Terug naar zoekresultaten

Mastocytose

Volgen
Initiatief: NVvAKI Aantal modules: 27
Bijlagen
Download richtlijn

NSAID’s, vaccinaties, anesthesie en röntgencontrastmiddelen bij mastocytose

Beoordeeld: 17-02-2022

Uitgangsvraag

Kunnen NSAID’s, vaccinaties, anesthesie en röntgencontrastmiddelen veilig worden toegepast bij volwassenen en kinderen met mastocytose?

Aanbeveling

Wees terughoudend met het voorschrijven van NSAIDs bij mastocytose patiënten met eerdere reactie op NSAIDs, iatrogene anafylaxie of klassieke risicofactoren voor NSAID-overgevoeligheid.

 

Overweeg de eerste inname van NSAIDs bij mastocytose patiënten plaats te laten vinden in een gecontroleerde setting indien zij het sinds ontstaan van de aandoening niet (meer) hebben gebruikt.

 

Standaard toepassing van profylaxe voor anafylaxie is niet nodig voor toediening van lokale anesthesie (inclusief epidurale anesthesie) of röntgen contrast media aangezien het risico op een reactie over de gehele patiëntengroep genomen laag is.

 

Profylaxe wordt wel aanbevolen voor toediening van algehele anesthesie. Ook kan het worden overwogen bij patiënten met een eerdere reactie op medicatie. Gebruik hierbij de appendix Profylaxe bij operatieve ingrepen.

 

Voor iedere patiënt met mastocytose dient na diagnosestelling een persoonlijk plan te worden opgemaakt ten aanzien van (de noodzaak van) premedicatie voor ingrepen en gebruik van NSAIDs en dergelijke.

 

Vaccineer kinderen met mastocytose zoals gebruikelijk tenzij er mogelijk een verhoogd risico is, bijvoorbeeld omdat het kind een eerdere reactie op een vaccin heeft gehad. Verwijs het kind in dat geval naar een expertisecentrum voor consultatie en een vaccinatie advies.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Het best beschikbare bewijs is meegenomen in de analyse, echter is de bewijskracht van de geïncludeerde studies is zeer gering. Omdat de uitgangsvraag gebruik van prognostische en observationele studies impliceert, is hieruit toch een conclusie geformuleerd. Het studiedesign van de geïncludeerde studies brengt het risico van ongecontroleerde confounding met zich mee en daarnaast zijn er enkele retrospectieve studies waarbij een hoog risico op recall bias is gevonden. Dit maakt dat de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden.

 

Professioneel perspectief

Rationale voor premedicatie bij ingrepen en diagnostiek

Hoewel het algehele risico op ernstige anafylaxie bij algehele anesthesie en röntgencontrastmedia laag lijkt te zijn, vallen er procedures met een laag en een hoger risico te onderscheiden. Deze zijn weergegeven in Tabel 1. Met name voor de procedures met een hoger risico is toedienen van premedicatie een optie om het risico op anafylaxie nog verder te verlagen. Er zijn geen aanwijzingen dat lokale anesthesie zoals bij een huidbiopt of tandheelkundige behandeling, een verhoogd risico met zich mee brengt. Premedicatie is daarbij dan ook niet nodig. Wel dienen individuele patiënt karakteristieken meegenomen te worden. Bij patiënten met frequente iatrogene of idiopathische anafylaxie, of die veel mestcel activatie krijgen bij stress, kan ervoor gekozen worden om laagdrempeliger premedicatie te geven.

 

De belangrijkste mediators bij anafylaxie zijn histamine, leukotriënen, prostaglandinen, proteoglycanen, tumornecrosefactor-alfa en plaatjes-activerende factor (Peavy & Metcalfe, 2008). Daarom moet premedicatie bestaan ​​uit geneesmiddelen die deze mediatoren blokkeren. Het nut van premedicatie is nooit systematisch onderzocht, echter hadden de meeste patiënten met reacties uit zowel de studie van Carter et al (2008) als Matito et al (2015) geen premedicatie gebruikt, hetgeen gezien kan worden als circumstantial evidence dat premedicatie het risico op mestcel activatie verlaagt.

Histaminereceptor-antagonisten bieden voornamelijk verlichting voor huidverschijnselen zoals erytheem en pruritus. Er is mogelijk een synergetisch effect van H2-receptorantagonist op de farmacokinetiek van H1-receptorantagonisten, wat pleit voor een combinatie van deze twee (Lin et al., 2000). Leukotriëen antagonisten blijken minder effectief bij het verzwakken van MC mediator-gerelateerde symptomen, hoewel gerandomiseerde onderzoeken bij patiënten met mastocytose ontbreken (Tolar et al., 2004). Tot slot is bekend dat benzodiazepinen waardevol zijn om de trigger van emotionele stress weg te nemen, daarmee verlagen zij mogelijk het risico op perioperatieve anafylaxie bij patiënten met SM (Matito et al., 2015). In de appendix ‘premedicatie bij ingrepen’ is een advies opgenomen over de combinaties en doseringen gebaseerd op expert opinie.

 

Tabel 1: Karakteristieken geassocieerd met hoger risico op anafylaxie bij een ingreep

Kenmerken van de procedure

Algehele anesthesie

Grote/uitgebreide chirurgische ingrepen

Gastrointestinale of cardiale chirurgie

Patiënt kenmerken characteristics

Eerdere mestcel activatie episode bij medische procedure

Voorgeschiedenis met anafylaxie (met name idiopathisch of iatrogeen)

Atopische constitutie

Gebruik van beta-blokkers, ACE-remmers, NSAID’s

Ernstige mestcel infiltratie van de huid

Bron: Hermans, M. A., Arends, N. J., van Wijk, R. G., van Hagen, P. M., Kluin-Nelemans, H. C., Oude Elberink, H. N.,... & van Daele, P. L. (2017). Management around invasive procedures in mastocytosis: An update. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 119(4), 304-309.

 

Vaccinatie bij kinderen

Er is maar één studie gevonden over het risico op anafylaxie bij kinderen met mastocytose waarin gerapporteerd wordt dat het risico erg klein is. Experts in de werkgroep benoemen dat het risico op anafylaxie eerder is geassocieerd met het rabiës vaccin. Op basis van klinische ervaring achten zij het risico ook hoger wanneer polyvalente vaccins gebruikt worden. Experts uit de werkgroep zien in de praktijk over het algemeen geen problemen met vaccineren. Bij zuigelingen met DCM of met uitgebreide MPCM, is het risico op een reactie waarschijnlijk iets hoger en valt klinisch vaccineren te overwegen. Experts zijn van mening dat wanneer een verhoogd risico op reactie na vaccinatie wordt vermoed bij een kind, verwijzing of consultatie naar een expertisecentrum gepast is.

 

NSAID’s

Hoewel het risico laag lijkt, is voorzichtigheid toch geboden bij patiënten met overgevoeligheidsreacties op medicatie in de voorgeschiedenis, als ook bij patiënten met klassieke risicofactoren voor NSAID-overgevoeligheid (Hermans et al., 2018). Experts zijn van mening dat patiënten die al eerder NSAID’s hebben gebruikt zonder daarbij een overgevoeligheid reactie te ervaren, deze medicatie veilig thuis kunnen gebruiken. Wel dient men zich te realiseren dat NSAID’s als cofactor kunnen werken bij anafylaxie door andere triggers.

 

Wanneer patiënten wel een reactie krijgen op medicatie of röntgencontrast dan is specifieke allergologische diagnostiek geïndiceerrd.Afhankelijk van de uitkomst van deze diagnostiek, kunnen premedicatie adviezen worden aangepast in het persoonlijk plan.

 

Wensen en voorkeuren van patiënten
Vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging voor mastocytose rapporteren nog regelmatig vragen te krijgen van andere patiënten gebaseerd op verouderde informatie op internet over het afraden van gebruik van NSAID s. Patiënten erkennen ook dat het voor onrust kan zorgen als zij na het krijgen van de diagnose mastocytose ineens geen NSAID’s meer mogen gebruiken terwijl zij dit eerder zonder problemen deden. Volgens hen is juiste anamnese met betrekking tot eerder medicijngebruik, informatieverstrekking door de arts, alsook een arts die zijn/haar patiënten kan wijzen op de juiste bronnen, van grote waarde.

 

Rationale van de aanbeveling

Bij de meeste patiënten ontstaan er geen problemen bij gebruik van NSAID’s, algehele anesthesie, röntgencontrastmedia en vaccinatie. Bij patiënten en procedures met een hoger risico biedt premedicatie uitkomst.

Onderbouwing

Een grote verscheidenheid aan stimuli kan mestcel degranulatie veroorzaken en daardoor leiden tot anafylaxie (Moon et al., 2014). Het gebruik van bepaalde medicijnen die in theorie mestcel degranulatie kunnen veroorzaken, wordt daarom vaak afgeraden bij patiënten met mastocytose. De prevalentie en ernst van systemische reacties en anafylaxie getriggerd door NSAID’s, vaccinaties, anesthesie of contrastmiddelen is echter niet bekend. Het is daarom onduidelijk of deze middelen echt moeten worden vermeden bij patiënten met mastocytose.

 

In deze module wordt de veiligheid van algehele anesthesie, NSAID’s, röntgencontrastmedia en vaccinaties voor mastocytosepatiënten besproken. De gezochte uitkomstmaten zijn het aantal (ernstige) systemische reacties na gebruik van NSAID’s of toedienen van anesthesie of vaccinatie.

Kwaliteit van bewijs: redelijk 
+++

Het is aannemelijk dat NSAID’s veilig kunnen worden toegepast bij de meeste patiënten met mastocytose. 


Ref: Hermans et al., 2018

 

Kwaliteit van bewijs: -

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat anesthesie bij de meeste patiënten met mastocytose veilig kan worden toegepast, zeker wanneer profylactische medicatie wordt gegeven.


Ref: Carter et al., 2008; Matito et al., 2015: Hermans et al., (2017) 

 

Kwaliteit van bewijs: -

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat röntgencontrast media bij de meeste patiënten veilig kan worden toegepast.


Ref: Hermans et al., (2017) 

 

Kwaliteit van bewijs: -

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat vaccinaties bij een de meeste kinderen veilig gegeven kunnen worden. Er is mogelijke en associatie met ongewenste bij deze wordt niet versterkt door eerdere anafylactische reacties. 


Ref: Abuhay et al.,2020 

NSAID’s 

In 2018, publiceerden Hermans et al. een dubbelblinde placebo-gecontroleerde trial met acetylsalicylzuur bij mastocytose patiënten. Op twee testdagen ondergingen 50 patiënten een provocatie met drie oplopende doses van 40, 80 en 400 mg, of placebo. Overgevoeligheid trad op bij 1 persoon (2%), dit uitte zich in urticaria. Aanvullend werd op basis van ziekenhuisdata van 191 mastocytose patiënten ook retrospectief gekeken naar het aantal overgevoeligheidsreacties, dit kwam uit op 4.1%. 

 

Anesthesie
In observationeel onderzoek van Carter et al. (2008) zijn 29 operatieve ingrepen onder algehele anesthesie van 22 kinderen met mastocytose geanalyseerd. Er werd geen routine profylaxe toegepast maar patiënten die langdurig H1/H2 antagonisten gebruikten (n = 13) bleven dit rondom de ingreep zoals gewoonlijk gebruiken. Bij 6 patiënten traden milde reacties op (braken of flushing), vier van deze patiënten gebruikten geen antihistaminica. Bij alle ingrepen zijn routineprocedures voor algehele anesthesie toegepast. 

 

In een observationele studie van Matito et al. (2015) werd het percentage mestcel mediator – gerelateerde symptomen of anafylaxie bij volwassenen (n = 459) en kinderen (42) met mastocytose onderzocht. Allen ondergingen minimaal één operatieve procedure onder algehele anesthesie, lokale anesthesie, sedatie of epidurale anesthesie. Mestcel mediator-gerelateerde symptomen kwamen voor bij 2% van de volwassenen en 4% van de kinderen. Anafylaxie werd gezien bij 0.4% (n = 2) van de volwassenen en bij 2% (n = 1) van de kinderen. Onder volwassenen was het percentage anafylaxie significant hoger bij volwassen die eerder een anafylactische episode hadden, die een grote operatie ondergingen en die geen premedicatie hadden gekregen (H1/H2 Antihistamine en/of benzodiazepinen).

 

Hermans et al. (2017) hebben in een systematische review onder andere het aantal ongewenste bijwerkingen op algehele anesthesie geëvalueerd. In 5 studies met in totaal 523 patiënten zijn 3 gevallen van anafylaxie bij algehele anesthesie gezien. In vier van de vijf studies (n = 449) werden ook milde reacties op algehele anesthesie geregistreerd, dit kwam één keer voor.

 

Röntgencontrastmedia

Hermans et al. (2017) hebben in een systematische review onder andere het aantal ongewenste bijwerkingen op röntgencontrastmedia geëvalueerd. Bij (n = 457) patiënten uit vier studies werden (n = 3) gevallen van anafylaxie gezien. In drie studies (n = 383) werden ook milde reacties op röntgencontrastmedia geregistreerd, dit kwam één keer voor.

 

Vaccinatie

Abuhay et al. (2020) analyseerden het aantal ongewenste reacties na vaccinatie bij kinderen (n = 94) met mastocytose. Naar schatting kregen deze kinderen tezamen (n = 2,136) vaccinaties met verschillende vaccins (DTaP, IPV, Hep A, Hep B, Hib/HbCV, MMR, PCV, VAR). Bij 10 patiënten werden er ongewenste reacties gerapporteerd, waarbij het bij 4 kinderen ging om onverwachte reacties (zwelling in het gezicht, flushing, exacerbatie van huidlaesies en anafylaxie) die niet als bijwerking van het vaccin bekend waren. Anafylaxie kwam voor bij 1 kind na het varicella vaccin. Van de patiënten met een ongewenste reactie was de leeftijd van ontstaan van mastocytose bij (n = 9) kinderen vastgesteld op jonger dan 2 jaar oud.

Voor deze richtlijn is systematisch literatuuronderzoek verricht. De volledige zoekstrategie wordt gerapporteerd in de appendix ‘Systematisch literatuuronderzoek’ en de zoekmethode is beschreven in de module ‘Methode’.

 

Inclusie en exclusiecriteria

Type studies
  •  Originele studies
  •  Systematische Reviews

Type patiënten
  •  Patiënten met mastocytose

Onderwerp
  •  Overgevoeligheid voor medicatie, vacccinatie, röntgencontrastmedia en anesthesie

Exclusiecriteria
  • Originele studies met < 10 geïncludeerde patiënten
  • Artikelen gepubliceerd vóór 2008
  • Onderzoek buiten niet-westerse landen
  • Case reports
  • Brieven
  • Editorials
  • Publicaties met uitsluitend expert opinion

 

Van alle op basis van titel/abstract geïncludeerde resultaten zijn er (n = 8) gelabeld als relevant voor deze vraag. Na full tekst beoordeling zijn (n = 3) artikelen alsnog geëxcludeerd wegens studie design (case reports). Wegens gebrek aan bewijs en omdat de review van Hermans et al., (2017) relevante informatie bevat voor het beantwoorden van deze vraag, is hiervoor een uitzondering gemaakt op de exclusiecriteria.

  1. Abuhay, H., Clark, A. S., & Carter, M. C. (2020). Occurrence of Unexpected Adverse Reactions to Vaccines in Children with Mastocytosis. The Journal of Pediatric Research, 7(1), 81-87.
  2. Carter, M. C., Uzzaman, A., Scott, L. M., Metcalfe, D. D., & Quezado, Z. (2008). Pediatric mastocytosis: routine anesthetic management for a complex disease. Anesthesia and analgesia, 107(2), 422.
  3. Hermans, M. A., Arends, N. J., van Wijk, R. G., van Hagen, P. M., Kluin-Nelemans, H. C., Elberink, H. N. O.,... & van Daele, P. L. (2017). Management around invasive procedures in mastocytosis: An update. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 119(4), 304-309.
  4. Hermans, M. A., van der Vet, S. Q. A., van Hagen, P. M., van Wijk, R. G., & van Daele, P. L. A. (2018). Low frequency of acetyl salicylic acid hypersensitivity in mastocytosis: The results of a double blind, placebo‐controlled challenge study. Allergy, 73(10), 2055-2062.
  5. Matito, A., Morgado, J. M., Sánchez-López, P., Álvarez-Twose, I., Sánchez-Muñoz, L., Orfao, A., & Escribano, L. (2015). Management of anesthesia in adult and pediatric mastocytosis: a study of the Spanish Network on Mastocytosis (REMA) based on 726 anesthetic procedures. International archives of allergy and immunology, 167(1), 47-56.

Studie/ jaartal

 

 

Design

Doel studie

Aantal patiënten, Inclusiecriteria, follow-up en uitval

Interventie

 

 

 

Relevante uitkomstmaten

Resultaten

 

 

 

Bijwerkingen

 

 

Opmerkingen

Hermans, 2018

Dubbelblind RCT

Onderzoeken aantal reacties bij NSAID gebruik

Patiënten(n=50 met biopsie bewezen huid- of systemische mastocytose.

Exclusie: eerdere overgevoeldigheid NSAID
ongecontroleerde astma, rhinosinusitis, neuspoliepen,f zwangerschap en hoge dosering bètablokkers (equivalent aan ≥ 100 mg metoprolol), afhankelijkheid van antihistaminica of prednisolon of patiënten die niet in staat geacht werden mogelijke vertraagde anafylactische reacties thuis te behandelen

ASA challange: twee testdagen met interval van minimaal 14 dagen. 1 dag met verum en 1 dag met placebo

Dosis van 40, 80 en 400 mg (cummulatief 520 mg) of matching placebo.

(+) reactie gemeten in mestcel mediater release symptomen

1+ van de 50 patiënten (2%)

1+ van de 50 bij placebo day (2%)

 

Urticaria

Patiënt die positief testte had SSM, tryptase >200µg/L en eerdere overgevoeligheid voor radiocontrastmiddel, alcohol en histaminerijk voedsel.

Brockow, 2008

 

Observationeel

Onderzoeken correlatie triggerfactoren en anafylaxie

N=120 patiënten (kindren en volwassenen)met mastocytose. Volgens WHO classificatie

Gestandaardiseerde vragenlijst

Correlatie systemische reactie en uitlokkers

Bij 18% van de patiënten leidde medicatie tot een milde systemische reactie. De medicatie die de reactie veroozaakte was NSAIDs (n = 3), contrast middelen (n = 2),
codeïne (n = 1), amoxicilline (n = 1), en lokaal anestheticum.

 

 

Carter, 2008

 

Observationeel

 

Onderzoeken incidentie anesthesie en postoperatieve mestcelrelease reacties

Kinderen (n = 22) met mastocytose, n = 29 operaties geanalyseerd. Allen uit NIH, kinderen waarvan ouders consent gaven en die een operatieve procedure moesten ondergaan werden geïncludeerd.

Ingreep onder algehele anesthesie

No. Postoperative adverse reactions.

6 milde reacties (braken of flushing) bij 29 ingrepen met routine procedures voor anestesie

 

Geen aanwijzingen voor hogere kans op overgevoeligheid van anesthesie bij kinderen met mastocytose.

Matito, 2015

Observationeel

 

Onderzoeken incidentie anesthesie en postoperatieve mestcelrelease reacties

Volwassenen (n = 459) en kinderen (42) met mastocytose Allen ondergingen minimaal 1 operatieve procedure

Ingreep onder algehele anesthesie, lokale anesthesie, sedatie of epdidurale anesthesie

No. perioperative MC release symptoms en anafylaxie

MC mediator-gerelateerde symptomen en anafylaxie kwamen voor in 2 en 0,4% van de gevallen bij volwassenen en bij 4 en 2% van de gevallen bij kinderen

Onder volwassenen was het %anafylaxie significant hoger bij volwassen die eerder een anafylactische episode hadden, die een grote operatie ondergingen en die geen premedicatie hadden gekregen (H1/

 

Frequentie van perioperatieve anafylaxie lijkt hoger in de mastocytosepopulatie maaar het moet niet worden ontraden om anesthesie toe te passen aangezien profylaxe met h1/2 antihistamine en of benzodiazepinen lijkt te helpen in het voorkomen van een reactie.

Hermans et al., 2017

Review

Evalueren incidentie anafylaxie en systemische reacties bij medische procedures

Al het bewijs over patiënten met mastocytose is geïncludeerd omdat er een gebrek is aan hoge kwaliteit studies. Selectiecriteria van geïncludeerde studies zijn niet expliciet gemaakt.

 

No. Anafylaxiëen na toediening contrastmedia of anestesie.

Contrastmedia:
n=3 gevallen van anafylaxie in 5 studies (n=523) pt. N=1 milde systemische reactie in 4 studies (n=449)

 

Ansthesie

n=3 gevallen van anafylaxie in 4 studies (n=457) pt.

N=1 milde systemische reactie in 3 studies (n=383)

 

 

 

Abduhay, 2020

Cohort

 Evalueren van het risico op anafylaxie/ernstige systemische reactie na vaccinatie bij kinderen met mastocytose.

Kinderen (n = 94) met mastocytose

volgens WHO classificatie en informed consent.

Vaccinatie met een of meer van de vaccins:

DTaP, IPV, Hep A, Hep B, Hib/HbCV, MMR, PCV, VAR

No systemische bijwerkingen

N=94 kinderen kregen naar schatting gemiddeld (n = 2,136) vaccinaties.

(n = 11) reacties werden gerapporteerd na vaccinatie, (n = 4) waren onverwachte reacties of ernstig (niet beschreven als bijwerking van het vaccin), hiervan ging het bij 1 kind om anafylaxie.

 

 

 

Risk of Bias beoordelingen - Cochrane risk of bias Hermans et al., (2018)

Random sequence generation

Crossover studie

Inadequate blinding

Laag risico op bias

Allocation concealment

Crossover studie

Selective reporting

Laag risico op bias

Incomplete outcome

Laag risico op bias

Other bias

Geen publicatie bias ontdekt

 

Risk of bias tabel - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)

 

Selection

Comparability

Exposure

Brockow, 2008



 

1. Representativeness of exposed
 cohort ⍟

1. Controls for most
 important factor ⍟

1. Outcome assessment (recall bias)

2. selection the non-exposed cohort

2.Controls for additional
factors

2.Follow up length n.v.t

3. Ascertainment of
exposure

 

3.Adequacy of follow-up n.v.t

4.Control definition

 

 

 

Carter, 2008

 

1. Representativeness of exposed
 cohort ⍟

1. Controls for most
 important factor ⍟

1. Outcome assessment ⍟

2. selection the non-exposed cohort.

2.Controls for additional
factors

2.Follow up length ⍟

3. Ascertainment of
exposure ⍟

 

3.Adequacy of follow-up ⍟

4.Control definition

 

 

 

Matito, 2015

 

1. Representativeness of exposed
 cohort ⍟

1. Controls for most
 important factor ⍟

1. Outcome assessment

2. selection the non-exposed cohort.

2.Controls for additional
factors

2.Follow up length

3. Ascertainment of
exposure ⍟

 

3.Adequacy of follow-up

4.Control definition

 

 

 



Abduhay, 2020

1. Representativeness of exposed
 cohort ⍟

1. Controls for most
 important factor ⍟

1. Outcome assessment
(recall bias)

 

 

 

2. selection the non-exposed cohort

2.Controls for additional
factors

2.Follow up length ⍟

3. Ascertainment of
exposure

 

3.Adequacy of follow-up

4.Control definition

 

 

 

Hermans et al., 2017

Hermans et al. (2017) is een review waarvan een beschrijvende samenvatting van andere publicaties die onderzoek deden naar de incidentie van anafylaxie en systemische bijwerkingen bij röntgencontrastmedia en anesthesie bij gebruikt is. Een risk of bias beoordeling is daarom niet van toepassing.

 

Evidence Profielen

Quality assessment

Summary of findings

Quality

Importance

No of patients

Effect

No. of studies

 

 

Design

 

Risk of bias

 

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other

ASA

Placebo

  

Uitkomstmaat: aantal positieven voor systemische reactie in ASA challange

1

Dubbelblind randomize controlled challange study

Laag

Niet serieus

Niet serieus

Niet serieus

 

N = 50

N = 50

1+ van de 50 ASA (2%)

 

Redelijk
+++

7

 

Kwaliteitsbeoordeling volgens GRADE van referenties Hermans et al., (2018)
Omdat er voor de deelonderwerpen anesthesie, vaccinatie en radiocontrastmedia niet vergelijkende observationele studies zijn geïncludeerd, kon de body of evidence voor deze vragen niet met GRADE worden beoordeeld. Bij de beoordeling van deze studies is wel vanuit een soortgelijk gedachtegoed gehandeld. Zo is er gekeken naar de methodologische kwaliteit (risk of bias), de heterogeniteit (inconsistentie) en de effectgrootte (imprecisie). Ook is er gescreend op tekenen van publicatiebias en is gekeken in hoeverre de data overeenkomstig is met de opgestelde vraag (indirect bewijs).

 

Aantal studies (Patiënten)

Methodologische kwaliteit

Heterogeneniteit

Imprecisie

Indirect bewijs

Publicatie bias

Uitkomstmaat: Risico anafylaxie of adverse reactie bij anesthesie Belang: 7

7 (883)

Hoog risico op bias door ontbreken controlegroepen

Onduidelijk

Niet belangrijk

Niet belangrijk

Niet gevonden

Uitkomstmaat: Risico anafylaxie of adverse reactie bij vaccinatie Belang: 7

1 (94)

Hoog risico op bias door ontbreken controlegroepen en gebruik retrospectieve vragenlijst bij 1 studie

-

-

-

Niet gevonden

Uitkomstmaat: Risico anafylaxie bij radiocontrastmedia Belang: 7

4 (457)

Hoog risico op bias door ontbreken selectiecriteria individuele studies, door ontbreken controlegroepen en gebruik retrospectieve vragenlijst bij 1 studie

Onduidelijk

Onduidelijk

Onduidelijk

 Niet gevonden

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 05-01-2022

Geplande herbeoordeling  : 17-02-2022

Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVvAKI of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NvvAKI is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Qualicura en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het uiteindelijke doel is het geven van hoog kwalitatieve en gepersonaliseerde zorg voor patiënten met mastocytose. Hiervoor wordt in dit project een richtlijn ontwikkeld waarin indicatiestelling, diagnostiek, behandeling, symptoombestrijding, follow-up, werkverdeling en adviezen aan de patiënt bij mastocytose uniform belicht worden.

 

Doelgroep

Medisch specialisten en andere zorgverleners die te maken hebben met patiënten met mastocytose.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit:

  • Dr. J. (Hanneke) Oude Elberink, Internist-allergoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
  • Dr. M. (Maud) Hermans, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
  • Dr. P. (Paul) van Daele, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
  • Dr. G. (Gerben) Ferwerda, internist-allergoloog/immunoloog, DC Klinieken & Radboud UMC, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
  • Dr. F. (Floor) Heubels-Moenen, internist-hematoloog, MUMC, Maastricht, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
  • Dr. B. (Bart) Span, internist-hematoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
  • Dr. P. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
  • Dr. R. (Rob) Fijnheer, internist-hematoloog, Meander ziekenhuis, Amersfoort, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
  • Dr. A. (Aline) Sprikkelman, kinderarts-allergoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie (SKA)
  • Dr. I (Inge) Bocca, kinderarts, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. N. (Nicolette) Arends, kinderarts-allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie (SKA)
  • Dr. E. (Elise) Huismans, Kinderarts-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. A. (André) Mulder, Arts Klinische Chemie/Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
  • Dr. V. (Vincent) van der Velden, Medisch Immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI) en Nederlandse vereniging voor cytologie (NVC)
  • Prof. Dr. S. (Suzanne) Pasmans, Dermatoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Dr. M. (Marja) Oldhoff, Dermatoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Dr. J. (Jeffrey) Damman, Dermato-Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Dr. A. (Arjan) Diepstra, Hemato-Patholoog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Dr. G. (Gilles) Diercks, Patholoog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Dr. J. (Joop) Lefrandt, Internist-Endocrinoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

 

De werkgroep is geadviseerd door twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Mastocytose Vereniging Nederland, namelijk:

  • Drs. B. (Brigit) Fokkinga, Patiëntvertegenwoordiger, Mastocytose Vereniging Nederland
  • Mw. G. (Ghislaine) van de Zande, Patiëntvertegenwoordiger, Mastocytose Vereniging Nederland

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NvvAKI.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee patiëntvertegenwoordigers te includeren als leesgroep en uit te nodigen in de discussie voor de overwegingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld in overeenstemming met de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Met de voorzitter (Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog), vice-voorzitter (Dr. M.A.W. Hermans, internist-allergoloog/immunoloog) en een werkgroep van verschillende specialisten is een eerste inventarisatie van bestaande knelpunten gedaan. Vervolgens is in een schriftelijke invitational conference het conceptraamwerk met knelpunten voorgelegd aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen. Reacties en aanvullingen op de knelpunten uit deze inventarisatie zijn meegenomen in de definitieve knelpunten die uitgangspunt vormen voor deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Een methodologisch adviseur heeft de werkgroep begeleid in het formuleren van uitgangsvragen en uitkomstmaten. De vastgestelde knelpunten zijn hiervoor als startpunt gebruikt zodanig dat de aanbeveling die volgt uit de uitgangsvraag, handvatten biedt voor de specialist om met het knelpunt om te gaan. De uitgangsvragen zijn vervolgens vertaald in zoekvragen voor literatuuronderzoek. Bij de zoekvragen zijn relevante uitkomstmaten gezocht om zo tot vragen in een PICO - format te komen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in samenvattingstabellen (summary of findings). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur die per module is uitgewerkt.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*
  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirect bewijs, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor bewijs uit niet-vergelijkend onderzoek.

Mastocytose is een zeldzaam ziektebeeld. Hierdoor was er voor sommige onderwerpen in de richtlijn een gebrek aan kwalitatief bewijs uit vergelijkende studies. In dit geval is de evidence-based approach toegepast door op zoek te gaan naar het best beschikbare bewijs. Voor een aantal onderwerpen zijn er daarom niet-vergelijkende studies geïncludeerd. Deze studies kunnen niet met GRADE beoordeeld worden, conclusies zijn in dit geval aangeduid met ‘kwaliteit van bewijs: - ‘. Bij de beoordeling van deze studies is wel vanuit een soortgelijk gedachtegoed gehandeld. Zo is er gekeken naar de methodologische kwaliteit (risk of bias), de heterogeniteit (inconsistentie) en de effectgrootte (imprecisie). Ook is er gescreend op tekenen van publicatiebias en is gekeken in hoeverre de data overeenkomstig is met de opgestelde vraag (indirect bewijs).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Hierbij zijn ook per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Patiëntenparticipatie

De Mastocytose Vereniging Nederland participeert in de werkgroep om de conceptrichtlijn te schrijven. Daarnaast is een vertegenwoordiger bij iedere vergadering aanwezig, net als de andere werkgroepleden. Ook wordt de conceptrichtlijn geaccordeerd door de Mastocytose Vereniging Nederland. Tevens wordt een patiënten samenvatting van de richtlijn via de website van de vereniging aangeboden aan patiënten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling