Prenatale diagnostiek Marfan syndroom
Uitgangsvraag
Welke mogelijkheden zijn er voor prenatale diagnostiek /pre-implantatie diagnostiek en zijn er specifieke risico’s?
Aanbeveling
Wanneer bij een ouder met Marfan syndroom de mutatie in de familie bekend is, is het doen van prenatale of pre-implantatie genetische diagnostiek mogelijk.
Bied (opnieuw) genetische counseling aan aan jongvolwassenen (man/vrouw) met het Marfan syndroom. Bespreek tijdens deze preconceptionele counseling zaken als herhalingsrisico, cardiale situatie vóór en tijdens de zwangerschap en reproductieve opties.
Plaats bij IVF niet meer dan één embryo terug.
De risico’s van PND en IVF ten behoeve van PGD zouden in grotere series onderzocht moeten worden.
Overwegingen
Er is geen wetenschappelijke literatuur op basis waarvan geconcludeerd kan worden dat PND of IVF ten behoeve van PGD gecontraindiceerd is voor marfanpatiëntes. Andersom kan ook niet geconcludeerd worden dat er geen extra risico is. Op grond van kleine series en eigen ervaring lijkt PND en PGD geen groot risico met zich mee te brengen voor een zwangere marfanpatiënte.
De klinische variabiliteit in Marfan syndroom maakt reproductieve opties echter complex, aangezien een moleculaire diagnose niet de ernst van de symptomen voorspelt.
Theoretisch is een tweelingzwangerschap minder gewenst wegens de extra cardiovasculaire belasting. Dit is onder meer belangrijk in geval van situaties waarbij ovulatie-inductie of IVF (met/zonder pre-implantatie diagnostiek) wordt toegepast en daardoor een grotere kans op meerlingen bestaat.
Onderbouwing
Achtergrond
Door de goede behandelmogelijkheden van patiënten met Marfan syndroom bereiken veel patiënten in goede conditie de reproductieve leeftijd. Veelvuldig komen patiënten met vragen over kinderwens, complicaties van de zwangerschap, en de gevolgen voor het kind. Aangezien het om een autosomaal dominante aandoening gaat, is de kans voor een ouder met Marfan syndroom 50% dat het kind ook Marfan syndroom heeft.
Momenteel wordt in een groot percentage van de marfanpatiënten een moleculaire oorzaak gevonden. Dit biedt mogelijkheden tot het doen van prenatale diagnostiek (PND) of preimplantatie genetische diagnostiek (PGD).
Korte uitleg procedure prenatale diagnostiek/pre-implantatie genetische diagnostiek
Bij prenatale diagnostiek kan bij een reeds bestaande zwangerschap door middel van een vlokkentest of vruchtwaterpunctie materiaal van de foetus worden onderzocht op een bepaalde aandoening. Een vlokkentest kan via de buikwand of vaginaal plaatsvinden, rond de 11e week van de zwangerschap. Een vruchtwaterpunctie kan pas vanaf de 16e week worden verricht. Het doen van PND brengt bepaalde risico’s met zich mee. In het algemeen is het risico op een miskraam ten gevolge van een vlokkentest/vruchtwaterpunctie ongeveer 0.3-0.4%.
Bij pre-implantatie genetische diagnostiek vindt een IVF-procedure plaats waarbij voorafgaand aan terugplaatsing van het embryo genetische diagnostiek gebeurt. Alleen de embryo’s zonder mutatie zullen worden teruggeplaatst. Als het paar kiest voor PGD is het nodig om in het laboratorium voorbereidend genetisch onderzoek te doen bij de aanstaande ouders zelf, hun eventuele kinderen en bij familieleden. De duur van het voorbereidend onderzoek varieert van enkele weken tot een jaar. Aangezien er geen hotspot mutaties zijn in het FBN1 gen maar elke afzonderlijke familie zijn eigen mutatie heeft, wordt meestal gekozen voor markeranalyse (Spits et al., 2006; Kilpatrick et al., 1996).
Het traject van deze onderzoeken (voorbereiding, puncties, uitslag, psychosociale aspecten) wordt door gynaecoloog, klinisch geneticus en maatschappelijk werk met het ouderpaar besproken.
Conclusies
|
Niveau 3 |
Prenatale diagnostiek bij zwangerschappen met een verhoogd risico op Marfan syndroom is mogelijk als de mutatie in de familie bekend is (of als er linkage is); er kan gekozen worden voor een vlokkentest (10-12 weken zwangerschap) of vruchtwaterpunctie (15-18 weken zwangerschap).
C Loeys et al, 2002; Toudjarska et al., 2001; Spits et al., 2006 |
|
Niveau 3 |
Pre-implantatie genetische diagnostiek bij een verhoogd risico op Marfan syndroom is mogelijk als de mutatie in de familie bekend is.
C Loeys et al., 2002; Toudjarska et al., 2001 |
|
Niveau |
Het is uit de literatuur niet bekend of voor een ouderpaar met Marfan syndroom het doen van invasieve diagnostiek (vlokkentest/vruchtwaterpunctie/eicelpunctie) meer risico’s met zich meebrengt dan in de algemene populatie.
Geen literatuur |
|
Niveau |
Het is niet bekend of hormoonstimulatie bij IVF verhoogde risico’s met zich meebrengt voor marfanpatiënten.
Geen literatuur |
Samenvatting literatuur
In de literatuur is gezocht of er specifieke risico’s zijn in het kader van het Marfan syndroom bij het doen van PND of PGD. Indien de aanstaande vader het Marfan syndroom heeft, is het niet te verwachten dat het doen van PND/PGD een hoger risico met zich meebrengt dan bij een andere indicatie voor PND/PGD; de zwangere zelf is immers gezond. Echter, in het geval dat de vrouw zelf Marfan syndroom heeft en zwanger wil worden/is, zijn er theoretisch wel extra risico’s te bedenken zoals: het ondergaan van puncties (vlokkentest / vruchtwaterpunctie / eicelpunctie), hormonale stimulatie bij PGD, meerlingzwangerschap bij PGD, gebruik van antistolling.
De specifieke risico’s die een vrouw met Marfan syndroom heeft ten aanzien van haar cardiale situatie in een zwangerschap worden in hoofdstuk 12 behandeld.
De literatuur over prenatale/pre-implantatie genetische diagnostiek bij Marfan syndroom beperkt zich tot individuele case reports (Blaszczyk et al., 1998, Godfrey et al., 1993; Harton et al.,1996, Kilpatrick et al., 1996; Smith et al., 2010) en een enkele kleine serie (Loeys et al., 2002; Toudjarska et al., 2001; Spits et al., 2006). In deze artikelen wordt beschreven dat het mogelijk is om prenatale/pre-implantatiediagnostiek te doen maar wordt geen aandacht besteed aan eventuele risico’s.
Het is niet onderzocht of het doen van een amniocentese/chorion villus sampling/eicelpunctie bij een aanstaande moeder met Marfan syndroom een hoger risico op miskraam met zich meebrengt dan in de algemene populatie. Complicaties van deze procedures werden niet gevonden in de literatuur.
Nadelige gevolgen van ovariële stimulatie in het kader van een IVF-procedure bij vrouwelijke marfanpatiënten werden niet beschreven in de literatuur.
In de literatuur wordt niet beschreven dat een meerlingzwangerschap extra risico’s met zich meebrengt voor een marfanpatiënte. In de richtlijn die is opgesteld voor het doen van PGD bij Marfan syndroom wordt geen opmerking gemaakt over het aantal terug te plaatsen embryo’s. In het algemeen geldt echter dat rekening gehouden wordt met de cardiale situtatie van een patiënt (ook bij andere indicaties dan Marfan syndroom), waarna in overleg met klinische geneticus, cardioloog en gynaecoloog wordt bepaald of er 1 of 2 embryo’s worden teruggeplaatst.
Indien er een punctie wordt verricht bij een vrouw die antistollingsmedicatie gebruikt dient overlegd te worden met de cardioloog. Complicaties ten gevolge van antistollingsmedicatie bij een zwangere patiënt met het Marfan syndroom zijn niet beschreven.
Referenties
- Blaszczyk, A., Tang, Y.X., Dietz, H.C., Adler, A., Berkeley, A.S., & Krey, L.C. (1998). Preimplantation genetic diagnosis of human embryos for Marfan's syndrome. J Assist Reprod Genet, 15, 281-4.
- Godfrey, M., Vandemark, N., Wang, M., Velinov, M., Wargowski, D., & Tsipouras, P. (1993). Prenatal diagnosis and a donor splice site mutation in fibrillin in a family with Marfan syndrome. Am J Hum Genet, 53, 472-80.
- Harton, G.L., Tsipouras, P., Sisson, M.E., Starr, K.M., Mahoney, B.S., & Fugger, E.F. (1996). Preimplantation genetic testing for Marfan syndrome. Mol Hum Reprod, 2, 713-5.
- Kilpatrick, M.W., Harton, G.L., Phylactou, L.A., Levinson, G., Fugger, E.F., & Schulman, J.D. (1996). Preimplantation genetic diagnosis in Marfan syndrome. Fetal Diagn Ther, 11, 402-6.
- Loeys, B., Nuytinck, L., Van, A.P., Walraedt, S., Bonduelle, M., & Sermon, K. (2002). Strategies for prenatal and preimplantation genetic diagnosis in Marfan syndrome (MFS). Prenat Diagn, 22, 22-8.
- Smith, L.P., Hughes, M.R., Thirumoorthi, I., Proud, V.K., & Penzias, A.S. (2010). Avoiding transmitting identified mutations to offspring using preimplantation genetic diagnosis. Obstet Gynecol, 115, 460-2.
- Spits, C., De, R.M., Verpoest, W., Lissens, W., Van, S.A., & Liebaers, I. (2006). Preimplantation genetic diagnosis for Marfan syndrome. Fertil Steril, 86, 310-20.
- Toudjarska, I., Kilpatrick, M.W., Lembessis, P., Carra, S., Harton, G.L., & Sisson, M.E. (2001). Novel approach to the molecular diagnosis of Marfan syndrome: application to sporadic cases and in prenatal diagnosis. Am J Med Genet, 99, 294-302.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de VKGN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn geeft aanbevelingen voor verwijzers ten aanzien van verwijsbeleid, waarin onder andere richtlijnen worden gegeven bij welke kenmerken een verwijzing naar een marfanpolikliniek geïndiceerd is. Daarnaast worden aanbevelingen gegeven voor zorgverleners van de marfanpoliklinieken ten aanzien van de diagnostische procedure en de logistiek daarvan, controles en behandeling van marfanpatiënten en familieonderzoek. Ook worden specifieke aanbevelingen gedaan ten aanzien van prenatale diagnostiek, zwangerschap en bevalling. Voor de behandeling van afwijkingen of problemen die vaker dan in de normale populatie bij Marfan syndroom voor kunnen komen, maar die geen andere behandeling behoeven dan wanneer het probleem voorkomt bij een niet marfanpatiënt, worden geen aanbevelingen gedaan.
De patiënten met Marfan syndroom, georganiseerd in de Contactgroep Marfan Nederland, zijn betrokken bij het tot stand komen van deze richtlijn en hebben aanbevelingen gedaan ten aanzien van de organisatie van de zorg.
Met deze richtlijn hoopt de werkgroep een handvat te bieden voor uniforme zorg op het gebied van de zorg voor marfanpatiënten.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de herkenning, de diagnostiek, controles en behandeling van patiënten met Marfan syndroom: huisartsen, (kinder)cardiologen, kinderartsen, thoraxchirurgen, klinisch genetici, oogartsen, gynaecologen, orthopedisch chirurgen, verloskundigen, jeugdartsen en consultatiebureauartsen. De richtlijn is dus niet alleen bedoeld voor specialisten die betrokken zijn bij een marfanpolikliniek. De secundaire doelgroep betreft de patiënten met Marfan syndroom.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de indicatiestelling en zorg van Marfan syndroom te maken hebben. De werkgroep bestond uit klinisch genetici, cardiologen, een cardiothoracaal chirurg, oogartsen, een gynaecoloog, een kinderarts/-cardioloog, orthopedisch chirurgen, een moleculair geneticus en een anesthesioloog (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). Daarnaast is samengewerkt met Patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland.
De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project |
|
Cobben, J.M. dr. |
nee |
|
Hilhorst-Hofstee, drs. Y. |
nee |
|
Kempers, dr. M.J.E. |
nee |
|
Lind, dr. J. |
nee |
|
Mulder, prof.dr. B.J. |
nee |
|
Pals, dr. G. |
nee |
|
Rijlaarsdam, drs. M.E.B. |
nee |
|
Sminia, drs. M.L. |
nee |
|
Struijs, dr. P.A.A. |
nee |
|
Swart-Van den Berg, drs. M. |
nee |
|
Versteegh, drs. M.I.M. |
nee |
|
|
|
|
Klankbordgroeplid |
|
|
Berg, van den, prof.dr. M.P. |
nee |
|
Royen, dr. B.J. Van |
nee |
|
Reimer, dr. A. |
niet bekend |
|
Tintelen, van, drs. J.P. |
niet bekend |
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. In de werkgroep heeft een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland zitting genomen. Daarnaast is een patiëntenfocusgroep georganiseerd. Van de bespreking met de focusgroep is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling. Een samenvatting van dit verslag is opgenomen als bijlage ('Bijlage: Samenvatting focusgroepbijeenkomst' onder aanverwante producten) en is door de werkgroep gebruikt bij het opstellen van de richtlijn. Tot slot zijn de leden van de focusgroep gevraagd om commentaar te leveren op de conceptrichtlijn.
Samenvatting focusgroepbijeenkomst
Vijf mensen hebben deel genomen aan de focusgroep voor de richtlijn Marfan. Drie hadden zelf Marfan syndroom, twee hadden een kind met Marfan syndroom; een patiënt met Marfan syndroom had ook een kind met Marfan syndroom. Drie patiënten hebben op basis van vooraf gestuurde vragen een ervaringsrapportage ingestuurd. De leeftijd waarop Marfan syndroom werd ontdekt varieerde van de leeftijd van 3 tot 60 jaar. Meerdere patiënten hebben voorafgaand aan de diagnose directe familieleden verloren aan waarschijnlijk de symptomen van Marfan syndroom. De snelheid van de diagnose varieerde derhalve sterk, en leek met name af te hangen van de bekendheid met Marfan syndroom van de behandelend arts. In de bekendheid met Marfan syndroom bij artsen is ruimte voor verbetering.
De volgende punten zijn aan bod gekomen:
Communicatie over Marfan syndroom – is duidelijk verteld wat het inhoudt?
Alle deelnemers uiten hun ontevredenheid over dit aspect. Er is duidelijk uitgelegd wat de consequenties zijn op cardiologisch gebied, en ook de oogafwijkingen zijn even aangetipt. Echter, de andere afwijkingen als gewrichts/spierklachten, durale ectasie, longafwijking en gevolgen voor het dagelijks leven wordt weinig tot niet belicht. De meeste informatie halen zij van de website van de patiëntenvereniging en uit gesprekken met andere mensen met Marfan syndroom.
Hebben jullie beperkingen gehoord wat bij het Marfan syndroom wel en niet mag?
Sommige patiënten hebben geen adviezen meegekregen, anderen dat ze geen zware inspanningen mogen verrichten, en geen duursporten doen. Ze geven allemaal aan dat ze wel inlichting krijgen over de theoretische risico’s, maar dat de vertaalslag naar praktische adviezen voor het dagelijks leven mist. Echter, de individualiteit van de patiënt mag niet uit het oog worden verloren. De grenzen van het kunnen zullen van persoon tot persoon verschillen.
Hoe ervaren jullie de organisatie van zorg – samenwerking tussen disciplines?
De patiënten zijn tevreden over de marfanklinieken in Nederland, en worden daar ook het liefst behandeld. Ze geven wel aan een centraal persoon te missen. Specialisten geven tegengestelde adviezen over wat wel of juist niet te doen.
Hoe is de overgang kinderarts – meerdere specialisten bij volwassene?
De overgang van de warme omgeving van kinderafdeling naar een anonieme, afstandelijke omgeving van de volwassenenafdeling is enorm. Bij de kinderpoli wordt je opgeroepen wanneer het nodig is, als volwassene moet je alles ineens zelf doen. Ze missen een transitieperiode waarin kinderen worden begeleid naar zelfstandigheid als patiënt. Graag zien ze dat transitie verpleegkundigen geïntegreerd worden in de marfanpolikliniek.
Wat zijn typische symptomen bij de oudere marfanpatiënt?
Het is zowel artsen als patiënten onbekend wat een ouderdomskwaal is en wat gerelateerd is aan Marfan syndroom. Dit is een aandachtspunt waar zij graag onderzoek naar gedaan zien worden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Van deze richtlijn zal een elektronische versie worden gepubliceerd. De elektronische versie is te downloaden vanaf de website van de VKGN en andere participerende verenigingen en van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl. Er wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in relevante vaktijdschriften. Om de richtlijn onder de aandacht van de doelgroep te brengen wordt een symposium georganiseerd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Indien mogelijk werden per uitgangsvraag de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Voor de oriënterende search werd gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.
Omdat niet alle uitgangsvragen zich leenden voor een systematische literatuursearch is afgesproken om alleen de vragen met betrekking tot behandeling en met betrekking tot zwangerschap en bevalling aan de hand van een systematische literatuursearch te beantwoorden.
Voor deze uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase. Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De taal werd gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Onder zoekverantwoording vindt u de gebruikte zoekstrategieën.
De werkgroepleden selecteerden artikelen op relevantie. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.
Voor de overige uitgangsvragen bleek onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voorhanden. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen is gebruik gemaakt van de expertise van de werkgroepleden, ondersteund door wetenschappelijke literatuur waar beschikbaar. Omdat het Marfan syndroom een zeldzame aandoening is, is de beschikbare literatuur vaak beperkt tot case series en kleine patiëntengroepen.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (te vinden onder aanverwante producten). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeken waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek staat onder aanverwante producten in 'Bijlage: Kennislacunes'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de besturen van de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen verstuurd voor autorisatie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.