Uit de beschikbare veelal ongecontroleerde studies kunnen geen goede conclusies worden getrokken omtrent de haalbaarheid en de effectiviteit van oefenprogramma's bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.
Niveau 3:  C Temel 2009 (9), Yoshioka 1994 (15), Marciniak 1996 (10); B Headley 2004 (14)

Er zijn aanwijzigen dat het aanbieden van een intensief oefenprogramma aan patiënten met kanker met uitgebreide ziekte meer kwaad dan goed doet voor wat betreft kanker gerelateerde vermoeidheid.
Niveau 3:  B Brown 2006 (6)

Er zijn aanwijzingen dat oefenprogramma's bij patiënten met uitgebreid niet kleincellig longcarcinoom maar door 44% van de patiënten worden volgehouden.
Niveau 3:  C Temel 2009 (9)

Inleiding
In de palliatieve fase is behoud van vitaliteit door het voorkomen en/of verminderen van klachten één van de meest urgente opdrachten die patiënten, naasten en professionals bezig houdt. In deze fase is de angst voor verlies van functies enerzijds en verlies van controle anderzijds groot. Pijn, kanker gerelateerde vermoeidheid, zwakte, noodzaak tot rusten en slaapproblemen komen veel voor bij patiënten met kanker, tijdens de fase waarin ziektepalliatie en symptoompalliatie hand in hand gaan (1)  (2)  (3)  (4). Tijdens de periode waarin palliatie van symptomen de belangrijkste doelstelling is, komen pijn, energiegebrek, zwakte en verminderde eetlust steeds meer op de voorgrond te staan. Op basis daarvan wordt aanbevolen om klachten/symptomen gedurende de palliatieve fase systematisch te signaleren, te registreren en te volgen (monitoren). Hierbij is het zinvol rekening te houden met de voortschrijdende inzichten over de prognostische betekenis van symptomen voor de resterende levensduur. Anorexie, gewichtsverlies, cachexie, vermoeidheid, dyspneu, dysfagie en cognitieve beperkingen zijn allen beschreven als mogelijk prognostische factor. Mogelijkheden voor behandeling en/of ondersteuning bij het voorkomen van deze klachten enerzijds en het behandelen en hanteerbaar maken anderzijds vragen gericht aandacht. Hieronder wordt een beschouwing gegeven van de interventie literatuur voor deze patiëntengroep waarbij deze richtlijn zich alleen richt op de ziekte- en symptoomgerichte palliatieve fase (zie figuur 1, (5)) 

Verantwoording van de selectie van de literatuur
Na het systematisch zoeken en selecteren van de literatuur bleven 15 artikelen over, die full-tekst werden bestudeerd (zie evidencetabel). Slechts een zestal studies worden hieronder beschreven omdat de relevantie en/of kwaliteit van de overige studies te beperkt is in het kader van deze richtlijn (6)  (7)  (8)  (9)  (10)  (11).

Interventies
Brown et al. beschreven in 2006 de resultaten van een gestratificeerde gerandomiseerde niet-geblindeerde studie naar de effecten van een multidisciplinaire interventie op kanker gerelateerde vermoeidheid bij patiënten met uitgebreide kanker (6). Hiervoor selecteerden zij in totaal 115 patiënten met een indicatie voor radiotherapie. Deze patiënten hadden een levensverwachting van tenminste 6 maanden, maar een 5-jaarslevensverwachting van minder dan 50%. In de interventiegroep participeerden de patiënten in 8 sessies van 90 minuten gedurende een periode van 8 weken. Deze sessies richtten zich op fysieke activiteit, maar ook op andere thema's bijvoorbeeld educatie op cognitief gebied. Elke patiënt kreeg een trainingsschema voor thuis. In de controlegroep werd geen specifieke interventie gegeven. Kanker gerelateerde vermoeidheid werd gemeten op verschillende manieren (Linear Analog Assesment System (LASA), POMS, Fatigue-Inertia Subscale, Vigor-Activity Subscale, STAI en Symptom Distress Scale (SDS)) en op verschillende momenten; na 4 weken (derhalve direct na afloop van de interventie), 8 weken en 27 weken. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden in het voordeel van de interventiegroep. Er werden wel trends waargenomen van minder kanker gerelateerde vermoeidheid in de controlegroep. De interventie leek derhalve meer kwaad dan goed te doen.

Cramp en Daniel onderzochten in een Cochrane systematische review de effecten van oefeningen, op aan kanker gerelateerde vermoeidheid, bij volwassenen (7). In deze goed uitgevoerde systematische review werden in totaal 28 RCT's geïncludeerd met een totaal van 2083 patiënten, waarvan de meeste borstkanker hadden. In al deze RCT's werd een oefenprogramma vergeleken met standaard zorg of een alternatieve behandeling. Bij de inclusie van trials werd geen onderscheid gemaakt naar geslacht, leeftijd, tumor type, tumor stadium en behandeling. Zowel patiënten die nog behandeld werden, patiënten gedurende de follow-up en patiënten in de palliatieve fase werden geïncludeerd. Er werd slechts een beperkt aantal meta-analyses uitgevoerd, waaruit bleek dat een oefeningsprogramma bij patiënten met kanker een gunstige uitwerking had op aan kanker gerelateerde vermoeidheid. Hierbij werd in de resultaten geen onderscheid gemaakt in patiëntengroepen qua tumorstadium of fase (bijvoorbeeld geen onderscheid naar patiënten in het palliatieve stadium). De waarde van deze systematische review voor deze uitgangsvraag is derhalve beperkt. Wel werd er nog een veelheid aan resultaten van individuele studies in de review vermeld. Omdat de individuele studies echter niet tot in detail beschreven worden in de review, kan er over deze individuele resultaten geen valide oordeel worden uitgesproken.

In een pilot fase II onderzoek beschreven Oldervoll et al. het effect van een fysiek oefenprogramma bij patiënten met kanker in het palliatieve stadium (8). In totaal participeerden 34 patiënten, met een levensverwachting van 3-12 maanden in deze studie. Het oefenprogramma bestond uit een 6-weeks programma waarbij twee maal per week gedurende 50 minuten oefeningen in een groep werden gedaan (warming-up, circuit langs zes stations en ontspanningsoefeningen). De oefeningen waren gericht op spierkracht, balans en uithoudingsvermogen. Met behulp van de EORTC-QLQ-C30 werd de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van de patiënten in kaart gebracht, zowel voor als na de interventie. Er werd verbetering gevonden op een groot aantal parameters, bijvoorbeeld emotioneel functioneren, kanker gerelateerde vermoeidheid, dyspneu, sociaal functioneren, loopafstand in 6 minuten en de benodigde tijd om te gaan staan vanuit zithouding. Zoals de auteurs echter zelf ook beschrijven, zullen deze gevonden resultaten in een groter vergelijkend onderzoek bevestigd moeten worden.

Temel et al. beschreven de resultaten van een ongecontroleerde haalbaarheidsstudie naar het effect van een oefenprogramma voor patiënten met vergevorderd niet kleincellig longkanker. Van de 25 deelnemers bleek 44% het programma tot het eind vol te houden. Er werden geen veranderingen in gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, kanker gerelateerde vermoeidheid of stemming waargenomen (9).

In een andere ongecontroleerde studie publiceerden Marciniak et al. geen gegevens over therapietrouw aan het niet nader gedefinieerde revalidatieprogramma. Er werden functionele verbeteringen gerapporteerd, die echter geen verband hoeven te houden met de interventie. Vermeldenswaardig is dat de aanwezigheid van metastasen in de heterogene patiëntengroep geen verband had met de functionele uitkomst (10).

Sola et al. publiceerden in 2004 de resultaten van een Cochrane systematische review naar de effecten van niet-invasieve interventies op het welzijn en de kwaliteit van leven van patiënten met longkanker (11). In deze goed gedocumenteerde review werden de resultaten van negen studies (RCT's en clinical controled trials (CCT's)) kritisch geanalyseerd. Er werd geen gepoolde meta-analyse uitgevoerd. Er werd gekeken naar interventies op zes verschillende terreinen: verpleegkundige interventies op het gebied van ademhaling, verpleegkundige follow-up, voedingsinterventies, psychotherapie, oefeningen en reflexologie. Met name op het gebied van de verpleegkundige zorg (interventies en follow-up) werden verbeteringen gezien op het gebied van algeheel welzijn en de kwaliteit van leven. Ook psychotherapeutische counseling zou effectief zijn, maar het blijft onduidelijk hoe dit vorm zou moeten krijgen. Interventies op het gebied van voeding blijken uit de beschouwde literatuur geen voordelige invloed op de patiënt te hebben.

Er zijn meerdere veelal ongecontroleerde studies beschikbaar die oefenprogramma's bij patiënten met kanker in de palliatieve fase beschrijven (9)  (12)  (13)  (14). Hieruit kunnen echter geen goede conclusies worden getrokken omtrent de haalbaarheid en de effectiviteit van deze oefenprogramma's.