Deze richtlijnmodule richt zich op het routinematig uitzuigen van de neus- en mondholte na geboorte van het hoofd, bij aanwezigheid van meconiumhoudend vruchtwater. De richtlijnmodule richt zich niet op situaties waarbij neonatale resuscitatie nodig is.

Meconium is een viskeuze bruingroene substantie die bestaat uit water, intestinale epitheelcellen, lanugo, slijm en intestinale secreten zoals gal (Grand, 1976). Meconiumpassage in utero leidt tot meconiumhoudend vruchtwater. Meconiumhoudend vruchtwater is een klinisch belangrijke risicofactor voor perinatale morbiditeit en mortaliteit en heeft een incidentie van 5,6-24,6% in de à terme periode (Cleary GM, 1998). De incidentie neemt toe naarmate de zwangerschapsduur vordert.

De aanwezigheid van meconium in het vruchtwater is geassocieerd met perinatale asfyxie en infecties en leidt in een minderheid van de kinderen tot een meconiumaspiratiesyndroom (MAS). Daarnaast is meconiumhoudend vruchtwater, mede op basis van meconiumaspiratiesyndroom, geassocieerd met perinatale sterfte.

Meconiumaspiratiesyndroom (MAS) wordt gedefinieerd als ademhalingsproblemen bij een pasgeborene waarbij tijdens de bevalling meconiumhoudend vruchtwater geconstateerd werd en het syndroom niet anders verklaard kan worden (Cleary, 1998).

Het syndroom ontstaat bij 5% (spreiding 2-9%) van de pasgeborenen met

meconiumhoudend vruchtwater (Cleary, 1998; Velaphi, 2006). Een derde van deze pasgeborenen ontwikkelt ernstig MAS, gedefinieerd als noodzaak tot mechanische beademing (Wiswell, 1990).

Ernstige MAS wordt vaak gecompliceerd door persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene (PPHN) en/of barotrauma (o.a. pneumothorax).

De mortaliteit van ernstige MAS is gemiddeld 12% en varieert tussen de 5 en 40% (Ghildini, 2001; Xu, 2008).

Beschrijving studies

Er werden 2 studies opgenomen in de literatuuranalyse. De open label RCT van Nangia (2015) vergeleek het in vulva uitzuigen van de oro- en nasofarynx, met het niet uitzuigen in geval van meconiumhoudend vruchtwater. Het onderzoek heeft plaatsgevonden in een ontwikkelingsland in een ziekenhuis (New Delhi, India) met suboptimale perinatale zorg. Alle eenlingen die in hoofdligging werden geboren en waarbij sprake was van meconiumhoudend vruchtwater werden geïncludeerd. Exclusiecriterium was aanwezigheid van congenitale afwijkingen. De interventiegroep bestond uit 253 neonaten, versus 256 neonaten in de controlegroep. De interventie bestond uit het uitzuigen van de oro- en nasofarynx, na geboorte van het caput, maar voor geboorte van de schouders. Uitzuigen gebeurde met een 10 Fr zuigcatheter en negatieve druk van 100mmHg, opgebouwd door een zuigmachine. In de controlegroep werd de oro- en nasofarynx niet uitgezogen. Uitkomstmaten waren het optreden van MAS en de ernst hiervan, de noodzaak tot en duur van zuurstoftoediening, behoefte aan mechanische ventilatie en overlijden. De follow-up-periode was tot ontslag uit het ziekenhuis of overlijden. Blokrandomisatie vond plaats met blokken van verschillende grootte, loting gebeurde met behulp van opake enveloppen. Er werd niet geblindeerd.

De studie van Vain et al, werd in 2004 gepubliceerd in “The Lancet”. Het advies uit de huidige NVOG-richtlijn uit 2011 om niet routinematig in vulva uit te zuigen bij meconiumhoudend vruchtwater is gebaseerd op deze studie. In deze geblindeerde RCT werden 2514 à terme neonaten uit 12 ziekenhuizen geïncludeerd. Inclusiecriteria waren een amenorroeduur > 37 weken, hoofdligging en de aanwezigheid van meconiumhoudend vruchtwater. Exclusiecriteria waren grove congenitale afwijkingen, geen tijd voor randomisatie voorafgaand aan de partus, of weigering deelname door de parteur. De interventie bestond uit het uitzuigen van de oro- en nasofarynx, voor geboorte van de schouders. Het uitzuigen gebeurde met een 10-13 Fr. zuigbuis, met een negatieve druk van 150mmHg. De oro- en nasofarynx werd niet uitgezogen in de controlegroep. De primaire uitkomstmaat was het optreden van MAS, secundaire uitkomstmaten waren mortaliteit, ernstige MAS, andere oorzaken van respiratoire insufficiëntie, duur van O2-behoefte, opnameduur, Apgar-score, gebruik van positieve drukbeademing en pneumothorax. Het is onduidelijk tot wanneer follow-up heeft plaatsgevonden. Randomisatie bestond uit blokrandomisatie met blokken van dezelfde grootte. Loting gebeurde door middel van opake enveloppen. Zowel degene die de neonatale uitkomsten noteerde, alsmede de onderzoekers waren geblindeerd.

Resultaten

Primaire uitkomstmaten

MAS

Er wordt in de studie van Nangia (2015) geen significant verschil in optreden van MAS aangetoond in beide groepen (15,8% in de interventiegroep versus 16,4% in controlegroep, p = 0,8 (RR 0,855; 95% BI 0,60-1,54). Ook in de studie van Vain (2004) wordt geen significant verschil aangetoond (4% in interventiegroep versus 4% in controlegroep, (RR 0,9; 95% BI 0,6-1,3)).

Secundaire uitkomstmaten

Mortaliteit

Mortaliteit is in de studie van Nangia (2015) vergelijkbaar in beide groepen (2,71% versus 1,17%, p = 0,43). Ook in de studie van Vain (2004) werd geen significant verschil aangetoond (1% versus 0,3%, (RR 0,4; 95% BI 0,1-1,5)).

Vermindering van beademingsbehoefte

In de studie van Nangia (2015) werd geen significant verschil gevonden in vermindering van beademingsbehoefte (3,6% versus 2,3%). Ook de studie van Vain (2004) toont geen significant verschil in vermindering van beademingsbehoefte (2% versus 1%, RR 0,8; 95% BI 0,4-1,4).

Verkorting van zuurstofbehandeling

In de studie van Nangia (2015) werd geen significant verschil gevonden in de verkorting van zuurstofbehandeling (9,8% versus 10,5%, p = 0,80). Ook de studie van Vain (2004) toont geen significant verschil in de verkorting van zuurstofbehandeling (5,7 versus 5,1 dagen, p = 0,91).

Verbetering van Apgar-score

In de studie van Vain (2004) werd geen significant verschil gevonden in Apgar-score (zowel 1- als 5-minuten Apgar-score p = 0,29).

Vermindering van NICU-opnames

In de studie van Nangia (2015) werd geen significant verschil gevonden in de vermindering van NICU-opnames (17,7% versus 18,7%, p = 0,79).

Bewijskracht van de literatuur

MAS

Beide studies (Nangia, 2015; Vain, 2004) zijn RCT’s, dus het niveau van bewijskracht volgens GRADE is hoog. Echter beide studies zijn mogelijk underpowerd. De poweranalyse in de studie van Nangia (2015) is gebaseerd op een 40% reductie van MAS door in vulva uitzuigen, wat zeer optimistisch lijkt. De poweranalyse in de studie van Vain (2004) gaat uit van een incidentie van MAS van 7%, met een reductie van 3% door het in vulva uitzuigen van de neonaat. Echter in de studie wordt slechts een incidentie van 4% gevonden. Ook is in de studie van Nangia (2015) niet beschreven of er een intention-to-treat of per-protocol-analyse is verricht om de verschillen tussen groepen te berekenen. Dit lijkt echter niet van belang omdat er geen uitval is geweest in beide groepen en er geen casus zijn geweest waarbij een andere behandeling is toegepast dan waarvoor gerandomiseerd was. In de studie van Vain (2004) werd wel een intention-to-treat analyse verricht, waarbij 87 neonaten die in de interventiegroep vielen niet werden uitgezogen, terwijl 26 neonaten die in de controlegroep vielen, toch werden uitgezogen. Van 33 kinderen bleek achteraf dat er sprake was van een exclusiecriteria (meestal een niet eerder herkende congenitale afwijking). In de studie van Vain (2004) werd geen follow-up-duur beschreven. In de studie van Nangia (2015) is geen sprake geweest van blindering van de onderzoekers. Door deze tekortkomingen in het design van beide studies wordt de bewijskracht met twee niveaus verlaagd naar ‘laag’.

Mortaliteit

Beide studies (Nangia, 2015; Vain, 2004) zijn RCT’s, dus het niveau van bewijskracht volgens GRADE is hoog. De poweranalyse is in beide studies niet gericht op deze secundaire uitkomstmaat. In de studie van Nangia (2015) is er een hoog percentage perinatale sterfte (12%) beschreven. Volgens de auteurs is dit onder andere te wijten aan een gebrek aan intra-partum- bewakingstechnieken, het ontbreken van ECMO-apparatuur en het optreden van hypoxisch-ischemische encefalopathie. Ook komen vrouwen vaak laat aan in het ziekenhuis, waardoor er al langdurig sprake kan zijn van foetale nood. Hiervoor is niet gecorrigeerd in dit onderzoek. Daarbij zijn de door de auteurs beschreven omstandigheden niet vergelijkbaar met de Nederlandse situatie. Omdat er niet gepowerd is op deze uitkomstmaat, er in de studie van Nangia (2015) niet gecorrigeerd is voor confounders en er sprake is van indirectheid, wordt de bewijskracht met twee niveaus verlaagd naar ‘laag’.

Vermindering van beademingsbehoefte

Beide studies (Nangia 2015; Vain, 2004) zijn RCT’s, dus het niveau van bewijskracht volgens GRADE is hoog. In de studie van Nangia (2015) is geen sprake geweest van blindering van de onderzoekers. De power analyse is in beide studies niet gericht op deze secundaire uitkomstmaat. De bewijskracht wordt, omdat er niet gepowerd is op deze uitkomstmaat en in de studie van Nangia (2015) geen blindering heeft plaatsgevonden, verlaagd met twee niveaus naar ‘laag’.

Verkorting van zuurstofbehandeling

Beide studies (Nangia, 2015; Vain, 2004) zijn RCT’s, dus het niveau van bewijskracht volgens GRADE is hoog. In de studie van Nangia (2015) is geen sprake geweest van blindering van de onderzoekers. De poweranalyse is in beide studies niet gericht op deze secundaire uitkomstmaat. De bewijskracht wordt, omdat er niet gepowerd is op deze uitkomstmaat en in de studie van Nangia (2015) geen blindering heeft plaatsgevonden, verlaagd met twee niveaus naar ‘laag’.

Verbetering van Apgar-score

Alleen in de studie van Vain (2004) wordt naar Apgar-score gekeken. Deze studie is een RCT, dus de bewijskracht is hoog. Er wordt geen verschil gevonden in de interventie- en controlegroep. De neonatoloog die opvang op de verloskamer deed was niet geblindeerd. De bewijskracht wordt, omdat er niet gepowerd is op deze uitkomstmaat en degene die de Apgar-score gaf niet geblindeerd is, met twee niveaus verlaagd naar ‘laag’.

Vermindering van NICU-opnames

Alleen in de studie van Nangia (2015) wordt naar NICU-opnames gekeken. Deze studie is een RCT, dus de bewijskracht is hoog. In deze studie is geen sprake geweest van blindering van de onderzoekers. De poweranalyse is niet gericht op deze secundaire uitkomstmaat. De bewijskracht wordt, omdat er niet gepowerd is op deze uitkomstmaat en er geen blindering heeft plaatsgevonden, met twee niveaus verlaagd naar ‘laag’.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het effect van direct uitzuigen van de neonaat met meconiumhoudend vruchtwater t.o.v. niet uitzuigen t.a.v. neonatale uitkomsten?

P (à terme) foetus met meconiumhoudend vruchtwater

I uitzuigen van de neus- en mondholte van de neonaat direct na de geboorte

C niet uitzuigen direct na de geboorte

O primair: vermindering meconiumaspiratie syndroom, secundair: vermindering beademingsbehoefte, verkorting zuurstofbehandeling, verbeterde Apgar-score, minder Neonatale Intensive Care Unit (NICU)-opnames, vermindering mortaliteit.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte vermindering van meconiumaspiratiesyndroom en vermindering van mortaliteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en vermindering van beademingsbehoefte, verkorting van zuurstofbehandeling, verbetering van Apgar-score en vermindering van NICU-opnames voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

Definities

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaat voor ernstige MAS, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Klinisch relevant verschil

De werkgroep definieerde elke significante afname in MAS of mortaliteit als een klinisch relevant verschil.

Zoeken en selecteren (methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar studies die de effectiviteit van het direct uitzuigen van de neonaat met meconiumhoudend vruchtwater onderzochten.

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 116 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

• Randomized Controller Trial (RCT) of vergelijkend onderzoek;
• Waarbij de effectiviteit van het wel en niet uitzuigen van de neus- en mondholte van de neonaat direct na de geboorte op vermindering van MAS werd vergeleken;
• Bij een (à terme) foetus met meconiumhoudend vruchtwater.

Op basis van de titel en het abstract werden in eerste instantie 7 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 5 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 2 studies definitief geselecteerd.

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk-of-bias) is opgenomen in de risk-of-bias-tabellen.