Risico zwangerschap Marfan syndroom
Uitgangsvraag
– Wat zijn de risico’s van een zwangerschap en bevalling bij een patiënte met Marfan syndroom?
– Wat is de aard en frequentie van zwangerschapscontroles?
Aanbeveling
Raad vrouwen met Marfan syndroom die een aortaworteldiameter hebben van minder dan 40 mm niet af om zwanger te worden.
Houd bij een aortaworteldiameter van 40-45 mm bij de besluitvorming rekening met individuele risicofactoren.
Raad patiënten met een aortawortel >45 mm aan een electieve aortawortelvervanging te ondergaan alvorens zwanger te worden.
Adviseer patiënten die een aortadissectie hebben gehad af te zien van een zwangerschap.
Spoor hoge bloeddruk actief op en behandel deze.
Continueer tijdens een zwangerschap een profylactische behandeling met bètablokkers of stel deze in.
Overwegingen
Er werden slechts enkele reviews en onderzoeken in patiëntengroepen gevonden. Het merendeel van de literatuur bestond uit case reports.
De belangrijkste complicaties voor zwangere vrouwen met Marfan syndroom zijn cardiovasculaire incidenten. Met name aortadissecties worden beschreven. De fysiologische veranderingen van de zwangerschap (toegenomen cardiac output (30-50%) en toename bloedvolume) betekenen een extra belasting voor het hart en de grote bloedvaten. Tijdens de baring neemt de cardiac output met nog eens 20% toe tijdens contracties en ook vlak na de bevalling is er een extra belasting (Hytten & Paitin, 1963; Wallenburg, 1990; Silversides et al., 2010).Daarnaast hebben de hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap een negatieve invloed op de sterkte van de aortawand (Manola-Estrella & Barker, 1967).
1.1 Aortadissecties
De incidentie van aortadissectie in de algemene populatie is ongeveer 2-3/100.000. Het risico bij zwangere marfanpatiënten wordt geschat op 1-5% (Pacini et al., 2009; Lind & Wallenburg, 2001; Canadas, 2010). Deze lijkt echter afhankelijk van factoren als aortadiameter, groei van de aortadiameter, familieanamnese en eerdere operaties aan de aorta. (Preconceptionele) counseling maakt daarom een belangrijk deel uit van de zorg voor zwangere vrouwen met het Marfan syndroom.
De kans op een aortadissectie tijdens de zwangerschap
De gemiddelde leeftijd waarop een dissectie ontstaat bij marfanpatiënten is ongeveer 30-32 jaar (Murdoch et al., 1972; Silverman, 1995).Bij zwangeren kan de dissectie in ieder trimester ontstaan met een voorkeur voor het laatste trimester en het kraambed. Uit twee cases series van 57 (Husebeye et al., 1958) respectievelijk 51 patiënten (Konishi et al., 1980) en een literatuuroverzicht van Lind (2000) blijkt dat ongeveer 5% van de dissecties in het eerste trimester plaatsvindt, 10% in het tweede trimester, 50% in het derde trimester, 15% tijdens de bevalling en 20% postpartum. Er zijn in de literatuur maar een relatief beperkt aantal dissecties beschreven (500-600).
Meijboom (2005) volgde het verloop van de aortadiameter gedurende gemiddeld 6,4 jaar in een groep van 127 vrouwelijke marfanpatiënten. Binnen deze groep kon bij 31 zwangerschappen (22 vrouwen) het verloop van de aortaworteldiameter gevolgd worden. Deze werd vergeleken met die bij 22 gematchte patiënten die niet zwanger werden gedurende de follow-upperiode. In de zwangere groep werd geen significante verandering gevonden in aortaworteldiameter gedurende de periode voor, tijdens en na de zwangerschap. Ook was er geen significant verschil in verloop van de diameter tussen de vrouwen die wel en die niet zwanger werden. Wel was er binnen de ‘zwangere’ groep een significant verschil in toename van de aortaworteldiameter tussen vrouwen met een initiële aortaworteldiameter van ≥40 mm en vrouwen met een diameter <40 mm. Ook was er een significant verschil in toename van de aortaworteldiameter op langere termijn tussen ‘zwangere’ vrouwen met een initiële aortaworteldiameter van ≥40 mm en gematchte controles. In de groep zwangeren met een aortaworteldiameter van 40-45 mm en geen haemodynamische afwijkingen (n=9, 11 zwangerschappen) werden geen dissecties of aortacomplicaties gevonden.
Een aortaworteldiameter van <40 mm wordt aangehouden als een relatief veilige grens voor vrouwen met het Marfan syndroom die zwanger willen worden.
De Europese richtlijn (Regitz-Zagrosek et al, 2011) houdt ook deze grens van 40 mm aan. Verder geeft deze richtlijn aan dat:
- Een aortaworteldiameter van >40 mm en een toename van de aortaworteldiameter tijdens de zwangerschap risicofactoren voor dissectie zijn bij zwangere vrouwen met het Marfan syndroom;
- Een zwangerschap wordt ontraden bij een aortaworteldiameter van meer dan 45 mm;
- Bij de counseling van vrouwen met Marfan syndroom en een aortaworteldiameter van 40-45 mm rekening gehouden moet worden met risicofactoren als groei van de aorta en een familieanamnese met dissecties.
De Canadese richtlijn (Silversides et al., 2010) gaat tot 44 mm als grens waarboven een zwangerschap wordt afgeraden.
In nagenoeg alle literatuur wordt aangeven dat ook bij een aortaworteldiameter <40 mm er geen garantie is dat er geen dissectie optreedt.
Patiënten die een type B dissectie hebben gehad, wordt een zwangerschap ontraden (Regitz-Zagrosek et al, 2011).
Mogelijkheden voor preventie van aortadissectie
Bètablokkers zouden mogelijk de kans op aortadilatatie verkleinen (Regitz-Zagrosek et al, 2011). Er wordt geadviseerd een profylactische behandeling met bètablokkers te continueren of in te stellen, ongeacht de aortadiameter of zwangerschapsduur (Regitz-Zagrosek et al, 2011; Goland et al., 2009; Canadas, 2010; Pacini et al., 2009). Bij bètablokkers zijn foetale groeiretardatie en neonatale bradycardie, hypoglycemie, hyperbilirubinemie en apneu beschreven, maar over het algemeen komen deze complicaties weinig voor. De maternale klinische voordelen wegen ruim op tegen deze bezwaren (Magee & Dukey, 2003).
In de praktijk wordt metoprolol het meest voorgeschreven, bij atenolol wordt vaker foetale groeiretardatie beschreven (Hogstedt et al., 1985).
De opsporing en behandeling van te hoge bloeddruk is belangrijk. Bètablokkers zijn niet aangewezen voor de behandeling van zwangerschapshypertensie, met uitzondering van labetalol. Dit laatste middel heeft selectieve postsynaptische α1- en niet-selectieve β-sympathicolytische eigenschappen (NVOG, 2005). Andere middelen die gebruikt kunnen worden voor de behandeling van zwangerschapshypertensie/pre-eclampsie zijn methyldopa, nifedipine en nicardipine.
ACE- remmers en AT1-receptorblokkers zijn gecontraïndiceerd in de zwangerschap wegens teratogene effecten (Cooper et al., 2006; Alwan et al., 2005).
De ESC richtlijn 2011 en de Canadese richtlijn adviseren preventief preconceptioneel te opereren bij een aortaworteldiameter boven de 45 mm (leading edge tot leading edge) wanneer een zwangerschapswens bestaat.
Behandeling van aortadissectie tijdens de zwangerschap
In de acute situaties betreft het meestal een type A dissectie (aorta ascendens), die direct geopereerd moet worden.
Bij een type A dissectie is de zwangerschapsduur van belang in de afweging of de zwangerschap getermineerd moet worden. Bij een zwangerschapsduur van meer dan 30 weken wordt meestal een sectio gedaan en direct daarop een operatie van de aorta. Tussen 24-30 weken is een discutabel gebied. Meestal wordt een spoedsectio verricht met aansluitend een operatie, maar soms wordt gekozen de zwangerschap te continueren wegens de extreme prematuriteit en de operatie uit te voeren onder foetale bewaking en aanpassingen in anesthesie en hypothermie. De kans op ernstige neonatale morbiditeit is ongeveer 3-6% en de foetale sterfte hoog (Chambers, 1994). Indien een dissectie ontstaat bij een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken zijn dezelfde dilemma’s aanwezig.
De type B dissecties (aorta ascendens niet betrokken) worden over het algemeen conservatief medicamenteus behandeld onder regelmatige controle door middel van MRI. Bij een symptomatische dilatatie van de aorta descendens kan een operatie geïndiceerd zijn. Als de foetus levensvatbaar is beveelt de Europese richtlijn aan eerst een sectio te doen en aansluitend behandeling van de aorta (Regitz-Zagrosek et al, 2011).
1.2 Andere complicaties van zwangerschap en bevalling
De kans op een spontane miskraam is bij vrouwen met Marfan syndroom mogelijk iets verhoogd (15-20%, normaal 10-15%) (Meijboom et al., 2006; Lind, 2000; Lind et al., 2001; Rossiter et al., 1995).
Ook partus prematurus en dysmaturus komen wat vaker voor (respectievelijk 5-30% en 10-15%, normaal ongeveer 8% en 10%) (Lind et al., 2001; Rossiter et al., 1995; Lipscomb et al., 1997).
Over de incidentie van het optreden van nabloedingen, manuele placentaverwijderingen en totaalrupturen bij Marfan syndroom in vergelijking met de normale populatie zijn weinig gegevens bekend, maar deze lijkt niet veel af te wijken van die in een normale populatie (Lind, 2000; Lind et al., 2001).
Specifieke literatuurgegevens omtrent zwangere vrouwen met Marfan syndroom en een scoliose ontbreken. Het percentage sectio’s bij niet-marfanpatiënten met een scoliose is niet hoger dan in de normale populatie (Betz et al., 1987; Orvomaa et al., 1997).
De neonatale uitkomst is gecorreleerd aan de maternale conditie. Als er geen hart- of vaatoperaties/-complicaties tijdens de zwangerschap zijn, is de neonatale uitkomst te vergelijken met die van een normale populatie (Regitz-Zagrosek et al, 2011).
Onderbouwing
Conclusies
|
Niveau 2 |
Aortadissectie is een belangrijke complicatie van de zwangerschap bij vrouwen met het Marfan syndroom en komt voor in 1-5%.
B Lind et al., 2001; Pacini et al., 2009 D Canadas, 2010 |
|
Niveau 3 |
De meeste aortadissecties komen in het 3e trimester, bij de bevalling en postpartum voor.
C Husebeye et al., 1958; Konishi et al., 1980 |
|
Niveau 3 |
De kans op een aortadissecties tijdens de zwangerschap is klein bij een stabiele aorta diameter van minder dan 40-45 mm.
B Meijboom et al., 2005 |
|
Niveau 4 |
Internationale richtlijnen bevelen aan om ter preventie van aortadissectie zwangere marfanpatiënten te behandelen met bètablokkers.
D Regitz-Zagrosek et al, 2011 |
|
Niveau 4 |
Een type A-dissectie is een indicatie voor een spoedoperatie. Een type B-dissectie wordt in de regel conservatief behandeld. Afhankelijk van bevindingen en klachten wordt een type B dissectie, soms met behulp van een stent of chirurgisch behandeld.
D Regitz-Zagrosek et al, 2011 |
|
Niveau 3 |
De kans op een spontane miskraam of vroeggeboorte is bij vrouwen met Marfan syndroom mogelijk iets verhoogd.
C Meijboom et al., 2006; Lind et al., 2001; Rossiter et al., 1995; Lipscomb et al., 1997 |
Samenvatting literatuur
Er werden slechts enkele reviews en onderzoeken in patiëntengroepen gevonden. Het merendeel van de literatuur bestond uit case reports.
De belangrijkste complicaties voor zwangere vrouwen met Marfan syndroom zijn cardiovasculaire incidenten. Met name aortadissecties worden beschreven. De fysiologische veranderingen van de zwangerschap (toegenomen cardiac output (30-50%) en toename bloedvolume) betekenen een extra belasting voor het hart en de grote bloedvaten. Tijdens de baring neemt de cardiac output met nog eens 20% toe tijdens contracties en ook vlak na de bevalling is er een extra belasting (Hytten & Paitin, 1963; Wallenburg, 1990; Silversides et al., 2010).Daarnaast hebben de hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap een negatieve invloed op de sterkte van de aortawand (Manola-Estrella & Barker, 1967).
1.1 Aortadissecties
De incidentie van aortadissectie in de algemene populatie is ongeveer 2-3/100.000. Het risico bij zwangere marfanpatiënten wordt geschat op 1-5% (Pacini et al., 2009; Lind & Wallenburg, 2001; Canadas, 2010). Deze lijkt echter afhankelijk van factoren als aortadiameter, groei van de aortadiameter, familieanamnese en eerdere operaties aan de aorta. (Preconceptionele) counseling maakt daarom een belangrijk deel uit van de zorg voor zwangere vrouwen met het Marfan syndroom.
De kans op een aortadissectie tijdens de zwangerschap
De gemiddelde leeftijd waarop een dissectie ontstaat bij marfanpatiënten is ongeveer 30-32 jaar (Murdoch et al., 1972; Silverman, 1995).Bij zwangeren kan de dissectie in ieder trimester ontstaan met een voorkeur voor het laatste trimester en het kraambed. Uit twee cases series van 57 (Husebeye et al., 1958) respectievelijk 51 patiënten (Konishi et al., 1980) en een literatuuroverzicht van Lind (2000) blijkt dat ongeveer 5% van de dissecties in het eerste trimester plaatsvindt, 10% in het tweede trimester, 50% in het derde trimester, 15% tijdens de bevalling en 20% postpartum. Er zijn in de literatuur maar een relatief beperkt aantal dissecties beschreven (500-600).
Meijboom (2005) volgde het verloop van de aortadiameter gedurende gemiddeld 6,4 jaar in een groep van 127 vrouwelijke marfanpatiënten. Binnen deze groep kon bij 31 zwangerschappen (22 vrouwen) het verloop van de aortaworteldiameter gevolgd worden. Deze werd vergeleken met die bij 22 gematchte patiënten die niet zwanger werden gedurende de follow-upperiode. In de zwangere groep werd geen significante verandering gevonden in aortaworteldiameter gedurende de periode voor, tijdens en na de zwangerschap. Ook was er geen significant verschil in verloop van de diameter tussen de vrouwen die wel en die niet zwanger werden. Wel was er binnen de ‘zwangere’ groep een significant verschil in toename van de aortaworteldiameter tussen vrouwen met een initiële aortaworteldiameter van ≥40 mm en vrouwen met een diameter <40 mm. Ook was er een significant verschil in toename van de aortaworteldiameter op langere termijn tussen ‘zwangere’ vrouwen met een initiële aortaworteldiameter van ≥40 mm en gematchte controles. In de groep zwangeren met een aortaworteldiameter van 40-45 mm en geen haemodynamische afwijkingen (n=9, 11 zwangerschappen) werden geen dissecties of aortacomplicaties gevonden.
Een aortaworteldiameter van <40 mm wordt aangehouden als een relatief veilige grens voor vrouwen met het Marfan syndroom die zwanger willen worden.
De Europese richtlijn (Regitz-Zagrosek et al, 2011) houdt ook deze grens van 40 mm aan. Verder geeft deze richtlijn aan dat:
- Een aortaworteldiameter van >40 mm en een toename van de aortaworteldiameter tijdens de zwangerschap risicofactoren voor dissectie zijn bij zwangere vrouwen met het Marfan syndroom;
- Een zwangerschap wordt ontraden bij een aortaworteldiameter van meer dan 45 mm;
- Bij de counseling van vrouwen met Marfan syndroom en een aortaworteldiameter van 40-45 mm rekening gehouden moet worden met risicofactoren als groei van de aorta en een familieanamnese met dissecties.
De Canadese richtlijn (Silversides et al., 2010) gaat tot 44 mm als grens waarboven een zwangerschap wordt afgeraden.
In nagenoeg alle literatuur wordt aangeven dat ook bij een aortaworteldiameter <40 mm er geen garantie is dat er geen dissectie optreedt.
Patiënten die een type B dissectie hebben gehad, wordt een zwangerschap ontraden (Regitz-Zagrosek et al, 2011).
Mogelijkheden voor preventie van aortadissectie
Bètablokkers zouden mogelijk de kans op aortadilatatie verkleinen (Regitz-Zagrosek et al, 2011). Er wordt geadviseerd een profylactische behandeling met bètablokkers te continueren of in te stellen, ongeacht de aortadiameter of zwangerschapsduur (Regitz-Zagrosek et al, 2011; Goland et al., 2009; Canadas, 2010; Pacini et al., 2009). Bij bètablokkers zijn foetale groeiretardatie en neonatale bradycardie, hypoglycemie, hyperbilirubinemie en apneu beschreven, maar over het algemeen komen deze complicaties weinig voor. De maternale klinische voordelen wegen ruim op tegen deze bezwaren (Magee & Dukey, 2003).
In de praktijk wordt metoprolol het meest voorgeschreven, bij atenolol wordt vaker foetale groeiretardatie beschreven (Hogstedt et al., 1985).
De opsporing en behandeling van te hoge bloeddruk is belangrijk. Bètablokkers zijn niet aangewezen voor de behandeling van zwangerschapshypertensie, met uitzondering van labetalol. Dit laatste middel heeft selectieve postsynaptische α1- en niet-selectieve β-sympathicolytische eigenschappen (NVOG, 2005). Andere middelen die gebruikt kunnen worden voor de behandeling van zwangerschapshypertensie/pre-eclampsie zijn methyldopa, nifedipine en nicardipine.
ACE- remmers en AT1-receptorblokkers zijn gecontraïndiceerd in de zwangerschap wegens teratogene effecten (Cooper et al., 2006; Alwan et al., 2005).
De ESC richtlijn 2011 en de Canadese richtlijn adviseren preventief preconceptioneel te opereren bij een aortaworteldiameter boven de 45 mm (leading edge tot leading edge) wanneer een zwangerschapswens bestaat.
Behandeling van aortadissectie tijdens de zwangerschap
In de acute situaties betreft het meestal een type A dissectie (aorta ascendens), die direct geopereerd moet worden.
Bij een type A dissectie is de zwangerschapsduur van belang in de afweging of de zwangerschap getermineerd moet worden. Bij een zwangerschapsduur van meer dan 30 weken wordt meestal een sectio gedaan en direct daarop een operatie van de aorta. Tussen 24-30 weken is een discutabel gebied. Meestal wordt een spoedsectio verricht met aansluitend een operatie, maar soms wordt gekozen de zwangerschap te continueren wegens de extreme prematuriteit en de operatie uit te voeren onder foetale bewaking en aanpassingen in anesthesie en hypothermie. De kans op ernstige neonatale morbiditeit is ongeveer 3-6% en de foetale sterfte hoog (Chambers, 1994). Indien een dissectie ontstaat bij een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken zijn dezelfde dilemma’s aanwezig.
De type B dissecties (aorta ascendens niet betrokken) worden over het algemeen conservatief medicamenteus behandeld onder regelmatige controle door middel van MRI. Bij een symptomatische dilatatie van de aorta descendens kan een operatie geïndiceerd zijn. Als de foetus levensvatbaar is beveelt de Europese richtlijn aan eerst een sectio te doen en aansluitend behandeling van de aorta (Regitz-Zagrosek et al, 2011).
1.2 Andere complicaties van zwangerschap en bevalling
De kans op een spontane miskraam is bij vrouwen met Marfan syndroom mogelijk iets verhoogd (15-20%, normaal 10-15%) (Meijboom et al., 2006; Lind, 2000; Lind et al., 2001; Rossiter et al., 1995).
Ook partus prematurus en dysmaturus komen wat vaker voor (respectievelijk 5-30% en 10-15%, normaal ongeveer 8% en 10%) (Lind et al., 2001; Rossiter et al., 1995; Lipscomb et al., 1997).
Over de incidentie van het optreden van nabloedingen, manuele placentaverwijderingen en totaalrupturen bij Marfan syndroom in vergelijking met de normale populatie zijn weinig gegevens bekend, maar deze lijkt niet veel af te wijken van die in een normale populatie (Lind, 2000; Lind et al., 2001).
Specifieke literatuurgegevens omtrent zwangere vrouwen met Marfan syndroom en een scoliose ontbreken. Het percentage sectio’s bij niet-marfanpatiënten met een scoliose is niet hoger dan in de normale populatie (Betz et al., 1987; Orvomaa et al., 1997).
De neonatale uitkomst is gecorreleerd aan de maternale conditie. Als er geen hart- of vaatoperaties/-complicaties tijdens de zwangerschap zijn, is de neonatale uitkomst te vergelijken met die van een normale populatie (Regitz-Zagrosek et al, 2011).
Referenties
- Alwan, S., Polifka, J.E., & Friedman, J.M. (2005). Angiotensin II receptor antagonist treatment during pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 73, 123-130.
- Barbour, L.A., Oja, J.L., & Schultz, L.K. (2004). A prospective trial that demonstrates that dalteparin requirements increaese in pregnancy to maintain therapeutic levels of anticoagulation. Am J Obstet Gynecol., 191, 1024-9.
- Betz, R.R., Bunnell, W.P., Lambrecht-Mulier, E., & MacEwen, G.D. (1987). Scoliosis and pregnancy. J Bone Joint Surg Am., 69(1), 90-6.
- Canadas, V., Vilacosta, I.,Bruna, I., & Fuster, V. (2010). Marfan syndrome. Part 2. Treatment and management of patients. Nat Rev Cardiol, 7, 266-76.
- Chambers, C.E., & Clark, S.L. (1994). Cardiac surgery during pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 37, 316-23.
- Cooper, M., Hernandez-Diaz, S., Arbogast, P.G., Dudley, J.A., Dyer, S., & Gideon, P.S. (2006). Major congenital malformations after exposition to ACE inihibitors. N Engl J Med, 354, 2443-51.
- Friedriech, E., & Hameed, A.B. (2010). Fluctuations in anti-factor Xa levels with therapeutic enoxaparin anticoagulation in pregnancy. J Perinatol., 30, 253-7.
- Goland, S., Barakat, M., Khatri, N., & Elkayam, U. (2009). Pregnancy in Marfan Syndrome. Maternal and Fetal Risk and Recommendations for Patient Assessment and Management. Cardiol in Review, 17, 253-62.
- Hogstedt, S., Lindeberg, S., Axelsson, O., Lindmark, G., Rane, A., Sandstrom, B., & Lindberg, B.S. (1985). A prospective controlled trial of metoprolol-hydralazine treatment in hypertension during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scan, 64, 505-10.
- Husebye, K.O., Wolff, H.J., & Freidman, L.L. (1958). Aortic dissection in pregnancy: a case of Marfan's syndrome. Am Heart J., 55(5), 662-76.
- Hytten, F.E., & Paitin, D.B. (1963). Increases in plasma volume during normal pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw, 70, 402-7.
- Konishi, Y., Tasuta, N., Kumada, K. (1980). Dissecting aneurysm during pregnancy and the pueperium. Jpn Circ J, 44, 726-33.
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose. 2008.
- Lind, J. (2000). The Marfan and Ehlers-Danlos syndromen and pregnancy. Thesis Erasmus University Rotterdam.
- Lind, J., & Wallenburg, H.C.S. (2001). The Marfan syndrome and pregnancy: a retrospective study in a Dutch population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 98, 25-31.
- Lipscomb, K.J., Smith, J.C., Clarke, B., Donnai, P., & Harris, R. (1997). Outcome of pregnancy in women with Marfans syndrome. Br J Obstet Gynaecol, 104, 201-6.
- Manola-Estrella, P., & Barker, A.E. (1967). Histopathologic findings in human aortic media associated with pregnancy. Arch Pathol, 83, 336-41.
- Magee, L.A., & Dukey, L. (2003). Oral betablockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 3, CD002863.
- Meijboom, L.J., Vos, F.E., Timmermans, J., Boers, G.H., Zwinderman, A.H., & Mulder, B.J.M. (2005). Pregnancy and aortic root growth in the Marfan syndrome: a prospective study. European Heart Journal, 26, 914-20.
- Meijboom, L.J., Drenthen, W., Pieper, P.G., Groenink, M., van der Post, J.A., Timmermans, J., Voors, A.A., Roos-Hesselink, J.W., van Veldhuisen, D.J., Mulder, B.J. ZAHARA investigators. (2006). Obstetric complications in Marfan syndrome. Int J Cardiol,. 7;110(1), 53-9.
- Murdoch, J.L., Walker, B.A., Halpern, B.L., Kuzma, J.W., & Mckusick, V.A. (1972). Life expectancy and causes of death in the Marfan syndrome. N Engl J Med, 286, 804-8.
- NICE clinical guideline 107 Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. (2010).
- NVOG Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. (2005).
- Orvomaa, E., Hiilesmaa, V., Poussa, M., Snellman, O., & Tallroth, K. (1997). Pregnancy and delivery in patients operated by the Harrington method for idiopathic scoliosis. Eur Spine J., 6(5), 304-7.
- Pacini, L., Gigne, F., Boumendil, A., Muti, C., Detaint, D., Boileau, B., & Jondeau, G. (2009). Maternal complications of pregnancy in Marfan syndrome. International J Cardiol, 136, 156-51.
- Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. (2011) ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J;32(24), 3147-97.
- Rossiter, P.R., Repke, J.T., Morales, A.J., Murphey, E.A., & Pyeritz, R.E. (1995). A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol, 173, 1599-606.
- Schaefer, C., Hannemann, D., Meister, R., Elefant, E., Paulus, W., Vial, T., Reuvers, M., Robert-Gnansia, E., Arnon, J., De Santis, M., Clementi, M., Rodriguez-Pinilla, E., Doli, A. (2006). Vitamin K antagonists and pregnancy outcome - A multi-centre prospective study. Thrombosis and Haemostasis, 95, 949-57.
- Silverman, D.I., Burton, K.J., Gray, J., Bosner, M.S., Kouchoukos, N.T., Roman, M.J., Boxer, M., Devereux, R.B., & Tsipouras, P. (1995). Life expectancy in the Marfan Syndrome. Am J Cardiol, 75, 157-60.
- Silversides, C.K., Kiess, M., Beauchesne, L., Bradley, T., Connelly, M., Niwa, K., Mulder, B., Webb, G., Colman, J., & Therrien, J. (2010). Canadian Cardiovascular Society 2009 Consensus Conference on the Management of adults with congenital heart disease: outflow tract obstruction, coartation of the aorta, tetralogy of Fallot, Ebstein anomaly and Marfans syndrome. Can J Cardiol, 26, 80-97.
- Wallenburg, H.C.S. (1990). Maternal haemodynamics in pregnancy. Fetal-Maternal Med Rev, 2, 45-66.
- Yinon, Y. , Siu, S.C., Warshafsky, C., Maxwell, C. , mcLeod, A., Colman, J.M., Sermer, M., &Silversides, C.K. (2009). Use of low molecular weight heparin in pregnant women with mechanical heart valves. Am J Cardiol., 104, 1259-63.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de VKGN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn geeft aanbevelingen voor verwijzers ten aanzien van verwijsbeleid, waarin onder andere richtlijnen worden gegeven bij welke kenmerken een verwijzing naar een marfanpolikliniek geïndiceerd is. Daarnaast worden aanbevelingen gegeven voor zorgverleners van de marfanpoliklinieken ten aanzien van de diagnostische procedure en de logistiek daarvan, controles en behandeling van marfanpatiënten en familieonderzoek. Ook worden specifieke aanbevelingen gedaan ten aanzien van prenatale diagnostiek, zwangerschap en bevalling. Voor de behandeling van afwijkingen of problemen die vaker dan in de normale populatie bij Marfan syndroom voor kunnen komen, maar die geen andere behandeling behoeven dan wanneer het probleem voorkomt bij een niet marfanpatiënt, worden geen aanbevelingen gedaan.
De patiënten met Marfan syndroom, georganiseerd in de Contactgroep Marfan Nederland, zijn betrokken bij het tot stand komen van deze richtlijn en hebben aanbevelingen gedaan ten aanzien van de organisatie van de zorg.
Met deze richtlijn hoopt de werkgroep een handvat te bieden voor uniforme zorg op het gebied van de zorg voor marfanpatiënten.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de herkenning, de diagnostiek, controles en behandeling van patiënten met Marfan syndroom: huisartsen, (kinder)cardiologen, kinderartsen, thoraxchirurgen, klinisch genetici, oogartsen, gynaecologen, orthopedisch chirurgen, verloskundigen, jeugdartsen en consultatiebureauartsen. De richtlijn is dus niet alleen bedoeld voor specialisten die betrokken zijn bij een marfanpolikliniek. De secundaire doelgroep betreft de patiënten met Marfan syndroom.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de indicatiestelling en zorg van Marfan syndroom te maken hebben. De werkgroep bestond uit klinisch genetici, cardiologen, een cardiothoracaal chirurg, oogartsen, een gynaecoloog, een kinderarts/-cardioloog, orthopedisch chirurgen, een moleculair geneticus en een anesthesioloog (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). Daarnaast is samengewerkt met Patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland.
De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project |
|
Cobben, J.M. dr. |
nee |
|
Hilhorst-Hofstee, drs. Y. |
nee |
|
Kempers, dr. M.J.E. |
nee |
|
Lind, dr. J. |
nee |
|
Mulder, prof.dr. B.J. |
nee |
|
Pals, dr. G. |
nee |
|
Rijlaarsdam, drs. M.E.B. |
nee |
|
Sminia, drs. M.L. |
nee |
|
Struijs, dr. P.A.A. |
nee |
|
Swart-Van den Berg, drs. M. |
nee |
|
Versteegh, drs. M.I.M. |
nee |
|
|
|
|
Klankbordgroeplid |
|
|
Berg, van den, prof.dr. M.P. |
nee |
|
Royen, dr. B.J. Van |
nee |
|
Reimer, dr. A. |
niet bekend |
|
Tintelen, van, drs. J.P. |
niet bekend |
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. In de werkgroep heeft een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland zitting genomen. Daarnaast is een patiëntenfocusgroep georganiseerd. Van de bespreking met de focusgroep is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling. Een samenvatting van dit verslag is opgenomen als bijlage ('Bijlage: Samenvatting focusgroepbijeenkomst' onder aanverwante producten) en is door de werkgroep gebruikt bij het opstellen van de richtlijn. Tot slot zijn de leden van de focusgroep gevraagd om commentaar te leveren op de conceptrichtlijn.
Samenvatting focusgroepbijeenkomst
Vijf mensen hebben deel genomen aan de focusgroep voor de richtlijn Marfan. Drie hadden zelf Marfan syndroom, twee hadden een kind met Marfan syndroom; een patiënt met Marfan syndroom had ook een kind met Marfan syndroom. Drie patiënten hebben op basis van vooraf gestuurde vragen een ervaringsrapportage ingestuurd. De leeftijd waarop Marfan syndroom werd ontdekt varieerde van de leeftijd van 3 tot 60 jaar. Meerdere patiënten hebben voorafgaand aan de diagnose directe familieleden verloren aan waarschijnlijk de symptomen van Marfan syndroom. De snelheid van de diagnose varieerde derhalve sterk, en leek met name af te hangen van de bekendheid met Marfan syndroom van de behandelend arts. In de bekendheid met Marfan syndroom bij artsen is ruimte voor verbetering.
De volgende punten zijn aan bod gekomen:
Communicatie over Marfan syndroom – is duidelijk verteld wat het inhoudt?
Alle deelnemers uiten hun ontevredenheid over dit aspect. Er is duidelijk uitgelegd wat de consequenties zijn op cardiologisch gebied, en ook de oogafwijkingen zijn even aangetipt. Echter, de andere afwijkingen als gewrichts/spierklachten, durale ectasie, longafwijking en gevolgen voor het dagelijks leven wordt weinig tot niet belicht. De meeste informatie halen zij van de website van de patiëntenvereniging en uit gesprekken met andere mensen met Marfan syndroom.
Hebben jullie beperkingen gehoord wat bij het Marfan syndroom wel en niet mag?
Sommige patiënten hebben geen adviezen meegekregen, anderen dat ze geen zware inspanningen mogen verrichten, en geen duursporten doen. Ze geven allemaal aan dat ze wel inlichting krijgen over de theoretische risico’s, maar dat de vertaalslag naar praktische adviezen voor het dagelijks leven mist. Echter, de individualiteit van de patiënt mag niet uit het oog worden verloren. De grenzen van het kunnen zullen van persoon tot persoon verschillen.
Hoe ervaren jullie de organisatie van zorg – samenwerking tussen disciplines?
De patiënten zijn tevreden over de marfanklinieken in Nederland, en worden daar ook het liefst behandeld. Ze geven wel aan een centraal persoon te missen. Specialisten geven tegengestelde adviezen over wat wel of juist niet te doen.
Hoe is de overgang kinderarts – meerdere specialisten bij volwassene?
De overgang van de warme omgeving van kinderafdeling naar een anonieme, afstandelijke omgeving van de volwassenenafdeling is enorm. Bij de kinderpoli wordt je opgeroepen wanneer het nodig is, als volwassene moet je alles ineens zelf doen. Ze missen een transitieperiode waarin kinderen worden begeleid naar zelfstandigheid als patiënt. Graag zien ze dat transitie verpleegkundigen geïntegreerd worden in de marfanpolikliniek.
Wat zijn typische symptomen bij de oudere marfanpatiënt?
Het is zowel artsen als patiënten onbekend wat een ouderdomskwaal is en wat gerelateerd is aan Marfan syndroom. Dit is een aandachtspunt waar zij graag onderzoek naar gedaan zien worden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Van deze richtlijn zal een elektronische versie worden gepubliceerd. De elektronische versie is te downloaden vanaf de website van de VKGN en andere participerende verenigingen en van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl. Er wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in relevante vaktijdschriften. Om de richtlijn onder de aandacht van de doelgroep te brengen wordt een symposium georganiseerd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Indien mogelijk werden per uitgangsvraag de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Voor de oriënterende search werd gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.
Omdat niet alle uitgangsvragen zich leenden voor een systematische literatuursearch is afgesproken om alleen de vragen met betrekking tot behandeling en met betrekking tot zwangerschap en bevalling aan de hand van een systematische literatuursearch te beantwoorden.
Voor deze uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase. Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De taal werd gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Onder zoekverantwoording vindt u de gebruikte zoekstrategieën.
De werkgroepleden selecteerden artikelen op relevantie. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.
Voor de overige uitgangsvragen bleek onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voorhanden. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen is gebruik gemaakt van de expertise van de werkgroepleden, ondersteund door wetenschappelijke literatuur waar beschikbaar. Omdat het Marfan syndroom een zeldzame aandoening is, is de beschikbare literatuur vaak beperkt tot case series en kleine patiëntengroepen.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (te vinden onder aanverwante producten). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeken waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek staat onder aanverwante producten in 'Bijlage: Kennislacunes'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de besturen van de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen verstuurd voor autorisatie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.