Behandeldoel en strategie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van treat-to-target in de behandeling van patiënten met SLE?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat zou het behandeldoel moeten zijn in de behandeling van patiënten met SLE, en hoe kan dit gemeten worden?
- Welke behandelstrategieën en modellen zijn er om je behandeldoel te bereiken?
Aanbeveling
Streef bij de behandeling van SLE naar:
- Zo laag mogelijke ziekteactiviteit (klinische SLEDAI = 0, PGA ≤ 0.51)
- Zo min mogelijk medicatie (prednison ≤ 5 mg en stabiele dosering van csDMARDs en/of mogelijk bDMARDs)
- Zo min mogelijk schade
1=klinische SLEDAI van 0 verstaan, i.e. geen positieve score op klinische uitingen zoals gedefinieerd in de SLEDAI (geen neurologische symptomen, vasculitis, artritis, myositis, nefritis, huiduitslag, pleuritis, pericarditis, alopecia, aften of koorts).
Inventariseer bij elk poliklinisch consult de ziekteactiviteit, bij voorkeur aan de hand van de klinische SLEDAI en PGA.
Overweeg de DMARD behandeling te intensiveren indien klinische SLEDAI > 0 en/of PGA > 0.5.
Streef naar een dosering van prednison ≤ 5 mg per dag, zo nodig door toevoegen of verhogen van andere DMARDs (csDMARDs en/of bDMARDs).
Bouw bij een klinische SLEDAI = 0 en een PGA = 0 over een periode van 6-12 maanden in ieder geval glucocorticoïden af.
Overweeg bij een klinische SLEDAI = 0 en een PGA = 0 over een periode van 6-12 maanden om DMARDs af te bouwen.
Overwegingen
In de literatuur worden verscheidene definities van remissie en lage ziekteactiviteit beschreven. Hierbij wordt er veelal onderscheid gemaakt tussen klinische remissie, remissie onder behandeling en remissie zonder behandeling. Er bestaan verschillende samengestelde maten om ziekteactiviteit te beoordelen, zoals de SLE Disease Activity Index (SLEDAI) en de British Isles Lupus Assessment Group Index (BILAG); de SLEDAI is het meest onderzocht en wereldwijd gevalideerd in SLE-studies (Castrejón, 2014). Deze index beslaat verscheidene SLE-gerelateerde klinische domeinen zoals huid, gewrichten, neurologische klachten en serositis, maar ook laboratoriumkenmerken van SLE zoals aanwezigheid van antistoffen tegen dsDNA (anti-dsDNA), complementverbruik en afwijkingen in het urinesediment. Daarnaast wordt in verschillende activiteitsscores gebruik gemaakt van de SELENA-SLEDAI Physician Global Assessment (PGA), een globale score van 0-3 op een visual analogue scale waarbij de arts een grove inschatting van geen activiteit (score 0) tot zeer ernstige activiteit (score 3) maakt (Petri, 1991).
Onder klinische remissie wordt vaak een klinische SLEDAI van 0 verstaan, i.e. geen positieve score op klinische uitingen zoals gedefinieerd in de SLEDAI (geen neurologische symptomen, vasculitis, artritis, myositis, nefritis, huiduitslag, pleuritis, pericarditis, alopecia, aften of koorts). Daarnaast wordt de afwezigheid van serologische afwijkingen soms meegenomen in remissiecriteria; ook wordt in verscheidene studies een lupus low disease activity state (LLDAS) – met remissie van klinische symptomen onder behandeling met uitsluitend hydroxychloroquine/< 7.5 mg prednison maar waarbij een positieve anti-dsDNA-concentratie en/of complementverbruik wel ‘toegestaan’ is - als eindpunt aangehouden. Een aantal grotere cohortstudies heeft aangetoond dat hoe langer patiënten in een staat van remissie of LLDAS verkeren, hoe beter dit is voor het algeheel welbevinden en het (niet) ontwikkelen van blijvende schade door inflammatie of als bijwerking van behandeling (Alarcón, 2019; Petri, 2018; Reátegui-Sokolova, 2019; Saccon, 2020; Tsang-A-Sjoe, 2017; Tsang-A-Sjoe, 2019; Ugarte-Gil, Gamboa-Cárdenas,2020; Ugarte-Gil, 2019; Ugarte-Gil, 2017; Zen, 2015; Zen, 2017).
In de afgelopen jaren is in verschillende landen gepoogd om vanuit een aantal grotere SLE-cohorten definities voor remissie van SLE te definiëren en te valideren, met subtiele verschillen in de gebruikte componenten en uitkomsten.
Zen et al. (2015) definieerden drie vormen van remissie: 1. complete remissie, met een SLEDAI-2K van 0 en uitsluitend immunomodulatoire behandeling met antimalariamiddelen; 2. Klinische remissie, met een SLEDAI-2k van maximaal 4 waarbij alleen verlaagd complement en aanwezigheid van anti-dsDNA als uitingen van SLE toegestaan zijn en uitsluitend behandeling met antimalariamiddelen; 3. Klinische remissie onder glucocorticoïd (GC) gebruik, met een SLEDAI-2k van maximaal 4 waarbij alleen verlaagd complement en aanwezigheid van anti-dsDNA als uitingen van SLE toegestaan zijn en behandeling met antimalariamiddelen en prednison tot 5 mg per dag toegestaan is (Zen, 2015).
Franklyn (2016) definieerden LLDAS als een SLEDAI-2K < 4 zonder majeure ontstekingsactiviteit/ orgaanmanifestaties (nieren, centraal zenuwstelsel, cardiopulmonair, gastro-intestinaal, vasculitis, hemolytische anemie, koorts); geen nieuwe uiting van SLE-activiteit in vergelijking tot de vorige meting; SELENA-SLEDAI Physician Global Assessment (PGA) < 1 (op een schaal van 0 tot 3); glucocorticoïddosering ≤ 7.5 mg per dag; en goed verdragen en stabiele dosering van antimalariamiddelen, DMARDs of biologicals (Franklyn, 2016).
Om te komen tot een uniforme definitie van remissie bij SLE, die klinisch en voor wetenschappelijk onderzoek kan worden gebruikt, heeft een internationale taskforce onder de naam DORIS (Definitions Of Remission In SLE) zich in de afgelopen jaren gebogen over de vraag welk behandeldoel tegelijk zinvol en haalbaar is (van Vollenhoven, 2021). Gebaseerd op een zo evidence-based mogelijke methode is allereerst een systematische literatuurstudie gedaan naar de correlatie tussen klinische uitkomsten en verschillende behandeldoelen/definities van ziekteactiviteit, waarbij de definities van Zen (2015) en Franklyn (2016) zoals hierboven beschreven als uitgangspunt zijn gebruikt. Vervolgens zijn de uitkomsten van de literatuurstudie als stellingen in verscheidene werksessies voorgelegd en bediscussieerd, waarna aan de hand van stemrondes bepaald is welke stellingen gesteund worden. Uit deze procedure is het volgende voorstel naar voren gekomen:
De 2020 DORIS-definitie van SLE-remissie bestaat uit een klinische SLEDAI = 0, een PGA ≤ 0.5 (0-3), waarbij gebruik van antimalariamiddelen, prednison ≤ 5 mg en stabiele dosering van DMARDs inclusief bDMARDs mogelijk is (van Vollenhoven, 2021;2022).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor iedere individuele patiënt speelt de afweging; hoeveel medicatie wordt ingezet om een bepaald doel te bereiken? Daar zit speelruimte in waarover de specialist met de patiënt in overleg zal moeten gaan. Uiteindelijk speelt het welbevinden van de patiënt hier een belangrijke rol in en is een gesprek met de patiënt hierover leidend.
Kosten (en middelenbeslag)
Omdat treat-to-target een nieuw concept is binnen de behandeling van SLE, is het vooralsnog niet mogelijk om op basis van feitelijke gegevens in te schatten hoe de kostenontwikkeling zal zijn. Aangenomen kan worden dat op de langere termijn en op populatieniveau reductie van SLE-schade door treat-to-target leidt tot minder zorgconsumptie en daarmee een kostenbesparing.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Aangezien alle uitleesparameters van de DORIS-definitie reeds routinematig in de SLE-zorg worden gebruikt, vormt de implementatie van treat-to-target voor dat deel geen belemmering. Wel zal de zorg voor patiënten met SLE in de ziekenhuizen meer gestandaardiseerd moeten worden. Om dit te bewerkstelligen, zullen SLE-behandelaars ten eerste overtuigd moeten worden dat een dergelijke behandelbenadering daadwerkelijk leidt tot minder SLE-opvlammingen en –schade. Vervolgstudies waarin dit onderzocht wordt, zullen hierbij kunnen helpen.
Rationale van de aanbeveling
De werkgroep is van mening dat in de behandeling van patiënten met SLE er gestreefd dient te worden naar remissie, waarbij lage ziekteactiviteit en medicatiegebruik toegestaan zijn. De 2021 DORIS definitie zijn hier een voorbeeld van. Deze definitie is tot stand gekomen door een synthese van beschikbare literatuur en eerder gedefinieerde remissiedefinities, en zijn uitgebreid bediscussieerd door een grote groep van internationale SLE-experts; hiermee zijn dit de meest uitgekristalliseerde criteria.
Dit betekent concreet, dat wordt aanbevolen om bij elk poliklinisch consult een klinische SLEDAI en een PGA vast te leggen, en indien er geen sprake is van klinische remissie of het prednisongebruik meer dan 5 mg per dag is, er nagedacht dient te worden over aanvullende/intensievere immunosuppressieve behandeling.
In geval van klinische remissie langer dan 6 maanden, moet kritisch gekeken worden of medicamenteuze behandeling afgebouwd kan worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Treat-to-target heeft bij ziektes als reumatoïde artritis en artritis psoriatica aantoonbaar geleid tot betere klinische uitkomsten; er wordt aangenomen dat dit ook zal gelden voor SLE (van Vollenhoven, 2014). Treat-to-target houdt in dat medicatie wordt aangepast op basis van systematische monitoring van ziekteactiviteit teneinde een gezamenlijk geformuleerd doel te bereiken, zoals remissie of lage ziekteactiviteit. Het snel omlaag brengen van de ziekteactiviteit is essentieel voor een goede prognose en voor het voorkomen van schade. In deze module wordt beschreven welk doel bij de behandeling van SLE na moet worden gestreefd. Het is bekend dat persisterende ziekteactiviteit leidt tot meer schade en morbiditeit (Ugarte-Gil, 2020); tegelijk is ‘complete remissie’ - i.e. afwezigheid van klinische symptomen, geen complementverbruik, geen meetbaar anti-dsDNA en geen medicijngebruik – in de klinische praktijk slechts zeer zelden haalbaar. Het is daarom belangrijk om een vorm van remissie te definiëren die zo goed mogelijk correspondeert met het lange-termijns-welbevinden van patiënten met SLE en tegelijk klinisch-realistisch is.
Zoeken en selecteren
Er is geen systematische search uitgevoerd omdat de aard van de uitgangsvraag zich niet leent voor een literatuuranalyse. Treat-to-target is nog een nieuw concept binnen de behandeling van SLE en niet in RCT’s onderzocht. Het is niet mogelijk de GRADE methodiek toe te passen. Er is daarom gekozen voor het uitvoeren van een oriënterende search naar modellen van ‘low disease activity state’ om deze module te informeren. Op basis van deze literatuur, expertise en consensus binnen de werkgroep zijn aanbevelingen opgesteld.
Referenties
- Alarcón GS, Ugarte-Gil MF, Pons-Estel G, Vilá LM, Reveille JD, & McGwin G, Jr. (2019). Remission and low disease activity state (LDAS) are protective of intermediate and long-term outcomes in SLE patients. Results from LUMINA (LXXVIII), a multiethnic, multicenter US cohort. Lupus, 28(3), 423-426. doi:10.1177/0961203319826693
- Castrejón I, Tani C, Jolly M, Huang A, & Mosca M. (2014). Indices to assess patients with systemic lupus erythematosus in clinical trials, long-term observational studies, and clinical care. Clin Exp Rheumatol, 32(5 Suppl 85), S-85-95.
- Franklyn K, Lau CS, Navarra SV, Louthrenoo W, Lateef A, Hamijoyo L, . . . Morand EF. (2016). Definition and initial validation of a Lupus Low Disease Activity State (LLDAS). Ann Rheum Dis, 75(9), 1615-1621. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207726
- Petri M, Genovese M, Engle E, & Hochberg M. (1991). Definition, incidence, and clinical description of flare in systemic lupus erythematosus. A prospective cohort study. Arthritis Rheum, 34(8), 937-944. doi:10.1002/art.1780340802
- Petri M, & Magder LS. (2018). Comparison of Remission and Lupus Low Disease Activity State in Damage Prevention in a United States Systemic Lupus Erythematosus Cohort. Arthritis Rheumatol, 70(11), 1790-1795. doi:10.1002/art.40571
- Reátegui-Sokolova C, Rodríguez-Bellido Z, Gamboa-Cárdenas RV, Medina M, Zevallos F, Pimentel-Quiroz VR, . . . Ugarte-Gil MF. (2019). Remission and low disease activity state prevent hospitalizations in systemic lupus erythematosus patients. Lupus, 28(11), 1344-1349. doi:10.1177/0961203319876998
- Saccon F, Zen M, Gatto M, Margiotta DPE, Afeltra A, Ceccarelli F, . . . Doria A. (2020). Remission in systemic lupus erythematosus: testing different definitions in a large multicentre cohort. Ann Rheum Dis, 79(7), 943-950. doi:10.1136/annrheumdis-2020-217070
- Tsang-A-Sjoe MW, Bultink IE, Heslinga M, & Voskuyl AE. (2017). Both prolonged remission and Lupus Low Disease Activity State are associated with reduced damage accrual in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford), 56(1), 121-128. doi:10.1093/rheumatology/kew377
- Tsang-A-Sjoe MWP, Bultink IEM, Heslinga M, van Tuyl LH, van Vollenhoven RF, & Voskuyl AE. (2019). The relationship between remission and health-related quality of life in a cohort of SLE patients. Rheumatology (Oxford), 58(4), 628-635. doi:10.1093/rheumatology/key349
- Ugarte-Gil MF, Gamboa-Cárdenas RV, Reátegui-Sokolova C, Medina-Chinchón M, Zevallos F, Elera-Fitzcarrald C, . . . Perich-Campos R. (2020). Better Health-Related Quality of Life in Systemic Lupus Erythematosus Predicted by Low Disease Activity State/Remission: Data From the Peruvian Almenara Lupus Cohort. Arthritis Care Res (Hoboken), 72(8), 1159-1162. doi:10.1002/acr.24009
- Ugarte-Gil MF, Mendoza Pinto C, Pons-Estel G, Reategui Sokolova C, van vollenhoven R, Bertsias G, . . . Pons-Estel BA. (2020). Impact of remission on damage accrual in systemic lupus erythematosus (SLE) patients: a systematic literature review (SLR). Ann Rheum Dis, 79, 1518.
- Ugarte-Gil MF, Pons-Estel GJ, Vila LM, McGwin G, & Alarcón GS. (2019). Time in remission and low disease activity state (LDAS) are associated with a better quality of life in patients with systemic lupus erythematosus: results from LUMINA (LXXIX), a multiethnic, multicentre US cohort. RMD Open, 5(1), e000955. doi:10.1136/rmdopen-2019-000955
- Ugarte-Gil MF, Wojdyla D, Pons-Estel GJ, Catoggio LJ, Drenkard C, Sarano J, . . . Pons-Estel BA. (2017). Remission and Low Disease Activity Status (LDAS) protect lupus patients from damage occurrence: data from a multiethnic, multinational Latin American Lupus Cohort (GLADEL). Ann Rheum Dis, 76(12), 2071-2074. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211814
- van Vollenhoven RF, Bertsias G, Doria A, Isenberg D, Morand E, Petri MA, . . . Aranow C. (2021). 2021 DORIS definition of remission in SLE: final recommendations from an international task force. Lupus Sci Med, 8(1). doi:10.1136/lupus-2021-000538
- Correction: 2021 DORIS definition of remission in SLE: final recommendations from an international task forceLupus Science & Medicine 2022;9:e000538corr1. doi: 10.1136/lupus-2021-000538corr1
- van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, Isenberg D, Kuhn A, Lerstrøm K, . . . Schneider M. (2014). Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force. Ann Rheum Dis, 73(6), 958-967. doi:10.1136/annrheumdis-2013-205139
- Zen M, Iaccarino L, Gatto M, Bettio S, Nalotto L, Ghirardello A, . . . Doria A. (2015). Prolonged remission in Caucasian patients with SLE: prevalence and outcomes. Ann Rheum Dis, 74(12), 2117-2122. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207347
- Zen M, Iaccarino L, Gatto M, Bettio S, Saccon F, Ghirardello A, . . . Doria A. (2017). The effect of different durations of remission on damage accrual: results from a prospective monocentric cohort of Caucasian patients. Ann Rheum Dis, 76(3), 562-565. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210154
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-02-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met systemische lupus erythematosus.
Werkgroep
- Dr. E. Zirkzee, reumatoloog, werkzaam in Maasstad ziekenhuis Rotterdam, NVR, voorzitter van de werkgroep.
- Dr. M. van Onna, reumatoloog, werkzaam in Amsterdam UMC, NVR.
- Dr. C. Magro Checa, reumatoloog, werkzaam in Zuyderland Medisch Centrum, NVR.
- Dr. R. Luijten, reumatoloog, werkzaam in ETZ Tilburg, NVR (t/m 10-2021).
- Drs. R.J. Goekoop, internist-reumatoloog, werkzaam in Hagaziekenhuis, NVR.
- Dr. R. Klaasen, reumatoloog, werkzaam in Meander MC, NVR (vanaf 10-2021).
- Dr. K. de Leeuw, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in UMC Groningen, NIV.
- Dr. M. Limper, internist-klinisch immunoloog, werkzaam in UMC Utrecht, NIV.
- Mw. L. Beaart-van de Voorde, MSc, verpleegkundig specialist AGZ, expertisegebied reumatologie, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, V&VN.
- Dr. J.R. Miedema, longarts, werkzaam in Erasmus MC, NVALT.
- Drs. M.J.R. Quanjel, longarts, werkzaam in St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein, NVALT.
- Prof Dr. B.J.F van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in St. Maartenskliniek/RadboudUMC, NVZA.
- Dr. A. Berden, reumatoloog, werkzaam in Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, NVR.
- Mw. W. Zacouris-Verweij, patiëntvertegenwoordiger, NVLE.
- Mw. G. Brandts, patiëntvertegenwoordiger, NVLE.
Klankbordgroep
- Dr. H.B. Thio, dermatoloog, werkzaam in Erasmus MC, NVDV.
- Dr. N. Ajmone Marsan, cardioloog, werkzaam in Leiden UMC, NVvC.
Met ondersteuning van
- Drs. I. van Dusseldorp, Literatuurspecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket.
- Dr. A. Claassen, senior beleidsmedewerker, NVR.
- Dr. M. van Vilsteren, senior beleidsmedewerker, NVR.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
E.J.M. Zirkzee |
Reumatoloog Maasstad ziekenhuis Rotterdam |
2018 Adviesraad SLE GSK (betaald, eenmalig) |
|
Geen |
|
M. van Onna |
Reumatoloog Amsterdam UMC, locatie AMC |
n.v.t. |
|
Geen |
|
C. Magro Checa |
Reumatoloog Zuyderland Medisch Centrum, Heerlen en Sittard-Geleen |
n.v.t. |
Deelname SLE-BRAVE I en II studies (Lilly) |
Geen |
|
R. Luijten |
Reumatoloog ETZ Tilburg |
Medical Information Officer binnen het ETZ (onbetaald) |
|
Geen |
|
R.J. Goekoop |
Internist-Reumatoloog CMIO Haga ziekenhuis 1,0fte |
Voorzitter SANL (onbetaald) / advies raad FMS t.a.v. kwaliteits aanleveringen |
Deelname Bliss-Beieve Studie (GSK), res centrum |
Geen |
|
K. de Leeuw |
Internist-Klinisch immunoloog bij de afdeling Reumatoloog & Klinische Immunologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) |
n.v.t. |
Adviesraad GSK, Adviesraad Otsuka, deelname BLISS BELIEVE-studie (GSK), deelname Topaz studie (Biogen) |
Geen |
|
M. Limper |
internist - klinisch immunoloog UMC Utrecht |
lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch Kompas; onkostenvergoeding |
Consultancy GSK, Roche, Novartis; Unrestricted grant van Thermo Fisher, unrestricted grant van GSK; deelname BLISS BELIEVE-studie (GSK) en deelname JAK/TK-studie (AbbVie); Lid van de medische adviesraad verbonden aan de NVLE. |
Geen |
|
L. Beaart-van de Voorde |
Verpleegkundig specialist, LUMC - afdeling Reumatologie / Docent Master Advanced Nursing Practice, Hogeschool Leiden |
Voorzitter V&VN-VS Netwerk Reumatologie (onbetaald) / Redactielid Nurse Academy Ouderen & Thuiszorg (vergoeding) |
|
Geen |
|
W. Zacouris-Verweij |
Financieel Adviseur Emuraal Advies B.V. te Rotterdam |
Voorzitter NVLE onbetaald ARCH werkgroep SLE, onbetaald |
Patient Advocate bij UCB voor interne opleiding |
Geen |
|
J.R. Miedema |
Longarts Erasmus MC |
Longarts is regulier betaald |
Adviesraad Beuringer Ingelheim nationaal/internationaal t.a.v. nintedanib voor systemische sclerose en progressieve fibrose. / patent JAK remmer voor pulmonale sarcoidose (eigendom van Erasmus MC, niet individueel); deelname onderzoek / pirfenidon bij asbestose (Roche - NVALT). Rest onderzoek n.v.t. voor SLE richtlijn |
Niet meeschrijven aan aanbevelingen Nintedanib. |
|
M. Quanjel |
Longarts Antonius ziekenhuis Nieuwegein |
Longarts vast in dienst |
Adviesraad Beuringer Ingelheim nationaal/internationaal t.a.v. nintedanib voor systemische sclerose en progressieve fibrose |
Geen |
|
B. van den Bemt |
apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in St. Maartenskliniek/RadboudUMC |
Incidentele nascholingen gedaan voor Pfizer, Novartis, Sandoz en Bayer |
Adviesraad UCB tav farmaceutische zorg; Onderzoek naar therapietrouw gesponsored door Abbvie |
Geen |
|
A. Berden |
Reumatoloog (sinds eind 2020; voorheen AIOS Leiden UMC) Reumatologie Maasstad Ziekenhuis Rotterdam |
n.v.t. |
|
Geen |
|
R. Klaasen |
Reumatoloog, werkzaam in Meander MC |
Arch werkgroep SLE (niet betaald) Penningmeester Nederlandse vereniging voor reumatologie (betaald) Geneesmiddelen commissie Meander Medisch Centrum (niet betaald) |
Vakgroep reumatologie in Meander Medisch centrum heeft meegedaan (afgerond 2021) aan Bliss-Believe studie (GSK): Wereldwijd opgezet onderzoek naar de combinatie behandeling van Rituximab + Belimumab vergeleken met Placeob + Belimumab en alleen Belimumab in SLE patiënten. (doelgroep: SLE ). |
Geen |
|
G. Brandts |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door patiëntenverenigingen uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en meerdere leden van de patiëntenvereniging af te vaardigen in de werkgroep. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan meerdere patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module monitoring |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module medicamenteuze behandeling - basis |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module medicamenteuze behandeling - DMARD |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met de schriftelijk knelpuntenanalyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Zorginstituut Nederland, NVZ, ZKN, VIG, NVR, V&VN, KNMP, NVZA, NVN, ReumaNederland, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, Nationale Vereniging voor Lupus, APS, Sclerodemie, MCTD (NVLE) via de schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage I).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, veiligheid aspecten, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.