Mastocytose

Initiatief: NVvAKI Aantal modules: 27

Anafylactische verschijnselen tijdens zwangerschap en bevalling bij mastocytose

Uitgangsvraag

Is er voor mastocytose patiënten een verhoogd risico op anafylactische verschijnselen tijdens de zwangerschap en rond de bevalling?

Aanbeveling

Continueer mestcel mediator blokkerende medicatie tijdens de zwangerschap zoveel mogelijk als de patiënte het voor de zwangerschap al gebruikte, met inachtneming van eventuele teratogeniciteit.

 

Beslis in samenspraak met de patiënt of het wenselijk is om in de tweede lijn te bevallen. Stel vooraf een geïndividualiseerd noodplan op.

 

Overweeg behandeling met premedicatie in de vorm van corticosteroïden en niet-sederende antihistaminica voor een operatie met algehele narcose of in een acute setting met veel stress (bijvoorbeeld spoedkeizersnede) (zie appendix).

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De conclusie is gebaseerd op bewijs van zeer geringe kwaliteit, onder andere door het gebruik van retrospectieve vragenlijsten is het risico op recall bias hoog. Ook geven de geanalyseerde studies enkel een telling van het aantal voorgekomen gevallen en geen relatief risico. Om zekerder te zijn van de conclusie is data nodig uit vergelijkend prospectief onderzoek nodig onder een grotere groep patiënten. Dergelijke data is momenteel niet beschikbaar. 

 

Professioneel perspectief

Hoewel je zou verwachten dat bij een bevalling het risico op anafylaxie verhoogd is door aanwezigheid van bekend triggers (stress, pijn), blijkt uit het geringe onderzoek dat er tot nu toe is gedaan en klinische ervaring van de werkgroepleden, dat het risico erg klein is.

 

Mestcel mediator gerelateerde symptomen kunnen tijdens de zwangerschap zowel verergeren als afnemen. In dit kader is het belangrijk om de mestcelmediator blokkerende medicatie zoveel mogelijk voort te zetten tijdens een zwangerschap. Eventueel dienen antihistaminica gewisseld te worden voor een veiliger alternatief in het kader van de zwangerschap/lactatie. De appendix teratogeniciteit bevat informatie over de veiligheid van medicatie voor mastocytose bij zwangere vrouwen. Antihistaminica hoeven niet standaard gestart te worden in de zwangerschap als een patiënte geen mestcelmediator symptomen heeft.

 

Het risico op anafylaxie peripartum is klein. Het nut van profylactische medicatie dient dan ook goed afgewogen te worden tegen de risico’s voor het kind. Hierin dienen ook individuele kenmerken van de moeder te worden overwogen: bij patiënten die eerder idiopathische of iatrogene anafylaxie hebben doorgemaakt is premedicatie ter voorkoming van anafylaxie peripartum soms wel geïndiceerd voor een reguliere partus. Hiervoor kan het persoonlijk medicatieplan (aanbeveling 5.4) worden toegepast. Epidurale anesthesie is niet geassocieerd met een verhoogd risico op anafylaxie.

 

In de praktijk verloopt de partus bij patiënten met mastocytose vaak goed, echter is de ervaring van experts dat patiënten vaak zelf angstig zijn voor anafylaxie. Bevalling in de tweede lijn is medisch gezien niet strikt noodzakelijk.

 

Rationale van de aanbeveling

Er is weinig onderzoek gedaan naar het risico op anafylaxie tijdens zwangerschap en bevalling maar de resultaten die er zijn wijzen niet op een verhoogde incidentie van anafylaxie tijdens zwangerschap en bevalling. De klinische ervaring van de werkgroep leden geeft ook niet deze indruk. In acute setting met veel stress zoals een spoedkeizersnede kan het risico toenemen, daarom valt profylaxe daar te overwegen.

Onderbouwing

Anafylaxie bij mastocytose patiënten kent verschillende triggers. Extreme sensaties zoals pijn en emotionele stress, fysieke inspanning en gebruik van medicatie of anesthesie onder andere kunnen een anafylactische reactie uitlokken. Zwangere mastocytose patiënten kunnen tijdens de bevalling te maken krijgen met een of meer van deze factoren. Het risico op een anafylactische reactie tijdens zwangerschap en rond de bevalling is hierdoor mogelijk verhoogd. Het exacte risico en de nood aan voorzorgsmaatregelen bij deze patiëntengroep is echter onduidelijk. 

 

Er is in de literatuur gezocht naar uitkomstmaten die iets zeggen over het (relatieve) risico op anafylactische verschijnselen tijdens de bevalling, zoals Relative Risk (RR), de Odds Ratio (OR) of de Hazard Ratio (HR).

Kwaliteit van bewijs: - 

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat zwangerschap en bevalling niet geassocieerd zijn met een verhoogd risico op anafylaxie. 

 

Ref. Ciach et al. 2016; Matito et al., 2011; Worobec et al., 2000

Matito et al. (2011) beschrijven een studie met observationeel design onder zwangere vrouwen (n = 30) met mastocytose (n = 45 zwangerschappen). Mestcel mediator gerelateerde symptomen werden bij 11% van de zwangerschappen gezien, waaronder (n = 3) episoden van idiopathische anafylaxie. In geen van de gevallen trad vroegtijdige wee-activiteit op door de anafylaxie, moest worden behandeld met adrenaline of werd een fatale afloop gemeld.

 

Ciach et al. (2016) volgden (n = 17) zwangere vrouwen met mastocytose tijdens (n = 23) zwangerschappen. In deze observationele studie werd het verloop van de zwangerschap vastgelegd. Anafylactische verschijnselen zijn bij geen van de zwangerschappen voorgekomen. 

 

Worobec et al. (2020) beschrijven het verloop van 11 zwangerschappen bij vrouwen met mastocytose (n = 8). Er is in deze groep met name gekeken of bestaande symptomen van mastocytose verergerden tijdens de zwangerschap of nieuwe symptomen ontstonden. Met betrekking tot anafylaxie is er alleen gerapporteerd dat bij (n = 1) zwangerschap vooraf bestaande mestcelactivatie verschijnselen verergerden.

Voor deze richtlijn is systematisch literatuuronderzoek verricht. De volledige zoekstrategie wordt gerapporteerd in de appendix ‘Systematisch literatuuronderzoek’ en de zoekmethode is beschreven in de module ‘Methode’.

 

Inclusie en exclusiecriteria

Type studies

  •  Originele studies
  •  Systematische Reviews

Type patiënten

  •  Zwangere patiënten met mastocytose

Onderwerp

  •  Anafylaxie risico

Exclusiecriteria

  • Originele studies met < 10 geïncludeerde patiënten
  • Artikelen gepubliceerd vóór 2008
  • Onderzoek buiten niet-westerse landen
  • Case reports
  • Brieven
  • Editorials
  • Publicaties met uitsluitend expert opinion

 

Van alle op basis van titel/abstract geïncludeerde resultaten zijn er (n = 6) gelabeld als relevant voor deze vraag. Na full tekst beoordeling zijn (n = 3) artikelen alsnog geëxcludeerd wegens studie design. Er zijn geen vergelijkende studies gevonden en er is ook geen informatie over het relatieve risico op anafylaxie. De geïncludeerde studies beschrijven allen de incidentie van anafylactische verschijnselen bij zwangere mastocytose patiënten.

Studie/ jaartal

 

 

Design

Doel studie

Aantal patiënten, Inclusiecriteria, follow-up en uitval

Interventie

 

 

 

Relevante uitkomstmaten

Resultaten

 

 

 

Bijwerkingen

 

 

Opmerkingen

Worobec, 2000

Retrospectief Observationeel

Evalueren complicaties bij zwangerschap en bevalling

(n = 8) patiënten met (n = 11) Incl. criteria Mastocytose volgens WHO classificatie.

Retrospectieve registratie dmv gesturctureerde vragenlijst + review van ziekenhuisgegevens van het centrum waar vrouw was bevallen.

Anafylaxie tijdens zwangerschap/ bevalling

Verergering van voor de zwangerschap bestaande anafylactische verschijnselen bij (n = 1) patiënt.

 

Mogelijkheid van recall bias door gebruik retrospectieve vragenlijsten.

Ciach, 2016

Cohort

Evalueren complicaties bij zwangerschap en bevalling

(n = 17) vrouwen met (n = 23) zwangerschappen Incl. Mastocytose volgens WHO classification, eenlingzwangerschap,

Prospectieve survey en en registratie van MC mediator symptomen, zoals pruritus,
flushing, skin lesions, buikkrampen, gastrointestinale symptoms (dyspepsia, malabsorptie), musculoskeletale pijn, fatigue, diarrhee en anaphylaxie, werdem geanalyseerd in drie perioden: pregestatief, zwangerschap & bevalling/kraamtijd.

Anafylaxie tijdens zwangerschap/ bevalling

Anafylactische verschijnselen zijn bij geen van de zwangerschappen gemeld in 1e 2e of 3e trimester, noch tijdens bevalling en kraamtijd.

24,9% in dit sample had spontane miskraam (allen 1e trimester). Dit getal lijkt hoger te liggen dan in de niet-mastocytose populatie.

 

Matito, 2011

Retrospectief Observationeel

 

(n = 30) vrouwen met in totaal (n = 45) zwangerschappen Incl. Mastocytose volgens WHO classificatie.eenling zwangerschap

Retrospectieve registratie dmv gesturctureerde vragenlijst + review van ziekenhuisgegevens van het centrum waar vrouw was bevallen.

Anafylaxie tijdens zwangerschap/ bevalling

Mestcel mediator gerelateerde symptomen werden bij 11% van de zwangerschappen gezien, waaronder (n = 3) episoden van ideopatische anafylaxie. In geen van de gevallen trad wee-activiteit op door de anafylaxie, moest worden behandeld met epinephrine of werd een fatale afloop gemeld. Bij sommige vrouwen werd epiduraal of spinaal anestesie toegepast tijdens de bevalling, dit resulteerde niet ernstige bijwerkingen.

 

Opinie auteur: anesthesie (pijnbestrijding bevalling) kan veilig worden toegepast bij zwangere mastocytose patiënten.

 

Risk of Bias beoordelingen

 

Selection

Comparability

Exposure

Worobec, 2020

1. Representativeness of exposed cohort ⍟

1. Controls for most
 important factor

1. Outcome assessment (recall bias)

2. selection the non-exposed cohort

2.Controls for additional factors

2.Follow up length n.v.t

3. Ascertainment of
exposure ⍟

 

3.Adequacy of follow-up n.v.t

4.Control definition

 

 

 

Ciach, 2016

1. Representativeness of exposed cohort ⍟

1. Controls for most
 important factor ⍟

1. Outcome assessment (recall bias)

2. selection the non-exposed cohort.

2.Controls for additional factors

2.Follow up length ⍟

3. Ascertainment of
exposure ⍟

 

3.Adequacy of follow-up ⍟

4.Control definition

 

 

 

Matito, 2011

 

1. Representativeness of exposed cohort ⍟

1. Controls for most
 important factor

1. Outcome assessment ⍟

2. selection the non-exposed cohort.

2.Controls for additional factors

2.Follow up length

3. Ascertainment of
exposure ⍟

 

3.Adequacy of follow-up

4.Control definition

 

 

 

Evidence Profielen

Omdat er voor vraag 5.5 alleen niet-vergelijkende observationele studies zijn geïncludeerd, kon de body of evidence voor deze vragen niet met GRADE worden beoordeeld. Bij de beoordeling van deze studies is wel vanuit een soortgelijk gedachtegoed gehandeld. Zo is er gekeken naar de methodologische kwaliteit (risk of bias), de heterogeniteit (inconsistentie) en de effectgrootte (imprecisie). Ook is er gescreend op tekenen van publicatiebias en is gekeken in hoeverre de data overeenkomstig is met de opgestelde vraag (indirect bewijs).

 

Aantal studies (Patiënten)

Methodologische kwaliteit

Heterogeneniteit

Imprecisie

Indirect bewijs

Publicatie bias

Uitkomstmaat: Risico anafylaxie of bij zwangerschap en bevalling Belang: 6

3 (55)

Hoog risico op bias met name door gebruik van retrospectieve vragenlijsten in het outcome assessment.

Niet belangrijk

Totaal patiëntaantal erg laag.

Het is geen relatief risico vergeleken met mastocytose populatie die niet zwanger is, de studies geven enkel een telling van het aantal voorgekomen gevallen anafylaxie.

Niet gevonden

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 05-01-2022

Geplande herbeoordeling  : 17-02-2022

Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de NVvAKI of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NvvAKI is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Qualicura en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het uiteindelijke doel is het geven van hoog kwalitatieve en gepersonaliseerde zorg voor patiënten met mastocytose. Hiervoor wordt in dit project een richtlijn ontwikkeld waarin indicatiestelling, diagnostiek, behandeling, symptoombestrijding, follow-up, werkverdeling en adviezen aan de patiënt bij mastocytose uniform belicht worden.

 

Doelgroep

Medisch specialisten en andere zorgverleners die te maken hebben met patiënten met mastocytose.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit:

  • Dr. J. (Hanneke) Oude Elberink, Internist-allergoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
  • Dr. M. (Maud) Hermans, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
  • Dr. P. (Paul) van Daele, internist-allergoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
  • Dr. G. (Gerben) Ferwerda, internist-allergoloog/immunoloog, DC Klinieken & Radboud UMC, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
  • Dr. F. (Floor) Heubels-Moenen, internist-hematoloog, MUMC, Maastricht, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
  • Dr. B. (Bart) Span, internist-hematoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
  • Dr. P. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
  • Dr. R. (Rob) Fijnheer, internist-hematoloog, Meander ziekenhuis, Amersfoort, Nederlandse Verenging voor Haematologie (NVvH)
  • Dr. A. (Aline) Sprikkelman, kinderarts-allergoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie (SKA)
  • Dr. I (Inge) Bocca, kinderarts, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. N. (Nicolette) Arends, kinderarts-allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), sectie Kinderallergologie (SKA)
  • Dr. E. (Elise) Huismans, Kinderarts-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • Dr. A. (André) Mulder, Arts Klinische Chemie/Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
  • Dr. V. (Vincent) van der Velden, Medisch Immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI) en Nederlandse vereniging voor cytologie (NVC)
  • Prof. Dr. S. (Suzanne) Pasmans, Dermatoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Dr. M. (Marja) Oldhoff, Dermatoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
  • Dr. J. (Jeffrey) Damman, Dermato-Patholoog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Dr. A. (Arjan) Diepstra, Hemato-Patholoog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Dr. G. (Gilles) Diercks, Patholoog, UMCG, Groningen, Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
  • Dr. J. (Joop) Lefrandt, Internist-Endocrinoloog, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)

 

De werkgroep is geadviseerd door twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Mastocytose Vereniging Nederland, namelijk:

  • Drs. B. (Brigit) Fokkinga, Patiëntvertegenwoordiger, Mastocytose Vereniging Nederland
  • Mw. G. (Ghislaine) van de Zande, Patiëntvertegenwoordiger, Mastocytose Vereniging Nederland

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NvvAKI.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee patiëntvertegenwoordigers te includeren als leesgroep en uit te nodigen in de discussie voor de overwegingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld in overeenstemming met de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Met de voorzitter (Dr. J.N.G. Oude Elberink, internist-allergoloog), vice-voorzitter (Dr. M.A.W. Hermans, internist-allergoloog/immunoloog) en een werkgroep van verschillende specialisten is een eerste inventarisatie van bestaande knelpunten gedaan. Vervolgens is in een schriftelijke invitational conference het conceptraamwerk met knelpunten voorgelegd aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen. Reacties en aanvullingen op de knelpunten uit deze inventarisatie zijn meegenomen in de definitieve knelpunten die uitgangspunt vormen voor deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Een methodologisch adviseur heeft de werkgroep begeleid in het formuleren van uitgangsvragen en uitkomstmaten. De vastgestelde knelpunten zijn hiervoor als startpunt gebruikt zodanig dat de aanbeveling die volgt uit de uitgangsvraag, handvatten biedt voor de specialist om met het knelpunt om te gaan. De uitgangsvragen zijn vervolgens vertaald in zoekvragen voor literatuuronderzoek. Bij de zoekvragen zijn relevante uitkomstmaten gezocht om zo tot vragen in een PICO - format te komen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in samenvattingstabellen (summary of findings). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur die per module is uitgewerkt.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirect bewijs, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor bewijs uit niet-vergelijkend onderzoek.

Mastocytose is een zeldzaam ziektebeeld. Hierdoor was er voor sommige onderwerpen in de richtlijn een gebrek aan kwalitatief bewijs uit vergelijkende studies. In dit geval is de evidence-based approach toegepast door op zoek te gaan naar het best beschikbare bewijs. Voor een aantal onderwerpen zijn er daarom niet-vergelijkende studies geïncludeerd. Deze studies kunnen niet met GRADE beoordeeld worden, conclusies zijn in dit geval aangeduid met ‘kwaliteit van bewijs: - ‘. Bij de beoordeling van deze studies is wel vanuit een soortgelijk gedachtegoed gehandeld. Zo is er gekeken naar de methodologische kwaliteit (risk of bias), de heterogeniteit (inconsistentie) en de effectgrootte (imprecisie). Ook is er gescreend op tekenen van publicatiebias en is gekeken in hoeverre de data overeenkomstig is met de opgestelde vraag (indirect bewijs).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Hierbij zijn ook per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Patiëntenparticipatie

De Mastocytose Vereniging Nederland participeert in de werkgroep om de conceptrichtlijn te schrijven. Daarnaast is een vertegenwoordiger bij iedere vergadering aanwezig, net als de andere werkgroepleden. Ook wordt de conceptrichtlijn geaccordeerd door de Mastocytose Vereniging Nederland. Tevens wordt een patiënten samenvatting van de richtlijn via de website van de vereniging aangeboden aan patiënten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling