Algemene ontwikkeling bij kinderen met downsyndroom

Beoordeeld: 10-11-2021

Uitgangsvraag

Hoe verloopt de algemene ontwikkeling bij kinderen met downsyndroom?

Aanbeveling

Wees bewust van de algehele ontwikkelingsachterstand van kinderen met downsyndroom.

Maak ouders attent op de specifieke ontwikkelingsmogelijkheden van hun kind.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Vergelijkende studies tussen normaal ontwikkelende kinderen en kinderen met downsyndroom naar de algemene ontwikkeling zijn weinig beschreven in de literatuur. Er zijn drie vergelijkende studies geïncludeerd in de literatuuranalyse.

Een Italiaanse studie toont aan dat kinderen met downsyndroom bij het handhaven van een staande houding meer beweging laten zien dan kinderen zonder downsyndroom, zowel mediaal-lateraal, anterieur-posterieur als in de lengte (Rigoldi, 2011). Deze studie concludeert dat kinderen met downsyndroom door hypermobiliteit hun houding minder goed kunnen handhaven dan kinderen zonder downsyndroom.

Gepoolde data van 3 observationele studies tonen aan dat kinderen met downsyndroom een achterlopende ontwikkeling hebben op diverse domeinen (Will, 2018) in vergelijking met kinderen in de algemene populatie (AP). De gemiddelde non-verbale mentale leeftijd is in de verschillende leeftijdsgroepen downsyndroom versus algemene populatie: 7,0 maanden versus 11,2 maanden; 13,6 maanden versus 20,7 maanden; en 18,5 versus 31,8 maanden. Analyse toont deze achterstand ook aan in alle domeinen apart: motorische ontwikkeling, spraaktaalontwikkeling, sociale vaardigheden en algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL).

Een Spaanse studie heeft de communicatieve vaardigheden van kinderen met en zonder downsyndroom vergeleken, waarbij gepaard is op mentale leeftijd. Dit toont een achterstand bij kinderen met downsyndroom op 2 subdomeinen: morfosyntactische complexiteit (zinsbouw en/of vervoegingen) en de lengte van de 3 langste zinnen. Het toont geen verschil op de aanvang van gecombineerde woorden zeggen. Dit geeft weer dat deze specifieke communicatieve vaardigheden achterlopen ten opzichte van de mentale leeftijd, of zich op hetzelfde niveau bevinden.

Groot nadeel van deze literatuurselectie, is dat alleen studies met vergelijkend onderzoek zijn geïncludeerd. Veel studies in dit domein maken gebruik van normdata, welke niet in het onderzoek zelf zijn verkregen en zijn om deze reden geëxcludeerd.

Bij deze uitgangsvraag ligt de focus op de algemene ontwikkeling van kinderen met downsyndroom. Onder andere sociaal emotionele ontwikkeling en gedragsproblemen hangen nauw samen met de algemene ontwikkeling en zijn hierop van invloed.

Mate van verstandelijke beperking

In de literatuur zijn 11 studies gevonden die niet-vergelijkend onderzoek naar (een domein van) de ontwikkeling van kinderen met downsyndroom beschrijven. Hierbij zijn studies geïncludeerd met n>50, vergelijkbare uitkomstmaten (bijvoorbeeld alleen schaalscores die vergeleken kunnen worden met kinderen uit de algemene populatie) en publicatiedatum na 1992.

Hieruit is een overzicht van de belangrijkste resultaten gemaakt, zie onderstaande tabel.

Dit overzicht is geen volledige weergaven van alle uitkomsten, maar geeft alleen die uitkomsten weer, waarmee een overzicht kan worden gegeven.

Het overzicht in tabel 1 toont een grote variatie in de mate van verstandelijke beperking, op alle verschillende domeinen.

Wat betreft algehele ontwikkeling is het gemiddelde quotiënt 1,9. Dit wil zeggen dat de gemiddelde ontwikkelingsleeftijd factor 1,9 lager is dan de kalenderleeftijd; bijvoorbeeld een ontwikkelingsleeftijd van 5 jaar bij een kalenderleeftijd van 9,5 jaar.

Tabel 1 Ontwikkeling van kinderen met downsyndroom (DS)

Studie	Cases en leeftijd	Meet- instrument	Uitkomstmaten	Belangrijkste resultaten
Will 2018 (VS)	N= 64 DS, 69 AP L=5-45m	MSEL VABS	Algehele ontwikkeling (non-verbale mentale leeftijd)	DS versus AP: - 7,0m (± 2,5) versus 11,2m (± 2,2) - 13,6m (± 3,3) versus 20,7m (± 4,2) - 18,5m (± 3,7) versus 31,8m (± 4,2) (Cohen’s d 1,74-4,00)
			Motorische ontwikkeling	Lagere score in DS met zeer groot effect (Cohen’s d 2,59-2,89)
			Taalontwikkeling	Lagere score in DS met zeer groot effect (Cohen’s d 1,48-3,66)
			Sociale vaardigheden	Lagere score in DS met zeer groot effect (Cohen’s d 1,24-2,05)
			ADL	Lagere score in DS met zeer groot effect (Cohen’s d 1,15-2,05)
Aoki 2018 (Japan)	N=158 DS L=10-48m (gem. 25,5m)	KSPD	Algehele ontwikkeling	Ontwikkelings- versus kalenderleeftijd - 10,3m versus 19,3m - 13,9m versus 29,2m - 18,3m versus 40,9m Meisjes met DS hebben significant hogere mentale leeftijd dan jongens met DS
			Cognitieve ontwikkeling	Ontwikkelings- versus kalenderleeftijd - 10,8m versus 19,3m - 14,3m versus 29,2m - 19,7m versus 40,9m
			Motorische ontwikkeling	Ontwikkelings- versus kalenderleeftijd - 9,4m versus 19,3m - 13,2m versus 29,2m - 17,0m versus 40,9m
			Taalontwikkeling	Ontwikkelings- versus kalenderleeftijd - 10,9m versus 19,3m - 13,6m versus 29,2m - 16,2m versus 40,9m
Van Gameren 2011 (Nederland)	N=285 DS L=7,8-9,1j (gem 8,1j)	MCSA	Algehele ontwikkeling	Ontwikkelings- versus kalenderleeftijd 3,9j (SD 0,87, range <2,4-6,8j) versus 8,1j (SD 0,15, range 7,8-9,1j) Meisjes met DS hebben significant hogere ontwikkelingsleeftijd (gem 4,2 j) dan jongens met DS (gem 3,6 j).
			Verbale ontwikkeling	Lagere score in DS met zeer groot effect (Cohen’s d 3,15)
			Perceptieve ontwikkeling	Lagere score in DS met zeer groot effect (Cohen’s d 3,29)
			Motorische ontwikkeling	Lagere score in DS met zeer groot effect (Cohen’s d 3,84)
Van Gameren 2013 (Nederland)	N=322 DS L=16-19j (gem 18,3j)	VISK	Sociale vaardigheden	Hogere probleemscore in kinderen met DS (Cohen’s d 1,50-1,69) Meeste problemen op de subdomeinen: ‘oriëntatie in tijd, plaats en activiteit’ en ‘begrijpen van sociale informatie’. Jongens met DS hebben meer problemen in hun sociale functioneren dan meisjes met DS
		SRZ	Algehele ontwikkeling	- IQ 50-69: 16,8% (milde VB) - IQ 35-49: 43,3% (matige VB) - IQ 20-34: 30,2% (ernstige VB) - IQ <20: 9,7% (zeer ernstige VB)
		Niet gestandaardiseerde vragenlijst	Dagelijkse vaardigheden	Circa 80% kan zelf eten met mes en vork, zichzelf uitkleden en zwemmen. Ongeveer 60% kan zelfstandig opstaan, zichzelf aankleden, wassen en verzorgen. Minder dan 15% kan zelf een eenvoudige maaltijd koken of betalen in een winkel. Talige communicatie: 44% is verstaanbaar voor iedereen, 29% wordt verstaan door bekenden, 20% alleen door enkele nabije personen en 9% kan niet spreken.
De Graaf 2019 (Nederland)	N=669 DS uit NL, 1953 DS uit VS L=alle	Niet gestandaardiseerd vragenlijst	Dagelijkse vaardigheden	Lopen: 50% op L=2j1m, 90% op L=3j3m, 98% op L=21-30j Redelijk praten: 50% op L=11j10m Eigen verzorging: 50% op L=13j, 75% op L=24j Lezen: 25% op L=8j1m, 48% op L=21-30j Schrijven: 25% op L=11j, 37% op L=21-30j Eigen eten klaarmaken: 25% op L=15j; 38% op L=21-30j Vaardigheden voor zelfstandig leven: 8% op L=16-20j, 16% op L=21-30j Zelfstandig reizen: 9% op L=16-20j, 19% op L=21-30j
Marchal 2016 (Nederland)	N=123 DS L=10,7j (metingen op 6m, 12m, 24m en 10,7j)	BSID-II SON-R	Algehele ontwikkeling	Ontwikkelings- versus kalenderleeftijd - 3,8m versus 6,0m - 6,7m versus 12m - 14,2m versus 24m - 4j3m (range 10m-6j10m) versus 10j8m Significante correlatie (matig tot groot) tussen ontwikkeling op L=6m, 12m en 24m en ontwikkeling op L=10,7j.
		BSID-II M-ABC 2	Motorische ontwikkeling	Ontwikkelings- versus kalenderleeftijd - 3,5m versus 6,0m - 6,3m versus 12,0m - 11,3m versus 24,0m
		VABS	Adaptief functioneren	Ontwikkelings- versus kalenderleeftijd - Totaal: 4j6m (range 1j2m-7j6m) versus 10j8m - Communicatie: 4j10m versus 10j8m - ADL: 4j3m versus 10j8m - Sociaal functioneren: 5j5m versus 10j8m
Dykens 1994 (VS)	N=80 DS L=1-11,5j (gem. 6,08j)	VABS	Adaptief functioneren	Ontwikkelings- versus kalenderleeftijd - Totaal: 3j2m versus 6j1m - Communicatie: 2j11m versus 6j1m - ADL: 3j4m versus 6j1m - Sociaal functioneren: 3j4m versus 6j1m
Malak 2013 (Polen)	N=79 DS L=gem. 6j3m ± 4j6m	GMFM-88	Mentale en psychomotore ontwikkeling	- normaal: 7% - milde beperking: 7% - matige beperking: 70% - ernstig beperking: 4% Geen verschil tussen jongens en meisjes met DS
Sabat 2019 (Chili)	N=53 DS L=12-17j (gem. 14,57j)	WISC-III WAIS-IV	Algehele ontwikkeling	Totale IQ: 42,45 (SD 6,47) Verbale IQ: 49,34 (SD 9,77) Performale IQ: 47,28 (SD 8,20)
Wassant 2008 (Thailand)	N=100 DS L=3-6j	CAT/CLAMS		Gem. IQ: 63,78 +- 11,25 (range 32-91) - IQ 70-90: 29% - IQ 50-70: 62% - IQ 35-50: 7% - IQ 20-35: 2%
Winders 2019 (VS)	N=509 DS L=0-10j	Niet gestandaardiseerde vragenlijst	Motorische ontwikkeling	Leeftijd waarop het kind de vaardigheid beheerst: Zitten: 50% op L=10,3m, 95% op L=15,0m Kruipen: 50% op L=17,9m, 95% op L=28,9m Loslopen: 50% op L=26,0m, 95% op L=40,0m Driewieler rijden: 50% op L=57,6, 95% op L=77,9m Trap oplopen (doorstappend): 50% op L=57,6m, 95% op L=82,8m Geen verschil tussen jongens en meisjes met DS.

* Cohen’s d effect grootte: < 0,2 verwaarloosbaar effect; 0,2-0,5 klein effect, 0,5-0,8 matig effect, 0,8-1,3 groot effect, ≥ 1,3 zeer groot effect

Afkortingen: DS - downsyndroom, AP – algemene populatie, ADL - algemene dagelijkse levensverrichtingen, L = leeftijd, m = maand(en), j = ja(a)r(en), versus = versus, VB = verstandelijke beperking

Afkortingen meetinstrumenten: BSID-II = Bayley Scales of Infant Development II, CAT/CLAMS = Capute Scales Cognitive Adaptive Test/Clinical Linguistic & Auditory Milestones Scale, GMFM-88 = Gross Motor Function Measure-88, KSPD = Kyoto Scale of Psychological Development, M-ABC 2 = Movement Assessment Battery for Children, MSCA = McCarthy Scales of Children’s Abilities, MSEL = Mullen Scales of Early Learning, SON-R = Snijders-Oomen Nonverbal Intelligence test 2,5-7, revised edition, SRZ = Sociale Redzaamheidsschaal voor Zwakzinnigen, VABS = Vineland Adaptive Behaviour Scales, VISK = Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen, WAIS-IV = Wechsler Adult Intelligence Scale IV, WISC-III = Wechsler Intelligence Scale for Children III

Mate van zelfredzaamheid

Van Gameren bracht de zelfredzaamheid in kaart van jongeren met downsyndroom op 18-jarige leeftijd. Globaal kan het functioneren van deze jongeren als volgt worden omschreven:

80% van de jongeren kan zelfstandig: zich uitkleden, eten met mes en vork, zwemmen.
60% van de jongeren kan zelfstandig: opstaan (aankleden, gezicht wassen, toilet bezoek), ontbijt klaarmaken, drinken pakken en tafeldekken.
40% van de jongeren kan zelfstandig: fietsen op een gewone fiets, een eenvoudig briefje schrijven of lezen, een eenvoudige optelsom (onder de 10) maken, iemand opbellen, schoenveters strikken.
20% van de jongeren kan zelfstandig: naar een bekend adres gaan, alleen fietsen op bekende routes, met begeleiding een maaltijd klaarmaken, gevaarlijke situaties herkennen
≤ 10% van de jongeren kan zelfstandig: een eenvoudige maaltijd koken, betalen in een winkel, op tijd zijn (bijvoorbeeld om 6 uur eten), een bekende rit met het openbaar vervoer maken.

Vrijwel alle jongeren met downsyndroom leren praten. Driekwart van de jongeren kan het goed duidelijk maken als hij/zij iets niet wil. Bijna de helft van de jongeren praat zo dat hij/zij door de meeste mensen wordt begrepen. 20% van de jongeren wordt alleen door de naaste verzorgers begrepen. 10% kan niet (of nauwelijks) praten.

Vrijwel alle jongeren en (jong)volwassenen met downsyndroom zijn in meer of mindere mate afhankelijk en hebben moeite om goed sociaal te functioneren. Elk kind heeft individuele talenten. De beperkingen zijn meestal niet op alle gebieden evenveel aanwezig. Sommige van de jongeren kunnen bijvoorbeeld wel fietsen maar niet lezen, terwijl anderen kunnen lezen maar niet kunnen fietsen. Elke vaardigheid die een jongere met downsyndroom aanleert, verbetert zijn of haar zelfredzaamheid. Het is belangrijk dat kinderen met downsyndroom goede begeleiding en scholing krijgen, zodat ze alles kunnen leren wat er binnen hun mogelijkheden ligt.

Dit overzicht is opgenomen in de brochure Leven met Downsyndroom (Van Gameren, 2013), te downloaden op www.tno.nl/downsyndroom.

Mijlpalen motorische ontwikkeling

Winders (2019) heeft een schematische weergave gemaakt van de grof motorische ontwikkeling van kinderen met downsyndroom (zie tabel 2).

Tabel 2 Leeftijd (in maanden) waarop vaardigheden behaald worden

Vaardigheid	Gemiddeld	SD	95%*
Rollen van rug naar buik	6,5	1,6	9,3
Zitten	10,3	3,1	15,0
1,5 meter tijgeren	14,2	4,9	23,2
Optrekken tot staan vanuit zit	16,9	5,3	26,8
Kruipen op handen en knieën 3 meter	17,9	6,7	28,9
Langs lopen	18,4	5,9	28,1
3 meter lopen met ondersteuning aan 2 handen	19,2	6,1	31,3
2 stappen loslopen	22,9	6,5	35,3
4,5 meter loslopen	26,0	8,4	40,0
Trap oplopen (bijstappend)	39,5	8,1	52,0
Trap aflopen (bijstappend)	41,5	9,4	60,3
Eenmaal springen	48,0	11,2	68,1
30 meter rennen in 15 sec	49,5	10,4	67,8
4,5 meter fietsen	57,6	12,0	7,9
Trap op lopen alternerend	57,6	12,0	82,8
Trap af lopen alternerend	82,1	16,3	112,0

* Leeftijd waarop 95% van de kinderen met downsyndroom de vaardigheid kan uitvoeren

Lauteslager (2020) heeft de ‘Basismotorische vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down’ (BVK) ontwikkeld; een test voor de motorische ontwikkeling van kinderen met downsyndroom. Hierbij heeft hij een model gemaakt, wat voorspelt wanneer 50% van de kinderen met downsyndroom een bepaalde vaardigheid volledig beheerst, zie tabel 3.

Tabel 3 Leeftijd (in maanden) waarop 50% van de kinderen met downsyndroom het testitem van de Basismotorische vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down (BKV) volledig beheerst

Vaardigheid	Leeftijd (maanden)
Benen heffen in rugligging	6
Uitreiken in rugligging	8
Hoofd heffen in rugligging	12
Ellebogensteun in buikligging	13
Omrollen van buik naar rug	19
Omrollen van rug naar buik	15
Zitten	22
Voortbewegen over de grond	25
Lopen met steun	24
Staan met steun	29
Gaan staan met steun	25
Staan zonder steun	41
Tot zit komen	>72
Lopen zonder steun	38
Gaan staan zonder steun	67

Beschikbare testen

Het is van belang om te beseffen dat de hoogte van het IQ van kinderen met downsyndroom niet veelzeggend is. De mate van zelfredzaamheid wordt niet alleen bepaald door IQ. Bijvoorbeeld ook de sociaal-emotionele ontwikkeling en gedrag is hierbij van groot belang.

De huidige beschikbare ontwikkelingstesten en IQ-testen zijn niet goed geschikt voor kinderen met downsyndroom en geven derhalve een beperkt beeld van hun mogelijkheden. Het wordt daarom niet aangeraden om globale ontwikkelingstesten of IQ-testen als screeningsinstrument te gebruiken.

Testen die zich richten op subdomeinen kunnen in de zorg wel zinvol zijn om bepaalde mogelijkheden of beperkingen van het kind in kaart te brengen. Voorbeelden hiervan zijn de Gross Motor Function Measure (GMFM), de Basismotorische vaardigheden van Kinderen met het syndroom van Down (BVK) en het capaciteitenprofiel (CAP).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het is belangrijk dat ouders weten dat hun kind een ontwikkelingsachterstand heeft die zichtbaarder wordt naarmate het kind ouder wordt. Tegelijkertijd is het belangrijk dat ouders weten dat die achterstand per individu kan verschillen en dat er over het algemeen sprake is van een disharmonisch ontwikkelingsprofiel. Achterstanden kunnen op een of enkele domeinen veel groter zijn dan op andere domeinen. Er is een verschil tussen ontwikkelingsleeftijd en aangeleerde vaardigheden door ervaring in het dagelijks leven. Het is belangrijk om te benadrukken dat kinderen met downsyndroom op andere leeftijden ontwikkelingsmijlpalen halen dan andere kinderen, maar dat zij wel veel ontwikkelingsmijlpalen halen. Inzet van early intervention, (kinder)fysiotherapie en/of ergotherapie, en logopedie wordt vanaf enkele maanden aangeraden. Deze methode en therapieën zijn niet alleen direct van invloed op het kind, maar vooral ook indirect doordat de ouders meer input krijgen over de manier waarop ze hun kind vaardigheden kunnen aanleren. Schakel zo nodig een kinderergotherapeut in om de zelfredzaamheid te vergroten. Wijs ouders ook op de mogelijkheid om via de gemeente een indicatie te verkrijgen voor professionele begeleiding bij het werken met een ontwikkelingsstimuleringsprogramma, zoals Kleine Stapjes. Ook hier gaat het niet alleen om de directe begeleiding van het kind door een professional, maar vooral ook om de ouders te helpen zelf met het programma te kunnen werken. Maak ouders attent op het bestaan van hulpmiddelen op het gebied van onder andere motoriek en vervoer. Tenslotte, kinderen met downsyndroom hebben problemen met generalisatie van vaardigheden. Het komt voor dat een kind vaardigheden niet in de klinische situatie laat zien, maar wel in de thuissituatie of op school.

Onderbouwing

Achtergrond

Kinderen met downsyndroom hebben een algehele ontwikkelingsachterstand, variërend van een milde tot (zeer) ernstige ontwikkelingsachterstand. Ook is er een grote variatie in wat kinderen met hetzelfde IQ kunnen presteren (IQ geeft maar beperkt aan welke dagelijkse en schoolse vaardigheden bereikt kunnen worden).

Conclusies

Very low GRADE

Motor development

The motor development in children with Down syndrome is likely slower than in children without Down syndrome.

Sources: (Rigoldi, 2011; Will, 2018)

Very low GRADE

Mental age

Children with Down syndrome likely have a lower mental age than age matched children without Down syndrome.

Sources: (Galeote, 2014; Will, 2018)

Very low GRADE

Language development

Children with Down syndrome likely have a slower language development than age matched children without Down syndrome.

Sources: (Galeote, 2014; Will, 2018)

Very low GRADE

Socialization

Children with Down syndrome may score lower on tests of socialization than age matched children without Down syndrome.

Sources: (Will, 2018)

Very low GRADE

Daily living skills

Children with Down syndrome may score lower on tests of daily living skills than age matched children without Down syndrome.

Sources: (Will, 2018)

Samenvatting literatuur

Description of studies

Rigoldi (2011) reported the results of an Italian cohort/observational study. They included 37 children with Down syndrome (mean age 9.2 years) and a control group of 10 children without Down syndrome (mean age 8.1 years), and 58 teenagers with Down syndrome (mean age 16.7 years) and a control group of 15 teenagers without Down syndrome (mean age 18.0 years). The authors analyzed the postural control of the participants, by measuring range of motion and trajectory length of the center of pressure while standing upright for 30 seconds.

Galeote (2014) reported the results of a Spanish cohort/observational study, including 92 children with Down syndrome and a control group of 92 children without Down syndrome. The participants were matched on mental age, as assessed with the Brunet-Lézine Psychomotor Development Scale-Revised and tested with the MacArthur Communicative Development Inventories (CDI). The participants were divided into three groups based on mental age; 20 to 22 months, 23 to 25 months; and 26 to 29 months. Outcomes were percentage of children combining words, average number of words per sentence, and morphosyntactic complexity.

Will (2018) reported the results of the pooled data from three observational studies in the USA. They included 64 children with Down syndrome (DS) and 69 typically developing children (TD), matched on mean chronological age. The participants were divided into three groups based on chronological age; 5 to 12 months, 13 to 24 months, and 25 to 45 months. Participants completed the Mullen Scales of Early Learning, from which an estimate of nonverbal mental age was derived. The Vineland Adaptive Behavior Scales-Survey Interview Form-Second Edition was used to interview their parents, with the outcomes motor development (Motor Skills Domain standard score (DSS), language development (Communication DSS), social skills (Socialization DSS), daily living skills (Daily Living Skills DSS). All standard scores have a mean of 100, and standard deviation of 15.

Results

Motor development

One study (Rigoldi, 2011) analyzing postural control reported a greater medial-lateral range of motion in children with Down syndrome (23.8 mm/m, SD 7.4) than in typically developing children (18.0 mm/m, SD 6.5, p<.05); a greater anterior-posterior range of motion in children with Down syndrome (29.3 mm/m, SD 9.9) than in typically developing children (14.2 mm/m, SD 6.2, p<.05); a greater trajectory length in typically developing children (457 mm/m, SD 196) than in children with Down syndrome (226 mm/m, SD 86, p<05).

Will (2018) reported that children with Down syndrome aged 5 to 45 months had lower Motor Skills DSS than typically developing children (5 to 12 months DS 67.6 ± 11.0, TD 96.2 ± 9.9, Cohen’s d 2.7; 13-24 months DS 74.3 ± 9.4, TD 98.1 ± 6.9, Cohen’s d 2.89; 25 to 45 months DS 68.8 ± 8.0, TD 95.1 ± 11.9, Cohen’s d 2.59). In a multiple regression controlling for age, there was a significant difference between the two groups, with typically developing children scoring higher than children with Down syndrome (b=26.04, p<.001).

Mental age

One study (Galeote, 2014) reported mental age in relation to chronological age among 92 children with Down syndrome and 92 typically developing children. At a mental age of 20 to 22 months, the average chronological age was 39.5 (95% CI 21.0 to 68.4) months in children with Down syndrome (n=33) and 21.4 (95% CI 16.0 to 30.3) months in typically developing children (n=33). At a mental age of 23-25 months, the average chronological age was 42.3 (95% CI 27.0 to 64.0) months in children with Down syndrome (n=29) and 23.8 (95% CI 19.4 to 31.2) months in typically developing children (n=29). At a mental age of 26 to 29 months, the average chronological age was 57.0 (95% CI 39.0 to 71.0) months in children with Down syndrome (n=30) and 27.1 (95% CI 16.0 to 33.4) months in typically developing children (n=30). No test of statistical significance was performed.

Will (2018) reported chronological age in relation to nonverbal mental age among 64 children with Down syndrome and 69 typically developing children. At a chronological age of 5 to 12 months, the average nonverbal mental age was 7.0 ± 2.5 months in children with Down syndrome (n=26) and 11.2 ± 2.2 months in typically developing children (n=30, Cohen’s d 1.74). At a chronological age of 13 to 24 months, the average nonverbal mental age was 13.6 ± 3.3 months in children with Down syndrome (n=19) and 20.7 ± 4.2 months in typically developing children (n=18, Cohen’s d 1.87). At a chronological age of 25 to 45 months, the average nonverbal mental age was 18.5 ± 3.7 months in children with Down syndrome (n=19) and 31.8 ± 4.2 months in typically developing children (n=21, Cohen’s d 4.00).

Language development

One study (Galeote, 2014) reported that at a mental age of 20 to 22 months, 39% (SD 13) of children with Down syndrome and 27% (SD 9) of children without Down syndrome had begun combining words; at a mental age of 23 to 25 months, 66% (SD 19) of children with Down syndrome and 83% (SD 24) of children without Down syndrome had begun combining words; at a mental age of 26 to 29 months, 97% (SD 29) of children with Down syndrome and 100% (SD 30) of children without Down syndrome had begun combining words. Group differences were not statistically significant (chi-square p>.05).

Further, Galeote (2014) reported that at a mental age of 20 to 22 months, the average length of the three longest sentences was 1.6 (SD 1.0) words among children with Down syndrome and 1.4 (SD 0.9) words among children without Down syndrome; at a mental age of 23 to 25 months, it was 2.3 (SD 1.3) words among children with Down syndrome and 3.4 (SD 2.4) words among children without Down syndrome; at a mental age of 26 to 29 months, it was 4.4 (SD 2.5) words among children with Down syndrome and 5.4 (SD 2.5) words among children without Down syndrome (ANOVA p<.05, partial η² 0.03).

Galeote (2014) also reported morphosyntactic complexity of utterances, as measured with the Communicative Development Inventories (CDI). At a mental age of 20 to 22 months the mean morphosyntactic complexity was 0.8 (SD 2.0) among children with Down syndrome and 1.3 (SD 2.9) among children without Down syndrome. At a mental age of 23 to 25, it was 3.1 (SD 5.3) among children with Down syndrome and 6.9 (SD 6.3) among children without Down syndrome. At a mental age of 26 to 29 it was 10.8 (SD 9.0) among children with Down syndrome and 16.7 (SD 8.4) among children without Down syndrome (ANOVA p<.05, partial η² 0.07).

Will (2018) reported that children with Down syndrome aged 5-45 months had lower Communication DSS than typically developing children (5 to 12 months DS 77.9 ± 16.8, TD 100.0 ± 12.8, Cohen’s d 1.48; 13-24 months DS 80.3 ± 4.3, TD 95.6 ± 8.1, Cohen’s d 2.36; 25 to 45 months DS 73.1 ± 8.3, TD 106.9 ± 10.1, Cohen’s d 3.66). In a multiple regression controlling for chronological age, there was a significant difference between the two groups, with typically developing children scoring higher than children with Down syndrome (b=26.60, p<.001).

Socialization

Will (2018) reported that children with Down syndrome aged 5 to 45 months had lower Socialization DSS than typically developing children (DS 85.4 ± 10.8, TD 101.3 ± 8.0, Cohen’s d 1.68; DS 87.1 ± 10.8, TD 98.5 ± 7.3, Cohen’s d 1.24; DS 79.8 ± 7.9, TD 98.7 ± 10.3, Cohen’s d 2.05). In a multiple regression controlling for chronological age, there was a significant difference between the two groups, with typically developing children scoring higher than children with Down syndrome (b=16.55, p=.001).

Daily Living Skills

Will (2018) reported that children with Down syndrome aged 5 to 45 months had lower Daily Living Skills DSS than typically developing children (5 to 12 months DS 80.3 ± 13.0, TD 97.8 ± 11.6, Cohen’s d 1.42; 13 to 24 months DS 81.7 ± 10.5, TD 93.1 ± 9.1, Cohen’s d 1.15; 25 to 45 months DS 79.8 ± 7.9, TD 98.7 ± 10.3, Cohen’s d 2.05). In a multiple regression controlling for chronological age, there was a significant difference between the two groups, with typically developing children scoring higher than children with Down syndrome (b=15.71, p<.001).

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure motor development started at low (observational study) and was downgraded by one level because of imprecision (few included patients; two studies).

The level of evidence regarding the outcome measure mental age started at low (observational study) and was downgraded by one level because of imprecision (two studies).

The level of evidence regarding language development started at low (observational study) and was downgraded by one level because of imprecision (two studies).

The level of evidence regarding the outcome measure socialization started at low (observational study) and was downgraded by one level because of imprecision (one study).

The level of evidence regarding the outcome measure daily living skills started at low (observational study) and was downgraded by one level because of imprecision (one study).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

P1: children with Down syndrome;

P2: children without Down syndrome/typically developing children;

I: -;

C: -;

O: developmental age; Intelligence quotient (IQ); Child development; Adolescent development; Social skills; Practical skills; Social functioning; Motor development; Motor skills; outcomes from validated test scales.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered developmental age as a critical outcome measure for decision making; and intelligence quotient (IQ), child development, adolescent development, social skills, practical skills, social functioning, motor development, and motor skills as important outcome measures for decision making.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until August 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 442 hits. Studies were selected based on the following criteria: studies comparing the relevant outcomes in children with Down syndrome and children without Down syndrome, studies with a minimal number of participants of 50. Twenty-seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 25 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included. In addition, one study (Will, 2018) was included that was found with the search for the question 'What are behavioral differences in children with Down syndrome compared to typical developing children?'.

Results

Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.

Referenties

Aoki, S., Yamauchi, Y., & Hashimoto, K. (2018). Developmental trend of children with Down’s syndrome–How do sex and neonatal conditions influence their developmental patterns?. Brain and Development, 40(3), 181-187.
Dykens, E. M., Hodapp, R. M., & Evans, D. W. (1994). Proﬁles and Development of Adaptive Behavior in Children With Down. American Journal on Mental Retardation, 98(5), 580-587.
Galeote, M., Soto, P., Sebastián, E., Checa, E., & Sánchez-Palacios, C. (2014). Early grammatical development in Spanish children with Down syndrome. Journal of Child Language, 41(1), 111.
van Gameren-Oosterom, H. B., Fekkes, M., Buitendijk, S. E., Mohangoo, A. D., Bruil, J., & Van Wouwe, J. P. (2011). Development, problem behavior, and quality of life in a population based sample of eight-year-old children with Down syndrome. PloS one, 6(7), e21879.
van Gameren-Oosterom, H. B., Fekkes, M., Reijneveld, S. A., Oudesluys-Murphy, A. M., Verkerk, P. H., Van Wouwe, J. P., & Buitendijk, S. E. (2013). Practical and social skills of 16–19-year-olds with Down syndrome: independence still far away. Research in developmental disabilities, 34(12), 4599-4607.
Gameren-Oosterom, H. V., Fekkes, M., Wouwe, J. P., & Breuning, M. H. (2013). Leven met downsyndroom: brochure voor ouders van kinderen met downsyndroom.
van Gameren-Oosterom, H. B., Fekkes, M., van Wouwe, J. P., Detmar, S. B., Oudesluys-Murphy, A. M., & Verkerk, P. H. (2013). Problem behavior of individuals with Down syndrome in a nationwide cohort assessed in late adolescence. The Journal of pediatrics, 163(5), 1396-1401.
de Graaf, G., Levine, S. P., Goldstein, R., & Skotko, B. G. (2019). Parents' perceptions of functional abilities in people with Down syndrome. American Journal of Medical Genetics Part A, 179(2), 161-176.
Lauteslager, P. E., Volman, M. C., Lauteslager, T., Van den Heuvel, M. E., Jongerling, J., & Klugkist, I. G. (2020). Basic Motor Skills of Children With Down Syndrome: Creating a Motor Growth Curve. Pediatric Physical Therapy, 32(4), 375-380.
Malak, R., Kotwicka, M., Krawczyk-Wasielewska, A., Mojs, E., & Szamborski, W. (2013). Motor skills, cognitive development and balance functions of children with Down syndrome. Annals of Agricultural and Environmental Medicine, 20(4).
Marchal, J. P., Maurice-Stam, H., Houtzager, B. A., van Rozenburg-Marres, S. L. R., Oostrom, K. J., Grootenhuis, M. A., & van Trotsenburg, A. P. (2016). Growing up with Down syndrome: development from 6 months to 10.7 years. Research in Developmental Disabilities, 59, 437-450.
Rigoldi, C., Galli, M., Mainardi, L., Crivellini, M., & Albertini, G. (2011). Postural control in children, teenagers and adults with Down syndrome. Research in developmental disabilities, 32(1), 170-175.
Sabat, C., Tassé, M., & Tenorio, M. (2019). Adaptive behavior and intelligence in adolescents with down syndrome: an exploratory investigation. Intellectual and developmental disabilities, 57(2), 79-94.
Wasant, P., Boonyawat, B., Tritilanunt, S., Vatanavicharn, N., Sathienkijakanchai, A., Ratanarak, P., Malilum, O. & Liammongkolkul, S. (2008). Factors influencing development of Down syndrome children in the first three years of life: Siriraj experience. Medical journal of the Medical Association of Thailand, 91(7), 1030.
Will, E. A., Caravella, K. E., Hahn, L. J., Fidler, D. J., & Roberts, J. E. (2018). Adaptive behavior in infants and toddlers with Down syndrome and fragile X syndrome. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 177(3), 358-368.
Winders, P., Wolter‐Warmerdam, K., & Hickey, F. (2019). A schedule of gross motor development for children with Down syndrome. Journal of Intellectual Disability Research, 63(4), 346-356.

Evidence tabellen

Research question: Module 1. Wat is de algemene ontwikkeling bij kinderen met downsyndroom?

P1: Children with Down syndrome;

P2: Children without Down syndrome/typically developing children;

I: -;

C: -;

O: Developmental age; Intelligence quotient (IQ); Child development; Adolescent development; Social skills; Practical skills; Social functioning; Motor development; Motor skills; outcomes from validated test scales.

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Prognostic factor(s)	Follow-up	Estimates of prognostic effect	Comments
Rigoldi, 2011	Type of study: Observational cross-sectional study Setting: The Posture and Motion Analysis Lab at the San Raffaele Pisana hospital Country: Italy Source of funding: Undisclosed	Inclusion criteria patients: - Presence of trisomy 21 or mosaic Down syndrome - Normal vision and hearing - Independence in ambulation Exclusion criteria patients: - Congenital heart defects - History of seizures - Current medications - Previous orthopedic treatment Exclusion criteria controls: - Orthopedic or neurological disease or disorder - Somatosensory, hearing, or vestibular impairment - Uncorrectable (sic) visual functions - Developmental disabilities N total at baseline: - children (n=37), teenagers (n=58), and adults with DS - age matched control groups with no medical conditions (CG) 10 children 15 teenagers Sex of participants not reported	DS	n/a	Postural control – center of pressure displacement Children ML ROM DS 23.8 mm/m ± 7.4 ML ROM CG 18.0 mm/m ± 6.5 AP ROM DS 29.3 mm/m ± 9.9 AP ROM CG 14.2 mm/m ± 6.2 TS DS 226 mm/m ± 86 TL CG 457 mm/m ± 196 All comparisons p<.05 ROM = range of motion ML = medial-lateral AP = anterior-posterior TL = trajectory length OE = eyes open CE = eyes closed ROM ML (mm/m) = medial-lateral range of motion in mm per m ROM AP (mm/m) = anterior-posterior range of motion in mm per m TL (mm/m)
Galeote, 2014	Type of study: Observational cross-sectional study Setting: University Country: Spain Source of funding: The Spanish Ministry for Science and Innovation and the European Regional Development Fund FEDER; PSI2008- 02748	Inclusion criteria: - Mental age (MA) 20 to 29 months, assessed with the Brunet–Lezine Psychomotor Development Scale-Revised Exclusion criteria: - Neurosensory deficits - Psychopathological disorders Inclusion criteria Down syndrome: - Cytogenetic documentation of Trisomy 21 N total at baseline: - Children with DS n=92 Sex: 55 % M / 45 % F - Controls n=92 Sex: 55 % M / 45 % F MA 20-22 months - Children with DS mean chronological age (CA) 39.5 (21.0-68.4) - TD mean CA 21.4 (16.0-30.3) MA 23-25 months - Children with DS mean CA 42.3 (27.0-64.0) months - TD mean CA 23.8 (19.4-31.2) MA 26-29 months - Children with DS mean CA 57.0 (39.0-71.0) months - TD mean CA 27.1 (16.0-33.4) months Children were individually matched for gender and MA	DS	n/a	% of children with DS and TD reported to have begun combining words, for 3 MA categories (months) MA 20-22: DS 39 ± 13%, TD 27 ± 9% MA 23-25: DS 66 ± 19%, TD 83 ± 24% MA 26-29: DS 97 ± 29%, TD 100 ± 30% Chi-square p =.524 Average length of the three longest sentences (MLU3), for 3 MA categories (months) MA 20-22: DS 1.6 ± 1.0, TD 1.4 ± 0.9 MA 23-25: DS 2.3 ± 1.3, TD 3.4 ± 2.4 MA 26-29: DS 4.4 ± 2.5, TD 5.4 ± 2.5 ANOVA p <.05, partial η² 0.03 Morphosyntactic complexity, for 3 MA categories (months) MA 20-22: DS 0.8 ± 2.0, TD 1.3 ± 2.9 MA 23-25: DS 3.1 ± 5.3, TD 6.9 ± 6.3 MA 26-29: DS 10.8 ± 9.0, TD 16.7 ± 8.4 ANOVA p <.05, partial η² 0.07 Mean length of utterance (MLU) Average length of the three longest sentences (MLU3)	Operationalization of mental age: Brunet-Lézine Psychomotor Development Scale-Revised.
Will, 2018	Type of study: Case series, cross-sectional Setting: University Country: USA Source of funding: National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research, Grant number: 90IF0096-01-01; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Grant number: P30-HD003110-35; National Institute of Mental Health, Grant numbers: 1R01MH107573, L40MH108014, R01MH090194, R01MH90194	Inclusion criteria DS: Parent report of DS diagnosis Inclusion criteria TD: No developmental delay (i.e., Mullen Early Learning composite >85 confirmed through study participation), no family history of autism spectrum disorder. Exclusion criteria: N total at baseline: 64, age 5-45 months Sex: 66 % M / 34 % F Control group (typically developing children): 69, age 5-45 months Sex: 77 % M / 23 % F CA 5-12 months - DS N=26 - TD N=30 CA 13-24 months - DS N=19 - TD N=18 CA 25-45 months - DS N=19 - TD N=21	DS	n/a	Mullen scales of early learning (nonverbal MA) - CA 5-12 months Nonverbal MA: DS 7.0 ± 2.5 months, TD 11.2 ± 2.2 months, d 1.74 - CA 13-24 months Nonverbal MA: DS 13.6 ± 3.3 months, TD 20.7 ± 4.2 months, d 1.87 - CA 25-45 months Nonverbal MA: DS 18.5 ± 3.7 months. TD 31.8 ± 4.2 months, d 4.00 Vineland adaptive behavior scales - CA 5-12 months Communication DSS: DS 77.9 ± 16.8, TD 100.0 ± 12.8, d 1.48 Socialization DSS: DS 85.4 ± 10.8, TD 101.3 ± 8.0, d 1.68 Daily Living Skills DSS: DS 80.3 ± 13.0, TD 97.8 ± 11.6, d 1.42 Motor Skills DSS: DS 67.6 ± 11.0, TD 96.2 ± 9.9, d 2.7 (Adaptive Behavior Composite DSS: DS 74.8 ± 10.8, TD 95.6 ± 15.7, d 1.55) - CA 13-24 months Communication DSS: DS 80.3 ± 4.3, TD 95.6 ± 8.1, d 2.36 Socialization DSS: DS 87.1 ±, TD 98.5 ± 7.3, d 1.24 Daily Living Skills DSS: DS 81.7 ± 10.5, TD 93.1 ± 9.1, d 1.15 Motor Skills DSS: DS 74.3 ± 9.4, TD 98.1 ± 6.9, d 2.89 (Adaptive Behavior Composite DSS: DS 78.0 ± 7.9, TD 94.9 ± 7.7, d 2.18) - CA 25-45 months Communication DSS: DS 73.1 ± 8.3, TD 106.9 ± 10.1, d 3.66 Socialization DSS: DS 79.8 ± 7.9, TD 98.7 ± 10.3, d 2.05 Daily Living Skills DSS: DS 73.8 ± 8.6, TD 90.7 ± 6.9, d 2.17 Motor Skills DSS: DS 68.8 ± 8.0, TD 95.1 ± 11.9, d 2.59 (Adaptive Behavior Composite DSS: DS 69.2 ± 7.2, TD 96.5 ± 8.4, d 3.49)	Operationalization of mental age: Vineland adaptive behavior scales

Abbreviations: DS, Down syndrome; CG, control group; TD, typically developing children; CA, chronological age; MA, mental age; DSS, Vineland adaptive behavior scales Domain standard score; d, effect size Cohen’s d

Table of quality assessment - prognostic factor (PF) studies

Based on: QUIPS^A (Haydn, 2006; Haydn, 2013)

Research question:

Study reference (first author, year of publication)	Study participation¹ Study sample represents the population of interest on key characteristics? (high/moderate/low risk of selection bias)	Study Attrition² Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)? (high/moderate/low risk of attrition bias)	Prognostic factor measurement³ Was the PF of interest defined and adequately measured? (high/moderate/low risk of measurement bias related to PF)	Outcome measurement³ Was the outcome of interest defined and adequately measured? (high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome)	Study confounding⁴ Important potential confounders are appropriately accounted for? (high/moderate/low risk of bias due to confounding)	Statistical Analysis and Reporting⁵ Statistical analysis appropriate for the design of the study? (high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis)
Rigoldi, 2011	Moderate risk of selection bias (small groups)	n/a	Low risk of measurement bias related to PF	Moderate risk of bias (no blinding, measurements from device)	Moderate risk of bias (unadjusted analyses)	Low risk of bias
Galeote, 2014	Low risk of bias	n/a	Low risk of measurement bias related to PF	High risk of bias (no blinding, interview-based measurement)	Moderate risk of bias (unadjusted analyses)	Low risk of bias
Will, 2018	Moderate risk of bias	n/a	Low risk of measurement bias related to PF	High risk of bias (no blinding, interview-based measurement	Low risk of bias	Low risk of bias

^Ahttps://methods.cochrane.org/sites/methods.cochrane.org.prognosis/files/public/uploads/QUIPS%20tool.pdf

¹Adequate description of: source population or population of interest, sampling and recruitment, period and place of recruitment, in- and exclusion criteria, study participation, baseline characteristics.

² Adequate response rate, information on drop-outs and loss to follow-up, no differences between participants who completed the study and those lost to follow-up.

³ Method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants.

⁴ Important confounders are listed (including treatments), method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants, important confounders are accounted for in the design (matching, stratification, initial assembly of comparable groups), or analysis (appropriate adjustment)

⁵ Enough data are presented to assess adequacy of the analysis, strategy of model building is appropriate and based on conceptual framework, no selective reporting.

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Cobo-Lewis 1996	n < 50
Kasari 2001	n < 50
Naess 2011	Does not fit PICO: Wrong outcome
Naess 2012A	Does not fit PICO: Wrong outcome
Naess 2016A	Does not fit PICO: Wrong outcome
Naess 2016B	Does not fit PICO: Wrong outcome
Carney 2013	n < 50
Gunn 2004	n < 50
Aoki 2018	Does not fit PICO: No control group (normative data)
Lin 2016	Does not fit PICO: No control group (normative data)
van Gameren 2011	Does not fit PICO: No control group (normative data)
De Graaf 2019	Does not fit PICO: No control group
Dykens 1994	Does not fit PICO: No control group
Frank 2015	Does not fit PICO: No control group
Malak 2013	Does not fit PICO: No control group
Malak 2015	Does not fit PICO: No control group
Marchal 2016	Does not fit PICO: No control group
Palisano 2001	Does not fit PICO: No control group
Sabat 2019	Does not fit PICO: No control group
van Bysteverldt 2014	Does not fit PICO: No control group
Van Gameren 2013	Does not fit PICO: No control group
Wasant 2008	Does not fit PICO: No control group
Winders 2019	Does not fit PICO: No control group
Yamauchi 2019	Does not fit PICO: No control group
van Trotsenburg 2005	Does not fit PICO: Treatment study

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-11-2021

Laatst geautoriseerd : 10-11-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Algemene ontwikkeling	NVK	2021	2026	Eens in 5 jaar	NVK	geen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Stichting Downsyndroom

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
AJN Jeugdartsen Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Ergotherapie Nederland

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.

Werkgroep

Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom

Samenstelling klankbordgroep

Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
N. Schulpen, psycholoog, NIP
T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
L. Isbouts, kinderarts, NVK
C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO

Met medewerking van

Schrijversgroep (naast werkgroep)

Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
Dr. D. Caudri, kinderlongarts
Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts

Meeleesgroep

Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
Dr. R. Cuperus, kinderarts
Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
Dr. J. de Goede, kinderarts
I. de Haan, ergotherapeut
Drs. G. Janssen, kinderarts
Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
Dr. S.A. de Man, kinderarts
Dr. A. Meißner, uroloog
Drs. K.C. Noz, dermatoloog
Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
Drs. J. Potjewijd, kinderarts
Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
Drs. M. Ruige, kinderarts
J.A.J. Spies, logopedist
Drs. M. Spijkers, jeugdarts
Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
C. de Weger-Zijlstra, orthoptist

Met ondersteuning van

Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Coppus	Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij. Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking	"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren"	Geen	Geen
Gameren van-Oosterom	Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda	Geen	Geen	Geen
Lamberts	Directeur stichting Downsyndroom	Geen	Geen	Geen
Weijerman	Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp. Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. "	Geen	Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN. Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed). Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom. Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise.	Geen
Wermeskerken van	Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere Coördinator Downteam Almere	Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald	Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling	Geen
Wieringen van	Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte Medisch manager 0, 1 fte Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein	0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht (Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden).	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1 Algemene ontwikkeling	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3 Slaappatroon	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 4 Behandeling van slaapstoornissen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 6 RSV-profylaxe	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 8 Screenen op TMD en leukemie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 11 Energiebehoefte	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 12 Vruchtbaarheid	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 13 Anticonceptie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 16 Screenen op testiskanker	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.

Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.

Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom

Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom

Algemene ontwikkeling bij kinderen met downsyndroom

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen