Na-effecten bij het kind
Uitgangsvraag
Zijn er specifieke aspecten bij het kind van een moeder met een inflammatoire reumatische aandoening waar rekening mee gehouden moet worden?
Indien van toepassing (als de uitgangsvraag meerdere deelvragen omvat):
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Hoe moet worden omgegaan met de toediening van levende en geïnactiveerde vaccins bij kinderen waarvan de moeder bDMARDs heeft gebruikt tijdens de zwangerschap?
- Wanneer is bloedafname uit de navelstreng geïndiceerd?
- Wanneer is onderzoek door de kinderarts geïndiceerd, en met welke follow-up, van een kind van een moeder met een inflammatoire reumatische aandoening?
Aanbeveling
Deelvraag 1: Hoe moet worden omgegaan met de toediening van levende en geïnactiveerde vaccins bij kinderen waarvan de moeder bDMARDs heeft gebruikt tijdens de zwangerschap?
- Vaccineer kinderen volgens het Rijksvaccinatieprogramma wiens moeder een bDMARD heeft gebruikt tijdens de zwangerschap, met uitzondering van levend verzwakte vaccins.
- Geef geen levend verzwakte vaccins aan kinderen in het eerste levensjaar wiens moeder een bDMARD heeft gebruikt tijdens de zwangerschap, tenzij een bDMARD voor de 20 weken zwangerschap gestopt wordt. Een levend verzwakt vaccin kan wel worden gegeven aan kinderen wiens moeder certolizumab heeft gebruikt tijdens de zwangerschap, of wanneer etanercept bij 30-32 weken zwangerschap gestopt is.
- Overleg met een kinderarts wanneer er in het eerste levensjaar een indicatie is voor een levend verzwakt vaccin (BCG vaccin, rotavirus vaccin, BMR vaccin, oraal poliovaccin of varicellavaccin). Dit is maatwerk, maar het algemene advies is om dit zo laat mogelijk te doen.
- Vaccineer vrouwen die tijdens de zwangerschap een DMARD (inclusief bDMARD) gebruiken bij 22 weken tegen kinkhoest, en vaccineer het kind bij 2, 3, 5, en 11 maanden tegen kinkhoest.
Deelvraag 2: Wat zijn indicaties voor bloedafname uit de navelstreng?
- Neem niet standaard navelstrengbloed af bij neonaten van vrouwen die tijdens de zwangerschap een DMARD hebben gebruikt.
Deelvraag 3: Kinderen van moeders met een inflammatoire reumatische aandoening worden niet standaard door de kinderarts gezien. Welke indicaties zijn er voor verwijzing naar een kinderarts en welke follow up is er nodig?
- Verwijs kinderen wiens moeder een (b)DMARD heeft gebruikt tijdens de zwangerschap niet standaard naar de kinderarts.
- Verwijs direct naar de kinderarts bij het optreden van een (huid)infectie bij zuigelingen tot de leeftijd van 6 maanden, in het geval dat de moeder TNF blokkers gebruikt heeft tijdens de zwangerschap. De kinderarts wordt dan geadviseerd om een bloedbeeld met differentiatie en absoluut neutrofielengetal te bepalen. Start bij neutropenie (<0.5x10^9/L) direct met antibiotica.
Overwegingen
Deelvraag 1: Hoe moet worden omgegaan met de toediening van levende en geïnactiveerde vaccins bij kinderen waarvan de moeder bDMARDs heeft gebruikt tijdens de zwangerschap?
In deze module wordt alleen beschreven hoe moet worden omgegaan met vaccinaties bij kinderen wiens moeder een bDMARD heeft gebruikt tijdens de zwangerschap. Non-biological DMARDs kunnen ook een effect hebben op de vaccinatierespons, echter gezien de eerste vaccinatie 2-3 maanden postpartum is, moet ook worden gekeken naar de halfwaardetijd van DMARDs. De halfwaardetijd van non-biological DMARDs is kort (bijvoorbeeld bij hoge doseringen prednison 12-36 uur, en azathioprine 3-5 uur). Zodoende hebben de non-biological DMARDs bij gebruik tijdens de zwangerschap geen effect op de vaccinatie van het kind.
Voor zover bekend zijn er geen specifieke studies gedaan naar het effect van het gebruik van bDMARDs tijdens het geven van borstvoeding op vaccinaties. Het is echter zeer onwaarschijnlijk dat het gebruik van bDMARDs tijdens het geven van borstvoeding effect heeft op vaccinaties bij het kind. bDMARDS zijn hoofdzakelijk monoclonale antilichamen en dus groot moleculair en hebben daarom geen of nauwelijks passage naar de moedermelk. Bovendien krijgt het kind de borstvoeding enteraal binnen, waar een eventuele bDMARD alsnog niet systemisch wordt opgenomen, maar wordt geëlimineerd of uitgescheiden (Anderson, 2016a, 2018b; Verstegen & Ito, 2019). Er is zodoende met betrekking tot het geven van vaccinaties aan het kind geen bezwaar voor het gebruik van bDMARDs tijdens het geven van borstvoeding (Anderson, 2016, 2018). Voor een uitgebreidere beschrijving en literatuursamenvatting over het gebruik van biologicals tijdens het geven van borstvoeding, wordt verwezen naar de module Medicatiegebruik tijdens het geven van borstvoeding.
Bij gebruik van bDMARDs tijdens de zwangerschap kunnen geïnactiveerde vaccins zonder gevaar gegeven worden aan het kind (Furer et al., 2020). In het eerste levensjaar mogen echter geen levend verzwakte vaccins gegeven worden (Cheent et al., 2010). Levend verzwakte vaccins zijn: BCG-vaccin, rotavirusvaccin, BMR-vaccin, oraal poliovaccin en varicellavaccin. Indien er toch een harde indicatie is voor een levend verzwakt vaccin in het eerste levensjaar moet overlegd worden met, of dient te worden verwezen naar, de kinderarts in de regio. De kinderarts zal dan bepalen of en op welk moment het levend verzwakt vaccin veilig gegeven kan worden.
Het bovenstaande is mogelijk niet van toepassing wanneer certolizumab pegol is gebruikt tijdens de zwangerschap gezien dit middel de placenta waarschijnlijk niet passeert (Mariette et al., 2018).
Het eerste levend verzwakt vaccin dat volgens het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) schema standaard wordt gegeven aan kinderen is het BMR-vaccin op de leeftijd van 14 maanden. Het is zeer onwaarschijnlijk dat er dan nog detecteerbare spiegels van de bDMARD aanwezig zijn. Het BMR-vaccin kan dus gewoon volgens het RVP-schema op de leeftijd van 14 maanden gegeven worden aan kinderen van vrouwen die een bDMARD hebben gebruikt tijdens de zwangerschap.
Kinkhoestvaccin zwangeren:
Sinds 16 december 2019 is de kinkhoestvaccinatie voor zwangeren bij 22 weken, de “22 wekenprik”, onderdeel van het RVP (www.rijksvaccinatieprogramma.nl). Het doel van deze vaccinatie is om de pasgeborene, die het meest at risk is voor een ernstig beloop van een kinkhoestinfectie, te beschermen (Amirthalingam et al., 2014; Barug et al., 2019; Dabrera et al., 2015; Rots, 2018). Hierdoor is het RVP voor kinderen iets aangepast en krijgen kinderen bij 3, 5 en 11 maanden het DKTP-Hib-HepB-vaccin. Als een moeder de 22 wekenprik niet heeft gehad dan komt het kind in aanmerking voor een extra DKTP-Hib-HepB-vaccinatie bij 2 maanden en heeft dus een aangepast schema (2, 3, 5 en 11 maanden).
Voor vrouwen die een DMARD gebruiken tijdens de zwangerschap is de 22 wekenprik mogelijk minder effectief (Furer et al., 2020), echter hier zijn nog geen data over gepubliceerd. In principe geldt dit voor alle DMARDs, welke gebruikt worden tijdens de zwangerschap m.u.v. sulfasalazine en hydroxychloroquine. Bij gebruik van prednison is het afhankelijk van de dagelijkse dosering en de cumulatieve dosering. Voor alle DMARDs geldt ook dat het tijdstip van toediening tijdens de zwangerschap in overweging genomen dient te worden (voor details zie https://rijksvaccinatieprogramma.nl/addendum-vaccinatie-en-afweerstoornissen).
Kinderen jonger dan 2 maanden en premature kinderen lopen het grootste risico op een ernstig beloop van een kinkhoestinfectie, en juist deze jonge kinderen hebben baat bij goede antistoftiters. De werkgroep is daarom van mening dat vrouwen die DMARD’s gebruiken tijdens de zwangerschap, met klem wordt geadviseerd om gevaccineerd te worden bij 22 weken. Wel komt het kind in aanmerking voor een extra DKTP-Hib-HepB-vaccinatie bij 2 maanden en heeft dus een aangepast schema (2, 3, 5 en 11 maanden). Dit beleid geldt voor alle DMARDs (m.u.v. sulfasalazine, hydroxychloroquine en prednison (afhankelijk van dagelijkse en cumulatieve dosering)) en is mede afhankelijk van het tijdstip van toediening tijdens de zwangerschap (voor details zie https://rijksvaccinatieprogramma.nl/addendum-vaccinatie-en-afweerstoornissen). De jeugdarts stelt uiteindelijk de indicatie voor een 2, 3, 5, 11 maandenschema of een 3, 5, 11 maanden schema.
Deelvraag 2: Wanneer is bloedafname uit de navelstreng geïndiceerd?
Het afnemen van bloed uit de navelstreng is niet standaard geïndiceerd, omdat dit geen klinische gevolgen heeft. Op dit moment wordt alleen navelstrengbloed afgenomen in onderzoeksverband om de effecten van het DMARD-gebruik tijdens de zwangerschap op het immuunsysteem van de pasgeborene te meten.
Deelvraag 3: Welke indicaties zijn er voor verwijzing naar een kinderarts en welke follow up is er nodig?
Het is niet nodig om ieder kind, waarvan de moeder een (b)DMARD heeft gebruikt tijdens de zwangerschap, direct na de geboorte door te verwijzen naar de kinderarts. Er zijn namelijk geen ernstige systemische infecties gerapporteerd bij deze groep kinderen (Lareb, TIS). Wel zijn vier kinderen gerapporteerd met huidinfecties in de eerste twee weken postpartum die gepaard gingen met neutropenie na maternaal gebruik van TNF blokkers in de zwangerschap (Guiddir et al., 2014). Indien een kind van een moeder met bDMARD gebruik tijdens de zwangerschap een (huid)infectie krijgt wordt aangeraden direct naar de kinderarts te verwijzen voor controle bloedbeeld met differentiatie en absoluut neutrofielengetal, gezien de mogelijkheid van optreden van neutropenie bij biologicals (met name TNF blokkers) en daarmee de indicatie voor antibiotische behandeling (Ahmed, 2019; Guiddir et al., 2014; Ling & Koren, 2016).
Voor de verschillende TNF blokkers gelden andere termijnen waarop TNF blokkers gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap. Bij het hanteren van onderstaande termijnen zijn er geen spiegels meetbaar in het navelstrengbloed bij geboorte. Onderstaande termijnen zijn deels gebaseerd op de literatuur (de Jong & Dolhain, 2017; Gotestam Skorpen et al., 2016), en deels op basis van expertise (in de praktijk worden geen detecteerbare of zeer lage spiegels in het navelstrengbloed bij geboorte gevonden wanneer onderstaande termijnen gehanteerd worden):
- Certolizumab pegol: kan de hele zwangerschap door gebruikt worden
- Adalimumab: laatste gift bij 20 weken zwangerschap
- Infliximab: laatste gift bij 14-16 weken zwangerschap (gezien de lange halfwaardetijd)
- Etanercept: laatste gift bij 30-32weken zwangerschap
Onderbouwing
Achtergrond
Deelvraag 1: Hoe moet worden omgegaan met de toediening van levende en geïnactiveerde vaccins bij kinderen waarvan de moeder bDMARDs heeft gebruikt tijdens de zwangerschap?
Veel inflammatoire reumatische aandoeningen komen voor tijdens de vruchtbare leeftijd van de vrouw. Verschillende (biological) DMARDs kunnen worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Van een aantal bDMARDs is bekend dat ze de placenta passeren en zo in het bloed van het ongeboren kind terecht komen (https://www.lareb.nl/tis-knowledge). Voor de TNF blokkers geldt dat deze middelen de placenta niet of nauwelijks passeren in het eerste trimester, daarna mogelijk wel. Hetzelfde geldt voor de interleukine antagonisten (canakinumab, sarilumab en tocilizumab). Voor certolizumab pegol geldt dat dit middel de placenta niet passeert (De Vera et al., 2019; Flint et al., 2016; Gotestam Skorpen et al., 2016; Mahadevan et al., 2013; Tirelli, Luna, Cristina, & Larralde, 2019; Mariette et al., 2017). Er is nog veel onduidelijkheid over de effecten van de verschillende bDMARDs op het immuunsysteem van de zuigelingen. Daarom dienen de betrokken zorgverleners altijd alert te zijn vanwege het feit dat bDMARDs zijn gebruikt tijdens de zwangerschap. Wel is bekend dat bepaalde bDMARDs tot 6 maanden na de geboorte kunnen circuleren, met name infliximab vanwege de lange halfwaardetijd (Furer et al., 2020). Er is bij TNF blokkers in de eerste levensmaanden een verhoogde kans op neutropenie en de vaccinatierespons kan in het eerste jaar verminderd zijn, waarbij levend verzwakte vaccins mogelijk tot ernstige infecties kunnen leiden (Cheent et al., 2010; RIVM, 2019). In deze uitgangsvraag zal worden beschreven hoe om moet worden gegaan met vaccinaties bij kinderen.
Deelvraag 2: Wanneer is bloedafname uit de navelstreng geïndiceerd?
Wat zijn indicaties voor bloedafname uit de navelstreng?
Deelvraag 3: Welke indicaties zijn er voor verwijzing naar een kinderarts en welke follow up is er nodig?
Kinderen van moeders met een inflammatoire reumatische aandoening worden niet standaard door de kinderarts gezien. Welke indicaties zijn er voor verwijzing naar een kinderarts en welke follow up is er nodig?
Conclusies
Deelvraag 1: Hoe moet worden omgegaan met de toediening van levende en geïnactiveerde vaccins bij kinderen waarvan de moeder bDMARDs heeft gebruikt tijdens de zwangerschap?
Not applicable. A literature search was not performed for this clinical question.
Deelvraag 2: Wanneer is bloedafname uit de navelstreng geïndiceerd?
Not applicable. A literature search was not performed for this clinical question.
Deelvraag 3: Welke indicaties zijn er voor verwijzing naar een kinderarts en welke follow up is er nodig?
Not applicable. A literature search was not performed for this clinical question.
Samenvatting literatuur
Deelvraag 1: Hoe moet worden omgegaan met de toediening van levende en geïnactiveerde vaccins bij kinderen waarvan de moeder bDMARDs heeft gebruikt tijdens de zwangerschap?
Not applicable. A literature search was not performed for this clinical question.
Deelvraag 2: Wanneer is bloedafname uit de navelstreng geïndiceerd?
Not applicable. A literature search was not performed for this clinical question.
Deelvraag 3: Welke indicaties zijn er voor verwijzing naar een kinderarts en welke follow up is er nodig?
Not applicable. A literature search was not performed for this clinical question.
Zoeken en selecteren
Deelvraag 1: Hoe moet worden omgegaan met de toediening van levende en geïnactiveerde vaccins bij kinderen waarvan de moeder bDMARDs heeft gebruikt tijdens de zwangerschap?
A literature search was not performed for this clinical question. A literature search was not expected to be appropriate to answer this clinical question.
Deelvraag 2: Wanneer is bloedafname uit de navelstreng geïndiceerd?
A literature search was not performed for this clinical question. A literature search was not expected to be appropriate to answer this clinical question.
Deelvraag 3: Welke indicaties zijn er voor verwijzing naar een kinderarts en welke follow up is er nodig?
A literature search was not performed for this clinical question. A literature search was not expected to be appropriate to answer this clinical question.
Referenties
- Ahmed, N. M., Flynn, P.M. (2019). Fever in children with chemo-therapy induced neutropenia. UpToDate.
- Amirthalingam, G., Andrews, N., Campbell, H., Ribeiro, S., Kara, E., Donegan, K., . . . Ramsay, M. (2014). Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet, 384(9953), 1521-1528. doi:10.1016/S0140-6736(14)60686-3
- Anderson, P. O. (2016). Monoclonal Antibodies. Breastfeed Med, 11, 100-101. doi:10.1089/bfm.2016.0026
- Anderson, P. O. (2018). Drugs in Lactation. Pharm Res, 35(3), 45. doi:10.1007/s11095-017-2287-z
- Barug, D., Pronk, I., van Houten, M. A., Versteegh, F. G. A., Knol, M. J., van de Kassteele, J., . . . Rots, N. Y. (2019). Maternal pertussis vaccination and its effects on the immune response of infants aged up to 12 months in the Netherlands: an open-label, parallel, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis, 19(4), 392-401. doi:10.1016/S1473-3099(18)30717-5
- Cheent, K., Nolan, J., Shariq, S., Kiho, L., Pal, A., & Arnold, J. (2010). Case Report: Fatal case of disseminated BCG infection in an infant born to a mother taking infliximab for Crohn's disease. J Crohns Colitis, 4(5), 603-605. doi:10.1016/j.crohns.2010.05.001
- Dabrera, G., Amirthalingam, G., Andrews, N., Campbell, H., Ribeiro, S., Kara, E., . . . Ramsay, M. (2015). A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis, 60(3), 333-337. doi:10.1093/cid/ciu821
- de Jong, P. H., & Dolhain, R. J. (2017). Fertility, Pregnancy, and Lactation in Rheumatoid Arthritis. Rheum Dis Clin North Am, 43(2), 227-237. doi:10.1016/j.rdc.2016.12.004
- De Vera, M. A., Baldwin, C., Tsao, N. W., Howren, A., Hazlewood, G. S., Rebic, N., & Ensworth, S. (2019). Management of Inflammatory Arthritis in pregnancy: a National Cross-Sectional Survey of Canadian rheumatologists. BMC Rheumatol, 3, 18. doi:10.1186/s41927-019-0065-8
- Flint, J., Panchal, S., Hurrell, A., van de Venne, M., Gayed, M., Schreiber, K., . . . Audit Working, G. (2016). BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology (Oxford), 55(9), 1693-1697. doi:10.1093/rheumatology/kev404
- Furer, V., Rondaan, C., Heijstek, M. W., Agmon-Levin, N., van Assen, S., Bijl, M., . . . Elkayam, O. (2020). 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 79(1), 39-52. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215882
- Gotestam Skorpen, C., Hoeltzenbein, M., Tincani, A., Fischer-Betz, R., Elefant, E., Chambers, C., . . . Ostensen, M. (2016). The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis, 75(5), 795-810. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208840
- Guiddir, T., Fremond, M. L., Triki, T. B., Candon, S., Croisille, L., Leblanc, T., & de Pontual, L. (2014). Anti-TNF-alpha therapy may cause neonatal neutropenia. Pediatrics, 134(4), e1189-1193. doi:10.1542/peds.2014-0054
- Ling, J., & Koren, G. (2016). Challenges in vaccinating infants born to mothers taking immunoglobulin biologicals during pregnancy. Expert Rev Vaccines, 15(2), 239-256. doi:10.1586/14760584.2016.1115351
- Mahadevan, U., Wolf, D. C., Dubinsky, M., Cortot, A., Lee, S. D., Siegel, C. A., . . . Abreu, M. T. (2013). Placental transfer of anti-tumor necrosis factor agents in pregnant patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 11(3), 286-292; quiz e224. doi:10.1016/j.cgh.2012.11.011
- Mariette, X., Forger, F., Abraham, B., Flynn, A. D., Molto, A., Flipo, R. M., . . . Chakravarty, E. F. (2018). Lack of placental transfer of certolizumab pegol during pregnancy: results from CRIB, a prospective, postmarketing, pharmacokinetic study. Ann Rheum Dis, 77(2), 228-233. doi:10.1136/annrheumdis-2017-212196
- RIVM. (2019). Handleiding Vaccinatie bij Chronisch Inflammatoire Aandoeningen. Retrieved from https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen website:
- Rots, N. (2018). Kinkhoestvavvinatie van zwangeren en het vaccinatieschema voor hun baby's. Aanpassing gewenst? RIVM.
- Tirelli, L. L., Luna, P. C., Cristina, E., & Larralde, M. (2019). Psoriasis and pregnancy in the biologic era, a feared scenario. What do we do now? Dermatol Ther, 32(6), e13137. doi:10.1111/dth.13137
- Zonneveld-Huijssoon, E., Ronaghy, A., Van Rossum, M. A., Rijkers, G. T., van der Klis, F. R., Sanders, E. A., . . . Wulffraat, N. M. (2007). Safety and efficacy of meningococcal c vaccination in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum, 56(2), 639-646. doi:10.1002/art.22399
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-02-2022
Laatst geautoriseerd : 21-02-2022
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn tot het starten van een herzieningstraject.
De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regie-houder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Preconceptionele begeleiding |
NVR |
2021 |
2026 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur |
|
Anticonceptie |
NVR |
2021 |
2026 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur |
|
Medicatiegebruik bij kinderwens |
NVR |
2021 |
2024 |
Eens in 3 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur, beschikbaarheid nieuwe middelen |
|
Medicatiegebruik tijdens de zwangerschap |
NVR |
2021 |
2024 |
Eens in 3 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur, beschikbaarheid nieuwe middelen |
|
Medicatiegebruik tijdens borstvoeding |
NVR |
2021 |
2024 |
Eens in 3 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur, beschikbaar-heid nieuwe middelen |
|
Vaccinaties bij het kind |
NVR |
2021 |
2026 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
Nieuwe literatuur |
|
Organisatie van zorg |
NVR |
2021 |
2026 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
Nieuwe |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van uniform en optimaal beleid ten aanzien van de medicamenteuze behandeling van mannen en vrouwen met een inflammatoire reumatologische aandoening en een kinderwens in het traject van veilig zwanger worden tot en met de eerste periode na de bevalling.
Bij het ontwikkelen van de richtlijn zijn vele partijen betrokken, waaronder reumatologen (NVR), gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK), vertegenwoordigers vanuit Bijwerkingencentrum Lareb, verpleegkundigen (V&VN), apothekers (NVZA). Qua patiënteninbreng is ervoor gekozen om een focusgroep discussie te houden met vrouwen met verschillende inflammatoire reumatologische aandoeningen, die recent een zwangerschap hebben doorgemaakt.
De ontwikkeling van deze richtlijn is ondersteund door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.
Afbakening van de richtlijn
Deze richtlijn beschrijft de zorg voor mannen en vrouwen met een inflammatoire reumatologische aandoening en een kinderwens tijdens de verschillende stadia rondom de zwangerschap. Module 1 beschrijft aanbevelingen ten aanzien van preconceptionele begeleiding, module 2 beschrijft anticonceptie, module 3 beschrijft medicatiegebruik bij kinderwens bij zowel de vrouw als de man, module 4 beschrijft medicatiegebruik tijdens de zwangerschap, module 5 beschrijft medicatie tijdens het geven van borstvoeding, en module 6 beschrijft vaccinaties bij het kind en mogelijke na-effecten. In module 7 wordt tenslotte ingegaan op de organisatie van pre- en periconceptionele zorg.
De richtlijn gaat niet in op de medicamenteuze behandeling van inflammatoire reumatologische aandoeningen in het kader van effectiviteit, of adviezen die voor alle zwangerschappen gelden. Voor deze en andere onderwerpen wordt verwezen naar de vigerende richtlijnen:
- Medicamenteuze behandeling van Reumatoïde Artritis (NVR, 2019)
- Medicamenteuze behandeling van SLE (NVR, in ontwikkeling)
- Diagnostiek en behandeling van reuscel arteriitis (NVR, in ontwikkeling)
- Onverklaarde subfertiliteit (NVOG, 2020)
- Miskraam (NVOG, 2020)
- Antitrombotisch beleid (NIV, 2020)
- Oriënterend fertiliteitsonderzoek (NVOG, 2015)
Beoogde gebruikers van de richtlijn
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening en een kinderwens of zwangerschap. Dit zijn onder meer reumatologen, gynaecologen, kinderartsen, apothekers, reumaverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants.
In de richtlijn spreken wij over ‘reumatoloog’. Naast de reumatoloog spelen in de reumatologie verpleegkundigen in toenemende mate een rol in het zorgproces. Er is onderscheid in gespecialiseerd reumaverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten (VS) en physician assistants (PA). De VS en PA zijn bevoegd tot het zelfstandig aangaan van een behandelrelatie en het indiceren en uitvoeren van voorbehouden handelingen. Van oudsher is de hoofdbehandelaar de reumatoloog, maar met de huidige wetgeving kan de VS of PA ook optreden als hoofdbehandelaar. Daarnaast kan de gespecialiseerd reumaverpleegkundige, onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar, handelingen uitvoeren. Wanneer wij in deze richtlijn spreken over reumatoloog, kan dit zowel de reumatoloog, VS of PA, of gespecialiseerd reumaverpleegkundige (onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar) zijn.
Samenstelling werkgroep
De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep:
- Dr. R.J.E.M. (Radboud) Dolhain, reumatoloog, Erasmus MC, NVR (voorzitter)
- Prof. dr. B. (Bart) van den Bemt, apotheker, klinisch farmacoloog, Sint Maartenskliniek, NVZA
- Drs. D. (Dianne) Berendsen, reumatoloog, Ziekenhuisgroep Twente, NVR
- Dr. M.A. (Marjon) de Boer, gynaecoloog perinatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVOG
- Dr. I.E.M. (Irene) Bultink, reumatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVR
- Dr. N. (Noortje) van Herwaarden, reumatoloog in opleiding, klinisch farmacoloog, Radboudumc, NVR
- Dr. M.H.A. (Marc) Jansen (vanaf april 2020), kinderarts-immunoloog/reumatoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, NVK
- Dr. S.P. (Suzanne) Linn-Rasker, reumatoloog, Meander MC, NVR
- Dr. A.G.M.G.J. (Annemarie) Mulders, gynaecoloog perinatoloog, Erasmus MC, NVOG
- Dr. J.F. (Joost) Swart (tot oktober 2020), kinderreumatoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, NVK
- Drs. E. (Evelien) Ton, reumatoloog, Utrecht UMC, NVR
- Prof. dr. A.M. (Astrid) van Tubergen, reumatoloog, Maastricht UMC, NVR
- Drs. A.G.W. (Bernke) te Winkel, Wetenschappelijk medewerker, Teratologie Informatie Service, Lareb
- H.M. (Hetty) Wintjes, verpleegkundig reumaconsulent, Erasmus MC, V&VN
Klankbordgroep:
- Prof. dr. M.M. (Mirjam) van Weissenbruch, kinderarts-neonatoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVK
Met ondersteuning van:
- Dr. M. (Myrthe) van Vilsteren, senior beleidsmedewerker, NVR
- Dr. A.A.O.M. (Aniek) Claassen, senior beleidsmedewerker, NVR
Met dank aan:
- Drs. E.P. (Ilse) Jansma, literatuurspecialist
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVR.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
R. Dolhain |
Reumatoloog |
Geen |
Speaking fees: Novartis, UCB Biopharma Adviesraad: Galapagos Unrestricted research grants: UCB Biopharma, Galapagos, ReumaNederland |
Geen actie |
|
B. van den Bemt |
Medisch manager afdeling Farmacie, Sint Maartenskliniek Nijmegen Senior onderzoeker, apotheek, Radboud University Medical Center Nijmegen |
President European Society Clinical Pharmacy |
Geen |
Geen actie |
|
D. Berendsen |
Reumatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. de Boer |
Gynaecoloog-perinatoloog in Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
I. Bultink |
Reumatoloog |
Lid medisch actienetwerk Amnesty International, onbetaald vrijwilligerswerk |
2017-2018: Lid adviesraad Genzyme Europe BV m.b.t. plaatsbepaling van de behandeling van patiënten met RA met sarilumab Lid medische adviesraad van de Nationale Vereniging LE patiënten (NVLE) Medisch adviseur Reumapatiëntenvereniging Amstelland en omstreken Sprekersvergoedingen ontvangen van: Eli Lilly & Company Netherlands, MSD Corp., Amgen BV, UCB Biopharma, Roche Netherlands BV, Sanofi Genzyme, GSK |
Geen actie |
|
N. van Herwaarden |
Reumatoloog in opleiding, Klinisch-farmacoloog in opleiding, Radboudumc/ Sint Maartenskliniek Nijmegen |
Per 1-1-2021: commissielid; arts CMO Arnhem-Nijmegen (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
M. Jansen |
Kinderarts-fellow kinderimmunologie-reumatologie UMC Utrecht Okt 2020-april 2021: Kinderarts Fundashon Mariadal Bonaire |
Myositis werkgroep Nederland Vaccinatiecommissie PRES Docent bij Mijs-instituut (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
S. Linn-Rasker |
Reumatoloog, Meander MC Amersfoort |
Secretaris Concilium NVR Lid RGS Docent Antonius Academie 1x per jaar |
TOPIRA – studie, UMCU geïnitieerde studie, lokale hoofdonderzoeker Meander MC, sponsor Roche |
Geen actie |
|
A. Mulders |
Gynaecoloog-perinatoloog Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
J. Swart |
Kinderreumatoloog |
Geen |
Sponsoring van JIA symposium in 2018 door |
Geen actie |
|
E. Ton |
Reumatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. van Tubergen |
Reumatoloog |
Per 1 april 2020 bestuurslid NVR |
Unrestricted research grant voor SpA-Net van Pfizer; AbbVie; UCB Biopharma; Novartis Consultancy fee: Novartis |
Geen actie |
|
A. te Winkel |
Wetenschappelijk medewerker Teratologie Informatie Service Lareb |
Penningmeester bij stichting ENTIS (European Network Teratology Information Services), onbetaald Bestuurslid LKPZ (Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap), onbetaald |
Projectleider bij ZonMw project: Exposure to immunosuppressive drugs in men wishing to conceive: The possible influence of paternal drug exposure of immunosuppressive drugs on fertility, pregnancy outcomes and infant’s health |
Geen actie |
|
M. van Weissenbruch |
Kinderarts-neonatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Wintjes |
Verpleegkundig reumaconsulent |
Geen |
Sprekersvergoedingen ontvangen van Novartis, UCB Biopharma. Webinar Reumazorg Zuidwest Nederland. Adviesraad UCB. Scholing voor opleiding reumaconsulenten vanuit V&VN. |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focus groep discussie te organiseren met vrouwen met verschillende inflammatoire reumatische aandoeningen die recent één of meerdere zwangerschappen hebben doorgemaakt (zie ook bijlage 4: verslag focus groep discussie). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan ReumaNederland, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland en de NVLE.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de V&VN, VIG, STZ, Bijwerkingencemtrum Lareb, NVMM, IGJ, KNOV, NHG, NIV, NVLE, NVK, ZINL, NVOG, NVR, ReumaNederland, ReumaZorg Nederland en NVLE via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Voor een aantal uitgangsvragen betekent dit dat de zoekstrategie van de ‘EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation’ werd geactualiseerd vanaf april 2015 (Gotestam Skorpen et al., 2016).
Wetenschappelijk onderzoek naar de veiligheid van medicijnen tijdens de zwangerschap kan niet worden uitgevoerd in een experimenteel onderzoeksdesign, vanwege ethische en veiligheidsbezwaren. De werkgroep heeft daarom besloten om geen studies te excluderen op basis van onderzoeksdesign, er zijn dus ook niet-vergelijkende studies meegenomen. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde criteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele vergelijkende studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
Het onderwerp van deze richtlijn maakt dat er vrijwel altijd bewijs van (zeer) lage kwaliteit is. Om o.a. ethische redenen kan er geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gedaan worden naar de veiligheid van geneesmiddelen tijdens bijvoorbeeld de zwangerschap, en zodoende is het wetenschappelijk bewijs van lage kwaliteit. In deze richtlijn is ervoor gekozen om ook studiedesigns te includeren welke volgens de GRADE-methode geen bewijskracht hebben (bijvoorbeeld case series). De werkgroep is van mening dat deze studies ook waardevolle informatie bevatten voor de desbetreffende uitgangsvragen.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
Formuleren van de conclusies
Gezien het wetenschappelijk bewijs van alle studie designs is meegenomen, en alle door de studies gedefinieerde uitkomstmaten, is het niet wenselijk om voor elke relevante uitkomstmaat, voor elk medicijn, een literatuurconclusie op te stellen. Er is besloten om per medicijn een overkoepelende conclusie te trekken, in plaats van per uitkomstmaat.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat de meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières zijn geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Gotestam Skorpen, C., Hoeltzenbein, M., Tincani, A., Fischer-Betz, R., Elefant, E., Chambers, C., . . . Ostensen, M. (2016). The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis, 75(5), 795-810. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208840
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.