Uitgangsvraag

Hoe ziet het mogelijke traject voorafgaande aan de verwijzing eruit?

Aanbeveling

Verwacht dat bij een man die verwezen wordt vanwege LUTS het onderzoek door de huisarts doorgaans beperkt is tot een lichamelijk onderzoek.

 

Verwacht dat er leefstijladviezen gegeven zijn en een alfablokker is geprobeerd. Andere medicamenteuze behandeling zal meestal niet zijn gestart.

Inleiding

De meeste mannen die vanwege LUTS de uroloog bezoeken zullen verwezen zijn door een huisarts. Het beleid van de huisarts krijgt richting in de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen die in 2013 verscheen. Dit is de derde herziening van de in 1994 voor het eerst verschenen richtlijn. De geformuleerde adviezen worden onderbouwd in een uitgebreid notenapparaat.

 

In deze module wordt de NHG-Standaard kort beschreven, waarmee voor de uroloog inzichtelijk wordt gemaakt welke afwegingen de huisarts voor verwijzing gemaakt kan hebben.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht. De werkgroep was van mening dat deze uitgangsvraag niet beantwoord kon worden middels een literatuursearch, omdat er vrijwel geen literatuur beschikbaar is over de inhoud van de anamnese, en expert opinion hier een veel belangrijkere rol speelt.

Referenties

  1. Blanker MH, Breed SA, van der Heide WK, et al. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen. Huisarts Wet. 2013(3):56:114-22.

Overwegingen

Achtergrond NHG-Standaard

In de NHG-Standaard wordt de term aspecifieke mictieklachten gebruikt om de term LUTS te omschrijven. Dit levert mogelijk verwarring op, omdat LUTS ook wel onderverdeeld worden in opslag-, mictie- en postmictieklachten.

 

De titel "Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen" is verlaten, omdat deze herziene standaard ook richtlijnen geeft voor het beleid bij incontinentie en nycturie en zich richt op mannen vanaf 18 jaar.

 

Naast adviezen over de diagnostiek en behandeling van LUTS bevat de standaard ook adviezen over de behandeling van een acute urineretentie en adviezen over PSA bepalingen. Voor deze richtlijn wordt alleen het deel over diagnostiek en behandeling van LUTS samengevat.

 

Anamnese

In de Standaard wordt benadrukt dat LUTS in de huisartsenpraktijk meestal niet te verklaren zijn door een specifieke aandoening. Zo wordt benigne prostaathyperplasie (BPH) niet benoemd als afzonderlijke oorzaak, omdat dit in de spreekkamer van de huisarts niet is vast te stellen en er bovendien geen beleidsconsequenties aan verbonden zijn. De anamnese is overigens wel gericht op het uitsluiten van specifieke oorzaken van mictieklachten. Daarnaast richt de anamnese zich op de ervaren hinder en mogelijk achterliggende angst of bezorgdheid van de patiënt.

 

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek omvat beoordeling van de buik en penis en het rectaal toucher. Inschatting van het prostaatvolume is hierbij geen onderdeel, omdat dit onvoldoende betrouwbaar is en het in de huisartsenpraktijk ook geen beleidsconsequenties heeft.

 

De IPSS vragenlijst en het plasdagboek worden aanbevolen als aanvullende diagnostiek na het eerste consult ter bespreking in een vervolgconsult. Referentiewaarden voor het plasdagboek zijn opgenomen in de standaard. In welke mate het plasdagboek ook daadwerkelijk wordt gebruikt door huisartsen is onbekend.

 

Aanvullend onderzoek

Het NHG ziet weinig plek voor aanvullend onderzoek bij mannen met LUTS. Zo wordt urineonderzoek alleen aanbevolen bij snel ontstane klachten, pijn bij het plassen en/of bij koorts. De Standaard stelt dat LUTS op zich geen indicatie voor laboratoriumonderzoek, zoals testen op hematurie, is. De prevalentie van blaaskanker is namelijk niet groter bij mannen met LUTS, dan bij mannen zonder LUTS. Ook is geen indicatie voor een PSA bepaling, tenzij de patiënt na uitgebreide toelichting van de voor- en nadelen van PSA bepalingen op eigen verzoek dit wil laten verrichten. Nierfunctie-bepalingen en of beeldvorming zijn ook niet geïndiceerd.

 

Evaluatie

In de meerderheid van de gevallen zal geen specifieke oorzaak worden aangewezen voor de LUTS. Specifieke oorzaken die volgens de standaard moeten worden overwogen zijn de acute prostatitis, chronische prostatitis, acute (gecompliceerde) cystitis, urethritis, urethrastrictuur, (acute) urineretentie en mictieklachten secundair aan andere aandoeningen. Obstructie door benigne prostaatvergroting wordt vermeld, maar er wordt gesteld dat deze diagnose pas kan worden gesteld na verder urologisch onderzoek.

 

Beleid – voorlichting

Het benigne karakter van aspecifieke mictieklachten (LUTS) en het te verwachten gunstige beloop zijn hoekstenen voor de voorlichting bij mannen met LUTS. Informatie over plasklachten is voor patiënten makkelijk toegankelijk via www.thuisarts.nl of http://www.allesoverurologie.nl/aandoeningen/plasproblemen/mannen

 

Beleid – niet-medicamenteuze behandeling

Leefstijladviezen worden gegeven, ondanks het beperkt beschikbare bewijs daarvoor. Deze omvatten regelmatige lichaamsbeweging, adequate vocht- en vezelinname bij obstipatie en vermindering van vochtinname indien hoge plasfrequentie samengaat met grote vochtinname. Bekkenbodemoefeningen worden ter overweging aanbevolen als frequent plassen de voornaamste klacht is.

 

Beleid – medicamenteuze behandeling

De standaard adviseert behandeling met alfablokkers gedurende zes weken, na falen van conservatieve maatregelen. Alfuzosine en tamsulosine worden genoemd als gelijkwaardige eerste keus preparaten. Als na zes weken volgens de patiënt geen verbetering is waargenomen wordt verwijzing geadviseerd. Combinatietherapie (anticholinergica en alfablokkers, of 5-alfa-reductaseremmers en alfablokkers) worden vermeld als effectiever dan placebo, maar niet effectiever dan monotherapie met alfablokkers. Daarom wordt combinatiebehandeling afgeraden. Monotherapie met 5-alfa-reductaseremmers wordt niet aangeraden.

 

Bij de medicamenteuze behandeling benadrukt de huisarts dat het effect van de beschikbare middelen bescheiden is en vaak klinisch niet relevant. Er wordt in de Standaard gewezen op het grote placebo-effect van behandeling.

 

Als een man wel gunstig effect van een alfablokker rapporteert, wordt continueren geadviseerd met na drie tot zes maanden een stoppoging. Dit advies is gebaseerd op gegevens over het natuurlijk beloop van LUTS. Als bij de stoppoging de klachten daarna recidiveren, kan de medicatie opnieuw voor drie tot zes maanden worden voorgeschreven.

 

De standaard stelt dat anticholinergica kunnen worden overwogen bij patiënten met zeer hinderlijke nycturie of met urge-incontinentie die onvoldoende baat hebben bij de gegeven adviezen. Het effect dat daarvan kan worden verwacht is beperkt en deze middelen gaan vaak gepaard met bijwerkingen. Ze worden bij voorkeur niet voorgeschreven aan mannen ouder dan 65 jaar wegens het risico op verwardheid. Tolterodine en oxybutinine zijn op basis van kosten de voorkeursmiddelen.

 

Beleid – verwijzing

Patiënten met recidiverende (acute) urineretentie of patiënten waarbij een urethrastrictuur wordt vermoed, worden verwezen.

 

De in de standaard vastgestelde indicatie voor verwijzing van mannen met aspecifieke mictieklachten (LUTS) is de wens van de patiënt wegens ervaren hinder en uitblijven van effect van ingezette behandeling.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-11-2017

Laatst geautoriseerd : 03-11-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVU of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVU is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en goedgekeurd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Bekkenbodem4all.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van de Lower Urinary Tract Symptoms bij mannen van 40 jaar en ouder.

 

Doelgroep

De richtlijn is opgesteld voor urologen. Daarnaast kan deze richtlijn ook gebruikt voor door bijvoorbeeld huisartsen of andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LUTS.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen van 40 jaar en ouder die met Lower Urinary Tract Symptoms te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. J.P.F.A. (John) Heesakkers (voorzitter vanaf september 2016), uroloog, Radboud UMC, Nijmegen
  • Dr. M.P.M.Q. (Martijn) van Gils (voorzitter tot september 2016), uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Dr. F.M.J. (Frank) Martens, uroloog, Radboud UMC, Nijmegen
  • Prof. dr. G.A. (Gommert) van Koeveringe, uroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. S.M. (Stefan) Haensel, uroloog, Havenziekenhuis, Rotterdam
  • Dr. M.R. (Michael) van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dr. P.F.W.M. (Peter) Rosier, arts UHD functionele urologie en neuro-urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Drs. J. (Joyce) Baard, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. W.A. (Wout) Scheepens, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Dr. M.H. (Marco) Blanker, huisarts-epidemioloog, afdeling huisartsgeneeskunde UMC Groningen, tevens huisartsenpraktijk Blanker & Thiele, Zwolle
  • M.Th. (Nicole) Schaapveld, directeur Stichting Bekkenbodem4all

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I. (Irina) Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Blanker

Huisarts 0,6 fte
Epidemioloog/onderzoeker 0,4 fte

Redactielid Accredidact (Nascholing voor huisartsen en apothekers), betaald.

geen

geen

geen

ZonMw gefinancierde onderzoeksprojecten, afdeling huisartsgeneeskunde UMCG

geen

geen

5-10-2015

Update 25-4-2017

Haensel

Uroloog Havenziekenhuis (betaald)

secretaris van de NVU (betaald)

SCEN arts Rotterdam (betaald)

National Delegate, (Société Internationale d'Urologie(onbetaald)

hoofd onderwijs transurethrale resecties, European Urology Residents Education Programme (EUREP; betaald)

Eenmalige grants ontvangen ivm congresbezoek SIU in Melbourne, 2015 van de volgende firma's: Astellas, Olympus, Sanofi, Zambon (max. €1063,66)

geen

geen

geen

geen

geen

13-9-2015

Update 19-4-2017

Heesakkers

Functioneel uroloog RadboudUMC en voorzitter werkgroep vanaf september 2016

Lid CMO Nijmegen Arnhem (onbetaald)
Voorzitter werkgroep funktionele en reconstructieve urologie NVU (onbetaald)

Lid Scientific Office EAU (onbetaald)

Docent European School of Urology (onbetaald)

Bestuurslid Continentie Stichting Nederland (onbetaald)

Editor Neurourology and Urodynamics (onbetaald)

Lid ICHOM (onbetaald)

Consultant Astellas, Allergan, Pierre Fabre, Bluewind, Boston Scientific, Ixaltis, (betaald)

geen

geen

Deelnemer en research lead voor Workstream Complicated and complex pelvic floor disorders voor Eurogen van ERN programma van de EU.

Onderzoeks Grant Astellas, Bluewind, Pohl Boskamp, en Urogyn BV

geen

geen

24-10-2016

Update 02-09-2017

Martens

Uroloog Radboud UMC

geen

geen

geen

geen

BueWind implantaat t.b.v. PTNS (subinvestigator)

Dorsal genital nerve stimulation, C-Life Investigational Electrode (principal investigator)

geen

Travel grant Astellas (€500,-/jaar)

Post-ICS Barcelona 2013 sprekershonorarium (Astellas, €1500,-)

EAU review 2016 Sanofi

20-7-2015.

Update 25-4-2017

Schaapveld

Voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten m.i.v. 1/1/2017 Stichting Bekkenbodem4all

Lid cliëntenraad residentie Molemwijck (onbezoldigd)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

26-11-2016

Scheepens

Uroloog

geen

geen

geen

geen

Millennium Protocol C 21004 2009-now ongoing vergoeding

Preocil Protocol 3100-03 2009-2014 hoogte vergoeding unknown

geen

geen

9-12-2015

Update 25-4-2017

Van Balken

Uroloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Opleider (onbetaald)
 - in die hoedanigheid lid Concilium NVU (vacatiegelden)

 - in die hoedanigheid COC (Centrale Opleidings Commissie) Rijnstate (onbetaald)

 - in die hoedanigheid voorzitter COC-MOK (subcie. kwaliteit) Rijnstate (onbetaald)

Voorzitter vakgroep (onbetaald)

Initiatiefnemer en projectleider 'Aap-Noot-Nier' (aangepaste informatievoorziening voor de laaggeletterde patiënt)

 - in die hoedanigheid lid werkgroep laaggeletterdheid Rijnstate (onbetaald)

 - in die hoedanigheid lid 'werkgroep Bouwmeester' (landelijk) (onbetaald)

Lid werkgroep 'Zorg met Ziel' Rijnstate (onbetaald)

Lid WeFURU (Werkgroep Functionele Urologie en Reconstructieve Urologie) NVU (vacatiegelden)

Vaste blogger Medisch Contact (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

21-10-2016

Update 25-4-2017

Van Gils

Uroloog en voorzitter werkgroep tot september 2016

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

14-12-2015

Update 25-4-2017

Inbreng patiëntenperspectief

De werkgroep was voornemens om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het houden van een focusgroep. Ondanks de inspanningen om voldoende deelnemers te werven voor deze focusgroep, waren er onvoldoende aanmeldingen (twee) voor een betekenisvolle focusgroep. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen om de focusgroepbijeenkomst niet door te laten gaan en de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem4all te betrekken bij het richtlijnontwikkelingstraject. Zij hebben de werkgroep van feedback voorzien en de werkgroep heeft de belangrijkste aandachtspunten verwerkt in de overwegingen van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Bekkenbodem4all.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatoren).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen als aanverwant product.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; een afgeleide van ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Voordat de conceptrichtlijn ter autorisatie werd aangeboden, is de werkgroep nagegaan of er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld waren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is vervolgens aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Kostenoverwegingen

De werkgroep heeft ingeschat dat het onderdeel budget-impactanalyse voor deze richtlijn niet direct van toepassing is. Er zijn geen recente gegevens beschikbaar over de totale kosten van de diagnostiek en behandeling van patiënten met LUTS/BPH in Nederland. Daarom zal is per uitgangsvraag gekeken naar de globale kosteninschatting (huidige situatie versus situatie in nieuwe richtlijn). Er werd ingeschat door de werkgroep dat eventuele veranderingen in diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH niet voor een kostentoename of -afname zullen zorgen, maar eerder een kostenverschuiving waarbij de totale kosten min of meer gelijk blijven.

 

Implementatie

Nadat de richtlijn van commentaar werd voorzien en door de NVU geaccordeerd werd, is het implementatie proces van de richtlijn in stappen als volgt:

  • In eerste instantie zal een digitale versie beschikbaar komen op de website van de NVU en dan als officiële NVU versie Richtlijn mannelijk niet-neurogene LUTS 2017 worden geafficheerd.
  • De richtlijn wordt toegelicht op een van de halfjaarlijkse ledenvergaderingen van de NVU.
  • Een samenvatting van de richtlijn kan in het lijfblad van de NVU: Urograaf / Nederlands Tijdschrift voor Urologie geplaatst worden.
  • De richtlijn wordt gebruikt om een E-learning module te maken voor AIOS urologie en urologen.
  • Er is een versie van de richtlijn voor patiënten ontwikkeld in voor hen begrijpelijke taal.
  • Er wordt door de NVU een LUTS-richtlijnenapp ontwikkeld, die als doel heeft de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

De werkgroep zijn ten tijde van de commentaarfase barrières beschreven die kunnen optreden bij de implementatie van de richtlijn en welke gerichte acties daarop ondernomen kunnen worden. Verder heeft de werkgroep geïnventariseerd welke mogelijk belemmerende en bevorderende factoren voor naleving van de aanbevelingen gelden; het tijdspad voor implementatie; verwachte impact op zorgkosten; randvoorwaarden voor implementatie; mogelijke oplossingen en verantwoordelijken.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.