Begeleiding bevalling Marfan syndroom

Beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Waar en hoe dient de bevalling plaats te vinden?

Aanbeveling

Bij marfanpatiënten met zwangerschapswens zijn een (multidisciplinair) preconceptioneel consult en een multidisciplinair behandelplan belangrijk.

Overweeg naast de routine foetale echografie een zogenaamde GUO type 1 (geavanceerd ultrageluid onderzoek) van de foetus rond 20 weken en rond 30-34 weken zwangerschap.

Controleer zwangere marfanpatiënten in de tweede of derde lijn. Voer hierbij periodieke controle van de aortadiameter uit (vóór de zwangerschap, bij 20-24 weken, bij 36 weken, 2 dagen postpartum en 6 weken postpartum). Afhankelijk van anamnese en bevindingen kunnen eventueel frequentere controles geïndiceerd zijn. Vervolg bij hoogrisico-patiënten ook het abdominale aortatraject goed.

Patiënten met antistolling moeten afhankelijk van hun situatie gecounseld worden. Controleer bij therapeutisch gebruik van LMWH de stolling op geleide van de anti-Xa-activiteit. Als de bevalling plaatsvindt onder gebruik van orale anticoagulantia is een sectio caesarea geïndiceerd.

Adviseer patiënten met een laag risico (aortadiameter <40 mm en geen haemodynamische afwijkingen) een vaginale bevalling in de tweede lijn mits afspraken met een derdelijnscentrum zijn gemaakt voor het geval van problemen of complicaties. Ga hierbij laagdrempelig om met epidurale anesthesie en het gebruik van forceps en vacuümpomp om de effecten op de bloeddruk te beperken en de uitdrijvingsfase te bespoedigen.

Overweeg bij de partus van patiënten met een matig risico (aortadiameter 40-45 mm of één maal electieve aortaoperatie gehad of hartklepvervanging gehad met stabiel hemodynamisch resultaat) een primaire kunstverlossing (vacuumextracie/forcipale extractie) onder gefractioneerd toegediende epidurale anaesthesie met hemodynamische bewaking. Overweeg afhankelijk van de individuele omstandigheden ook een sectio caesarea.

Verricht bij een hoog risico (aortadiameter >45 mm of acute aortadissectie gehad of haemodynamische beperkingen) een electieve sectio caesarea onder intensieve maternale monitoring en indien mogelijk onder gefractioneerd toegediende epidurale anaesthesie met hemodynamische bewaking, in aanwezigheid van een ervaren team.

Laat patiënten met een matig of hoog risico bevallen in een derdelijnscentrum met cardiovasculaire chirurgische mogelijkheden.

Maak de keuze voor de manier van bevallen in overleg met de patiënt.

Bij gebruik van medicatie door de moeder tijdens de zwangerschap is na de bevalling een consult door de kinderarts geïndiceerd.

Overwegingen

Een preconceptioneel consult is belangrijk. Hierbij dienen betrokken te worden: gynaecoloog, klinisch geneticus, cardioloog en kinderarts. In dit consult kunnen de gevaren, de strategie en het behandelingsplan van tevoren worden bepaald en doorgenomen. Een anesthesioloog kan preconceptioneel of in elk geval voor de bevalling geconsulteerd worden.

Indien geen preconceptioneel consult heeft plaatsgevonden, dan dienen bovengenoemde consulten zo vroeg mogelijk in de zwangerschap plaats te vinden en dient alsnog een schriftelijk behandelingsplan opgesteld te worden.

De zwangerschapscontroles kunnen in principe op de reguliere momenten plaats vinden zoals beschreven in de NVOG-protocollen. Frequentere controle vanaf 28 weken lijkt op theoretische gronden logisch.

Naast de routine 1^e trimester foetale echografie (termijn, 11-14 weken scan) kan een zogenaamde GUO type 1 (geavanceerd ultrageluid onderzoek) van de foetus rond de 20 weken zwangerschap en herhaling hiervan bij 30-34 weken overwogen worden. Hoewel de kans op congenitale echografisch zichtbare afwijkingen bij een aangedane foetus erg klein is, zijn er case reports en persoonlijke mededelingen bekend van grote aortadiameters antenataal. Bovendien is het ongewenst om bij een zwangerschap die toch al riskant is een foetale afwijking over het hoofd te zien.

Uiteraard moet bij de zwangere vrouw periodieke controle van de aortadimensies plaatsvinden. In de literatuur worden geen eenduidige schema’s aangegeven voor de frequentie van dit onderzoek; over het algemeen wordt aangehouden: vóór de zwangerschap, bij 20-24 weken, bij 36 weken, 2 dagen postpartum en 6 weken postpartum. Afhankelijk van anamnese en bevindingen kunnen eventueel frequentere controles geïndiceerd zijn. Bij hoog-risico patiënten moet ook het abdominale aortatraject goed vervolgd worden.

De keuze voor de manier van bevallen hangt niet alleen af van het risico, maar ook van de individuele omstandigheden en de voorkeur van de patiënt. De patiënt moet goed geïnformeerd worden over de risico’s van de verschillende mogelijkheden. De veiligheid van de moeder en het kind moeten bij het maken van de keuze leidend zijn.

De partus dient afhankelijk van de cardiovasculaire status van de patiënt en behandelingsmogelijkheden van het ziekenhuis, in tweede of derde lijn plaats te vinden.

Bij patiënten met een laag risico (aortadiameter <40 mm) kunnen de controles en bevalling in de tweede lijn plaatsvinden, maar er moeten duidelijke afspraken met een cardiochirurgisch centrum gemaakt worden over controles, behandeling en maatregelen bij de partus en duidelijk moet zijn besproken in welke gevallen verwezen moet worden. Een behandelingsplan voor eventuele calamiteiten is belangrijk. Patiënten met een matig of hoog risico moeten bevallen in een derdelijns centrum met mogelijkheden voor cardiovasculaire chirurgie. Bij vrouwen met een hoog risico tijdens de bevalling moet een ervaren team aanwezig zijn.

Afhankelijk van de conditie en bevindingen bij cardiologisch onderzoek kan bij de medium risk situatie (aortadiameter 40-45 mm of 1x electieve aorta-operatie gehad of hartklepvervanging gehad met stabiel hemodynamisch resultaat) gekozen worden voor een vaginale partus met geleidelijke epidurale anesthesie, basale maternale monitoring en eventueel een primaire vaginale kunstverlossing (forceps/vacuumextractie).

Bij gebruik van medicatie door moeder tijdens de zwangerschap is na de bevalling een consult door de kinderarts geïndiceerd.

Onderbouwing

Achtergrond

Er zijn geen wetenschappelijke studies gevonden naar de risico’s van vaginaal bevallen vergeleken met sectio’s bij vrouwen met Marfan syndroom. Reviews en richtlijnen geven wel aanbevelingen maar die zijn met name gebaseerd op expert opinion.

De European Society of Cardiology (Regitz-Zagrosek et al, 2011) komt tot aanbevelingen en adviezen voor de partus op basis van de WHO risicoclassificatie. Zie de onderstaande tabellen.

Tabel: Gemodificeerde WHO-classificatie van maternaal cardiovasculair risico: principes

Risicoklasse	Risico van zwangerschap bij deze aandoening
I	Geen aantoonbaar verhoogd risico op maternale mortaliteit en geen of kleine toename in morbiditeit.
II	Licht verhoogd risico op maternale mortaliteit of matige toename in morbiditeit.
III	Significant verhoogd risico op maternale mortaliteit or ernstige morbiditeit. Counseling door expert vereist. Als besloten wordt tot zwangerschap is intensieve specialistische cardiologische en obstetrische monitoring noodzakelijk gedurende zwangerschap, bevalling en kraambed.
IV	Extreem hoog risico op maternale mortaliteit of ernstige morbiditeit: zwangerschap gecontraïndiceerd. In geval van zwangerschap moet afbreken overwogen worden. Als zwangerschap doorgaat begeleiding als bij klasse III.

Tabel: Risicoclassificatie bij verschillende cardiovasculaire afwijkingen die kunnen voorkomen bij het Marfan syndroom

Risico klasse	Aandoening
WHO II-III	Milde linkerventrikeldysfunctie. Marfan syndroom zonder aortadilatatie.
WHO III	Mechanische klep. Marfan syndroom en aorta 40-45 mm.
WHO IV	Marfan syndroom en aorta >45 mm.

Tabel: Aanbevelingen op basis van risicoclassificatie

Aanbeveling	Graad van aanbeveling^a	Graad van bewijs^b
Marfan en aorta >45 mm: voor de zwangerschap opereren	I	C
Aorta ascendens <40 mm: vaginale partus voorkeur	I	C
In geval van ernstige hypertensie: vaginale partus met epiduraal en eventueel electieve kunstverlossing	IIa	C
Bij Marfan en aorta 40-45 mm: vaginale partus met epiduraal en electieve kunstverlossing overwegen	IIa	C
Bij Marfan en aorta 40-45 mm: sectio caesarea overwegen	IIb	C
Aorta >45 mm en Marfan syndroom: sectio caesarea	I	C
Type B dissectie of type B dissectie in de anamnese: zwangerschap afraden*	III*	C
Sectio caesarea indien gebruik van orale anticoagulantia ten tijde van bevalling	I	C

^agraad van aanbeveling ^bGraad van bewijs

I : aanbevolen/geïndiceerd A: Data afkomstig van clinical trials

II A : moet overwogen worden B: Data afkomstig van één

II B : kan overwogen worden gerandomiseerde trial of van grote niet-

III : niet aanbevolen gerandomiseerde onderzoeken

* zwangerschap wordt dus afgeraden C: Consensus van experts en/of kleine

studies, retrospectieve studies, registraties

Twee niet-systematische reviews geven aan dat vrouwen met een laag risico in principe vaginaal kunnen bevallen, mits er geen obstetrische of andere contra-indicaties zijn (Canadas et al., 2010(II), Goland et al., 2009).

Zowel Goland et al. (2009) als Canadas et al. (2010) bevelen aan bij een vaginale bevalling laagdrempelig om te gaan met epidurale anesthesie en gebruik van forceps en vacuümpomp, om de effecten op de bloeddruk te beperken en de uitdrijvingsfase te bespoedigen.

Tijdens de weeën geeft een positie op de linkerzij of halfzittend de minste belasting van de aorta (Regitz-Zagrosek et al, 2011).

In geval van hoog risico wordt meestal gekozen voor een gecontroleerde setting en wordt een primaire sectio verricht met intensieve maternale monitoring en indien mogelijk gefractioneerd toegediende epidurale anaesthesie met hemodynamische bewaking (Canadas et al., 2010; Goland et al., 2009).

De mogelijkheid tot het geven van epidurale of spinale anaesthesie kan soms beperkt worden door durale ectasieën (Goland et al., 2009; Canadas et al., 2010), eerdere rugoperaties, scoliose of een verlengde bloedingstijd (anticoagulantia). Durale ectasieën veroorzaken een falen van een spinaal blok door verdunning van het lokaal anestheticum en zijn verantwoordelijk voor een grotere kans op een dural tap bij epidurale punctie.

Patiënten die orale anticoagulantia (oac) gebruiken en in partu komen, wordt een sectio caesarea aangeraden om intracraniële bloedingen te voorkomen bij de foetus. De oac passeren de placenta en ook de stolling van de foetus is verlengd (Regitz-Zagrosek et al, 2011).

Conclusies

Niveau 3

Tijdens de zwangerschap kunnen de concentraties van LMWH fluctueren, waardoor anti-Xa-activiteit onder de theraputische waarde kan komen.

C Friedreich & Hameed, 2010; Barbour et al., 2004

Niveau 4

Bij patiënten met een laag risico (aortadiameter <40 mm en geen haemodynamische afwijkingen) is een vaginale bevalling veilig.

Bij een matig verhoogd risico kan volgens de richtlijn van de ESC zowel een vaginale partus als een sectio worden overwogen, afhankelijk van de individuele situatie.

Bij een hoog risico (aortadiameter >45 mm of acute aortadissectie gehad of haemodynamische beperkingen) wordt meestal een primaire sectio verricht met intensieve maternale monitoring en indien mogelijk gefractioneerd toegediende epidurale anaesthesie met hemodynamische bewaking .

D Canadas et al., 2010 II; Goland et al., 2009; Regitz-Zagrosek et al, 2011

Niveau 4

In de literatuur wordt geadviseerd bij een vaginale bevalling laagdrempelig om te gaan met epidurale anesthesie en het gebruik van forceps en vacuümpomp om de cardiovasculaire belasting tijdens de uitdrijvingsfase te beperken.

D Goland et al., 2009; Canadas et al., 2010

Samenvatting literatuur

Zwangerschap

Er is weinig tot geen wetenschappelijke literatuur over de begeleiding van de zwangerschap bij marfanpatiënten. De aanbevelingen betreffen dan ook met name de mening van de werkgroep.

Anticoagulantia tijdens de zwangerschap

Voor een deel van de marfanpatiëntes zijn anticoagulantia geïndiceerd vanwege klepafwijkingen of na een cardiovasculaire operatie.

Het is niet beschreven dat het gebruik van anticoagulantia bij een zwangere patiënte met het Marfan syndroom specifieke verhoogde risico’s met zich meebrengt. Orale anticoagulantia geven een verhoogde kans op miskramen en hemorrhagische complicaties bij de zwangere (Schaefer et al., 2006).

Patiënten met antistolling moeten afhankelijk van hun situatie gecounseld worden. Bij coumarinederivaten zijn congenitale afwijkingen beschreven, bij heparine en low molecular weight heparine (LMWH) derivaten niet (deze stoffen passeren de placenta niet). Het heeft de voorkeur, als er reeds voor de zwangerschap sprake is van gebruik van orale anticoagulantia (Marcoumar/Sintromitis), in het eerste en eind 3^e trimester Heparine/LMWH te gebruiken en in de periode daartussen coumarine derivaten voor te schrijven. Bij dagelijks gebruik van <2 mg Sintromitis zijn over het algemeen geen teratogene effecten beschreven. Er kan dan overwogen worden om sintromitis gedurende de gehele zwangerschap te continueren. LMWH gedurende de gehele zwangerschap blijkt een iets verhoogde kans op trombose te geven bij niet-biologische kunstkleppen (Yinon et al., 2009). Tijdens de zwangerschap kunnen de concentraties van LMWH fluctueren, waardoor anti-Xa-activiteit onder de theraputische waarde kan komen (Friedreich & Hameed, 2010; Barbour et al., 2004).

Bij langdurig gebruik van ongefractioneerde heparine moet gedacht worden aan de complicaties zoals osteoporose en “heparine induced trombocytopenia”.

Er is geen bezwaar tegen het gebruik van ascal, als hiervoor een indicatie bestaat (NICE 2010).

Bevalling

De European Society of Cardiology (Regitz-Zagrosek et al, 2011) komt tot aanbevelingen en adviezen voor de partus op basis van de WHO risicoclassificatie. Zie onderstaande tabellen.

Tabel: Gemodificeerde WHO-classificatie van maternaal cardiovasculair risico: principes

Risicoklasse	Risico van zwangerschap bij deze aandoening
I	Geen aantoonbaar verhoogd risico op maternale mortaliteit en geen of kleine toename in morbiditeit.
II	Licht verhoogd risico op maternale mortaliteit of matige toename in morbiditeit.
III	Significant verhoogd risico op maternale mortaliteit or ernstige morbiditeit. Counseling door expert vereist. Als besloten wordt tot zwangerschap is intensieve specialistische cardiologische en obstetrische monitoring noodzakelijk gedurende zwangerschap, bevalling en kraambed.
IV	Extreem hoog risico op maternale mortaliteit of ernstige morbiditeit: zwangerschap gecontraïndiceerd. In geval van zwangerschap moet afbreken overwogen worden. Als zwangerschap doorgaat begeleiding als bij klasse III.

Tabel: Risicoclassificatie bij verschillende cardiovasculaire afwijkingen die kunnen voorkomen bij het Marfan syndroom

Risico klasse	Aandoening
WHO II-III	Milde linkerventrikeldysfunctie. Marfan syndroom zonder aortadilatatie.
WHO III	Mechanische klep. Marfan syndroom en aorta 40-45 mm.
WHO IV	Marfan syndroom en aorta >45 mm.

Tabel: Aanbevelingen op basis van risicoclassificatie

Aanbeveling	Graad van aanbeveling^a	Graad van bewijs^b
Marfan en aorta >45 mm: voor de zwangerschap opereren	I	C
Aorta ascendens <40 mm: vaginale partus voorkeur	I	C
In geval van ernstige hypertensie: vaginale partus met epiduraal en eventueel electieve kunstverlossing	IIa	C
Bij Marfan en aorta 40-45 mm: vaginale partus met epiduraal en electieve kunstverlossing overwegen	IIa	C
Bij Marfan en aorta 40-45 mm: sectio caesarea overwegen	IIb	C
Aorta >45 mm en Marfan syndroom: sectio caesarea	I	C
Type B dissectie of type B dissectie in de anamnese: zwangerschap afraden*	III*	C
Sectio caesarea indien gebruik van orale anticoagulantia ten tijde van bevalling	I	C

^agraad van aanbeveling ^bGraad van bewijs

I : aanbevolen/geïndiceerd A: Data afkomstig van clinical trials

II A : moet overwogen worden B: Data afkomstig van één

II B : kan overwogen worden gerandomiseerde trial of van grote niet-

III : niet aanbevolen gerandomiseerde onderzoeken

* zwangerschap wordt dus afgeraden C: Consensus van experts en/of kleine

studies, retrospectieve studies, registraties

Tijdens de weeën geeft een positie op de linkerzij of halfzittend de minste belasting van de aorta (Regitz-Zagrosek et al, 2011).

Referenties

Alwan, S., Polifka, J.E., & Friedman, J.M. (2005). Angiotensin II receptor antagonist treatment during pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 73, 123-130.
Barbour, L.A., Oja, J.L., & Schultz, L.K. (2004). A prospective trial that demonstrates that dalteparin requirements increaese in pregnancy to maintain therapeutic levels of anticoagulation. Am J Obstet Gynecol., 191, 1024-9.
Betz, R.R., Bunnell, W.P., Lambrecht-Mulier, E., & MacEwen, G.D. (1987). Scoliosis and pregnancy. J Bone Joint Surg Am., 69(1), 90-6.
Canadas, V., Vilacosta, I.,Bruna, I., & Fuster, V. (2010). Marfan syndrome. Part 2. Treatment and management of patients. Nat Rev Cardiol, 7, 266-76.
Chambers, C.E., & Clark, S.L. (1994). Cardiac surgery during pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 37, 316-23.
Cooper, M., Hernandez-Diaz, S., Arbogast, P.G., Dudley, J.A., Dyer, S., & Gideon, P.S. (2006). Major congenital malformations after exposition to ACE inihibitors. N Engl J Med, 354, 2443-51.
Friedriech, E., & Hameed, A.B. (2010). Fluctuations in anti-factor Xa levels with therapeutic enoxaparin anticoagulation in pregnancy. J Perinatol., 30, 253-7.
Goland, S., Barakat, M., Khatri, N., & Elkayam, U. (2009). Pregnancy in Marfan Syndrome. Maternal and Fetal Risk and Recommendations for Patient Assessment and Management. Cardiol in Review, 17, 253-62.
Hogstedt, S., Lindeberg, S., Axelsson, O., Lindmark, G., Rane, A., Sandstrom, B., & Lindberg, B.S. (1985). A prospective controlled trial of metoprolol-hydralazine treatment in hypertension during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scan, 64, 505-10.
Husebye, K.O., Wolff, H.J., & Freidman, L.L. (1958). Aortic dissection in pregnancy: a case of Marfan's syndrome. Am Heart J., 55(5), 662-76.
Hytten, F.E., & Paitin, D.B. (1963). Increases in plasma volume during normal pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw, 70, 402-7.
Konishi, Y., Tasuta, N., Kumada, K. (1980). Dissecting aneurysm during pregnancy and the pueperium. Jpn Circ J, 44, 726-33.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose. 2008.
Lind, J. (2000). The Marfan and Ehlers-Danlos syndromen and pregnancy. Thesis Erasmus University Rotterdam.
Lind, J., & Wallenburg, H.C.S. (2001). The Marfan syndrome and pregnancy: a retrospective study in a Dutch population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 98, 25-31.
Lipscomb, K.J., Smith, J.C., Clarke, B., Donnai, P., & Harris, R. (1997). Outcome of pregnancy in women with Marfans syndrome. Br J Obstet Gynaecol, 104, 201-6.
Manola-Estrella, P., & Barker, A.E. (1967). Histopathologic findings in human aortic media associated with pregnancy. Arch Pathol, 83, 336-41.
Magee, L.A., & Dukey, L. (2003). Oral betablockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 3, CD002863.
Meijboom, L.J., Vos, F.E., Timmermans, J., Boers, G.H., Zwinderman, A.H., & Mulder, B.J.M. (2005). Pregnancy and aortic root growth in the Marfan syndrome: a prospective study. European Heart Journal, 26, 914-20.
Meijboom, L.J., Drenthen, W., Pieper, P.G., Groenink, M., van der Post, J.A., Timmermans, J., Voors, A.A., Roos-Hesselink, J.W., van Veldhuisen, D.J., Mulder, B.J. ZAHARA investigators. (2006). Obstetric complications in Marfan syndrome. Int J Cardiol,. 7;110(1), 53-9.
Murdoch, J.L., Walker, B.A., Halpern, B.L., Kuzma, J.W., & Mckusick, V.A. (1972). Life expectancy and causes of death in the Marfan syndrome. N Engl J Med, 286, 804-8.
NICE clinical guideline 107 Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. (2010).
NVOG Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. (2005).
Orvomaa, E., Hiilesmaa, V., Poussa, M., Snellman, O., & Tallroth, K. (1997). Pregnancy and delivery in patients operated by the Harrington method for idiopathic scoliosis. Eur Spine J., 6(5), 304-7.
Pacini, L., Gigne, F., Boumendil, A., Muti, C., Detaint, D., Boileau, B., & Jondeau, G. (2009). Maternal complications of pregnancy in Marfan syndrome. International J Cardiol, 136, 156-51.
Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. (2011) ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J;32(24), 3147-97.
Rossiter, P.R., Repke, J.T., Morales, A.J., Murphey, E.A., & Pyeritz, R.E. (1995). A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol, 173, 1599-606.
Schaefer, C., Hannemann, D., Meister, R., Elefant, E., Paulus, W., Vial, T., Reuvers, M., Robert-Gnansia, E., Arnon, J., De Santis, M., Clementi, M., Rodriguez-Pinilla, E., Doli, A. (2006). Vitamin K antagonists and pregnancy outcome - A multi-centre prospective study. Thrombosis and Haemostasis, 95, 949-57.
Silverman, D.I., Burton, K.J., Gray, J., Bosner, M.S., Kouchoukos, N.T., Roman, M.J., Boxer, M., Devereux, R.B., & Tsipouras, P. (1995). Life expectancy in the Marfan Syndrome. Am J Cardiol, 75, 157-60.
Silversides, C.K., Kiess, M., Beauchesne, L., Bradley, T., Connelly, M., Niwa, K., Mulder, B., Webb, G., Colman, J., & Therrien, J. (2010). Canadian Cardiovascular Society 2009 Consensus Conference on the Management of adults with congenital heart disease: outflow tract obstruction, coartation of the aorta, tetralogy of Fallot, Ebstein anomaly and Marfans syndrome. Can J Cardiol, 26, 80-97.
Wallenburg, H.C.S. (1990). Maternal haemodynamics in pregnancy. Fetal-Maternal Med Rev, 2, 45-66.
Yinon, Y. , Siu, S.C., Warshafsky, C., Maxwell, C. , mcLeod, A., Colman, J.M., Sermer, M., &Silversides, C.K. (2009). Use of low molecular weight heparin in pregnant women with mechanical heart valves. Am J Cardiol., 104, 1259-63.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Geplande herbeoordeling : 01-01-2018

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de VKGN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging Klinische Genetica Nederland

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Vereniging Klinische Genetica Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn geeft aanbevelingen voor verwijzers ten aanzien van verwijsbeleid, waarin onder andere richtlijnen worden gegeven bij welke kenmerken een verwijzing naar een marfanpolikliniek geïndiceerd is. Daarnaast worden aanbevelingen gegeven voor zorgverleners van de marfanpoliklinieken ten aanzien van de diagnostische procedure en de logistiek daarvan, controles en behandeling van marfanpatiënten en familieonderzoek. Ook worden specifieke aanbevelingen gedaan ten aanzien van prenatale diagnostiek, zwangerschap en bevalling. Voor de behandeling van afwijkingen of problemen die vaker dan in de normale populatie bij Marfan syndroom voor kunnen komen, maar die geen andere behandeling behoeven dan wanneer het probleem voorkomt bij een niet marfanpatiënt, worden geen aanbevelingen gedaan.

De patiënten met Marfan syndroom, georganiseerd in de Contactgroep Marfan Nederland, zijn betrokken bij het tot stand komen van deze richtlijn en hebben aanbevelingen gedaan ten aanzien van de organisatie van de zorg.

Met deze richtlijn hoopt de werkgroep een handvat te bieden voor uniforme zorg op het gebied van de zorg voor marfanpatiënten.

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de herkenning, de diagnostiek, controles en behandeling van patiënten met Marfan syndroom: huisartsen, (kinder)cardiologen, kinderartsen, thoraxchirurgen, klinisch genetici, oogartsen, gynaecologen, orthopedisch chirurgen, verloskundigen, jeugdartsen en consultatiebureauartsen. De richtlijn is dus niet alleen bedoeld voor specialisten die betrokken zijn bij een marfanpolikliniek. De secundaire doelgroep betreft de patiënten met Marfan syndroom.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de indicatiestelling en zorg van Marfan syndroom te maken hebben. De werkgroep bestond uit klinisch genetici, cardiologen, een cardiothoracaal chirurg, oogartsen, een gynaecoloog, een kinderarts/-cardioloog, orthopedisch chirurgen, een moleculair geneticus en een anesthesioloog (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). Daarnaast is samengewerkt met Patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland.

De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:

Werkgroeplid	Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project
Cobben, J.M. dr.	nee
Hilhorst-Hofstee, drs. Y.	nee
Kempers, dr. M.J.E.	nee
Lind, dr. J.	nee
Mulder, prof.dr. B.J.	nee
Pals, dr. G.	nee
Rijlaarsdam, drs. M.E.B.	nee
Sminia, drs. M.L.	nee
Struijs, dr. P.A.A.	nee
Swart-Van den Berg, drs. M.	nee
Versteegh, drs. M.I.M.	nee

Klankbordgroeplid
Berg, van den, prof.dr. M.P.	nee
Royen, dr. B.J. Van	nee
Reimer, dr. A.	niet bekend
Tintelen, van, drs. J.P.	niet bekend

Inbreng patiëntenperspectief

Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. In de werkgroep heeft een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland zitting genomen. Daarnaast is een patiëntenfocusgroep georganiseerd. Van de bespreking met de focusgroep is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling. Een samenvatting van dit verslag is opgenomen als bijlage ('Bijlage: Samenvatting focusgroepbijeenkomst' onder aanverwante producten) en is door de werkgroep gebruikt bij het opstellen van de richtlijn. Tot slot zijn de leden van de focusgroep gevraagd om commentaar te leveren op de conceptrichtlijn.

Samenvatting focusgroepbijeenkomst

Vijf mensen hebben deel genomen aan de focusgroep voor de richtlijn Marfan. Drie hadden zelf Marfan syndroom, twee hadden een kind met Marfan syndroom; een patiënt met Marfan syndroom had ook een kind met Marfan syndroom. Drie patiënten hebben op basis van vooraf gestuurde vragen een ervaringsrapportage ingestuurd. De leeftijd waarop Marfan syndroom werd ontdekt varieerde van de leeftijd van 3 tot 60 jaar. Meerdere patiënten hebben voorafgaand aan de diagnose directe familieleden verloren aan waarschijnlijk de symptomen van Marfan syndroom. De snelheid van de diagnose varieerde derhalve sterk, en leek met name af te hangen van de bekendheid met Marfan syndroom van de behandelend arts. In de bekendheid met Marfan syndroom bij artsen is ruimte voor verbetering.

De volgende punten zijn aan bod gekomen:

Communicatie over Marfan syndroom – is duidelijk verteld wat het inhoudt?

Alle deelnemers uiten hun ontevredenheid over dit aspect. Er is duidelijk uitgelegd wat de consequenties zijn op cardiologisch gebied, en ook de oogafwijkingen zijn even aangetipt. Echter, de andere afwijkingen als gewrichts/spierklachten, durale ectasie, longafwijking en gevolgen voor het dagelijks leven wordt weinig tot niet belicht. De meeste informatie halen zij van de website van de patiëntenvereniging en uit gesprekken met andere mensen met Marfan syndroom.

Hebben jullie beperkingen gehoord wat bij het Marfan syndroom wel en niet mag?

Sommige patiënten hebben geen adviezen meegekregen, anderen dat ze geen zware inspanningen mogen verrichten, en geen duursporten doen. Ze geven allemaal aan dat ze wel inlichting krijgen over de theoretische risico’s, maar dat de vertaalslag naar praktische adviezen voor het dagelijks leven mist. Echter, de individualiteit van de patiënt mag niet uit het oog worden verloren. De grenzen van het kunnen zullen van persoon tot persoon verschillen.

Hoe ervaren jullie de organisatie van zorg – samenwerking tussen disciplines?

De patiënten zijn tevreden over de marfanklinieken in Nederland, en worden daar ook het liefst behandeld. Ze geven wel aan een centraal persoon te missen. Specialisten geven tegengestelde adviezen over wat wel of juist niet te doen.

Hoe is de overgang kinderarts – meerdere specialisten bij volwassene?

De overgang van de warme omgeving van kinderafdeling naar een anonieme, afstandelijke omgeving van de volwassenenafdeling is enorm. Bij de kinderpoli wordt je opgeroepen wanneer het nodig is, als volwassene moet je alles ineens zelf doen. Ze missen een transitieperiode waarin kinderen worden begeleid naar zelfstandigheid als patiënt. Graag zien ze dat transitie verpleegkundigen geïntegreerd worden in de marfanpolikliniek.

Wat zijn typische symptomen bij de oudere marfanpatiënt?

Het is zowel artsen als patiënten onbekend wat een ouderdomskwaal is en wat gerelateerd is aan Marfan syndroom. Dit is een aandachtspunt waar zij graag onderzoek naar gedaan zien worden.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Van deze richtlijn zal een elektronische versie worden gepubliceerd. De elektronische versie is te downloaden vanaf de website van de VKGN en andere participerende verenigingen en van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl. Er wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in relevante vaktijdschriften. Om de richtlijn onder de aandacht van de doelgroep te brengen wordt een symposium georganiseerd.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Indien mogelijk werden per uitgangsvraag de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Voor de oriënterende search werd gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.

Omdat niet alle uitgangsvragen zich leenden voor een systematische literatuursearch is afgesproken om alleen de vragen met betrekking tot behandeling en met betrekking tot zwangerschap en bevalling aan de hand van een systematische literatuursearch te beantwoorden.

Voor deze uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase. Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De taal werd gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Onder zoekverantwoording vindt u de gebruikte zoekstrategieën.

De werkgroepleden selecteerden artikelen op relevantie. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

Voor de overige uitgangsvragen bleek onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voorhanden. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen is gebruik gemaakt van de expertise van de werkgroepleden, ondersteund door wetenschappelijke literatuur waar beschikbaar. Omdat het Marfan syndroom een zeldzame aandoening is, is de beschikbare literatuur vaak beperkt tot case series en kleine patiëntengroepen.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.

Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies

Bewijs niveau	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek

Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	Eén onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (te vinden onder aanverwante producten). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeken waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek staat onder aanverwante producten in 'Bijlage: Kennislacunes'.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de besturen van de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen verstuurd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Marfan Syndroom