Inleiding
Er komen in de dagelijkse oncologische praktijk problemen voor op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving. Deze problemen kunnen aanleiding geven, na signalering en bespreking, tot verwijzing van de desbetreffende patiënt met kanker of die kanker heeft gehad. De (ex-)patiënt kan verwezen worden voor verdere diagnostiek, een leefstijladvies, behandeling door één psychosociale of paramedische zorgverlener, door zorgverleners van verschillende disciplines, of naar medisch specialistische revalidatie.

In dit hoofdstuk wordt omschreven hoe tot goede verwijzing naar een medisch specialistische revalidatie bij oncologie te komen. Het betreft een nieuwe uitwerking van de oorspronkelijke uitgangsvraag, waarbij de focus in de vorige versie vooral lag op vermoeidheidsklachten (zie module klachten van de huidige richtlijn). De keuze voor de focus op vermoeidheidsklachten was toen dat kanker gerelateerde vermoeidheid de meest frequente klacht is bij patiënten met kanker of die kanker hebben gehad (1).

In deze nieuwe uitwerking betreft het een meer algemeen en geïntegreerd geheel om te komen tot signalering en verwijzing naar, door een revalidatiearts gecoördineerde, oncologische interdisciplinaire medische specialistische revalidatiezorg. Er bestaat namelijk een grote variëteit aan problemen die soms wel en soms niet door een zorgverlener van een bepaalde discipline te behandelen zijn. Blijkt er sprake van verscheidene functioneringsproblemen op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving dan is het belangrijk te bepalen of deze onderling samenhangen, of fysieke training geindiceerd is en of daarvoor interdisciplinaire afstemming van het behandelplan nodig is. Dit kan al dan niet in overleg met een revalidatiearts, psychosociale zorgverlener en/of een relevante paramedicus, voordat tot verwijzing naar, door een revalidatiearts gecoördineerde, oncologische interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg overgegaan kan worden.

Niet alle patiënten met kanker hebben gespecialiseerde nazorg zoals revalidatiezorg nodig. De meeste nazorg bij kanker is zelfzorg (zie richtlijn Herstel na Kanker). Hiermee bedoelen we dat een deel van de mensen goed in staat is om de ervaring en gevolgen van kanker te verwerken en reduceren met de steun van mensen uit de eigen omgeving en met adviezen voor zelfhulp wanneer dat nodig mocht blijken. Stratificatie naar zorgbehoefte en indicatie is van belang zie figuur 1 (2).

Figuur 1

Zo’n 70% van de patiënten met kanker kan naar schatting van de Danish Cancer Society voor hun herstel goed toe met basiszorg, leefstijladvies en begeleiding bij zelfmanagement (2). Ongeveer 5% heeft (poli-)klinische revalidatie zorg nodig (bijvoorbeeld bij oncologische dwarslaesies of amputaties ten gevolge van een tumor), terwijl 25% monodisciplinaire zorg of gecoördineerde oncologische interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg nodig heeft. Op basis van de kankerincidentie in 2011 van 100.600 gaat het naar schatting om 25.000 mensen met kanker die zorg nodig hebben van een psychosociale en/of paramedische zorgverlener en 5.000 patiënten die interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg in verband met complexe problematiek nodig hebben (2) NKR. 

De richtlijnwerkgroep heeft besloten voor het proces van signaleren aan te sluiten bij de evidence based richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg (zie richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg) en adviseert derhalve het signaleringsinstrument te gebruiken dat in de meest actuele versie van deze richtlijn wordt aanbevolen (zie richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg).

In de meest actuele versie van deze richtlijn wordt geadviseerd om voor het screenen en signaleren van distress en het bepalen van de zorgbehoefte de Lastmeter te gebruiken. Voor het monitoren adviseert de richtlijn van de versie van de Lastmeter gebruik te maken, waarin patiënten, als zij bij een probleem ‘ja’ hebben aan gegeven, de ernst daarvan op een schaal van 1-10 kunnen aangeven, óf de EORTC-QLQ-C30 te gebruiken.

Bij het signaleren van een hulpvraag moet de verantwoordelijke behandelaar na het inventariseren en tijdens het bespreken van de problemen met de patiënt, nagaan òf en in hoeverre er functioneringsproblemen (meervoudig) zijn op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving of dat er sprake is van een verhoogd risico hierop (in de praktijk kan de behandelaar signalerings- en verwijzingstaken delegeren naar een andere geschikte professional). Is er sprake van complexe en onderlinge samenhangende problemen en is interdisciplinaire behandeling nodig, waarbij onderlinge afstemming van het behandelplan noodzakelijk is, dan vindt verwijzing plaats naar gecoördineerde oncologische interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg. Is er geen interdisciplinaire onderlinge afstemming van het behandelplan wenselijk, noch dat zorg door één persoon (zoals voor medisch specialistische revalidatiezorg de revalidatiearts) gecoördineerd wordt, dan wordt verwezen naar verschillende psychosociale en/of paramedische zorgverleners. (zie beslisbomen MSR)

Als de behandelaar samen met de patiënt niet tot een duidelijk verwijsadvies kan komen, omdat de samenhang tussen de verscheiden functioneringsproblemen onduidelijk is, dan dient de behandelaar (of een andere geschikte zorgprofessional, waaraan het signaleren en verwijzen gedelegeerd is) te overleggen met bijvoorbeeld een revalidatiearts, psychosociaal hulpverlener en/of een relevante paramedicus. Op basis van dit overleg wordt de complexiteit en samenhang tussen de verscheidene functioneringsproblemen en de richting van de verwijzing bepaald. Voorafgaand aan of na dit overleg kan een aanvullende inventarisatie plaatsvinden, bijvoorbeeld door gebruik te maken van aanvullende onderzoeken of gevalideerde en betrouwbare vragenlijsten. Als er sprake is van functioneringsproblemen op één specifiek vlak, lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving of het risico hierop wordt als hoog ingeschat, dan wordt, afhankelijk van de problematiek, verwezen voor behandeling naar een psychosociale of paramedische zorgverlener, bijvoorbeeld een fysiotherapeut of een psycholoog.

Bij zeer uitgebreide of ernstige functiestoornissen, met blijvende beperkingen, waarbij een langdurig herstelproces of onvolledig herstel wordt verwacht (bv. Centraal neurologische schade (dwarslaesie, hersenschade), amputatie van ledematen, etc. wordt de patiënt altijd verwezen naar (poli)klinische medisch specialistische revalidatiezorg. Dit proces is op basis van expert opinion en consensus binnen de richtlijnwerkgroep weergegeven beslisboom ‘Medisch specialistische revalidatie bij oncologie’