Beeldvorming aortaworteldilatatie Marfan
Uitgangsvraag
Welk beeldvormend onderzoek is aangewezen en hoe wordt het uitgevoerd?
Aanbeveling
Verricht echocardiografische aortametingen in de 2D parasternale lange as op 4 niveaus, loodrecht op de richting van de bloedstroom. Streef er hierbij naar de maximale doorsnede van de aortawortel in beeld te brengen.
Bekijk ook in de korte as de asymmetrie van de wortel. Vervolg bij de follow-up de grootste diameter goed.
Volg in het kader van standaardisatie voor volwassenen de richtlijnen van de American Society of Echocardiography en verricht de echocardiografische metingen in een diastolisch stopframe, leading edge to leading edge.
Beschouw een aortaworteldiameter van meer dan 40 mm bij een volwassene in het algemeen als verwijd. Houd bij de beoordeling van de aortaworteldiameter altijd rekening met leeftijd, geslacht en BSA van de patiënt. Afhankelijk hiervan kunnen kleinere diameters al als abnormaal beschouwd worden. Het gebruik van een Z-score kan dan behulpzaam zijn.
Druk bij kinderen de bij echocardiografie verkregen waardes uit in Z-scores met behulp van gepubliceerde nomogrammen cq digitale rekenformules. Documenteer hierbij welke meettechniek is gehanteerd en gebruik de bijpassende nomogrammen.
Breng bij volwassen marfanpatiënten de gehele aorta in beeld met MRI zodra de diagnose is gesteld. De frequentie van vervolg-MRI’s is afhankelijk van de uitgangssituatie.
Overwegingen
In de Gent II-criteria nemen aortawortel Z-scores een centrale plaats in. Naast het bepalen van de absolute diameter kan het soms nuttig zijn om de gemeten aortaworteldiameter ook in een gestandaardiseerde Z-score uit te drukken met behulp van één van de gepubliceerde nomogrammen, waarbij de gebruikte meetmethode dient overeen te komen met die van het gebruikte nomogram. De Z-score is echter onbetrouwbaar bij mensen met groot lichaamsoppervlak (>2 m²), zoals bij Marfan syndroom vaak het geval is (Radonic et al., 2011).
Een aortaworteldiameter >40 mm is naar de mening van de werkgroep altijd verwijd, terwijl dit op de geëxtrapoleerde data in de nomogrammen van Roman dan nog binnen de norm kan vallen. Bij een normaal postuur is de aortawortel gewoonlijk kleiner dan 38 mm. Bij twijfel over een verwijding kunnen de vorm van de aortawortel (peervorm) en de verhouding van de aortawortel tot de directe omgeving, linker boezem en aorta ascendens, mede bepalend zijn voor de diagnose aortaworteldilatatie.
In de parasternale korte-asdoorsnede worden de drie sinus van Valsalva in beeld gebracht. Bij aortaworteldilatatie valt de typische klaverbladvorm met soms asymmetrische dilatatie van de sinus van Valsalva op. Hier kan blijken dat de diameter op de lange as niet de maximale diameter is.
Beeldvorming van de aorta mbv cardiovasculaire MRI (CMR) en/of CT
Met behulp van magnetische resonantietechnieken kan de gehele aorta in beeld gebracht worden. Dit is vooral van belang bij volwassen marfanpatiënten, omdat aortaverwijding ook op kan treden in de distale aorta, dus voorbij de aortawortel, vooral na aortawortelvervanging en met toenemende leeftijd. Bij volwassen marfanpatiënten dient daarom de gehele aorta in beeld gebracht te worden met MRI zodra de diagnose is gesteld. De frequentie van vervolg-MRI’s is afhankelijk van de uitgangssituatie. Bij jonge kinderen kan men meestal de hele aorta goed in beeld brengen met de echo. Bovendien komt verwijding van de distale aorta bij jonge kinderen vrijwel nooit voor. MRI onderzoek wordt in deze leeftijdsgroep verricht op indicatie.
Volgens algemene richtlijnen voor MRI wordt de aortawortel op getriggerde MRI-beelden gemeten in de korte as, van leading edge to leading edge. Bij magnetische resonantie angiografie (MRA) wordt alleen het aortalumen afgebeeld, waardoor deze techniek niet betrouwbaar is om de aortaworteldiameter te meten.
MRI verdient de voorkeur voor routinecontrole bij (jong) volwassenen. Het voordeel van MRI is dat elk doorsnedevlak kan worden gekozen om de aortadiameter loodrecht op de lengteas te meten dit is van belang bij aorta’s met veel tortuositas. Bovendien wordt stralenbelasting en contrasttoediening vermeden.
Voor frequentie van controles wordt verwezen naar de module "Controles".
Postoperatieve controles
Omdat bij MRI de gekozen projectievlakken bij opeenvolgende onderzoeken niet altijd exact hetzelfde worden gekozen is het beoordelen van eventuele toename van de diameter van de aorta soms beter te beoordelen met CT-scans. Om die reden heeft de CT-scan de voorkeur in sommige klinieken voor de postoperatieve controles (bijvoorbeeld na een type A-dissectie of controle op groei van de aorta descendens bij een persisterende type B-dissectie). Ook het eventuele ontstaan van pseudo-aneurysmata na de operatie kan met een CT-scan in een vroeg stadium worden vastgesteld. Als er bij een patiënt sprake is van een contrast-allergie heeft de MRI de voorkeur.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij de diagnostiek, follow-up en behandeling van patiënten met het Marfan syndroom neemt de aanwezigheid en mate van aortaworteldilatatie een centrale plaats in. Verschillende niet-invasieve technieken worden gebruikt voor beeldvorming van de aorta. Echocardiografie is het basisonderzoek, MRI- en CT-onderzoek leveren zonodig aanvullende informatie. Aangezien absolute afkapwaarden worden gebruikt zowel voor de diagnose van aortaworteldilatatie als voor de indicatie tot preventieve aortawortelvervanging zijn gestandaardiseerde meetmethodes en uniforme normaalwaarden van groot belang.
Conclusies
|
Niveau 4 |
Richtlijnen voor volwassenen en kinderen bevelen aan bij echocardiografisch onderzoek van de aortawortel bij patiënten verdacht van Marfan syndroom in de parasternale lange-asdoorsnede te meten. Diameters worden gemeten op niveau van de aorta-annulus, aortawortel, ST-junctie en de aorta ascendens één centimeter boven de ST-junctie.
D Lang et al., 2005; Lopez et al., 2010 |
|
Niveau 3 |
In de literatuur worden verschillende grenswaarden vermeld voor het vaststellen van aortaworteldilatatie bij volwassenen met een normaal postuur, waarbij een aortaworteldiameter van meer dan 40 mm meestal als abnormaal wordt beschouwd. Afhankelijk van leeftijd en BSA kunnen kleinere diameters al als abnormaal beschouwd worden.
C Biaggi et al., 2009; Pellicia et al., 2010; Radonic et al., 2011; Kinoshita et al., 2000 |
Niveau 4 |
De meeste normaalwaarden in de literatuur voor echocardiografie bij volwassenen zijn gebaseerd op leading edge to leading edge metingen in diastole.
D Lang et al., 2005; Roman et al., 1989 |
|
Niveau 4 |
Bij echocardiografie bij kinderen is het uitdrukken van gemeten dimensies in Z-scores gebruikelijk. Voor kinderen gepubliceerde nomogrammen verschillen in meetmethoden.
D Lopez et al., 2010; Gautier et al., 2010; Pettersen, 2008 |
|
Niveau 4 |
Er zijn specifieke nomogrammen ontwikkeld voor echocardiografisch gemeten aortaworteldimensies bij lange kinderen en adolescenten.
D Rozendaal et al., 1998 |
Samenvatting literatuur
Echocardiografie
Internationale richtlijnen voor het uitvoeren van echocardiografisch onderzoek zijn beschikbaar zowel voor volwassenen als voor kinderen (Lang et al., 2005; Lopez et al., 2010).
In de parasternale lange-asdoorsnede wordt het proximale deel van de aorta ascendens afgebeeld. Diameters worden gemeten op niveau van de aorta-annulus, aortawortel (grootste diameter ter hoogte van de sinus van Valsalva), sinotubulaire (ST)-junctie en de aorta ascendens één centimeter boven de ST-junctie. Verwarrend is dat deze metingen volgens de richtlijnen van de American Society of Echocardiography (Lang et al., 2005) bij volwassenen in einddiastole gedaan moeten worden, terwijl de pediatrische richtlijn (Lopez et al., 2010) van dezelfde American Society adviseert de dimensies te meten tijdens mid-systole. Ook bestaat er nog steeds discussie over het wel of niet meemeten van de voorwand van de aorta. Deze wordt meegemeten bij de leading edge to leading edge meting en niet bij de inner edge to inner edge meettechniek. Veel gebruikte normaalwaardecurves, zoals die van Roman (Roman et al., 1989), berusten op leading edge to leading edge metingen en dit lijkt de voornaamste reden waarom deze meettechniek geadviseerd wordt in de bestaande echocardiografierichtlijnen voor volwassenen (Lang et al., 2005). De pediatrische richtlijn adviseert daarentegen de inner edge to inner edge meettechniek (Lopez et al., 2010).
De internationale richtlijnen (Lang et al., 2005; Lopez et al., 2010) geven de voorkeur aan tweedimensionele aortametingen boven M-mode metingen, omdat tijdens de cardiale cyclus de aortawortel zich verplaatst ten opzichte van de cursorline met als resultaat een systematische onderschatting (van 2 mm) van de maximale diameter van de aortawortel op niveau van de sinus van Valsalva (Roman et al., 1989). Deze observatie werd overigens niet bevestigd in de studie van Rozendaal et al. uit 1998.
De normale aortaworteldimensies bij volwassenen zijn verschillend voor mannen en vrouwen en worden tevens beïnvloed door het postuur en de leeftijd. Desondanks worden meestal absolute afkapwaarden gebruikt voor de diagnose aortaworteldilatatie of voor de indicaties tot aortawortelvervanging. Biaggi et al. (2009) analyseerde echocardiografische gegevens (leading edge to leading edge in eindsystole) van 1799 patiënten zonder cardiologische aandoeningen en vond dat een afmeting van ≥46 mm bij mannen en ≥43 mm bij vrouwen abnormaal was. Volgens de curves van Biaggi is de maximale P95 diameter voor mannen 42 mm (leeftijd 70 jaar, BSA 2,1) en vrouwen 38 mm (leeftijd 70 jaar, BSA 1,9). Afhankelijk van leeftijd en BSA kunnen kleinere diameters al als abnormaal beschouwd worden. Pelliccia et al. (2010) onderzocht 2317 atleten en vond dat een diameter van >40 mm bij mannen en >34 mm bij vrouwen buiten de normale range viel (leading edge to leading edge in einddiastole). Radonic et al. (2011) onderzocht 38 gezonde personen met een grote BSA en vond een maximale aortaworteldiameter van 38 mm (echo, leading edge to leading edge in einddiastole). Op grond van deze bevindingen en de literatuur suggereert zij dat een aortawortel van >40 mm altijd verwijd is. Daarom zou volgens Radonic bij gebruik van Z-scores, zoals in de Gent-II-criteria wordt aanbevolen, de diagnose Marfan syndroom ten onrechte gemist kunnen worden bij patiënten met een grote BSA.
Een studie uit 1993 bij 182 grote mannen en vrouwen toonde aan dat de aortaworteldiameter niet lineair toeneemt bij een lengte >P95 en dat de aortawortel diameter bij een grote BSA niet meer toeneemt. De P95 komt niet boven 39 mm uit (Reed et al., 1993). Kinoshita et al. (2000) onderzocht de prevalentie van aorta dilatatie onder 1929 atleten (met name basketballers) en stelde ook vast dat de relatie tussen aorta wortel diameter in relatie tot de BSA niet lineair toeneemt. De vastgestelde P95 was kleiner dan 39 mm. Zij beschouwden een aortawortel >40 mm als pathologisch en stelden dit vast bij 7 van de 1929 athleten waarvan bij twee de diagnose Marfan syndroom werd vastgesteld. Alle andere metingen waren <40 mm.
Bij kinderen worden de gemeten dimensies normaal gesproken wel in Z-scores uitgedrukt. Standaardiseren naar lichaamsoppervlakte is gebruikelijk, hoewel aortaworteldimensies ook een goede correlatie lijken te hebben met de lengte (Sheil et al., 1995). Ook zijn er aparte nomogrammen ontwikkeld voor lange kinderen en adolescenten, aangepast aan de specifieke lichaamsbouw van deze groep (Rozendaal et al., 1998).
De recent gepubliceerde nomogrammen van Gautier en van Pettersen voor kinderen zijn gebaseerd op metingen bij grotere groepen kinderen dan de oorspronkelijke nomogrammen van Roman (353 resp 782 versus 53) (Gautier et al., 2010; Pettersen et al., 2008). De nomogrammen van Roman en Gautier zijn ontwikkeld op basis van leading edge to leading edge metingen in diastole, overeenkomstig de richtlijnen voor volwassenen van de American Society for Echocardiography. De nomogrammen van Pettersen zijn gebaseerd op inner edge to inner edge metingen in systole, conform de pediatrische richtlijnen. Z-scores kunnen eenvoudig berekend worden via www.parameterz.blogspot.com of via www.marfan.org.
Referenties
- Biaggi, P., Matthews, F., & Braun, J. (2009). Gender, age, and body surface area are the major determinants of ascending aorta dimensions in subjects with apparently normal echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr, 22, 720-725.
- Gautier, M., Detaint, D., & Fermanian, C. (2010). Nomograms for aortic root diameters in children using two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol, 105, 888-894.
- Kinoshita, N., Mimura, J., Obayashi, C., Katsukawa, F., Onishi, S., & Yamazaki, H. (2000). Aortic root dilatation among young competitive athletes: echocardiographic screening of 1929 athletes between 15 and 34 years of age. Am Heart J., 139(4), 723-8.
- Lang, R.M., Bierig, M., & Devereux, Rb. (2005). Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr, 18, 1440-1463.
- Lopez, L., Colan, S.D., & Frommelt, P.C. (2010). Recommendations for quantification methods during the performance of a pediatric echocardiogram: a report from the pediatric measurements writing group of the American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council. J Am Soc Echocardiogr, 23, 456-495.
- Pellicia, A., Di Paolo, F.M., & De Blasiis, E. (2010). Prevalence and clinical significance of aortic root dilation in highly trained competive athletes. Circulation, 112, 698-706.
- Pettersen, M.D., Du, W., Skeens, M.E., & Humes, R.A. (2008). Regression equations for calculation of z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants, children, and adolescents: an echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr, 21,922-934.
- Radonic, T., de Witte, P., & Groenink, M. (2011). Critical appraisal of the revised Ghent criteria for diagnosis of Marfan syndrome. Clinical Genetics, 80, 346-353.
- Reed, C.M., Richey, P.A., Pulliam, D.A., Somes, G.W., & Alpert, B.S. (1993). Aortic dimensions in tall men and women. Am J Cardiol, 71, 608-610.
- Roman, M.J., Devereux, R.B., & Kramer-Fox, R. (1989). Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol, 64, 507-512.
- Rozendaal, L., Groenink, M., & Naeff, M.S.J. (1998). Marfan syndrome in children and adolescents: an adjusted nomogram for screening aortic root dilatation. Heart, 79, 69-72.
- Sheil, M.L., Jenkins, O., & Sholler, G.F. (1995). Echocardiographic assessment of aortic root dimensions in normal children based on measurement of a new ratio of aortic size independent of growth. Am J Cardiol, 75, 711-715.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2013
Laatst geautoriseerd : 01-01-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de VKGN of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn geeft aanbevelingen voor verwijzers ten aanzien van verwijsbeleid, waarin onder andere richtlijnen worden gegeven bij welke kenmerken een verwijzing naar een marfanpolikliniek geïndiceerd is. Daarnaast worden aanbevelingen gegeven voor zorgverleners van de marfanpoliklinieken ten aanzien van de diagnostische procedure en de logistiek daarvan, controles en behandeling van marfanpatiënten en familieonderzoek. Ook worden specifieke aanbevelingen gedaan ten aanzien van prenatale diagnostiek, zwangerschap en bevalling. Voor de behandeling van afwijkingen of problemen die vaker dan in de normale populatie bij Marfan syndroom voor kunnen komen, maar die geen andere behandeling behoeven dan wanneer het probleem voorkomt bij een niet marfanpatiënt, worden geen aanbevelingen gedaan.
De patiënten met Marfan syndroom, georganiseerd in de Contactgroep Marfan Nederland, zijn betrokken bij het tot stand komen van deze richtlijn en hebben aanbevelingen gedaan ten aanzien van de organisatie van de zorg.
Met deze richtlijn hoopt de werkgroep een handvat te bieden voor uniforme zorg op het gebied van de zorg voor marfanpatiënten.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de herkenning, de diagnostiek, controles en behandeling van patiënten met Marfan syndroom: huisartsen, (kinder)cardiologen, kinderartsen, thoraxchirurgen, klinisch genetici, oogartsen, gynaecologen, orthopedisch chirurgen, verloskundigen, jeugdartsen en consultatiebureauartsen. De richtlijn is dus niet alleen bedoeld voor specialisten die betrokken zijn bij een marfanpolikliniek. De secundaire doelgroep betreft de patiënten met Marfan syndroom.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de indicatiestelling en zorg van Marfan syndroom te maken hebben. De werkgroep bestond uit klinisch genetici, cardiologen, een cardiothoracaal chirurg, oogartsen, een gynaecoloog, een kinderarts/-cardioloog, orthopedisch chirurgen, een moleculair geneticus en een anesthesioloog (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). Daarnaast is samengewerkt met Patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland.
De werkgroepleden werden door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project |
|
Cobben, J.M. dr. |
nee |
|
Hilhorst-Hofstee, drs. Y. |
nee |
|
Kempers, dr. M.J.E. |
nee |
|
Lind, dr. J. |
nee |
|
Mulder, prof.dr. B.J. |
nee |
|
Pals, dr. G. |
nee |
|
Rijlaarsdam, drs. M.E.B. |
nee |
|
Sminia, drs. M.L. |
nee |
|
Struijs, dr. P.A.A. |
nee |
|
Swart-Van den Berg, drs. M. |
nee |
|
Versteegh, drs. M.I.M. |
nee |
|
|
|
|
Klankbordgroeplid |
|
|
Berg, van den, prof.dr. M.P. |
nee |
|
Royen, dr. B.J. Van |
nee |
|
Reimer, dr. A. |
niet bekend |
|
Tintelen, van, drs. J.P. |
niet bekend |
Inbreng patiëntenperspectief
Gedurende de ontwikkeling van de richtlijn is nadrukkelijk aandacht besteed aan het in kaart brengen van het patiëntenperspectief. In de werkgroep heeft een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Contactgroep Marfan Nederland zitting genomen. Daarnaast is een patiëntenfocusgroep georganiseerd. Van de bespreking met de focusgroep is een verslag gemaakt en aan de leden voorgelegd ter verifiëring en eventuele aanvulling. Een samenvatting van dit verslag is opgenomen als bijlage ('Bijlage: Samenvatting focusgroepbijeenkomst' onder aanverwante producten) en is door de werkgroep gebruikt bij het opstellen van de richtlijn. Tot slot zijn de leden van de focusgroep gevraagd om commentaar te leveren op de conceptrichtlijn.
Samenvatting focusgroepbijeenkomst
Vijf mensen hebben deel genomen aan de focusgroep voor de richtlijn Marfan. Drie hadden zelf Marfan syndroom, twee hadden een kind met Marfan syndroom; een patiënt met Marfan syndroom had ook een kind met Marfan syndroom. Drie patiënten hebben op basis van vooraf gestuurde vragen een ervaringsrapportage ingestuurd. De leeftijd waarop Marfan syndroom werd ontdekt varieerde van de leeftijd van 3 tot 60 jaar. Meerdere patiënten hebben voorafgaand aan de diagnose directe familieleden verloren aan waarschijnlijk de symptomen van Marfan syndroom. De snelheid van de diagnose varieerde derhalve sterk, en leek met name af te hangen van de bekendheid met Marfan syndroom van de behandelend arts. In de bekendheid met Marfan syndroom bij artsen is ruimte voor verbetering.
De volgende punten zijn aan bod gekomen:
Communicatie over Marfan syndroom – is duidelijk verteld wat het inhoudt?
Alle deelnemers uiten hun ontevredenheid over dit aspect. Er is duidelijk uitgelegd wat de consequenties zijn op cardiologisch gebied, en ook de oogafwijkingen zijn even aangetipt. Echter, de andere afwijkingen als gewrichts/spierklachten, durale ectasie, longafwijking en gevolgen voor het dagelijks leven wordt weinig tot niet belicht. De meeste informatie halen zij van de website van de patiëntenvereniging en uit gesprekken met andere mensen met Marfan syndroom.
Hebben jullie beperkingen gehoord wat bij het Marfan syndroom wel en niet mag?
Sommige patiënten hebben geen adviezen meegekregen, anderen dat ze geen zware inspanningen mogen verrichten, en geen duursporten doen. Ze geven allemaal aan dat ze wel inlichting krijgen over de theoretische risico’s, maar dat de vertaalslag naar praktische adviezen voor het dagelijks leven mist. Echter, de individualiteit van de patiënt mag niet uit het oog worden verloren. De grenzen van het kunnen zullen van persoon tot persoon verschillen.
Hoe ervaren jullie de organisatie van zorg – samenwerking tussen disciplines?
De patiënten zijn tevreden over de marfanklinieken in Nederland, en worden daar ook het liefst behandeld. Ze geven wel aan een centraal persoon te missen. Specialisten geven tegengestelde adviezen over wat wel of juist niet te doen.
Hoe is de overgang kinderarts – meerdere specialisten bij volwassene?
De overgang van de warme omgeving van kinderafdeling naar een anonieme, afstandelijke omgeving van de volwassenenafdeling is enorm. Bij de kinderpoli wordt je opgeroepen wanneer het nodig is, als volwassene moet je alles ineens zelf doen. Ze missen een transitieperiode waarin kinderen worden begeleid naar zelfstandigheid als patiënt. Graag zien ze dat transitie verpleegkundigen geïntegreerd worden in de marfanpolikliniek.
Wat zijn typische symptomen bij de oudere marfanpatiënt?
Het is zowel artsen als patiënten onbekend wat een ouderdomskwaal is en wat gerelateerd is aan Marfan syndroom. Dit is een aandachtspunt waar zij graag onderzoek naar gedaan zien worden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en instellingen. Van deze richtlijn zal een elektronische versie worden gepubliceerd. De elektronische versie is te downloaden vanaf de website van de VKGN en andere participerende verenigingen en van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl. Er wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in relevante vaktijdschriften. Om de richtlijn onder de aandacht van de doelgroep te brengen wordt een symposium georganiseerd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase zijn in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep de knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten zijn met de werkgroep besproken en op basis hiervan zijn er uitgangsvragen geformuleerd.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Aan de hand van de knelpunten werden door de werkgroep uitgangsvragen geformuleerd. Indien mogelijk werden per uitgangsvraag de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten vastgesteld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Voor de oriënterende search werd gezocht in de Cochrane Library en werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.
Omdat niet alle uitgangsvragen zich leenden voor een systematische literatuursearch is afgesproken om alleen de vragen met betrekking tot behandeling en met betrekking tot zwangerschap en bevalling aan de hand van een systematische literatuursearch te beantwoorden.
Voor deze uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase. Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCTs). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De taal werd gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Onder zoekverantwoording vindt u de gebruikte zoekstrategieën.
De werkgroepleden selecteerden artikelen op relevantie. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.
Voor de overige uitgangsvragen bleek onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voorhanden. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvragen is gebruik gemaakt van de expertise van de werkgroepleden, ondersteund door wetenschappelijke literatuur waar beschikbaar. Omdat het Marfan syndroom een zeldzame aandoening is, is de beschikbare literatuur vaak beperkt tot case series en kleine patiëntengroepen.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO methodiek. Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 2.1 en tabel 2.2. Een samenvatting van de literatuur en het bewijsniveau van de relevante studies zijn in de richtlijntekst terug te vinden onder de kopjes ‘samenvatting van de literatuur’ en ‘conclusie’.
Tabel 2.1. EBRO indeling van de kwaliteit van individuele studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Tabel 2.2: Niveau van bewijs van de conclusie
|
Conclusie gebaseerd op |
|
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Eén onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er indicatoren ontwikkeld (te vinden onder aanverwante producten). Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeken waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor onderzoek staat onder aanverwante producten in 'Bijlage: Kennislacunes'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de besturen van de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen verstuurd voor autorisatie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.