Medisch specialistische revalidatie bij oncologie

Initiatief: VRA Aantal modules: 27

Medisch specialistische revalidatie bij oncologie - Na afloop curatieve behandeling

Aanbeveling

Aanbevelingen
De werkgroep adviseert een trainingsprogramma van tenminste matige intensiteit, bestaande uit een aërobe training (lopen en fietsen) ter verbetering van de aërobe capaciteit, kanker gerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren.

De werkgroep adviseert een trainingsprogramma van tenminste matige intensiteit, bestaande uit een progressieve spierkrachttraining (progressive resistance training), ter verbetering van de spierkracht, kanker gerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren.

Het verdient aanbeveling dat per patiënt een behandelprogramma op maat wordt bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met de kenmerken van de ziekte en de voorkeuren en de persoonlijke doelen van de patiënt.

De werkgroep adviseert cognitieve gedragstherapie, bij in opzet curatief behandelde patiënten met kanker, die één jaar na het afsluiten van de laatste oncologische behandeling nog ernstig vermoeid zijn ter verbetering van de kanker gerelateerde vermoeidheid en ter verbetering van ervaren functionele beperkingen.

Overwegingen

Zie ook de overkoepelende overwegingen behorende bij dit hoofdstuk ‘Revalidatie(-interventies)'.

De gecombineerde conclusies uit de beschreven studies aangaande inspanningsinterventies laten een wisselende en matige effectiviteit zien. Er is op basis van de gevonden literatuur geen eenduidig antwoord te geven op de vraag welk type interventie (gericht op kracht, snelheid, lenigheid, uithoudingsvermogen, coördinatie of combinaties) voor welke patiënt het beste is. Evenmin is er geen evidentie voor de keuze van de FITT-factoren (Frequentie, Intensiteit, Type en Tijd). Gebaseerd op de gegevens zoals die nu bekend zijn kunnen slechts globale, niet gedetailleerde aanbevelingen worden gegeven.

Op basis van de beoordeelde interventiestudies kan vastgesteld worden, dat de verschillen in de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie hoogstwaarschijnlijk samenhangen met de fase waarin de cognitieve gedragstherapie wordt aangeboden. In de studie van Gielissen et al. betreft het de groep ernstig vermoeide patiënten, die de laatste oncologische behandeling al een jaar achter de rug had (14). In de studie van May et al. betreft het een groep, die de laatste oncologische behandeling slechts 3 maanden achter de rug heeft (15). De eerste groep is kleiner en voor wat betreft chronische vermoeidheid problematischer in vergelijking met de tweede groep. De tweede groep betreft een groter deel van de populatie en binnen de tweede groep bevinden patiënten zich nog in een fase waarin spontaan herstel optreedt. Om die reden beperkt de aanbeveling inzake het aanbieden van cognitieve gedragstherapie zich tot de eerste groep, patiënten die na een jaar na afsluiten van de laatste oncologische behandeling nog ernstig vermoeid zijn.

Onderbouwing

Het is aannemelijk dat inspanningstherapie na afloop van de behandeling voor solide tumoren kanker gerelateerde vermoeidheid verbetert.
Niveau 2:  B Knols 2005 (2), Cramp 2008 (1)

Er zijn aanwijzingen dat aërobe inspanning (bijvoorbeeld lopen of fietsen) de aërobe capaciteit, vermoeidheidssymptomen en rolfunctioneren verbetert.
Niveau 3:  B Van Weert 2008 (3)

Er zijn aanwijzingen dat progressieve spierkracht training (progressive resistance training (PRE)) de spierkracht, kanker gerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren verbetert.
Niveau 3:  B Van Weert 2008 (3)

Er zijn aanwijzingen dat trainingsprogramma's van matige tot hoge intensiteit de spierkracht en aërobe capaciteit verbeteren. Het effect van de hoge intensiteit duurtraining is twijfelachtig ten aanzien van kanker gerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren.
Niveau 3:  B Van Weert 2008 (3)

Het is aannemelijk dat inspanningstherapie de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven verbetert en dat het effect aanhoudt na het staken van de inspanningstherapie.
Niveau 2:  B Milne 2008a (4), De Backer 2008 (17)

Er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie bij overlevers van kanker, die een jaar na het afsluiten van de laatste behandeling nog ernstig vermoeid zijn, een gunstig effect heeft op de mate van kanker gerelateerde vermoeidheid en op de ervaren functionele beperkingen.
Niveau 3:  B Gielissen 2006 (14)

Toevoeging van cognitieve gedragstherapie aan fysieke training bij overlevers van kanker, met aanhoudende fysieke en psychische klachten, lijkt geen betere resultaten ten aanzien van uithoudingsvermogen of kwaliteit van leven te geven.
Niveau 2:  A2 May 2008 (15), May 2009  (16)

Verantwoording van de literatuur
Van de dertien in de evidencetabel opgenomen systematische reviews (zie evidencetabel) betreffende beweeg- interventieprogramma's bleken er zes in het bijzonder relevant. De overige reviews waren minder relevant of van lage kwaliteit. Deze laatste categorie kreeg in de evidencetabel het niveau C toebedeeld, om onderscheid aan te geven met de reviews die van voldoende kwaliteit waren, maar vanwege de ingesloten studies slechts een B kregen. Naast systematische reviews werden RCT's gepubliceerd in 2007 of later geïncludeerd (zie evidencetabel ).

Inspanningsinterventies
In het algemeen hadden alle systematische reviews te kampen met het feit dat het merendeel van de daarin geïncludeerde trials klein was (de meeste hadden slechts 12-60 patiënten), dat de kwaliteit van deze trials vrij laag was en dat de bestudeerde interventies bovendien sterk varieerden in vorm, intensiteit en timing (1). Knols et al. vonden in de grotere trials, bij patiënten na behandeling voor borstkanker, verbeteringen in talloze fysiologische parameters na inspanningstherapie. Daarin werden echter geen verbeteringen in klinisch relevante uitkomstmaten gerapporteerd. In trials bij patiënten met andere solide tumoren, die in het algemeen een grotere omvang kenden, werden wel verbeteringen in kanker gerelateerde vermoeidheid, angst, fysieke kracht en functioneel welbevinden gerapporteerd (2). Informatie over de effectgrootte werd niet gerapporteerd.

In een recent Cochrane review, rapporteerden Cramp et al. een standardized mean difference (SMD) van -0.37 (CI -0.55, -0.18) voor het effect van inspanningstherapie op kanker gerelateerde vermoeidheid bij patiënten na afloop van de antikankertherapie, ten voordele van de inspanningstherapie (1). Van Weert et al. concludeerden echter ten aanzien van de effectiviteit van inspanning op kanker gerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren, dat de gerapporteerde effectgroottes tegenstrijdig, respectievelijk klein zijn. Zij gingen verder in op het type interventie. De twee meest voorkomenden zijn aërobe inspanningstraining en progressieve spierkrachttraining (progressive resistance training (PRE)). Aërobe training lijkt gunstige effecten te hebben op de aërobe capaciteit, kanker gerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren. PRE (alleen of in combinatie met aërobe training) heeft mogelijk ook een gunstig effect op spierkracht, kanker gerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren. Wat betreft de intensiteit lijken vooral matig tot hoog intensieve trainingsprogramma's effectief in het verbeteren van de aërobe capaciteit en de spierkracht. Wat betreft kanker gerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren zijn de bevindingen echter niet consistent. Aërobe training (fietsen of lopen) lijkt effectief en geschikt te zijn voor verbetering van aërobe capaciteit, vermoeidheidssymptomen en rolfunctioneren (3).

Ook recente RCT's lieten wisselende resultaten zien. In een trial met patiënten met stadium I-II borstkanker, werd ‘immediate excercise' vergeleken met ‘delayed excercise'; Milne et al. rapporteerden dat de kwaliteit van leven toenam in de periode van 12 weken dat inspanningstherapie (aërobe + resistance training) werd gegeven, en in beperkte mate ook nog daarna (4). In een goed ontworpen studie onder 108 vrouwen met lokaal beperkte borstkanker werd inspanningstherapie of een inspanningsplacebo vergeleken met usual care. Er werd na 8 weken een verschil van bijna 10 punten gevonden op de FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy) in het voordeel van de inspanningstherapie, maar niet bij de inspanningsplacebo. Na 24 weken werd echter geen effect meer gevonden, uitgezonderd een verbetering van depressieklachten (5). In een andere studie bij inactieve patiënten met borstkanker, werd na 6 maanden geen verbetering in de kwaliteit van leven gevonden na een gesuperviseerd trainingsprogramma. Echter, bij een subset van patiënten met een laag uitgangsniveau in kwaliteit van leven, werd op enkele items van de FACT-B wel een verbetering gevonden (6). Hoewel in een Nederlandse quasi-experimentele studie kwaliteit van leven ook na 1 jaar nog was verbeterd met hoge intensiteit training, werd geen verschil in kwaliteit van leven gevonden, tussen controlegroep en interventiegroep, bij patiënten met kanker die curatieve behandeling met chemotherapie hadden ondergaan. Wel verbeterden de spierkracht en de hartlongfunctie ten gunste van de interventiegroep (7).

Psychologische interventies
Bij het zoeken naar evidentie is ervan uitgegaan, dat bewegen en/of fysieke training onderdeel uit dienen te maken van de interventiestudie om te kunnen spreken van oncologische revalidatie. Dit heeft als gevolg, dat wetenschappelijk onderzochte interventies binnen de oncologische zorg, met alleen een psychologische component, geen onderwerp van het zoekproces zijn geweest. Tijdens het zoekproces zijn desondanks een zestal studies die uitsluitend betrekking hebben op psychologische interventies aangetroffen. Deze studies zijn wel beoordeeld en vermeld in de evidencetabel (zie evidencetabel), maar niet meegenomen in de beschrijving en de conclusies (8)  (9)  (10)  (11)  (12)  (13).
Cognitieve gedragstherapie is een interventie gebaseerd op psychologische methodieken. De in de richtlijn beschreven vorm van cognitieve gedragstherapie bevat tevens een behandelmodule die zich richt op lichamelijke activiteit en fysieke inspanning.

Cognitieve gedragstherapie één jaar na het afsluiten van de laatste behandeling
Er is een Nederlandse trial naar het effect van cognitieve gedragstherapie (CBT) bij ernstig vermoeide, in principe curatief behandelde, patiënten met kanker uitgevoerd. Het gaat om een behandeling, die steeds pas een jaar ná het afsluiten van de laatste chirurgische en/of chemotherapeutische en/of radiotherapeutische behandeling wordt gestart. De gemiddelde behandelduur binnen deze therapievorm bedraagt 12 sessies, waarbij de behandeling gericht is op graduele opbouw van fysieke activiteit en op factoren die de kanker gerelateerde vermoeidheid in standhouden zoals: verwerkingsproblemen, angst voor een recidief, disfunctionele cognities, onregelmatig slaap-waakritme, over- en onderactiviteit en irreële verwachtingen van de omgeving.

In deze open label trial werd het effect van cognitieve gedragstherapie vergeleken met het effect op patiënten, die op een wachtlijst werden geplaatst. Er bleken significante verschillen in kanker gerelateerde vermoeidheid en functionele beperkingen na 6 maanden waarneembaar. Bovendien werd bij meer patiënten in de CBT groep een klinisch significante verbetering geconstateerd in kanker gerelateerde vermoeidheid (54% vs. 4%) en in functionele beperkingen (50% vs. 18%) dan bij patiënten in de controlegroep (14).

Cognitieve gedragstherapie gecombineerd met fysieke revalidatie 3 maanden na het afsluiten van de laatste behandeling
In een andere Nederlandse multicenter trial werd het effect van fysieke revalidatie vergeleken met een combinatie van fysieke revalidatie en CBT bij patiënten wier laatste antikanker-behandeling minstens 3 maanden geleden was en die naast fysieke ook psychische en andere klachten hadden. Er werden geen verschillen in effect waargenomen op het uithoudingsvermogen of kwaliteit van leven (15)  (16).

  1. 1 - Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2: CD006145.
  2. 2 - Knols R, Aaronson NK, Uebelhart D et al. Physical exercise in cancer patients during and after medical treatment: a systematic review of randomized and controlled clinical trials. J Clin Oncol 2005; 23(16): 3830-42.
  3. 3 - Van Weert E, Hoekstra-Weebers JE, May AM, Korstjens I, Ros WJ, Van der Schans CP. The development of an evidence-based physical self-management rehabilitation programme for cancer survivors. Patient Educ Couns 2008; 71(2): 169-90.
  4. 4 - Milne HM, Wallman KE, Gordon S, Courneya KS. Effects of combined aerobic and resistance exercise program in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2008; 108: 279-88
  5. 5 - Daley AJ, Crank H, Saxton JM, Mutrie N, Coleman R, Roalfe A. Randomized trial of exercise therapy in women treated for breast cancer. J Clin Oncol 2007; 25(13): 1713-21.
  6. 6 - Cadmus LA, Salovey P, Yu H, Chung G, Kasl S, Irwin ML. Exercise and quality of life during and after treatment for breast cancer: results of two randomized controlled trials. Psychooncology 2009; 18(4): 343-52.
  7. 7 - De Backer I, Schep G, Backx FJ, Vreugdenhil G, Kuipers H. Resistance training in cancer survivors: a systematic review. Int J Sports Med 2009; 30 (10): 703-12.
  8. 8 - Kangas M, Bovbjerg DH, Montgomery GH, Kangas M, Bovbjerg DH, Montgomery GH. Cancer-related fatigue: a systematic and meta-analytic review of non-pharmacological therapies for cancer patients. Psychol Bull 2008; 134(5): 700-41.
  9. 9 - Osborn RL, Demoncada AC, Feuerstein M. Psychosocial interventions for depression, anxiety, and quality of life in cancer survivors: meta-analyses. Int J Psychiatry Med 2006; 36(1):13-34.
  10. 10 - Newell SA, Sanson-Fisher RW, Savolainen NJ. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: Overview and recommendations for future research. J Natl Cancer Inst 2002; 94(8): 558-84.
  11. 11 - Rehse B, Pukrop R. Effects of psychosocial interventions on quality of life in adult cancer patients: Meta analysis of 37 published controlled outcome studies. Patient Educ Couns 2003; 50(2): 179-86.
  12. 12 - Tatrow K, Montgomery GH. Cognitive behavioral therapy techniques for distress and pain in breast cancer patients: A meta-analysis. J Behav Med 2006; 29(1): 17-27.
  13. 13 - Graves KD. Social cognitive theory and cancer patients' quality of life: A meta-analysis of psychosocial intervention components. Health Psychol 2003; 22(2): 210-9.
  14. 14 - Gielissen MF, Verhagen S, Witjes F, Bleijenberg G. Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waitibng for cognitive behavior therapy: a randomised controlled trial. J Clin Oncol 2006;24:4882-7.
  15. 15 - May AM, Van Weert E, Korstjens I, Hoekstra-Weebers JE, Van der Schans CP, Zonderland ML et al. Improved physical fitness of cancer survivors: A randomised controlled trial comparing physical training with physical and cognitive-behavioural training. Acta Oncol 2008; 47(5): 825-34.
  16. 16 - May AM, Korstjens I, van Weert E, van den Borne B, Hoekstra-Weebers JE, van der Schans CP et al. Long-term effects on cancer survivors' quality of life of physical training versus physical training combined with cognitive-behavioral therapy: results from a randomized trial. Support Care Cancer 2009; 17(6): 653-63.
  17. 17 - De Backer I, Vreugdenhil G, Nijziel MR, Kester AD, Van Breda E, Schep G. Long-term follow-up after cancer rehabilitation using high-intensity resistance training: persistent improvement of physical performance and quality of life. Br J Cancer 2008; 99(1):30-6.

Evidencetabel; Welke vorm van revalidatie kan klachten voorkomen/verminderen na afloop van imn opzet curatieve behandeling. Overzicht RCT's.

Evidencetabel; Welke vorm vanrevalidatie kan klachten voorkomen/verminderen na afloop van de in opzet curatieve behandeling? Overzicht systematische reviews.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-03-2018

Actualisatie

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het Integraal Kankercentrum Nederland bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

Algemene gegevens

Er komen in de dagelijkse oncologische praktijk problemen voor op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving. Deze problemen kunnen aanleiding geven, na signalering en bespreking, tot verwijzing van de desbetreffende patiënt met kanker of die kanker heeft gehad. De (ex-)patiënt kan verwezen worden voor verdere diagnostiek, een leefstijladvies, behandeling door één psychosociale of paramedische zorgverlener, door zorgverleners van verschillende disciplines, of naar medisch specialistische revalidatie. De richtlijn beschrijft hoe tot goede verwijzing naar medisch specialistische revalidatie bij oncologie te komen.

Daarnaast beschrijft de richtlijn:

  • Klachten na curatieve behandeling en in de palliatieve fase
  • Voorspellende factoren voor een gezonde levensstijl
  • Het intakeproces voorafgaand aan medisch specialistische revalidatie bij oncologie
  • Revalidatie(-interventies)
  • Meetinstrumenten voor effectevaluatie
  • Empowerment van de patiënt
  • Ondersteuning/adviezen/(verpleegkundige) interventies gericht op arbeid
  • Kosteneffectiviteit
  • Organisatie van zorg
  • Signalering en nazorg/revalidatiezorg bij kwetsbare (veelal) oudere patiënten met kanker

Doel en doelgroep

De richtlijn richt zich op patiënten van 18 jaar en ouder. Dit betreft patiënten tijdens of na afronding van de in opzet curatieve behandeling en tijdens de palliatieve fase van alle oncologische aandoeningen. Voor de patiënten in de palliatieve fase, de fase die intreedt wanneer duidelijk wordt dat er geen zicht meer is op genezing, richt de richtlijn zich op patiënten in de ziektegerichte- en symptoomgerichte palliatieve fase en expliciet niet op de fase van terminale palliatie.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?
De richtlijn is bedoeld voor zowel primaire oncologische behandelaars (internist-oncologen, chirurgisch oncologisch behandelaars en radiotherapeut oncologen), (gespecialiseerd) verpleegkundig(en) (specialisten), physician assistants, huisartsen en bedrijfsartsen als voor professionals in de psychosociale, paramedische en revalidatiezorg. Voor primaire oncologische behandelaars (internist-oncologen, chirurgisch oncologisch behandelaars en radiotherapeut oncologen), (gespecialiseerd) verpleegkundig(en) (specialisten), physician assistants, huisartsen en bedrijfsartsen die signaleren en verwijzen zijn vooral de uitgangsvragen over klachten na curatieve behandeling en in de palliatieve fase, signalering, bespreking en verwijzing en de modules over kwetsbare (veelal) oudere patiënten met kanker van belang. Voor professionals in de psychosociale, paramedische en medisch specialistische revalidatiezorg (revalidatieartsen, fysiotherapeuten, psychologen, maatschappelijk werkers, ergotherapeuten, etc.) zijn alle uitgangsvragen van belang.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en in het geval er literatuuronderzoek is gedaan, is er een methodoloog of literatuuronderzoeker betrokken.

Belangenverklaringen

Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de industrie aangeven bij de start en einde van het richtlijntraject. De werkgroepleden hebben verklaard op dit moment of in de laatste drie jaar geen activiteiten te hebben ontplooid op uitnodiging van of met subsidie/ sponsoring van de industrie.

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijnwerkgroep bestaat uit zorgverleners van verschillende psychosociale en (para)medische disciplines en patiëntvertegenwoordigers van de Nederlandse Federatie van Kankerpatientenorganisaties.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Meetinstrumenten voor effectevaluatie