Werken bevordert de gezondheid
Waddel et al. heeft in een rapport beschreven dat: werken therapeutisch is, helpt bij het bevorderen van herstel en revalidatie, leidt tot een betere gezondheid, schadelijke fysieke, mentale en sociale effecten van lange termijn ziekteverzuim minimaliseert, het risico van lange-termijn-onbekwaamheid reduceert,volledige participatie in de maatschappij en onafhankelijkheid geeft, armoede vermindert,  kwaliteit van leven en welzijn verbetert (4). Het rapport is gebaseerd op een review dat volwassenen in de werkende leeftijd met algemene gezondheidsproblemen (geestelijke-, spier/skelet-, en cardiorespiratoire problemen), welke verantwoordelijk zijn voor tweederde van het ziekteverzuim, heeft onderzocht. Een voorzichtige interpretatie voor mensen met kanker is derhalve nodig. Indien de gezondheidstoestand het toelaat zouden patiënten met kanker, in een vroeg stadium gestimuleerd en ondersteund moeten worden bij het blijven deelnemen aan het arbeidsproces en bij het weer terugkeren naar het arbeidsproces.

De belangrijkste boodschap in een review over de gezondheid van de Britse bevolking in de werkende leeftijdscategorie luidt: ‘Working for a healthier tomorrow' (5). Black benadrukt dat er een fundamentele verandering nodig is in hoe gedacht wordt over de benodigde fitheid voor deelnemen aan het arbeidsproces. Het idee dat het ongewenst is om deel te nemen aan het arbeidsproces als je niet 100% fit bent moet verdwijnen. Deelname aan het arbeidsproces vormt in het algemeen geen beletsel voor herstel, maar is in het algemeen goed voor de gezondheid ook voor patiënten met kanker.

Een studie naar de kwaliteit van leven bij overlevers van borstkanker toonde aan dat deelname aan het arbeidsproces voor deze groep belangrijk was. Deelname aan het arbeidsproces gaf deze overlevers een gevoel van het normale leven en hielp de negatieve effecten van de behandeling te boven te komen (6).

Interventies gericht op terugkeer naar het arbeidsproces
Ziekteverzuim kan gezien worden als een te behandelen gevolg van de ziekte kanker. Vanwege de maatschappelijke en economische gevolgen van ziekteverzuim dient het inzetten van begeleiding gericht op herstel van arbeidsparticipatie al zo snel mogelijk aandacht te krijgen vanuit de klinische benadering. Amir et al. heeft in een Engelse studie aangetoond dat laat ingezette begeleiding en interventies negatieve gevolgen kan hebben voor de terugkeer naar het arbeidsproces (7).

Bij de terugkeer naar het arbeidsproces van de patiënt met kanker is de medische prognose van groot belang. In de ‘Blauwdruk Kanker en Werk' wordt geadviseerd onderscheid te maken tussen patiënten tijdens en na afloop van de in opzet curatieve behandeling van kanker, waarbij werkhervatting volgt, en de groep patiënten in de ziekte- en symptoomgerichte palliatieve fase, voor wie genezing niet meer mogelijk is (1). De keuze over de invulling van de laatste levensfase zou in belangrijke mate aan de patiënt overgelaten moeten worden en deelname aan het arbeidsproces kan daarin desgewenst een rol spelen. Onderliggend knelpunt is wel dat de prognose van een oncologische patiënt niet direct bekend hoeft te zijn in de eerste behandelfase, en bovendien door bijvoorbeeld het ontdekken van metastases kan hierin een belangrijke verandering optreden. Daarnaast speelt mee dat behandelingen soms dermate langdurig zijn waardoor het jaren duurt voordat de patiënt zich niet meer in een doorlopend behandelproces bevindt. Dit geldt vooral voor hormoon- en immuuntherapie die vaak nog jarenlang na de primaire behandeling voortgezet worden. Tevens dient te worden opgemerkt dat ook met een uiteindelijk ongunstige prognose voor overleving er een toenemend aantal patiënten in de ziekte- en symptoomgerichte palliatieve fase is die langdurig in staat zijn volledig of gedeeltelijk hun functie uit te oefenen, soms zelfs jarenlang.

De Nederlandse sociale wetgeving, zoals Wet Verbetering Poortwachter (WVP) en wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA), kent echter ongeacht het ziektebeloop en behandeltraject wel definitieve termijnen. Vanuit dat perspectief is het van belang om de patiënt in ieder geval vroegtijdig voor te lichten over de mogelijkheid om met de integratie al tijdens behandeling aan de gang te gaan. Om eerder de stap naar terugkeer naar het arbeidsproces mogelijk te maken is nauwe samenwerking nodig tussen de huisarts, de specialist en de bedrijfsarts enerzijds en de werknemer en werkgever anderzijds. Hiervoor is het wel van belang dat deze wens ook vroegtijdig in de behandelfase wordt getoetst in regelmatig contact met de patiënt. Als de patiënt tijdig kan en wil (re)-integreren in het arbeidsproces, dan is het belangrijk dat dit proces deskundig en multidisciplinair wordt begeleid. Vooral omdat tijdens de behandeling diverse complexe en ernstige medische klachten kunnen optreden waarbij steeds beoordeeld moet worden of de reïntegratiestappen wel medisch haalbaar zijn. Hierbij moet steeds het belang van de klinische behandeling zelf (gericht op curatie of remissie of palliatie van de ziektegevolgen), de reïntegratie (behoud van arbeidsvermogen) en revalidatie (herstelbehandeling) goed met elkaar worden afgewogen. Een combinatie van behandeling en revalidatie kan diverse logistieke problemen opleveren. Tevens kunnen de mate en snelheid van herstel van de conditie, alsook de ondermijnende en malaise uitlokkende behandelingen consequenties hebben voor de revalidatie die ingezet kan worden. Het oncologisch revalidatieteam moet dan ook, naast kennis van revalidatie, ook over goede kennis van de voorspellende factoren die werkhervatting bij oncologische patiënten bepalen beschikken (zie Blauwdruk Kanker en Werk). Er moet doelmatige communicatie zijn met de bedrijfsgeneeskundige begeleiders in een multidisciplinaire setting, met goede afspraken over de verantwoordelijkheden en taken. Interventies vanuit de ergotherapie kunnen helpen bij de praktische problemen die opgelost moeten worden bij het in balans houden tussen klachten, werkzaamheden en activiteiten thuis.

Toenemend is er in Nederland sprake van werkenden zonder toegang tot een bedrijfsarts, dit speelt bijvoorbeeld bij ZZP-ers (Zelfstandige Zonder Personeel). Voor deze groep is het van belang dat eventueel een bedrijfsartsconsulent, deskundig in de oncologische setting vanuit de klinische behandeling, ondersteund advies over reïntegratie en passende ondersteunende revalidatiebehandeling kan bieden. In een beperkt aantal centra in Nederland zijn op pilotbasis goede ervaringen opgedaan met een dergelijke consulent in poli's, zoals bijvoorbeeld de polikliniek ‘werk en borstkanker' en de polikliniek ‘mens en arbeid'. De verwachting is dat er een groter aantal consulenten of poli's beschikbaar zal komen met een meer regionale spreiding in oncologische behandelcentra. Er is echter nog geen wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd naar het effect van een dergelijke poli op reïntegratie en welzijn van oncologische patiënten.

Omdat de problematiek van patiënten met kanker steeds meer vergelijkbaar is met de problematiek van patiënten die revalideren van andere ziektes is het nodig dat oncologische revalidatie zich op vergelijkbare doelen richt als in andere revalidatierichtlijnen zijn opgenomen (bijvoorbeeld hart- en longrevalidatie) (8). Daar waar bij hart- en longrevalidatie al structureel aandacht wordt geschonken aan het voorkomen van latere arbeidsongeschiktheid en arbeidsuitval door vroegtijdige activerende reïntegratieadviezen vanuit de revalidatie, ontbreekt deze aanpak nog in de oncologische setting, losse, niet landelijke verspreide initiatieven daargelaten.

Naast terugkeer naar het arbeidsproces, is terugkeer in het maatschappelijk functioneren anders dan arbeid, ook van belang. Zo is het belangrijk of patiënten nog zelfstandig thuis kunnen blijven functioneren na een behandeling, of ze in staat blijven om vrijwilligerswerk of andere sociale activiteiten te blijven uitvoeren. Ook voor problemen in het maatschappelijk functioneren, moet een passend revalidatieaanbod worden aangeboden. Ook hier kan het zo zijn dat het bijvoorbeeld van belang is om voor het niet naar een verzorgingshuis te hoeven verhuizen, het op individuele basis van belang kan zijn, dat een patiënt al vroegtijdig een advies krijgt om te bewegen onder begeleiding. Op die manier kunnen kankergerelateerde vermoeidheid en andere klachten verminderd worden zodat het functioneren in de thuissituatie niet belemmerd wordt en de zorgbehoefte niet toe zal nemen.

Momenteel is er nog geen concrete evidentie voorhanden over interventies bij oncologische patiënten gericht op terugkeer naar het arbeidsproces. Een goede fysieke conditie zorgt ervoor dat patiënten de behandeling tegen kanker beter doorstaan en het herstel soepeler verloopt. Hierdoor kan ook de terugkeer naar het arbeidsproces gemakkelijker verlopen. Alle betrokken professionals kunnen de patiënt stimuleren om, binnen de grenzen van het mogelijke, ook tijdens de behandelingen in beweging te blijven.

Werknemers met een chronische ziekte kunnen baat hebben bij interventies gericht op empowerment, met als doel dat zij problemen op de werkplek grotendeels zelf kunnen oplossen. Motivational interviewing is een gesprekstechniek die hierbij effectief kan zijn (9)  (10). Dit betreft een directieve persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen, door ambivalentie ten opzichte van verandering te helpen verhelderen en oplossen (11). De essentie van motivational interviewing is dat de motivatie tot verandering vanuit de persoon zelf komt en niet van buitenaf wordt opgelegd.

Voor patiënten met kanker is het wenselijk de belastbaarheid en arbeidsproblematiek in kaart te brengen en een bezoek aan de werkplek te verrichten. Dit betekent dat er een adequate arbeidsanamnese opgesteld dient te worden, waarin specifiek aandacht is voor de aanwezige werkdruk, regelruimte, sociale steun, perspectief en de samenhang tussen werk en privé. Vervolgens kan maatwerk geleverd worden bij het begeleiden bij terugkeer naar het arbeidsproces en het afstemmen op de mogelijkheden op dat moment. Zo kan advies worden gegeven over het aanpassen van taken, werktijden, hulpmiddelen en de werkomgeving zodat de terugkeer naar het arbeidsproces mogelijk wordt of blijft. Het gaat daarbij om het praktisch oplossen van problemen en zoeken naar passende werkmogelijkheden afgestemd op de belastbaarheid en de omgeving. Een geleidelijke terugkeer naar het arbeidsproces past in de strategie van ‘graded activity'. Interventies bestaande uit consultatie en consensus tussen stakeholders (zoals de werknemer, werkgever en arbodeskundigen) en werkaanpassingen zijn effectief gebleken in de terugkeer naar het arbeidsproces van werknemers met ziekteverzuim door rugpijn (12).

Bij mensen met een depressie is er evidentie over de effectiviteit op terugkeer in het arbeidsproces van een module arbeidshulpverlening gebaseerd op ergotherapeutische principes. Dit lijkt relevant omdat depressie een veelvoorkomend probleem is bij oncologische patiënten. Uit een gerandomiseerde studie bleek dat patiënten uit beiden groepen (controlegroep met reguliere zorg vs. experimentele groep met reguliere zorg en module arbeidshulpverlening) evengoed herstelden van hun depressie. De patiënten uit de experimentele groep keerden echter eerder terug naar het arbeidsproces en werkten aan het eind van de onderzoeksperiode meer uren dan patiënten die de arbeidshulpverleningmodule niet hadden gekregen (13). In deze aanpak werd gericht gezocht naar de knelpunten in iemands werkomstandigheden of meer persoonsgebonden gedragsfactoren die een drempel kunnen vormen voor terugkeer naar het arbeidsproces. Patiënten werden vervolgens geholpen, door een praktische en pragmatische oplossing te zoeken voor deze knelpunten.

Samenvattend kan geconcludeerd worden dat terugkeer naar het arbeidsproces en maatschappelijke participatie bij patiënten met kanker bepaald wordt door een complex aan factoren. Deze factoren zijn niet alleen ziektegerelateerd maar ook afkomstig vanuit de werkcontext, sociale omgeving en persoonlijke factoren. Daarom is het van belang dat niet wordt afgewacht of de patiënt zich na de behandeling met een hulpvraag over stagnatie van herstel meldt, maar in een doorlopend begeleidingsproces het beloop van herstel en reïntegratie wordt getoetst. De aan te bieden revalidatiebehandeling dient daarbij voldoende zorg op maat te bevatten voor de specifieke behoeften en knelpunten waar de oncologische patiënt op dat moment mee geconfronteerd wordt. In alle behandelfasen is naar de mening van de werkgroep dan ook een doorlopende activering gewenst om een vorm van minimaal functioneren proberen te behouden. Na afronding van de behandelingen moet dit gericht zijn op het weer opbouwen van activiteiten en reïntegratie en maatschappelijke participatie.