Medicamenteuze behandeling en monitoren van Systemische Lupus Erythematodes (SLE)

Initiatief: NVR Aantal modules: 17

Therapietrouw: herkennen, bespreken en verbeteren

Uitgangsvraag

Hoe kan therapieontrouw bij SLE herkend worden?

Hoe kan therapieontrouw bespreekbaar gemaakt worden en vervolgens getracht te worden deze te verbeteren?

Aanbeveling

Therapieontrouw is eerder regel dan uitzondering. Alle zorgverleners betrokken bij de behandeling van SLE dienen derhalve zich verantwoordelijk te voelen om de therapietrouw van patiënten met SLE te bevorderen.

 

Bespreek therapie(on)trouw regelmatig op basis van open vragen, zeker wanneer de ziekte onvoldoende onder controle is. Bij deze open vragen kan gekeken worden of:

  1. de patiënt wel de capaciteit heeft om het geneesmiddel te gebruiken
    (is de patiënt er toe in staat);
  1. de motivatie heeft om het geneesmiddel te gebruiken
    (wil de patiënt het echt?)
  1. de gelegenheid hiervoor heeft
    (werkt sociale/fysieke omgeving mee?)

Overweeg de volgende strategieën om therapietrouw te verbeteren:

  • Samen met de patiënt in kaart brengen wat voor de individuele patiënt redenen zijn om het geneesmiddel juist wel of juist niet in te nemen. Mocht er sprake zijn van barrières om het geneesmiddel te gebruiken dan dient er samen met de patiënt gekeken te worden wat nodig is om deze barrières te overwinnen.
  • Adequate voorlichting over het te verwachten effect van het geneesmiddel (welk effect en wanneer), mogelijke bijwerkingen (hoe frequent en hoe ernstig) en de wijze waarop het geneesmiddel moet worden ingenomen.
  • Meedenken met het inpassen van het geneesmiddel in het leven van de patiënt, waarbij er nagedacht worden om het geneesmiddelgebruik te koppelen aan specifieke momenten (tandenpoetsen, ontbijt etc.).
  • De keuze van het geneesmiddel dient in samenspraak met de patiënt te gebeuren op basis van de individuele karakteristieken en wensen van de patiënt.

Overwegingen

Medicamenteuze therapie heeft een belangrijke plaats bij het streven naar remissie in de behandeling van SLE en bij de preventie van SLE-gerelateerde schade. Echter, uit verschillende onderzoeken blijkt dat ongeveer de helft van alle patiënten die langdurig (preventieve) geneesmiddelen gebruiken therapieontrouw is (Sabate, 2003). Verminderde therapietrouw leidt tot verminderd effect van het geneesmiddelen, onnodige schommelingen van de geneesmiddelspiegels (en daarmee grotere kans op bijwerkingen) en toegenomen kosten. Op basis van de literatuur kan geconcludeerd worden dat bij patiënten met SLE de medicatie therapieontrouw aanzienlijk is. De mate van therapieontrouw hangt af van de wijze waarmee therapieontrouw gemeten wordt (op basis van rapportage door de patiënt, elektronische monitoring, medische dossiers of apotheekgegevens). Bestaande studies laten een therapieontrouw zien van 43-75%. Daarnaast laten studies zien dat 33% van de patiënten de behandeling vroegtijdig staakt (Mehat 2017).

Doel van deze paragraaf is praktische adviezen te geven om therapieontrouw te herkennen, bespreekbaar te maken en getracht te worden deze te verbeteren.

Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op:

  1. De 2020 EULAR points to consider for the prevention, screening, assessment and management of non-adherence to treatment in people with rheumatic and musculoskeletal diseases for use in clinical practice., inclusief die literatuurreview de ten grondslag ligt aan deze aanbevelingen (Ritschl, Stamm, Aletaha, Bijlsma, Böhm, Dragoi, Dures, Estévez-López, Gossec, Iagnocco, Negrón, , 2020; Ritschl, Stamm, Aletaha, Bijlsma, Böhm, Dragoi, Dures, Estévez-López, Gossec, Iagnocco, Marques, , 2020).
  2. Een SLE specifieke zoekstrategie op basis van MESH-termen: "lupus erythematosus, systemic"[MeSH Terms] AND "Medication Adherence"[MeSH Terms]

Herkennen van therapieontrouw bij patiënten met SLE

Ofschoon er vele factoren onderzocht zijn die mogelijk voorspellen of iemand therapieontrouw is, bestaat er geen specifieke factor op basis waarvan de therapieontrouwe patiënt makkelijk te herkennen is (Ritschl, Stamm, Aletaha, Bijlsma, Böhm, Dragoi, Dures, Estévez-López, Gossec, Iagnocco, Negrón, , 2020; van den Bemt, 2020). Factoren als leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, aandoening en type geneesmiddel dat langdurig wordt gebruikt voorspellen nauwelijks of iemand therapieontrouw is. De volgende factoren doen dat wel: de mate waarin iemand de noodzaak van het geneesmiddel ervaart, de mate waarin iemand zich zorgen maakt over het geneesmiddel, de mate waarin iemand erop vertrouwt het geneesmiddel in te kunnen nemen (‘self-efficacy’), polyfarmacie en de aanwezigheid van depressie. Toch zijn de redenen om therapieontrouw te zijn sterk individueel bepaald (Osterberg, 2005; van den Bemt, 2020; Mehat 2017).

Idealiter zou je therapieontrouw willen meten. Dit is in de praktijk lastig omdat er geen gouden standaard is voor het meten van therapieontrouw. Ook hangt het af welk type therapieontrouw je wilt meten. Wil je weten of iemand begonnen is met de therapie (initiatie therapieontrouw) of gestopt is met een therapie (persistentie), dan kan dat het beste gemeten worden door bij de apotheek van de patiënt de ophaalgegevens van de medicatie op te vragen.

Wil men echter weten of de patiënt zich houdt aan het overeengekomen doseerschema (implementatie therapieontrouw), dan kun je dat bepalen op een directe manier (observeren, elektronisch monitoren, medicijnspiegels bepalen) of op een indirecte manier (apotheekgegevens opvragen, pillen tellen, vragen aan patiënt). Echter, het allerbelangrijke is dat een open gesprek over therapietrouw een vast onderdeel is van het consult (zeker als de ziekte onvoldoende onder controle is.

 

Bespreekbaar maken en verbeteren therapietrouw

Het belang van therapieontrouw dient al bespreekbaar gemaakt te worden bij de keuze en start van de therapie. Immers, langdurig geneesmiddel gebruik vraagt een langdurig gedrag van de patiënt. Daarom dienen al bij aanvang van de therapie de voor- en nadelen van de therapie samen besproken te worden waarna er een gemeenschappelijk besluit rondom de start van de behandeling kan plaats vinden. In dit gesprek is het belangrijk om de verwachtingen van de patiënt in kaart te brengen en daar waar nodig bij te stellen.

Ook tijdens de behandeling dient therapietrouw ter sprake te komen, waarbij er ruimte moet zijn voor de patiënt om de voor- en nadelen van de behandeling te bespreken waarbij eventuele twijfels geuit kunnen worden. De redenen om therapieontrouw te zijn worden doorgaans onderverdeeld in non-intentionele of praktische redenen, zoals vergeetachtigheid of problemen met het openen van verpakking, en intentionele redenen. Die intentionele redenen zijn (on)bewuste afwegingen van de patiënt om een geneesmiddel wel of niet in te nemen. De keuze van de interventie om therapieontrouw te verbeteren hangt deels af van de reden van de therapieontrouw. Bij niet-intentionele redenen is het zaak de oorzaak van de therapieontrouw op te lossen (vergeetachtigheid: reminders, cues: bijwerkingen verminderen: verpakkingen makkelijker maken), bij intentionele therapieontrouw is een gesprek over de voor- en nadelen van de behandeling en de balans tussen de noodzaak van de geneesmiddelen tegenover de zorgen die men heeft over de behandeling van groot belang.

Onderbouwing

  1. van den Bemt BJF. (2020). [Better compliance with therapy in preventative medication use]. Ned Tijdschr Geneeskd, 164.
  2. Coene EH, Duijn Hv., Flens C, Kollaard S. Zorgboek SLE. Stichting September; 2016.
  3. Ferenkeh-Koroma A. (2012). Systemic lupus erythematosus: nurse and patient education. Nurs Stand, 26(39), 49-57; quiz 58. doi:10.7748/ns2012.05.26.39.49.c9134
  4. Lipa K, Zaj?c N, Owczarek W, Ciechanowicz P, Szyma?ska E, Walecka I. Does smoking affect your skin? Postepy Dermatol Alergol. 2021 Jun;38(3):371-376. doi: 10.5114/ada.2021.103000. Epub 2021 Jan 25. PMID: 34377115; PMCID: PMC8330869.
  5. Mak A, Tay SH. Environmental factors, toxicants and systemic lupus erythematosus. Int J Mol Sci. 2014 Sep 11;15(9):16043-56. doi: 10.3390/ijms150916043. PMID: 25216337; PMCID: PMC4200809.
  6. Mehat P, Atiquzzaman M, Esdaile JM, AviÑa-Zubieta A, De Vera MA. Medication Nonadherence in Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Nov;69(11):1706-1713. doi: 10.1002/acr.23191. Epub 2017 Sep 21. PMID: 28086003.
  7. O'Dwyer T, Durcan L, & Wilson F. (2017). Exercise and physical activity in systemic lupus erythematosus: A systematic review with meta-analyses. Semin Arthritis Rheum, 47(2), 204-215. doi:10.1016/j.semarthrit.2017.04.003
  8. Osterberg L, & Blaschke T. (2005). Adherence to medication. N Engl J Med, 353(5), 487-497. doi:10.1056/NEJMra050100
  9. Ritschl V, Stamm TA, Aletaha D, Bijlsma JWJ, Böhm P, Dragoi R, . . . de Thurah A. (2020). Prevention, screening, assessing and managing of non-adherent behaviour in people with rheumatic and musculoskeletal diseases: systematic reviews informing the 2020 EULAR points to consider. RMD Open, 6(3). doi:10.1136/rmdopen-2020-001432
  10. Ritschl V, Stamm TA, Aletaha D, Bijlsma JWJ, Böhm P, Dragoi RG, . . . Carmona L. (2020). 2020 EULAR points to consider for the prevention, screening, assessment and management of non-adherence to treatment in people with rheumatic and musculoskeletal diseases for use in clinical practice. Ann Rheum Dis. doi:10.1136/annrheumdis-2020-218986
  11. Sabaté, E. Adherence to long-term therapies: evidence for action2003World Health OrganizationGeneva, Switzerlandavailable at http://www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en/
  12. Schaik van-Mast SJ, Heijstek MW, Blaas E, Ammerlaan JA, Haren van I. (2021). Een hulpmiddel voor de gespreksvoering over vermoeidheid bij patienten met systemische lupus erytehematodes.
  13. Yuen HK, & Cunningham MA. (2014). Optimal management of fatigue in patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ther Clin Risk Manag, 10, 775-786. doi:10.2147/tcrm.S56063

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-02-2023

Laatst geautoriseerd  : 15-02-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met systemische lupus erythematosus.

 

Werkgroep

  • Dr. E. Zirkzee, reumatoloog, werkzaam in Maasstad ziekenhuis Rotterdam, NVR, voorzitter van de werkgroep.
  • Dr. M. van Onna, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR.
  • Dr. C. Magro Checa, reumatoloog, werkzaam in Zuyderland Medisch Centrum, NVR.
  • Dr. R. Luijten, reumatoloog, werkzaam in ETZ Tilburg, NVR (t/m 10-2021).
  • Drs. R.J. Goekoop, internist-reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis, NVR.
  • Dr. R. Klaasen, reumatoloog, werkzaam in Meander MC, NVR (vanaf 10-2021).
  • Dr. K. de Leeuw, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in UMC Groningen, NIV.
  • Dr. M. Limper, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in UMC Utrecht, NIV.
  • Mw. L. Beaart-van de Voorde, MSc, verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, V&VN.
  • Dr. J.R. Miedema, longarts, werkzaam in Erasmus MC, NVALT.
  • Drs. M.J.R. Quanjel, longarts, werkzaam in St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, NVALT.
  • Prof Dr. B.J.F van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in St. Maartenskliniek/RadboudUMC, NVZA.
  • Dr. A. Berden, reumatoloog, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, NVR.
  • Mw. W. Zacouris-Verweij, patiëntvertegenwoordiger, NVLE.
  • Mw. G. Brandts, patiëntvertegenwoordiger, NVLE.

 

Klankbordgroep

  • Dr. H.B. Thio, dermatoloog, werkzaam in Erasmus MC, NVDV.
  • Dr. N. Ajmone Marsan, cardioloog, werkzaam in Leiden UMC, NVvC.

 

Met ondersteuning van

  • Drs. I. van Dusseldorp, Literatuurspecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket.
  • Dr. A. Claassen, senior beleidsmedewerker, NVR.
  • Dr. M. van Vilsteren, senior beleidsmedewerker, NVR.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

E.J.M. Zirkzee

Reumatoloog Maasstad ziekenhuis Rotterdam

2018 Adviesraad SLE GSK (betaald, eenmalig)

 

Geen

M. van Onna

Reumatoloog Amsterdam UMC, locatie AMC

n.v.t.

 

Geen

C. Magro Checa

Reumatoloog Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen

n.v.t.

Deelname SLE-BRAVE I en II studies (Lilly)

Geen

R. Luijten

Reumatoloog ETZ Tilburg

Medical Information Officer binnen het ETZ (onbetaald)

 

Geen

R.J. Goekoop

Internist-Reumatoloog CMIO Haga ziekenhuis 1,0fte

Voorzitter SANL (onbetaald) / advies raad FMS t.a.v. kwaliteits aanleveringen

Deelname Bliss-Beieve Studie (GSK), res centrum

Geen

K. de Leeuw

Internist-Klinisch immunoloog bij de afdeling Reumatoloog & Klinische Immunologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)

n.v.t.

Adviesraad GSK, Adviesraad Otsuka, deelname BLISS BELIEVE-studie (GSK), deelname Topaz studie (Biogen)

Geen

M. Limper

internist - klinisch immunoloog UMC Utrecht

lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch Kompas; onkostenvergoeding

Consultancy GSK, Roche, Novartis; Unrestricted grant van Thermo Fisher, unrestricted grant van GSK; deelname BLISS BELIEVE-studie (GSK) en deelname JAK/TK-studie (AbbVie); Lid van de medische adviesraad verbonden aan de NVLE.

Geen

L. Beaart-van de Voorde

Verpleegkundig specialist, LUMC - afdeling Reumatologie / Docent Master Advanced Nursing Practice, Hogeschool Leiden

Voorzitter V&VN-VS Netwerk Reumatologie (onbetaald) / Redactielid Nurse Academy Ouderen & Thuiszorg (vergoeding)

 

Geen

W. Zacouris-Verweij

Financieel Adviseur Emuraal Advies B.V. te Rotterdam

Voorzitter NVLE onbetaald

ARCH werkgroep SLE, onbetaald

Patient Advocate bij UCB voor interne opleiding

Geen

J.R. Miedema

Longarts Erasmus MC

Longarts is regulier betaald

Adviesraad Beuringer Ingelheim nationaal/internationaal t.a.v. nintedanib voor systemische sclerose en progressieve fibrose. / patent JAK remmer voor pulmonale sarcoidose (eigendom van Erasmus MC, niet individueel); deelname onderzoek / pirfenidon bij asbestose (Roche - NVALT). Rest onderzoek n.v.t. voor SLE richtlijn

Niet meeschrijven aan aanbevelingen Nintedanib.

M. Quanjel

Longarts Antonius ziekenhuis Nieuwegein

Longarts vast in dienst

Adviesraad Beuringer Ingelheim nationaal/internationaal t.a.v. nintedanib voor systemische sclerose en progressieve fibrose

Geen

B. van den Bemt

apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in St. Maartenskliniek/RadboudUMC

Incidentele nascholingen gedaan voor Pfizer, Novartis, Sandoz en Bayer

Adviesraad UCB tav farmaceutische zorg; Onderzoek naar therapietrouw gesponsored door Abbvie

Geen

A. Berden

Reumatoloog (sinds eind 2020; voorheen AIOS Leiden UMC) Reumatologie Maasstad Ziekenhuis Rotterdam

n.v.t.

 

Geen

R. Klaasen

Reumatoloog, werkzaam in Meander MC

Arch werkgroep SLE (niet betaald) Penningmeester Nederlandse vereniging voor reumatologie (betaald) Geneesmiddelen commissie Meander Medisch Centrum (niet betaald)

Vakgroep reumatologie in Meander Medisch centrum heeft meegedaan (afgerond 2021) aan Bliss-Believe studie (GSK): Wereldwijd opgezet onderzoek naar de combinatie behandeling van Rituximab + Belimumab vergeleken met Placeob + Belimumab en alleen Belimumab in SLE patiënten. (doelgroep: SLE ).

Geen

G. Brandts

Patiëntvertegenwoordiger

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door patiëntenverenigingen uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en meerdere leden van de patiëntenvereniging af te vaardigen in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan meerdere patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module monitoring

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module medicamenteuze behandeling - basis

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module medicamenteuze behandeling - DMARD

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.



Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de schriftelijk knelpuntenanalyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Zorginstituut Nederland, NVZ, ZKN, VIG, NVR, V&VN, KNMP, NVZA, NVN, ReumaNederland, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, Nationale Vereniging voor Lupus, APS, Sclerodemie, MCTD (NVLE) via de schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage I).

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, veiligheid aspecten, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.