GI-biopt bij mastocytose
Uitgangsvraag
Wat is de diagnostische waarde van een GI-biopt en hoe dient dit beoordeeld te worden?
Aanbeveling
Neem een GI-biopt af bij patiënten met mastocytose die ondanks adequate behandeling met antihistaminica last blijven houden van diarree met name in combinatie met gewichtsverlies.
Wees terughoudend met het afnemen van een GI-biopt bij kinderen
Beoordeel het GI-biopt niet op het aantal mestcellen maar op aanwezigheid van mestcel aggregaten én de expressie van de immunohistochemische marker CD25
Vermeld een duidelijke differentiaal diagnose bij aanvraag van analyse van een GI-biopt en volg bij afname en registratie de adviezen in de appendix ‘Pathologisch onderzoek’.
Beslis in samenspraak met de patiënt of profylaxe voor angst en stress bij afname van een GI-biopt wenselijk is. Pas hierbij de principes van shared decision making toe.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs voor de gevonden conclusies is zeer laag en afkomstig uit slechts 1 vergelijkende studie. Bovendien zijn er geen studies gedaan onder patiënten waarbij systemische mastocytose nog niet was vastgesteld door middel van beenmergonderzoek. Uitgebreider onderzoek is nodig om de conclusies kracht bij te zetten.
Professioneel perspectief
Alhoewel de kwaliteit van bewijs voor de gevonden conclusies laag is, zijn Amerikaanse allergologen van mening dat expressie van CD25 in tryptase en/of CD117 positieve mestcelclusters in darmbiopten sterk geassocieerd met een positieve diagnose SM (Nanagas, 2019).
De werkgroep is van mening dat een darmbiopt slechts zelden van nut is bij het stellen van de diagnose systemische mastocytose en zeker geen vervanging is voor het beenmerg onderzoek, met name omdat het geen informatie geeft over de aanwezigheid van geassocieerde hematologische ziekten. Hierbij moet ook worden opgemerkt dat de afkapwaarde voor het aantal mestcellen in één GI-biopt tot op heden onduidelijk blijft waardoor het tellen van cellen geen meerwaarde heeft. De werkgroep onderkent wel het diagnostisch nut van een darmbiopt wanneer er aggregaten van atypische CD 25 positieve mestcellen worden gezien in de darm, daar dit geldt als een major criterium voor de diagnose SM zoals omschreven in de module ‘Inleiding’.
Bij kinderen wordt het nemen van GI biopten met vraagstelling mastocytose in het algemeen afgeraden, omdat een endoscopie een invasief onderzoek is, en er meestal andere opties zijn om histopathologisch bewijs van mastocytose te verkrijgen zoals in de huid. Daarnaast is ernstige maag-darm betrokkenheid bij kinderen zeer uitzonderlijk.
Er kan geen exacte locatie voor het biopt worden geduid. Idealiter neemt men een biopt uit een locale mestcelhaard en uit niet-aangedaan weefsel. Locale mestcelhaarden zijn echter niet met het blote oog waar te nemen. De locatie van het biopt dient daarom bepaald te worden op geleide van de meest prominente klachten. Het is aannemelijk dat de mestcelhaard zich bij misselijkheid en braken als voornaamste klacht hoger in de tractus digestivus zal bevinden dan bij diarree.
Waarden en voorkeuren van de patiënt
Een GI-biopt wordt afgenomen middels een coloscopie of gastroscopie. Deze ingreep wordt over het algemeen als belastend ervaren door patiënten. Stress en angst bij een dergelijke ingreep kan bij sommige patiënten een trigger-factor zijn voor mestcelactivatie symptomen zoals flushing. Mastocytose patiënten die ervaring hebben met dit soort ingrepen geven aan dat het prettig is wanneer een arts profylactische medicatie tegen angst en stress als optie aanbiedt voorafgaand aan een biopt.
Rationale van de aanbeveling
Er is onvoldoende bewijs over de relatie tussen het aantal mestcellen in een GI-biopt en de diagnose SM. De diagnose SM kan daarom ook niet gesteld worden op basis van een ‘verhoogd’ aantal mestcellen in een GI-biopt. Een GI-biopt kan enkel de diagnose SM bevestigen wanneer er wordt voldaan aan het major criterium ‘aanwezigheid van mestcelaggregaten in beenmerg of een van de andere extracutane organen’. Bepaal de locatie van het biopt op geleide van de meest prominente klacht.
Onderbouwing
Achtergrond
Een van de major diagnostische criteria voor systemische mastocytose (SM) is de aanwezigheid van mestcelaggregaten in beenmerg of extracutane organen, zoals het maagdarmkanaal. Bij een verdenking op SM waarbij de patiënt veel maagdarm klachten heeft, wordt daarom soms een biopt van gastro-intestinale mucosa (GI-biopsie) uitgevoerd. Onder GI biopt wordt in deze module verstaan, een endoscopisch genomen biopt van mucosa uit het gastro-intestinale traject.
In de praktijk is er geen consensus over het nut en de noodzaak van een GI-biopt bij verdenking op mastocytose. Daarnaast zijn de kenmerken van mastocytose in GI-biopsieën niet goed beschreven, zoals bij het beenmerg onderzoek wel het geval is.
Conclusies
|
Kwaliteit van bewijs: Laag |
Er zijn aanwijzingen dat het tellen van mestcellen in een GI-biopt geen diagnostische waarde heeft.
Ref: Doyle et al. (2014) |
|
Kwaliteit van bewijs: Laag |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat een GI-biopt kan differentiëren tussen een positieve en negatieve diagnose voor systemische mastocytose wanneer het beoordeeld wordt op aanwezigheid van aggregaten atypische mestcellen (zoals spoelvormig) én de expressie van de immunohistochemische marker CD25.
Ref: Doyle et al. (2014) |
Samenvatting literatuur
Doyle et al. (2014) onderzocht volwassen patiënten met systemische mastocytose (n=24) en een groep patiënten met prikkelbare darmsyndroom met chronische diarree (n=100), een groep gezonde patiënten zonder klachten (n=100) en (n=10) patiënten gediagnosticeerd met mestcel activatie syndroom (MCAS). De biopten werden beoordeeld op histologie, morfologie en dichtheid van de mestcellen (aantal/high power field 400x). Daarnaast werd immunohistochemische analyse voor CD117, CD25, mestcel tryptase en CD30 uitgevoerd. Een groot verschil tussen de systemische mastocytosepatiënten en de controlegroepen was zichtbaar in de histologische evaluatie. Mestcellen in de biopten van de mastocytosegroep werden gekarakteriseerd door aggregaten en mestcellen met atypische vorm (spoelvorming) én expressie voor CD25. Aggregaten met atypische mestcellen en CD25 expressie werden bij géén van de biopsieën uit controlegroepen gezien. Minder duidelijke conclusies kunnen getrokken worden uit de mestceldichtheid. Het aantal mestcellen per high powerfield.
Zoeken en selecteren
Voor deze richtlijn is systematisch literatuuronderzoek verricht. De volledige zoekstrategie wordt gerapporteerd in de appendix ‘Systematisch literatuuronderzoek’ en de zoekmethode is beschreven in de module ‘Methode’.
|
Inclusie en exclusiecriteria |
|
|
Type studies |
|
|
Type patiënten |
|
|
Onderwerp |
|
|
Exclusiecriteria |
|
Van alle op basis van titel/abstract geïncludeerde resultaten zijn er (n = 3) gelabeld als relevant voor deze vraag. Na full tekst beoordeling zijn (n = 1) artikelen alsnog geëxcludeerd wegens ontbreken van de juiste uitkomstmaat.
Referenties
- Doyle, L. A., Sepehr, G. J., Hamilton, M. J., Akin, C., Castells, M. C., & Hornick, J. L. (2014). A clinicopathologic study of 24 cases of systemic mastocytosis involving the gastrointestinal tract and assessment of mucosal mast cell density in irritable bowel syndrome and asymptomatic patients. The American journal of surgical pathology, 38(6), 832.
Evidence tabellen
|
Studie/ jaartal
|
Design |
Doel studie |
Aantal patiënten, Inclusiecriteria, follow-up en uitval |
Interventie
|
Relevante uitkomstmaten
|
Resultaten
|
|
Doyle, 2014 |
Patiënt controle studie |
Onderzoeken afkapwaarde voor afwijkend aantal mestcellen en variant mestcellen bij mastocytose patiënten vergeleken met controle groep, IBS en MCAS patiënten |
(n=24) SM patIënten, (n=100) asymptomatische controlepersonen (n=100) IBS patiënten (n=10) patiënten met MCAS
Patënten met mastocytose hadden allemaal GI symptomen zoals diarree, buikpijn, braken. Alle geïncludeerde mastocytose patiëntten hadden 1 of meer biopsieën die mastocytose bevestigde |
GI-biopt via Colonoscopie of GI-biopt via gastroscopie Of biopt van de lever
|
Aantal mestcellen per high power field (400x) field size 0.25 mm2)
Mestcel morphologie, |
Van alle biopsieën bij de patiënten (n=24) werd mastocytose betrokkenheid gezien bij 42/52 (81%) colonic, 6/7 (86%) ileal, 12/18 (67%) duodenal,en 7/20 (35%) gastric biopsies. Bij alle 5 esophageal biopsieën was er geen mastocytosebetrokkenheid
GI-biopsie van de mucosa die aangedaan was door mastocytose werd gekarakteriseerd door spoelvormige of eivormige mestcellen in aggregaten of bladvormige infiltraten in de lamia propria.
Mestceldichtheid was zeer variabel van 20 tot 278/HPF (gemiddeld 116; median 109)
Diffuse expressie van KIT en CD25 werd gezien bij alle mastocytose patiënten en niet bij andere proefpersonen
Van alle biopsiën bij proefpersonen zonder mastocytose werden ook zeer wisselende aantallen mestcellen per HPF gezien. Mestceldichtheid lijkt dus weinig specifiek te zijn. Geen significant verschil tussen controle groep, IBS en MCAS patiënten.
Morphologie was wel degelijk anders bij mastocytose, de aggregaten en spoelvormige mestcellen bleken kenmerkend voor mastocytose en zou door vastleggen van reactiviteit op CD25 de diagnose kunnen bevestigen |
Risk of bias tabel - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
|
|
Selection |
Comparability |
Exposure |
|
Doyle, 2014 |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of ⍟ |
|
2.Representetiveness |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection ⍟ |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
Kwaliteitsbeoordelinge volgens GRADE
|
Quality assessment |
Summary of findings |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of patients |
Effect |
||||||||||
|
No. of studies |
Design
|
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other |
Case |
Control |
|||
|
Uitkomstmaat: Mestceldichtheid in GI-biopt per HPF bij mastocytose patiënten met maagdarmklachten |
|||||||||||
|
1 |
Obser-vationele studie |
Laag |
Belangrijk, van waarden |
n.b. |
Belangrijk, Grote spreiding |
n.b |
n = 24 |
n = 210 |
116 [20-278] MC/HPF bij mastocytose
19 [7-39] bij Asymp
23[9-45] bij IBS
20[12-31] bij MCAS |
Laag |
5 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-02-2022
Laatst geautoriseerd : 05-01-2022
Geplande herbeoordeling : 17-02-2022
Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVvAKI of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NvvAKI is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Qualicura en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het uiteindelijke doel is het geven van hoog kwalitatieve en gepersonaliseerde zorg voor patiënten met mastocytose. Hiervoor wordt in dit project een richtlijn ontwikkeld waarin indicatiestelling, diagnostiek, behandeling, symptoombestrijding, follow-up, werkverdeling en adviezen aan de patiënt bij mastocytose uniform belicht worden.
Doelgroep
Medisch specialisten en andere zorgverleners die te maken hebben met patiënten met mastocytose.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit:
- Dr. J. (Hanneke) Oude Elberink, Internist-allergoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. M. (Maud) Hermans, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. P. (Paul) van Daele, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. G. (Gerben) Ferwerda, internist-allergoloog/immunoloog, DC Klinieken & Radboud UMC, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
- Dr. F. (Floor) Heubels-Moenen, internist-hematoloog, MUMC, Maastricht, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. B. (Bart) Span, internist-hematoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. P. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. R. (Rob) Fijnheer, internist-hematoloog, Meander ziekenhuis, Amersfoort, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
- Dr. A. (Aline) Sprikkelman, kinderarts-allergoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie (SKA)
- Dr. I (Inge) Bocca, kinderarts, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. N. (Nicolette) Arends, kinderarts-allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie (SKA)
- Dr. E. (Elise) Huismans, Kinderarts-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
- Dr. A. (André) Mulder, Arts Klinische Chemie/Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
- Dr. V. (Vincent) van der Velden, Medisch Immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI) en Nederlandse vereniging voor cytologie (NVC)
- Prof. Dr. S. (Suzanne) Pasmans, Dermatoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Dr. M. (Marja) Oldhoff, Dermatoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
- Dr. J. (Jeffrey) Damman, Dermato-Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Dr. A. (Arjan) Diepstra, Hemato-Patholoog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Dr. G. (Gilles) Diercks, Patholoog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Dr. J. (Joop) Lefrandt, Internist-Endocrinoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
De werkgroep is geadviseerd door twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Mastocytose Vereniging Nederland, namelijk:
- Drs. B. (Brigit) Fokkinga, Patiëntvertegenwoordiger, Mastocytose Vereniging Nederland
- Mw. G. (Ghislaine) van de Zande, Patiëntvertegenwoordiger, Mastocytose Vereniging Nederland
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NvvAKI.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee patiëntvertegenwoordigers te includeren als leesgroep en uit te nodigen in de discussie voor de overwegingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld in overeenstemming met de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Met de voorzitter (Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog), vice-voorzitter (Dr. M.A.W. Hermans, internist-allergoloog/immunoloog) en een werkgroep van verschillende specialisten is een eerste inventarisatie van bestaande knelpunten gedaan. Vervolgens is in een schriftelijke invitational conference het conceptraamwerk met knelpunten voorgelegd aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen. Reacties en aanvullingen op de knelpunten uit deze inventarisatie zijn meegenomen in de definitieve knelpunten die uitgangspunt vormen voor deze richtlijn.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Een methodologisch adviseur heeft de werkgroep begeleid in het formuleren van uitgangsvragen en uitkomstmaten. De vastgestelde knelpunten zijn hiervoor als startpunt gebruikt zodanig dat de aanbeveling die volgt uit de uitgangsvraag, handvatten biedt voor de specialist om met het knelpunt om te gaan. De uitgangsvragen zijn vervolgens vertaald in zoekvragen voor literatuuronderzoek. Bij de zoekvragen zijn relevante uitkomstmaten gezocht om zo tot vragen in een PICO - format te komen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in samenvattingstabellen (summary of findings). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur die per module is uitgewerkt.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirect bewijs, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor bewijs uit niet-vergelijkend onderzoek.
Mastocytose is een zeldzaam ziektebeeld. Hierdoor was er voor sommige onderwerpen in de richtlijn een gebrek aan kwalitatief bewijs uit vergelijkende studies. In dit geval is de evidence-based approach toegepast door op zoek te gaan naar het best beschikbare bewijs. Voor een aantal onderwerpen zijn er daarom niet-vergelijkende studies geïncludeerd. Deze studies kunnen niet met GRADE beoordeeld worden, conclusies zijn in dit geval aangeduid met ‘kwaliteit van bewijs: - ‘. Bij de beoordeling van deze studies is wel vanuit een soortgelijk gedachtegoed gehandeld. Zo is er gekeken naar de methodologische kwaliteit (risk of bias), de heterogeniteit (inconsistentie) en de effectgrootte (imprecisie). Ook is er gescreend op tekenen van publicatiebias en is gekeken in hoeverre de data overeenkomstig is met de opgestelde vraag (indirect bewijs).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Hierbij zijn ook per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Patiëntenparticipatie
De Mastocytose Vereniging Nederland participeert in de werkgroep om de conceptrichtlijn te schrijven. Daarnaast is een vertegenwoordiger bij iedere vergadering aanwezig, net als de andere werkgroepleden. Ook wordt de conceptrichtlijn geaccordeerd door de Mastocytose Vereniging Nederland. Tevens wordt een patiënten samenvatting van de richtlijn via de website van de vereniging aangeboden aan patiënten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.