methoden van communicatieve ondersteuning die in Nederland beschikbaar zijn. Denk hierbij aan gesproken taal in combinatie met ondersteunende communicatie zonder hulpmiddelen (zoals gebaren en lichaamshouding), met non-technische hulpmiddelen (gebruik van verwijzers, geschreven woorden/tekst, pictogrammen of foto’s) en met technische hulpmiddelen (zoals spraakknop, spraakcomputer of tablet).
Stem de keuze voor een bepaalde strategie, communicatievorm of hulpmiddel af op de vaardigheden en mogelijkheden van het kind en zijn belangrijkste communicatiepartners.
Start bij voorkeur vroeg (< 1 jaar) met logopedische begeleiding voor kinderen met downsyndroom om de spraaktaalontwikkeling en (non-verbale) communicatie te stimuleren. Hierbij gaat de voorkeur uit naar een logopedist, die ervaring heeft met en kennis van kinderen met downsyndroom.
Wees alert op een gehoor- en/of visusstoornis, aangezien een goed gehoor en visus essentieel is voor de spraaktaalontwikkeling en gebruik van ondersteunende communicatie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De effectiviteit van communicatieve ondersteuning en spraaktaalmethoden bij kinderen met downsyndroom is weinig beschreven in de literatuur. Wel zijn er studies naar de effectiviteit van communicatieve ondersteuning die zich richten op kinderen met een communicatieve beperking, waarbij kinderen met downsyndroom ook geïncludeerd zijn. Echter in deze studies zijn geen resultaten beschreven specifiek voor de kinderen met downsyndroom als subgroep en daarom zijn deze studies niet geïncludeerd in de literatuursearch.
Er zijn drie vergelijkende studies naar communicatieve ondersteuning door ouders geïncludeerd in de literatuuranalyse. Eén studie richtte zich op het gericht aanleren van woorden, wat uiteindelijk geen effect had op de grootte van het vocabulaire van het kind met downsyndroom (Girolametto, 1998). De tweede studie onderzocht de responsive teaching, waarbij het doel is om de stimulatie door ouders meer gericht bij het functioneren van het kind aan te laten sluiten (Karaaslan, 2013). Dit liet na twee maanden follow-up een grotere vooruitgang in taal zien bij de kinderen met downsyndroom in vergelijking met de controlegroep. Langere follow-up is niet verricht. De derde studie onderzocht enhanced milieu teaching (EMT), waarbij ouders aansluiten bij de interesses van het kind om taal aan te leren (Kaiser, 2013). Dit onderzoek liet geen verschil in communicatie zien tussen de kinderen met downsyndroom en kinderen uit de controlegroep, gemeten na 1 dag, 6 en 12 maanden. In deze studies zijn kleine groepen kinderen geïncludeerd, wat het minder representatief maakt. De bewijskracht voor het effect op verbetering van communicatie en spraaktaalontwikkeling is zeer laag. Tevens zijn er geen vergelijkingen met de gestandaardiseerde methoden van ondersteunende communicaties die in Nederland beschikbaar zijn.
Algemene informatie communicatieve ondersteuning
Deckers en Van Zaalen (2016) beschreven deze problematiek (Deckers 2016):
“Een vertraagde of verstoorde taalontwikkeling, het laat op gang komen van de gesproken taal en een verminderde spraakverstaanbaarheid zijn belangrijke redenen om bij kinderen met downsyndroom te kiezen voor ondersteunende communicatie (OC) (Brady, 2008). Onder OC vallen alle strategieën, communicatievormen en hulpmiddelen waar de spraak van het kind door ondersteund of vervangen kan worden wanneer het zich via spraak (nog) niet voldoende kan uitdrukken (Lloyd, Fuller & Arvidson, 1997; Schlosser & Sigafoos, 2006). OC is niet alleen gericht op het zich beter kunnen uiten door het kind, maar ook om het taalbegrip van het kind te ondersteunen. Zowel het kind als alle communicatiepartners zouden OC dus moeten gebruiken. Het liefst worden verschillende communicatievormen naast elkaar gebruikt (Van Balkom, 2011).
Er bestaan communicatievormen zonder en met hulpmiddelen. Zo kan het kind of de communicatiepartner ondersteunende gebaren gebruiken, de blikrichting aanpassen, iets aanwijzen of via zijn mimiek of lichaamshouding iets duidelijk maken. Naast deze lichaamsgebonden communicatievormen, kunnen ook communicatie ondersteunende hulpmiddelen (COH) worden ingezet. Deze COH kunnen niet-technisch zijn (zoals het gebruik van verwijzers, pictogrammen of foto’s) maar ook technisch (bijvoorbeeld een spraakcomputer). De technische COH zijn weer in te delen in drie groepen. Eenvoudige COH, zoals een spraakknop, maken het mogelijk om gesproken boodschappen op te nemen en af te laten spelen. Hiermee wordt interactie gestimuleerd en is het mogelijk om korte gesprekjes te voeren. Statische COH zijn communicatiehulpmiddelen die spraakboodschappen afspelen, geprogrammeerd achter een vaste toets. Deze hulpmiddelen zijn veelal voorzien van symbolen, zodat het voor de gebruiker direct duidelijk is achter welke toets een boodschap te vinden is. Dynamische COH hebben een interactief en veranderlijk (aanraak)scherm. Ze zijn zowel geschikt voor tekst- als symboolcommunicatie met een flexibele indeling, waarbij elke toets kan doorverwijzen naar een andere pagina.
Een veelgebruikte vorm van OC bij kinderen met downsyndroom zijn ondersteunende gebaren (Kumin, 2003). Veel jonge kinderen met downsyndroom kunnen meestal al communiceren door middel van gebaren, geruime tijd voordat zij communiceren door gesproken taal (Miller, 1994).
Voor gebaren wordt vaak gekozen, omdat over het algemeen gesteld wordt dat de visuele modaliteit en het visueel geheugen bij kinderen met downsyndroom sterker is dan de auditieve modaliteit en het auditief geheugen (Kay-Raining Bird & Chapman, 1994). De ervaring is dat het inzetten van gebaren duidelijke, positieve effecten heeft op de taalontwikkeling van deze kinderen. Wanneer gebaren gebruikt worden, hebben de kinderen met downsyndroom relatief vergelijkbare grootte van vocabulaire ten opzichte van kinderen zonder downsyndroom met dezelfde ontwikkelingsleeftijd (Chan & Iacono, 2001; Te Kaat, 2013; Zampini & D’Odorico, 2009). Nadelen van het gebruik van gebaren als communicatie zijn dat het kind vaak alleen in het ‘hier en nu’ kan communiceren, niet alle communicatiepartners de gebaren (van het kind) kennen en de transitie van éénwoorduitingen naar het maken van zinnen met alleen gebaren moeilijk is. Ook kunnen motorische problemen bij kinderen met downsyndroom ervoor zorgen dat gebaren niet goed gemaakt en daardoor niet goed begrepen kunnen worden.
De keuze van best passende vormen van OC is voor elk kind met downsyndroom verschillend. Hiervoor moeten eerst de vaardigheden en mogelijkheden van het kind en zijn communicatiepartners duidelijk zijn. Om deze vaardigheden en mogelijkheden in kaart te brengen voor de communicatieve ontwikkeling, hebben we eerst inzicht nodig in het verloop van die ontwikkeling. Vanuit recente studies en theorieën (bijvoorbeeld Deckers, 2016; Van Balkom, 2018) weten we dat de communicatieve ontwikkeling sterk beïnvloed wordt door de ontwikkeling van andere ontwikkelingsdomeinen, zoals waarneming, geheugen, aandacht, cognitie, motoriek en mobiliteit. Een aantal voorbeelden: Wanneer er sprake is van een gehoorprobleem en het kind hoort daardoor bepaalde klanken of delen van zinnen niet, dan is dit van invloed is op de taal- en communicatieve ontwikkeling van het kind. Als door een gehoorprobleem, mogelijk veroorzaakt door frequente middenoorontstekingen wat veel voorkomend is bij downsyndroom, een kind moeite heeft met het onderscheiden van klanken achteraan een woord, zal het deze klanken zelf ook niet of wisselend gebruiken. Als het geheugen van het kind niet goed werkt, en communicatiepartners spreken in lange zinnen tegen het kind, dan is het begin van de zin alweer vergeten voordat het laatste woord is uitgesproken. Ook als het geheugen wel goed werkt, maar het kind onvoldoende in staat is aandacht vast te kunnen houden, zal een boodschap niet goed kunnen worden verwerkt. Communicatie en het ondersteunen van communicatie bij kinderen en jongeren met een communicatieve beperking vraagt dus om een bredere blik dan alleen de blik van de logopedist.”
Toepasbaarheid
In Nederland worden in de huidige praktijk verschillende vormen van communicatieve ondersteuning gebruikt. Van Gameren (2013) bracht de zelfredzaamheid in kaart van jongeren met downsyndroom op 18-jarige leeftijd. Dit toonde dat van de jongeren met downsyndroom 56% met volledige zinnen spreekt, 20% alleen verstaan wordt door naaste verzorgers en 9% (bijna) niet in staat is om te spreken.
De ervaring is dat gebruik van een combinatie van verschillende vormen van communicatieve ondersteuning, bijvoorbeeld in de vorm van Nederlands met gebaren en gebruik van visuele ondersteuning (in de vorm van foto’s, picto’s en geschreven taal), van groot belang is voor de spraak- en taalontwikkeling bij kinderen met downsyndroom. De laatste jaren zijn er ook steeds meer kinderen met downsyndroom die een spraakcomputer of tablet gebruiken om te (leren) communiceren.
Veel gebruikte communicatievormen en -methoden en interventies zijn:
- Gebruik van ondersteunende gebaren (NmG = Nederlands met ondersteunende gebaren of Weerklankgebaren) en klankgebaren.
- Gebruik van afbeeldingen, foto’s en/of pictogrammen.
- Verwijzers in de vorm van voorwerpen.
- Gebruik van een spraakcomputer of tablet.
- Kleine stapjes (early intervention programma waarbij in kleine stapjes de ontwikkeling wordt gestimuleerd).
- PROMPT-methode (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets), manuele manipulatie van de spraakbewegingen.
- Leespraat, methode waarin het leren lezen hand in hand gaat met het leren praten en communiceren).
- Tan-Söderbergmethode (visuele ondersteuning van de gesproken taal middels tekeningen en het geschreven woord en daarnaast bewegingsspel).
- Stemtherapie.
- Articulatietherapie.
- Klankgebaren.
De meeste van deze methoden worden door het kind met downsyndroom en zijn/haar communicatiepartners onder begeleiding van een logopedist gebruikt, maar ook door orthopedagogen, taal-spraakpathologen, (kinder)ergo-, spel- en (kinder)fysiotherapeuten. Hierbij is de indirecte therapie (via communicatiepartners) van groot belang, aangezien communicatie continu doorgaat en niet alleen plaats vindt tijdens therapie. Goede samenwerking tussen de verschillende communicatiepartners en professionals die ondersteuning bieden is dan ook essentieel.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
De toepasbaarheid van de verschillende methoden is onder andere afhankelijk van de motivatie en hulpvraag van het kind met downsyndroom en zijn/haar ouders/verzorgers.
Ervaring is dat sommige ouders weerstand hebben tegen het gebruik van ondersteunde communicatie, vanwege het idee dat hun kind dan juist niet gaat praten omdat het zichzelf al op een andere manier kan duidelijk maken (bijvoorbeeld met gebaren). Ervaring van de experts is echter dat de communicatieve ondersteuning juist bijdraagt aan het leren praten.
De beschikbare tijd en logistieke mogelijkheden van het gezin zijn ook van belang. Het heeft de voorkeur om extra begeleiding (zoals logopedie) ook op school aan te bieden om het kind meer gerichte oefenmogelijkheden te bieden, de school te laten profiteren van ingebrachte kennis en de belasting voor kind en gezin te beperken. Hierbij is het wel van belang dat ouders betrokken worden, zodat de therapie ook thuis toegepast wordt.
Er is vraag naar communicatieve ondersteuning en spraaktaalmethodes middels e-health. Het aanbod hiervan in Nederland is zeer beperkt.
Overige aandachtspunten bij spraaktaalontwikkeling
Bij deze uitgangsvraag is de preverbale logopedie buiten beschouwing gelaten. Vroege logopedische begeleiding voor kinderen met downsyndroom (beginnend in het eerste levensjaar) is desalniettemin van groot belang om de mondmotoriek optimaal te ontwikkelen, eetproblemen te voorkomen en de spraaktaalontwikkeling te stimuleren.
Een goed gehoor en visus zijn essentieel is voor de spraaktaalontwikkeling en gebruik van ondersteunende communicatie.
Haperend spreken of stotteren komt ook bij kinderen met downsyndroom voor. Belangrijk is te beseffen dat de oorzaak hiervan op sociaal-emotioneel gebied kan liggen en dit dan een contra-indicatie vormt voor stottertherapie.
Kosten (middelenbeslag)
Logopedie betreft in het algemeen consulten van 30 minuten, eens per 1 tot 4 weken. Dit wordt door de zorgverzekeraar vanuit het basispakket vergoed. Het is afhankelijk van de gemeente waar je woont welke andere methoden voor communicatieve ondersteuning worden vergoed. Ervaren hulp bij het aanvragen is nuttig. Hierbij kan gewezen worden op het belang van communicatie voor participatie in de maatschappij als onderbouwing voor het nut van communicatieve ondersteuning.
Voor kinderen met een verstandelijke beperking en spraaktaalproblematiek is toegang tot interventie op het gebied van OC momenteel geregeld in de zorgverzekeringswet zintuiglijk gehandicaptenzorg en de jeugdwet.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Onder professionals verschillen de meningen over het nut van de duur van logopedische ondersteuning bij kinderen met downsyndroom. Ervaring van de experts is dat stoppen van begeleiding na gehaalde doelen in de praktijk geregeld blijkt te leiden tot verlies van behaalde functies.
Onder professionals is veel onwetendheid over de verschillende beschikbare (non)technische methoden voor communicatie ondersteuning. Dit beperkt het aanbod voor kinderen met downsyndroom.
De toegankelijkheid van logopedie onder schooltijd is niet overal gegarandeerd.
Haalbaarheid en implementatie
Logopedische begeleiding voor kinderen met downsyndroom en hun ouders (beginnend in het eerste levensjaar) is tegenwoordig gangbaar. Hiervan is de haalbaarheid en implementatie goed.
Gebruik van onder andere technische hulpmiddelen voor communicatie ondersteuning is niet gangbaar, maar wel te overwegen. Het gebruik van de verschillende methodes is afhankelijk van het beschikbare aanbod in de regio en de tijd/motivatie/financiële mogelijkheden van het kind en zijn/haar ouders om dit toe te passen. Er is geen specifieke werkruimte/locatie nodig; aan huis kan therapie ook worden gegeven. Wel is het essentieel dat de professional voldoende kennis en ervaring heeft om de therapie aan kinderen met downsyndroom te geven en tevens de belangrijkste communicatiepartners van het kind te betrekken.
Voor de Nederlandse praktijk heeft ISAAC-NF de Leidraad ondersteunde communicatie gepubliceerd. Hierin staan handvaten voor de implementatie van OC:
https://www.isaac-nf.nl/files/bdbfc98c4df70832dac3a2157f41d98adf1a26b4/Leidraadeindversie.pdf).
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie (per aanbeveling)
Van de veel gebruikten methoden zoals hierboven beschreven, zijn geen vergelijkende studies onder kinderen met downsyndroom beschreven in de literatuur. Het is onbekend wat het effect hiervan is op de taalontwikkeling en verbetering van (non-verbale) communicatie van kinderen met downsyndroom.
In de gevonden studies van Karaaslan (2013) en Kaiser (2013) zijn responsive teaching (RT) en enhanced milieu teaching (EMT) onderzocht. Van beide methodes zitten componenten in veel van de gebruikte methoden in Nederland. Dit maakt deze studies wel relevant voor de Nederlandse situatie.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij de meeste kinderen met downsyndroom is sprake van een vertraagde spraaktaalontwikkeling, wat bijdraagt aan de vertraagde cognitieve, mentale en sociale ontwikkeling. De ervaring is dat communicatieve ondersteuning voor kinderen met downsyndroom (beginnend in het eerste levensjaar) van groot belang is om de spraaktaalontwikkeling te stimuleren. Het is onduidelijk welke vormen/methodes van communicatieve ondersteuning (spraaktaalmethoden) geschikt zijn voor de begeleiding van kinderen met downsyndroom.
Conclusies
|
Very low GRADE |
It is uncertain, whether a combination of parent-mediated interventions with speech-language therapy could (further) promote language development and effectiveness of (non-verbal) communication in children with Down syndrome under 6 years old, compared to speech-language therapy alone.
Sources: (O’Toole, 2018) |
|
- GRADE |
No conclusions could be drawn about the effectiveness of other commonly used communication interventions in children with Down syndrome (such as Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets; use of pictures, photos and pictograms; articulation therapy). |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The SR included RCTs and quasi-RCTs in children with Down syndrome aged under six years (O’Toole, 2018). The total number of participants was 45 and they were aged from 29 months to 6 years. The parents were all mothers, apart from one father in the Kaiser (2013) study.
All studies used a combination of clinic- and home-based interventions, but their content and the way they were provided differed (O’Toole, 2018). The duration and intensity of interventions also varied significantly.
Girolametto (1998) used the Hanen Parent Program (Manolson, 1992), based on an interactive model of language intervention, teaching parents to model language at their child’s level during naturally occurring situations (Girolametto, 1998). The program used the focused stimulation approach, whereby each mother in the intervention group chose 10 words from a list of 20 target words that they thought their child would be most motivated to learn (O’Toole, 2018). The words were understood but not spoken by the children, developmentally appropriate, functional and began with a phoneme the child used. Once the child used a word three times a new word from the list was introduced. Mothers received coaching and feedback by a speech-language pathologist and were instructed to use signs when talking to their children. They were taught through discussions, videotaped examples or role play during group sessions. Children in the intervention group did not participate in any other therapy while in the parent-mediated program (O’Toole, 2018).
Karaaslan (2013) used responsive teaching (RT), which aims at increasing the responsivity of parents to match the child’s level of functioning, and consists of individual, parent-child sessions at a center-based facility or in families’ homes. The trainer first explains to the parents why the behavior is linked to the child’s development, then describes and demonstrates strategies for parents to use, before coaching them and providing feedback as they interact with their child. The intervention was provided by a professional with a doctoral degree in special education who was a certified RT provider (O’Toole, 2018). All children in the study received early intervention services twice a week during the intervention.
Kaiser (2013) used enhanced milieu teaching (EMT), a teaching procedure that uses a child’s interests and initiations as opportunities for adults to model and prompt language use in everyday contexts (Kaiser, 2013; O’Toole, 2018). EMT includes the use of environmental arrangements, responsive interaction, specific language modelling and expansions, and milieu teaching prompts to increase the frequency and complexity of language (O’Toole, 2018). Target words were selected for each child based on their performance on the languages tests and samples completed prior to the intervention. The study compared the communication outcomes for children who received EMT provided by a parent and a therapist (intervention) to those of children who received EMT from a therapist only (control) (Kaiser, 2013; O’Toole, 2018). The therapists and parent’s trainers had at least a bachelor’s degree related to child development or special education and were trained on the intervention procedures. Most of the children in the intervention group (6/8) continued to receive regular speech-language therapy during the intervention, and other special education services.
In Girolametto (1998) and Karaaslan (2013), the control group received standard treatment, and Kaiser (2013) used a therapist-only intervention combined with treatment as usual (O’Toole, 2018). In Girolametto (1998), parents in the control group were not aware of the twenty target words used as outcome measures of the intervention, unlike those in the intervention group, which could introduce bias in the measurement of the outcomes.
The primary outcomes in the SR were expressive and receptive language skills measured through scores from standardized tests, criterion referenced tests, parent reports, experimental tasks, and language samples/conversations (such as the Reynell Developmental Language Scales, RDLS) (O’Toole, 2018). The scores from language samples included: mean length of utterance (MLU); number of different words (NDW) in a sample; or total number of words (TNW), which could be used to calculate type-token ratios (TTRs) (O’Toole, 2018).
Secondary outcomes included changes in parental behaviors or responsivity measured through videotaped interactions or observations and quantified by a validated scale (such as the Maternal Behavior Rating Scale, MBRS), as well as parental satisfaction with the intervention measured by questionnaires and interviews (O’Toole, 2018). Other secondary outcomes included changes in children’s non-verbal communication (pointing/gestures, use of signs) and socialization (such as requesting/commenting) assessed through naturalistic observations or videotaped interactions and validated checklists, such as the MacArthur-Bates Communicative Development Inventories (CDIs) (O’Toole, 2018).
Possible secondary adverse effects of the intervention, such as an increase in negative behavior in the child (measured by the Maladaptive Behavior Index (MBI) subscale of the Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS) or other validated scales) or language attrition (indicated by a reduction in scores from baseline language tests) were also considered. The adherence to treatment, such as any non-attendance or non-completion of home practice by the parents, measured and reported by the study authors, was also considered (O’Toole, 2018).
Results
Results of the studies are provided per outcome measure as defined in O’Toole (2018). The critical outcome ‘language development’ was measured by expressive language, receptive language and language attrition. The critical outcome ‘effectiveness of (non-verbal) communication’ was measured by the assessment of socialization (O’Toole, 2018).
Language development (critical outcome)
Expressive language
Two studies assessed expressive language using parent reports, direct assessment, language sample analysis and experimental tasks (Girolametto, 1998; Kaiser, 2013). The length of follow-up in Girolametto (1998) was 3 weeks and in Kaiser (2013) it was 1 day (immediately after intervention) to 12 months. Girolametto (1998) found that the intervention did not increase the children’s overall vocabulary size on a standardized parent report (Girolametto, 1998; O’Toole, 2018). However, children in the intervention group used almost 5 more targeted words than the control group (P< 0.05). In free-play interaction with their mothers they also used almost 2 more target words than children in the control group (P < 0.05), but no differences were noted in the production of these target words in a semi-structured experimental task (Girolametto, 1998; O’Toole, 2018).
Kaiser (2013) noted no child language differences between the intervention and control groups based on parent-report or norm-referenced measures immediately (1 day after the intervention), 6 months or 12 months thereafter (Kaiser, 2013; O’Toole, 2018). No differences in child language measures were found based on trained experimental tasks. However, the number of utterances with child language targets was more than twice as high for the intervention group (P = 0.006) immediately after the intervention and almost twice as high for the intervention group (P = 0.043) at 6 months, compared to the control group (Kaiser, 2013; O’Toole, 2018). This difference was not maintained at 12 months follow-up. No differences were observed in the untrained activities at any time point (Kaiser, 2013; O’Toole, 2018).
Receptive language
Karaaslan (2013) reported on receptive language measured with direct assessment and parent reports. The duration of follow-up was 2 months. Children in the intervention group made a 50% increase in their ‘language’ scores (P < 0.01) using direct assessment, and a 47% increase in their ‘language-cognitive’ scores (P < 0.01) using parent reports, compared to just 12% and 3% increases respectively in the control group (Karaaslan, 2013; O’Toole, 2018).
Using direct assessment, Kaiser (2013) found no child language differences between the intervention and control groups for any norm referenced measures on day 1, as well as 6 and 12 months after the intervention (Kaiser, 2013; O’Toole, 2018).
Language attrition
No studies reported evidence of language attrition in the intervention or control group after the intervention (Girolametto, 1998; Karaaslan, 2013; Kaiser, 2013).
Effectiveness of (non-verbal) communication (critical outcome)
Socialization
One study assessed socialization in 15 children with Down syndrome using the direct assessment, parent reports and the Child Behavior Rating Scale (Karaaslan, 2013). Two months postintervention children in the intervention group increased their social development quotient scores on direct assessment by 50% (P < 0.01) and on parent reports by 44% (P < 0.01), compared to 13% and 3% increases in the control group (Karaaslan, 2013; O’Toole, 2018). A rating scale also showed that the intervention group increased their ratings in attention by 54% (P < 0.001) and initiation by 57% (P < 0.001), compared to 11% and 7% in the control group, respectively (Karaaslan, 2013; O’Toole, 2018).
Level of evidence of the literature
The overall quality of evidence for the outcome measures ‘language development’ and ‘effectiveness of (non-verbal) communication’ was downgraded by three levels to very low, because of serious imprecision (a low number of studies and a small sample size), and due to a high risk of bias (methodological limitations of the included studies).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of augmentative and alternative communication (speech, language, and communication therapy) on the development of speech (including intelligibility), language and effectiveness of communication in children with Down syndrome?
P: patients - children with Down syndrome (trisomy 21);
I: intervention - augmentative and alternative communication, method A (such as Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets; use of pictures, photos and pictograms; articulation therapy, parent-mediated interventions, (manual) signs, et cetera);
C: control - speech, language and communication therapy, method B;
O: outcome measures - speech and language development, effectiveness of (non-verbal) communication.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered speech and language development and effectiveness of (non-verbal) communication as critical outcome measures for decision making. No important outcome measures were defined.
The minimal clinically important difference for the outcome measures was not defined.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from the 1st of January 1998 until the 26 of July 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 471 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and meta-analyses, randomized controlled trials (RCTs) and prospective observational studies, investigating interventions aimed to improve communication and language development as add-on to standard treatment versus only standard treatment in children with Down syndrome. Thirty-seven studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 36 studies were excluded and a Cochrane systematic review of three studies was included (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
A Cochrane systematic review (SR) of three studies of parent-mediated interventions to improve communication and language development in children with Down syndrome by O’Toole 2018 was used as a basis for this guideline module. The parent-mediated interventions in the three studies included in the SR (Girolametto, 1998; Karaaslan, 2013; Kaiser, 2013) consisted of coaching, supervision and support from a clinician, and took place either on an individual or a group basis (O’Toole, 2018). Parent-mediated interventions were delivered together with a standard speech-language treatment, and the latter was given to both intervention and control groups, and the parent-mediated intervention was provided only in the intervention group (O’Toole, 2018).
Meta-analysis of the data was not possible, because the included studies used different intervention methods, outcome measures or both. Instead, the outcome data was assessed qualitatively. Individual results of studies are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Brady, N.C. (2008). AAC for children with Down syndrome and children with fragile X syndrome. In: Roberts, J.E., Chapman, R.S., Warren, S.F. (eds.). Speech and language development and intervention in Down syndrome and fragile X syndrome (pp. 225–274). Baltimore: Brookes.
- Chan, J., & Iacono, T. (2001). Gesture and word production in children with Down syndrome. Augmentative and Alternative Communication, 17(2), 73-87.
- Deckers, S. R.J. M., van Zaalen, Y., Stoep, J., van Balkom, H., & Verhoeven, L. (2016). Communication performance of children with Down Syndrome: an ICF-CY based multiple case study. Journal of Child Language Teaching and Therapy, 32, 293-311.
- Deckers, S., van Zaalen, Y (2016). Communicatie als fundament van de orthopedagogiek – Ondersteunde communicatie bij jonge kinderen met downsyndroom. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 55 (9-10), 223-232.
- https://www.isaac-nf.nl/files/bdbfc98c4df70832dac3a2157f41d98adf1a26b4/ Leidraadeindversie.pdf.
- Girolametto L, Weitzman E, Clements-Baartman J. Vocabulary intervention for children with Down syndrome: parent training using focused stimulation. Infant-Toddler Intervention: the Transdisciplinary Journal 1998;8(2): 109–25. ERIC Number: EJ568724).
- Kaiser AP, Roberts MY. Parent-implemented enhanced milieu teaching with preschool children who have intellectual disabilities. Journal of Speech, Language, and Hearing Research 2013;56(1):295–309. DOI: 10.1044/1092-4388(2012/11-0231); NIHMSID: NIHMS489833; PMCID: PMC3740334; PUBMED: 22744141.
- Karaaslan O, Mahoney G. Effectiveness of responsive teaching with children with Down syndrome. Intellectual and Developmental Disabilities 2013;51(6):458–69. DOI: 10.1352/1934-9556-51.6.458; PUBMED: 24447017.
- Kary-Raining Bird, E., & Chapman, R.S. (1994). Sequential recall in individuals with Down syndrome. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 37(6), 1369-1380.
- Kumin, L. (2003). Early communication skills for children with Down syndrome: A guide for parents and professionals. Bethesda, MD: Woodbine House.
- Lloyd, L. L., Fuller, D. R., & Arvidson, H. H. (1997). Augmentative and alternative communication: A handbook of principles and practices. Needham Heigths, MA: Allyn & Bacon.
- Miller, J.F. (1994). Development of speech and language in children with down syndrome. New York: Wiley-Liss, Inc.
- O'Toole C, Lee AS, Gibbon FE, van Bysterveldt AK, Hart NJ. Parent-mediated interventions for promoting communication and language development in young children with Down syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 15;10:CD012089.
- Stijn Deckers en Yvonne van Zaalen. Communicatie als fundament van de orthopedagogiek – Ondersteunde communicatie bij jonge kinderen met downsyndroom. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 55 (9-10), 223-232.
- Schlosser, R. W., & Sigafoos, J. (2006). Augmentative and alternative communication interventions for persons with developmental disabilities: Narrative review of comparative single-subject experimental studies. Research in Developmental Disabilities, 27(1), 1-29.
- Te Kaat, D. J. A. (2013). Expressieve woordenschat bij Downsyndroom (Expressive vocabulary in Down syndrome). Nederlands Tijdschrift voor Logopedie, 85, 6-10.
- Van Balkom, L. J. M. (2011). Uit jezelf! Taal die niet tot spraak komt, vindt in communicatie altijd een uitweg. Nijmegen: Radboud Universiteit.
- Van Balkom, L. J. M. (2018). Kinderen Leren Initiatieven Nemen in communicatie (KLIN©): Toegang tot communicatie, taal en geletterdheid voor kinderen met meervoudige beperkingen.
- Van Gameren-Oosterom, H. B., Fekkes, M., Reijneveld, S. A., Oudesluys-Murphy, A. M., Verkerk, P. H., Van Wouwe, J. P., & Buitendijk, S. E. (2013). Practical and social skills of 16–19-year-olds with Down syndrome: independence still far away. Research in developmental disabilities, 34(12), 4599-4607.
- Zampini, L., & D'Odorico, L. (2009). Communicative gestures and vocabulary development in 36‐month‐old children with Down's syndrome. International Journal of Language & Communication Disorders, 44(6), 1063-1073.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
O’Toole, 2018
individual study characteristics deduced from O’Toole, 2018
** Kaiser 2013 published the results for their entire group of preschool children with intellectual disabilities, but the authors of the systematic review performed secondary analysis of this data for the children with Down syndrome only (O’Toole 2018)
** quasi-RCTs (studies where participants are allocated to treatments by, for example, date of birth, location or alternate allocation) |
SR and meta-analysis of RCTs and quasi-RCTs
Literature search up to January 2018
A: Girolametto 1998 B: Kaiser 2013 C: Karaaslan 2013
Study design: A: quasi-RCT B: RCT C: RCT
Setting and Country: A: participants were drawn from early intervention services; Toronto, Canada B: ’clinic’ location not specified, home sessions in participants’ homes; Tennessee, USA C: participants were drawn from 2 special education rehabilitation centres, Turkey
Source of funding and conflicts of interest: A: grant from the Hospital for Sick Children Foundation, Toronto, Ontario, Canada; no conflicts of interest reported B: this study was supported, in part, by the National Institute of Child Health and Human Development (grant HD45745) and by the Department of Education (grant H325D070075); no conflicts of interest reported C: not reported; conflicts of interest not reported, although the 2nd author was one of the authors of the intervention programme |
Inclusion criteria SR: -RCTs and quasi-RCTs that compared parent-mediated interventions designed to improve communication and language versus teaching/treatment as usual (TAU) or no treatment or delayed (wait-listed) treatment, in children with Down syndrome aged between birth and six years; -parent-mediated intervention combined with a clinician-mediated intervention, as long as the intervention group was the only group to receive the former and both groups received the latter
Exclusion criteria SR: -not an intervention study; -not RCT or quasi-RCT; -no children with Down syndrome in the study; -did not include children aged 0-6 years; -results for children with Down syndrome not available separately; -intervention did not target speech, language and communication; -parent-mediated intervention in both arms of trial; -a combination of the exclusion criteria listed above
3 studies included
Inclusion criteria of individual studies: A: children communicated using at least 10 single words or signs with no word combinations, had a confirmed diagnosis of trisomy 21, and English was the only language of the home B: -nonverbal IQ 50-80 -total language standard score < the 11th percentile on the Preschool Language Scale 4th Edition; -MLU between 1.00 and 2.00; -at least 10 productive words; -ability to verbally imitate 7 of 10 words during an imitation screening task; -normal hearing; -English as the child’s primary language; -child’s primary caregiver was willing to be trained as part of the intervention Procedures. C: children had to be <6 years of age, with a diagnosis of Down syndrome, and their mothers must not have been previously involved in a parenting intervention
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age (intervention/control): A: 12 (6/6) 39.2 months (range 29-44)/ 37.2 months (range 32-41) B: 18 (8/10) (out of 77 children with mental disability), mean age not reported (age range 30-54 months) C: 15 (7/8), 55.1 months, 44.1 months
IQ (intervention/control): A: range 59-93 / 65-103 B: mean 67 (SD 8.35)/ mean 68.5 (SD 7.65) C: unclear
Comorbidities (intervention/control): A: 3 children (intervention: 1, control: 2) had mild hearing losses but did not use hearing aids; most children had hearing that was within normal limits as assessed by a pediatric audiologist B: none reported C: not reported
Parental characteristics
N, mean age (intervention/control): A: 12 mothers, 32 years (range 23-34 years) across both trial arms B: 18 (17 mothers and 1 father); 42.3 years/ 39.8 years, range 30-50 years across both trial arms; C: 15 mothers, 42.4 years/42.4 years
Education: A: all mothers had completed at least high school, with 10 completing additional postsecondary education; B: 3 parents had a master’s degree, 8 a bachelor’s degree, 1 up to 3-years of college, 2 up to 2-years of college, 3 a high-school level education, and 1 did not specify C: mean level: 8.9 years/ 9.6 years
Marital status: A: all families described as being ’intact’; B: not reported; C: all married.
Occupation: A: 7 mothers were homemakers, and the remainder were employed outside the house on at least a part-time basis; B: 9 participants were homemakers, with 8 (including the 1 father) being employed on a part- or full-time basis, and 1 person did not specify; C: not reported.
Socio-economic status: A: middle class; B: not reported; C: not reported. |
Describe intervention:
A: Hanen Parent Program adapted for a focused stimulation approach (9 group sessions, each lasting 2.5 hours, and 4 individual home sessions (time unspecified) with videotaped feedback to coach mothers on their use of the techniques, which took place over a 13- week period). The total intervention time was about 26.5 hours. Mothers also chose up to 20 target words for their children to learn and were taught how to create opportunities to model the target words, and to use signs as they spoke to the children B: enhanced milieu teaching (EMT), delivered by a clinician and parents trained by a clinician, in both home and clinic settings (3 sessions each week for 12 weeks); parents had 1 × 2-3 hour workshop that included information on EMT intervention; the total intervention time was approximately 19 hours; continued to receive regular community-based speech-language therapy during the study, as well as other special education services C: responsive teaching combined with standard early intervention services; the responsive teaching consisted of weekly, individual parent-child sessions conducted at either a centre-based facility or in families’ homes for 1.5 to 2 hours over a 6-month period; the total intervention time was approximately 48 hours; the intervention trained parents to increase their responsivity while modelling communication matched to the child’s level of functioning. -children continued to receive early intervention services at their local special education centres for 2 days per week during the intervention. |
Describe control:
A: usual language intervention services; continued to receive language intervention through their regular preschool services B: clinician-delivered EMT sessions in a clinic; 36 intervention sessions; continued to receive regular community-based speech-language therapy during the study, as well as other special education services C: standard early intervention services; children received the same 2-day per week early intervention services as those in the intervention group
|
End-point of follow-up:
A: 3 weeks following the intervention B: measurements at three time points: immediately after the intervention, and after 6 and 12 months C: 2 months following the intervention
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: no missing data B: reasons for missing data were unlikely to be related to the outcome, balanced across groups C: no missing data
|
Outcome measures
A: outcomes were measured over 2 × 90-minute sessions: 1. mother-child free play session to measure the child’s use of 20 target words; 2. a semi-structured probe on the child’s expressive use of 20 target words; 3. a free-play experimental probe to measure the use of 20 target words; 4. Mervis’s adaptation of the Communicative Development Inventory; 5. changes in maternal interactional behaviors, based on a 15-minute sample of videotaped interaction rated for rate of talk (number of utterances/min), complexity of language input (MLU in morphemes and type token ratio) and use of labels (number of focused target words; also measured with a consumer questionnaire completed by mothers about their use of strategies and observations from the therapist based on the home visits); 6. adherence to the intervention by the clinician was not reported, but this was measured for the parent. B: -Peabody Picture Vocabulary Test-III; -Expressive Vocabulary Test; -Preschool Language Scale - 4th edition -MLU in words (MLUw), number of different words (NDW) and Index of Productivity of Syntax (IPSyn) as measured from videotaped interaction of free play with an adult who did not prompt the child; -MacArthur Communicative Development Inventory; -Milieu Teaching Project KidTalk Code (number of unique targets produced, percentage of child utterances that contained any of the child language targets, MLUw and NDW in both trained and untrained activities with their parents); -Milieu Teaching Project KidTalk Code was also used for the parents to measure their responsive interaction, percentage of language modelling, expansions and milieu teaching prompts in both trained and untrained activities; -Parenting Stress Index; -adherence to the intervention by the clinician C: -Turkish version of Denver Developmental Quotient -II, which assesses 4 domains (personal-social, language, fine motor, and gross motor development) -Ankara Developmental Screening Inventory, which assesses cognitive-language, fine motor, gross motor, and social/emotional functioning -Child Behavior Rating Scale to measure children’s attention and initiation from a free-play interaction with their mother; -Maternal Behavior Rating Scale to assess mothers’ responsiveness, affect and achievement/directiveness, also from a videotape of free-play interaction with their child -adherence to the intervention by the clinician
Effect measure: not available Pooled effect: not available
|
author’s conclusion: -“There is currently insufficient evidence to determine the effects of parent-mediated interventions for improving the language and communication of children with Down syndrome” -there is no evidence that the interventions are ineffective and also not enough evidence that a particular intervention is more effective than other
Level of evidence:
Very low GRADE *downgraded by 2 levels for serious imprecision (1 SR without meta-analysis, small sample size across the three included RCT’s) *downgraded by 1 level for high risk of bias of the included RCRT’s
|
Risk of bias tables
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/not applicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
O’Toole 2018 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Not applicable1 |
Yes |
Not applicable |
Yes |
Yes |
1 studies were not pooled in a meta-analysis due to substantial heterogeneity.
Risk of bias table for randomized controlled trials
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomization1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/ unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Girolametto, 1998 |
no indication of how randomisation was carried out (unclear risk of bias) |
unclear |
likely |
likely |
likely |
likely |
unlikely |
unclear
|
|
Kaiser, 2013 |
children were randomly assigned to 1 of 2 experimental conditions using an automated, randomisation computer programme after the child qualified for the study (low risk of bias) |
unclear |
likely |
likely |
likely |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
|
Karaaslan, 2013 |
children were randomly assigned to the treatment or control group using a computer-generated list of random numbers (low risk of bias) |
unclear |
likely |
likely |
likely |
unlikely |
unlikely |
unlikely |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Neil 2018 |
Does not fit the PICO: wrong outcome |
|
Mandak 2018 |
Does not fit the PICO: wrong population (mostly autism spectrum disorders, s. Down n=3) |
|
Javed 2018 |
Does not fit the PICO: wrong outcome |
|
Barbosa 2018 |
Systematic review, no meta-analysis |
|
Næss 2016 |
Systematic review |
|
Lee 2015 |
Does not fit the PICO: wrong population (not s. Down) |
|
Kent 2013 |
Narrative review |
|
Seager 2018 |
Does not fit the PICO: wrong intervention |
|
Barbosa 2018 |
Does not fit the PICO: wrong outcome |
|
Wood 2019 |
Does not fit the PICO: wrong intervention (treatment of speech disorders) |
|
Yoder 2016 |
Does not fit the PICO: wrong outcome |
|
Yoder 2015 |
Does not fit the PICO: wrong outcome |
|
Yoder 2014 |
Does not fit the PICO: wrong outcome |
|
Fuengfoo 2014 |
Does not fit the PICO: wrong outcome |
|
Sepúlveda 2013 |
Does not fit the PICO: wrong outcome |
|
Kaiser 2013 |
Included in the meta-analysis by O’Toole 2018 |
|
Burgoyne 2012 |
Follow-up too short (20 weeks) |
|
Casey 2011 |
Does not fit the PICO: wrong intervention (swimming) |
|
Millar 2006 |
Does not fit the PICO: wrong population (mostly mental retardation; s. Down n=8) |
|
Kishnani 2010 |
Does not fit the PICO: wrong intervention (Donepezil) |
|
Cleland 2009 |
Does not fit the PICO: wrong intervention; n=6 |
|
Warren 2008 |
Statistical analysis unclear |
|
Ellis 2008 |
Does not fit the PICO: wrong intervention (antioxidants and folinic acid) |
|
Conners 2008 |
Does not fit the PICO: wrong outcome; short follow-up |
|
Bäckman 2007 |
Does not fit the PICO: wrong outcome (oral morphology) |
|
Fey 2006 |
Does not fit the PICO: wrong intervention |
|
Heller 2004 |
Does not fit the PICO: wrong intervention (Donepezil) |
|
Johnson 2003 |
Does not fit the PICO: wrong intervention (Donepezil) |
|
Carlstedt 2003 |
Does not fit the PICO: wrong intervention (palatal plate therapy) |
|
Yoder 2002 |
Does not fit the PICO: wrong intervention |
|
Carlstedt 2001 |
Does not fit the PICO: wrong intervention (palatal plate therapy) |
|
Mengoni 2014 |
Does not fit the PICO: wrong intervention |
|
Mengoni 2013 |
Does not fit the PICO: wrong intervention (palatal plate therapy) |
|
Barker 2013 |
Does not fit the PICO: wrong population (not only s. Down), non-comparative |
|
Wood 2009 |
Case report |
|
Bäckman 2003 |
Does not fit the PICO: wrong intervention (palatal plate therapy) and outcomes |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-11-2021
Laatst geautoriseerd : 10-11-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Communicatieve ondersteuning |
NVK |
2021 |
2026 |
Eens in 5 jaar |
NVK |
geen |
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- AJN Jeugdartsen Nederland
- Nederlands Instituut van Psychologen
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
- Ergotherapie Nederland
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.
Werkgroep
- Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
- Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
- Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
- Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
- Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
- Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom
Samenstelling klankbordgroep
- Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
- Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
- M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
- F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
- Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
- Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
- K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
- N. Schulpen, psycholoog, NIP
- T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
- L. Isbouts, kinderarts, NVK
- C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
- Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO
Met medewerking van
Schrijversgroep (naast werkgroep)
- Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
- Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
- Dr. D. Caudri, kinderlongarts
- Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
- Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
- Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts
Meeleesgroep
- Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
- Dr. R. Cuperus, kinderarts
- Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
- Dr. J. de Goede, kinderarts
- I. de Haan, ergotherapeut
- Drs. G. Janssen, kinderarts
- Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
- Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
- Dr. S.A. de Man, kinderarts
- Dr. A. Meißner, uroloog
- Drs. K.C. Noz, dermatoloog
- Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
- Drs. J. Potjewijd, kinderarts
- Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
- Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
- Drs. M. Ruige, kinderarts
- J.A.J. Spies, logopedist
- Drs. M. Spijkers, jeugdarts
- Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
- Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
- C. de Weger-Zijlstra, orthoptist
Met ondersteuning van
- Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
- Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Coppus |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij. Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking |
"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren" |
Geen |
Geen |
|
Gameren van-Oosterom |
Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Lamberts |
Directeur stichting Downsyndroom |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Weijerman |
Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp. Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. " |
Geen |
Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN. Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed). Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom. Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise. |
Geen |
|
Wermeskerken van |
Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere Coördinator Downteam Almere |
Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald |
Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling |
Geen |
|
Wieringen van |
Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte Medisch manager 0, 1 fte Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein |
0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht (Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden). |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Algemene ontwikkeling
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 3 Slaappatroon
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 4 Behandeling van slaapstoornissen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 6 RSV-profylaxe
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 8 Screenen op TMD en leukemie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 11 Energiebehoefte
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 12 Vruchtbaarheid
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 13 Anticonceptie
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 16 Screenen op testiskanker
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen
|
Geen substantiële financiële gevolgen |
De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.
Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.
Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.
Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.
Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.