Perioperatief beleid bij LUTS
Uitgangsvraag
Bij welke patiënten die een urineretentie hebben doorgemaakt en nog altijd een transurethrale verblijfskatheter hebben, is het peroperatief plaatsen van een suprapubische verblijfskatheter tegelijk met een desobstruerende ingreep geïndiceerd, omdat ze na de ingreep waarschijnlijk niet tot spontane mictie zullen komen?
Deelvraag
Is de indicatiestelling anders voor bepaalde subpopulaties van patiënten?
Bijvoorbeeld:
- patiënten die een transurethrale operatieve behandeling ondergaan versus patiënten die een open chirurgische operatieve behandeling ondergaan;
- patiënten die een urineretentie hadden van >1000 ml;
- patiënten die <4 weken na een urineretentie worden geopereerd;
- patiënten met een prostaatvolume >80 g, ouderen (leeftijd >70 jaar);
- patiënten met diabetes mellitus.
Aanbeveling
Overweeg een suprapubische katheter bij patiënten die voorafgaande aan een desobstruerende ingreep een urineretentie hebben meegemaakt en na gefaalde trial-without-catheter, nog steeds katheterafhankelijk zijn. Overweeg dit met name bij:
- kwetsbare, oudere patiënten;
- anamnestisch hogere nycturie frequentie voorafgaand aan de retentie;
- groter retentie volume (>1500 ml);
- lagere maximale detrusordruk tijdens de mictie;
- ontbreken van detrusoroveractiviteit;
- grotere blaascapaciteit;
- mannen die niet tot mictie kwamen tijdens (preoperatieve) pressure-flow studie.
Overwegingen
Of het peroperatief plaatsen van een suprapubische katheter geïndiceerd is bij patiënten die een urineretentie doormaakten en of ze nadien katheterafhankelijk bleven, is in de literatuur onvoldoende beschreven. Risicofactoren voor het niet op gang komen van spontane mictie na een desobstruerende ingreep zijn wel geformuleerd, maar zijn gebaseerd op kleine studies en derhalve weinig betrouwbaar.
Ofschoon het plaatsen of hebben van een suprapubische katheter niet geheel zonder risico is (perforatie, infectie), acht de werkgroep het gebruik wel verantwoord. Immers, hoewel peroperatief echo-controle vaak ontbreekt, kan de blaas tot voldoende hoeveelheden gevuld worden en kan cystoscopische controle plaatsvinden. De risico’s op infecties zijn daarnaast evengoed aanwezig bij wie onterecht geen suprapubische katheter kreeg, maar wel een transurethrale katheter moet houden vanwege niet spontaan op gang komen van de mictie na de operatie.
Het plaatsen van een suprapubische katheter peroperatief kost de uroloog weinig extra tijd. Het in tweede instantie alsnog plaatsen is zowel voor de uroloog als de patiënt vervelender. Daarnaast levert een suprapubische katheter tijdens de ingreep tijdswinst op doordat de uroloog de blaas niet steeds hoeft te laten leeglopen. Overigens, bij resectoscopen met zogenoemde ‘continuous flow’ hoeft tussentijds niet te worden gepauzeerd om de blaas te laten leeglopen. Dit is in moderne apparaten een standaard optie. Ook kan met het gebruik van een SPC de opnameduur worden verkort, of een extra dagopname voorkomen worden: een (verlengde) mictietrial kan in de thuissituatie worden georganiseerd. Een suprapubische katheter is voor patiënten minder oncomfortabel dan een transurethrale, en de zorg ervoor kan meestal – na goede instructie – door patiënt of naasten ter hand genomen worden. Een deel van de nadelen van een transurethrale katheter worden weliswaar ook niet gezien bij zelfkatheterisatie, maar het betreft hierbij een handeling die door vers wondgebied niet heel aantrekkelijk is en door sommige patiënten niet of moeilijk uitvoerbaar is.
Plaatsing van een suprapubische katheter tijdens een operatie zal geringe meerkosten met zich meebrengen, maar door de beschreven voordelen ook kosten besparen. Er zijn echter geen kosteneffectiviteitsstudies naar deze vraagstelling bekend.
De werkgroep heeft dit alles overwegende geen redenen het plaatsen van een suprapubische katheter peroperatief aan- danwel af te raden. Als een suprapubische katheter terecht geprikt is, heeft patiënt hier na de operatie veel baat bij, maar welke patiënten dit precies zijn, is nog niet helder. De werkgroep beveelt derhalve aan om bij iedere patiënt in goed onderling overleg, een individuele afweging te maken voor het plaatsen van de suprapubische, rekening houdende met de in de literatuur gerapporteerde risicofactoren.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij een patiënt die vanwege een urineretentie een transurethrale verblijfskatheter heeft en die vervolgens een desobstruerende ingreep ondergaat is er een kans dat hij postoperatief nog altijd niet tot spontane mictie komt. In dat geval is het gebruikelijk bij de patiënt die niet kan of wil zelfkatheteriseren ter blaasontlediging in tweede instantie alsnog een suprapubische verblijfskatheter te plaatsen.
Een potentieel voordeel van het peroperatief plaatsen van een suprapubische verblijfskatheter is dus dat dit een plaatsing in tweede instantie voorkomt bij de patiënt die na de desobstruerende ingreep nog altijd niet tot spontane mictie komt en die niet kan of wil zelfkatheteriseren ter blaasontlediging.
Een nadeel is dat wanneer de patiënt na de desobstruerende ingreep wel tot spontane mictie komt de direct peroperatieve plaatsing als een overbodige handeling beschouwd kan worden. In de EAU guidelines 2016 worden geen aanbevelingen gedaan of bij deze patiënten het peroperatief plaatsen van een suprapubische verblijfskatheter is geïndiceerd.
Knelpunt: het is niet bekend/onduidelijk welke patiënten die voorafgaand aan een desobstruerende ingreep een verblijfscatheter hebben hierna niet tot spontane mictie komen en bij wie het peroperatief plaatsen van een suprapubische verblijfskatheter dus is geïndiceerd.
Conclusies
|
B EBRO |
De kans dat een patiënt na acute urineretentie, behandeld met een desobstruerende ingreep, postoperatief tot spontane mictie komt, wordt ingeschat als:
Bronnen (Djavan, 1997; Dubey, 2001; Radomski, 1995) |
|
B EBRO |
Van onderstaande factoren is aangetoond dat er mogelijk een verhoogde kans bestaat op het onvermogen tot spontane mictie na een desobstruerende ingreep na voorafgaande urineretentie:
Bronnen (Djavan, 1997; Dubey, 2001; Radomski, 1995) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er werden drie prospectieve observationele studies gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria (Djavan, 1997; Dubey, 2001; Radomski, 1995).
Djavan (1997) bestudeerde welke factoren de kans op het ontbreken van spontane mictie bij patiënten met acute urineretentie, gevolgd door een TURP voorspelden. Er werden 81 patiënten geïncludeerd in de studie. Vooraf aan de operatieve ingreep werd de symptoomvragenlijst International Prostate Symptom Score (IPSS) ingevuld, de prostaatvolume gemeten en een urodynamisch onderzoek uitgevoerd. Na de operatie werden de patiënten na 2, 4, 12 en 24 weken gecontroleerd.
Dubey (2001) bestudeerde de mate waarin de resultaten van een laat urodynamische onderzoek na acute urineretentie (mediaan 22 dagen na retentie) de kans op ontbreken van spontane mictie na prostatectomie konden voorspellen. Er werden 58 patiënten geïncludeerd in de studie. Vooraf aan de operatieve ingreep werd de IPSS ingevuld, het prostaatvolume gemeten, een echografie van de urinewegen uitgevoerd, laboratoriumonderzoek verricht naar onder andere nierfunctie en prostaatspecifiek antigen, en een urodynamisch onderzoek uitgevoerd. Patiënten werden tot zes maanden na de operatie gevolgd.
Radomski (1995) bestudeerde ook welke factoren de kans op het ontbreken van spontane mictie bij patiënten met acute urineretentie, gevolgd door een TURP voorspelden. Er werden 50 patiënten geïncludeerd in deze studie, die vooraf aan de operatie een American Urological Association (AUA) symptoom score invulden, een urodynamisch onderzoek, cystoscopie en een echo van de nieren ondergingen. Bij 48 patiënten werd een TURP uitgevoerd en bij twee een retropubische prostatectomie. Patiënten werden tot 17 maanden na de ingreep gevolgd.
Resultaten
Djavan (1997) beschreef dat na de TURP, toen de transurethrale katheter na 4 ± 1 dagen werd verwijderd 14 (16%) van de patiënten niet in staat waren om tot spontane mictie te komen. Na 12 en 24 weken waren er nog 11 (13%) patiënten niet in staat tot spontane mictie. De belangrijkste verschillen tussen de patiënten die niet in staat waren om spontaan te urineren versus de patiënten die dit wel deden waren:
- leeftijd: patiënten die niet tot spontane mictie kwamen waren ouder (84 ± 7 jaar versus 70 ± 8 jaar, p<0,001);
- hogere nycturie frequentie bij patiënten die niet tot spontane mictie kwamen (4 versus 3 maal, p=0,014);
- hogere retentievolume bij patiënten die niet tot spontane mictie kwamen (1,8 ± 0,6 L versus 1,1 ± 0,3 L, p<0,001);
- maximale detrusordruk was lager in patiënten die niet tot spontane mictie kwamen (8 ± 2 mmH20 versus 23 ± 12mmH20, p<0,001);
- incidentie van detrusorinstabiliteit was lager in patiënten die niet tot spontane mictie kwamen (0% versus 49%);
- kans op spontane mictie gedurende pressure flow studie was lager in patiënten die niet tot spontane mictie kwamen (0% versus 50%).
Er werd geen verschil gevonden tussen de wel en niet spontane mictie groep wat betreft de IPSS-score, kwaliteit van leven, aantal episodes van retentie, blaascapaciteit en prostaat volume.
Dubey (2001) rapporteerde dat alle patiënten pre-operatief minstens één onsuccesvolle Trial Without Catheter hadden gehad. Na de operatie waren 50/58 (86%) van de patiënten in staat om spontaan te plassen. Zes maanden na de operatie waren nog steeds dezelfde 8/58 (14%) van de patiënten niet in staat tot spontane mictie. De belangrijkste verschillen tussen de patiënten die niet in staat waren om spontaan te urineren versus de patiënten die dit wel deden waren:
- leeftijd: patiënten die niet tot spontane mictie kwamen waren ouder (79 ± 3 jaar versus 66 ± 7 jaar, p<0,001);
- maximale detrusordruk: deze was lager in patiënten die niet tot spontane mictie kwamen (19 ± 11 mmH20 versus 82 ± 35 mmH20, p<0,001);
- blaascapaciteit tijdens urodynamisch onderzoek: deze was hoger in patiënten die niet tot spontane mictie kwamen (393 ± 186 mmH20 versus 301 ± 140 mmH20, p<0,001).
Er werd geen verschil gevonden tussen de wel en niet spontane mictie groep wat betreft de IPSS-score, prostaat volume en detrusordruk 3 maanden na prostatectomie.
Radomski (1995) beschreef dat meteen na de prostatectomie 31 (62%) van de patiënten tot spontane mictie kwamen. Drie maanden na de operatie waren 45 (90%) van de patiënten in staat tot spontane mictie. Er werden geen verschillen gevonden in patiënteigenschappen tussen de groep die wel en niet tot spontane mictie was gekomen, zowel direct postoperatief als na drie maanden. Wel was er bij patiënten die niet tot spontane mictie kwamen een hogere (niet statistisch significante) kans op:
- verminderde mictie sensatie;
- hogere retentie volumes;
- gebrek aan detrusorinstabiliteit;
- gebrek aan aangestuurd detrusorcontracties.
Bewijskracht van de literatuur
Omdat hier sprake was van een prognostische vraag, was het niet mogelijk om de GRADE-methodiek (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) toe te passen, maar werd de EBRO methodiek (Evidence-based Richtlijnontwikkeling) gebruikt. Idealiter zou de beslissing om een suprapubische katheter peroperatief te plaatsen het beste wetenschappelijk onderbouwd kunnen worden middels een risico-predictiemodel. De ontwikkeling van een risico-predictiemodel doorloopt drie fasen:
- het maken van een risico-score of algoritme met een helder gedefinieerde uitkomstmaat bij een representatieve patiëntpopulatie;
- externe validatie van het risico-score of algoritme in een aantal patiëntpopulaties;
- verificatie dat het gebruik van het risico-score of algoritme leidt tot verbetering van klinische uitkomst, bij voorkeur middels een gerandomiseerde trial.
Voor deze uitgangsvraag zijn alleen studies gevonden die voldoen aan de criteria van fase 1. Het is dus onzeker of de toepassing van deze criteria bij klinische besluitvorming zal leiden tot een verbetering van de uitkomst.
Voor de bewijskracht van de vergelijking tussen prognostische factoren en spontane mictie werd de bewijskracht op niveau B gegradeerd. Belangrijkste reden hiervoor was dat het aantal geïncludeerde patiënten laag was, het aantal patiënten dat niet tot spontane mictie kwam nog lager en het daardoor niet goed mogelijk was om betrouwbare conclusies te trekken over prognostische factoren. Zie ook tabel hieronder.
Tabel 1 Beschrijving EBRO-graderingsmethodiek voor diagnostische en prognostische studies
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review/ meta-analyse van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (gouden standaard) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
|
D |
Mening van deskundigen |
|
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Welke factoren voorspellen of patiënten die een urineretentie hebben doorgemaakt en nog altijd een transurethrale verblijfskatheter hebben na een desobstruerende ingreep niet tot spontane mictie zullen komen?
P(atiëntcategorie) patiënten die een urineretentie hebben doorgemaakt, nog altijd een transurethrale verblijfskatheter hebben en een desobstruerende ingreep ondergaan
I(nterventie) het peroperatief plaatsen van een suprapubische verblijfskatheter tegelijk met de desobstruerende ingreep
C(omparator) peroperatief geen suprapubische verblijfskatheter plaatsen
O(utcome) spontane mictie (het ontbreken van de noodzaak om postoperatief alsnog een transurethrale of suprapubische verblijfskatheter te plaatsen, in verband met wederom een urineretentie, maar ook wanneer een suprapubische verblijfskatheter is geplaatst en patiënt wel direct tot spontane mictie komt en het plaatsen dus eigenlijk niet geïndiceerd was)
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte spontane mictie een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: spontane mictie als adequate of spontane mictie zonder relevante mictieresidu.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationele studies op 21 april 2016. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 56 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- systematische review of origineel onderzoek;
- de patiëntpopulatie bestond uit mannen die urineretentie hebben doorgemaakt, een verblijfskatheter hebben gekregen en vervolgens een desobstruerende ingreep zijn ondergaan;
- in de studie werd beschreven hoe groot de kans was dat deze patiënten tot spontane mictie zijn gekomen na de desobstruerende ingreep.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie tien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zeven studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en twee studies definitief geselecteerd. Daarnaast werd er één studie via cross-referencing geïncludeerd.
Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Djavan B, Madersbacher S, Klingler C, et al. Urodynamic assessment of patients with acute urinary retention: is treatment failure after prostatectomy predictable?. J Urol. 1997;158(5):1829-33.
- Dubey D, Kumar A, Kapoor R, et al. Acute urinary retention: defining the need and timing for pressure-flow studies. BJU Int. 2001;88(3):178-82.
- Radomski SB, Herschorn S, Naglie G. Acute urinary retention in men: a comparison of voiding and nonvoiding patients after prostatectomy. J Urol. 1995;153(3 Pt 1):685-8.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Anderson, 1991 |
Patiëntpopulatie betreft geen patiënten die een desobstruerende ingreep hebben ondergaan (maar patiënten die na een (niet nader gespecificeerde) operatie urineretentie hebben en met intermitterende katheterisatie worden behandeld. |
|
Cornel, 2006 |
Follow-up duur wanneer spontaan plassen gedefinieerd is ontbreekt. |
|
Hakenberg, 1999 |
Patiëntpopulatie betreft geen patiënten die een urineretentie hebben meegemaakt, waarvoor er een katheter is geplaatst, vooraf aan desobstruerende ingreep. |
|
Khan, 2005 |
Patiëntpopulatie betreft niet in zijn geheel patiënten die een urineretentie hebben meegemaakt, waarvoor er een katheter is geplaatst, vooraf aan desobstruerende ingreep, en er worden geen subgroep analyses gepresenteerd. |
|
Marszalek, 2007 |
Patiëntpopulatie betreft geen patiënten die een urineretentie hebben meegemaakt, waarvoor er een katheter is geplaatst, vooraf aan desobstruerende ingreep, alle patiënten hebben prostaatcarcinoom. |
|
Michielsen, 2010 |
Patiëntpopulatie betreft geen patiënten die een urineretentie hebben meegemaakt, waarvoor er een katheter is geplaatst, vooraf aan desobstruerende ingreep, alle patiënten hebben prostaatcarcinoom. |
|
Mitchell, 2014 |
De uitkomstmaat spontane mictie wordt niet gerapporteerd. |
|
Reynard, 1999 |
Patiëntpopulatie betreft niet in zijn geheel patiënten die een urineretentie hebben meegemaakt, waarvoor er een katheter is geplaatst, vooraf aan desobstruerende ingreep en er worden geen subgroep analyses gepresenteerd. |
Table of quality assessment – prognostic studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)
Research question:
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?
(yes/no/unclear) |
Was follow-up sufficiently long and complete?
(yes/no/unclear) |
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?
(yes/no/unclear) |
Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?
(yes/no/unclear) |
Level of evidence
|
|
Djavan, 1997 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
B |
|
Dubey, 2001 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
B |
|
Radomski, 1995 |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
B |
A1 meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2;
A2 prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up;
B prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study;
C non-comparative study.
* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort
Evidence table for prognostic studies
Research question:
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Djavan, 1997 |
Type of study: prospective observational study
Setting: outpatients and inpatients, single centre
Country: Austria
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: Male patients with painful acute urinary retention
Exclusion criteria: 1) chronic urinary retention 2) prostate cancer 3) neurological bladder dysfunction 4) previous prostate surgery 5) all patients on alfa-1-receptor blockers or 5-alfa-reducatse inhibitors
N=81
Mean age ± SD: 72 ± 9.5
Sex: 100% M
24% had decreased sensation 43% had detrusor instability
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Urodynamic studies -ability to void during pressure flow study -detrusor instability
All patients underwent urodynamic pressure flow studies prior to transurethral prostatectomy.
Ability to urinate spontaneously was evaluated after surgery.
|
Endpoint of follow-up: 24 weeks after desobstructive surgery
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0%
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
At end-of-follow-up 11 (13%) of patients were not able to void (treatment failure)
Detrusor instability: Succes: 49/71 (69%) Failure: 0/11 (0%) P=0.004
Detrusor compliance (/cm water): Succes: 4.1 ± 1 Failure: 4.2 ± 0.7 P>0.05
Cystometric bladder capacity: Success: 419 ± 136 Failure: 542 ± 158 P=0.008
Detrusor pressure at maximal bladder capacity (cm water): SuccessL 23 ± 12 Failure: 8 ± 2 P=0.0001
Maximal detrusor pressure during fillig phase: Success: 45 ± 33 Failure: 8 ± 2 P=0.0005
Maximal detrusor pressure (cm water): Success: 74 ± 41 Failure: 24 ± 12 P=0.0002 |
Authors’ conclusion: Patients with acute urinary retention, age 80 years or older, with retention volume greater than 1500, no evidence of instability and maximal detrusor pressure less than 28cm water are at high risk for treatment failure.
No multivariate analysis was performed. |
|
Dubey, 2001 |
Type of study: prospective observational
Setting: outpatients and inpatient, single centre
Country: India
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: 1) patients who were referred to participating institution with indwelling catheters after acute painful urinary retention 2) at least one unsuccessful trial with no catheter, administered by the primary physician
Exclusion criteria: 1) serum creatinine level of >20 mg/L (chronic retention/acute-on-chronic retention) at the time of catheterization 2) carcinoma of the prostate 3) a neurogenic voiding disorder 4) diabetes mellitus
N=58
Mean age ± SD: A: 68 ± 8
Sex: 100% M
All patients failed trial without catheter prior to prostatectomy. |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Urodynamic studies -ability to void during pressure flow study -detrusor instability
All patients underwent urodynamic pressure flow studies prior to transurethral prostatectomy.
Ability to urinate spontaneously was evaluated after surgery.
|
Endpoint of follow-up: 6 months
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 100%
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
50/58 (84%) was able to urinate spontaneously after operation and also 6 months after surgery (defined as success)
Age Success: 66.3 ± 6.9 Failure: 78.2 ± 2.6 P<0.001
Detrusor pressure at maximum flow (cmH2O): Success: 82 ± 35 Failure: 19 ± 11 P<0.001
Detrusor pressure at maximum flow (cmH2O) 3 months after TURP: Success: 43 ± 15 Failure: 32 ± 8 p>0.05
Bladder capacity (): Failure: 393 ± 186 P<0.001
|
Author’s conclusion:
In patients with acute urinary retention, pressure-flow studies undertaken after a period of adequate bladder rest (>3 weeks) are useful in predicting the surgical outcome. Old age, absence of bladder instability, inability to void during the Pressure-flow study and a maximal detrusor pressure of <20 cmH2O are associated with a poor outcome after prostatectomy. |
|
Radomski, 1995 |
Type of study: prospective observational study
Setting: outpatients and inpatient, single centre
Country: Canada
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: 1) men, 50-85 years old, presented to emergency department with acute urinary retention
Exclusion criteria: -
N=50
Mean age: 70 years (SD not reported)
Sex: 100% M
Mean retention volume: 1172
Prostatectomy: Retropubic in 2/50 (4%) Transurethral in 48/50 (96%) |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Urodynamic studies -ability to void during pressure flow study -detrusor instability
All patients underwent urodynamic pressure flow studies prior to transurethral prostatectomy.
Ability to urinate spontaneously was evaluated after surgery.
|
Endpoint of follow-up: mean 16.6 months
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 100%
Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
No statistically significant differences were found in urodynamic parameters between patients who could void spontaneously after prostatectomy, and those who could not.
|
Authors’ conclusion:
In our patients no preoprtative parameters were statistically different between those voiding and those on clean intermittent catheterization. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-11-2017
Laatst geautoriseerd : 03-11-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVU of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVU is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en goedgekeurd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Bekkenbodem4all.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van de Lower Urinary Tract Symptoms bij mannen van 40 jaar en ouder.
Doelgroep
De richtlijn is opgesteld voor urologen. Daarnaast kan deze richtlijn ook gebruikt voor door bijvoorbeeld huisartsen of andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LUTS.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen van 40 jaar en ouder die met Lower Urinary Tract Symptoms te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. J.P.F.A. (John) Heesakkers (voorzitter vanaf september 2016), uroloog, Radboud UMC, Nijmegen
- Dr. M.P.M.Q. (Martijn) van Gils (voorzitter tot september 2016), uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
- Dr. F.M.J. (Frank) Martens, uroloog, Radboud UMC, Nijmegen
- Prof. dr. G.A. (Gommert) van Koeveringe, uroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
- Dr. S.M. (Stefan) Haensel, uroloog, Havenziekenhuis, Rotterdam
- Dr. M.R. (Michael) van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
- Dr. P.F.W.M. (Peter) Rosier, arts UHD functionele urologie en neuro-urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
- Drs. J. (Joyce) Baard, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. W.A. (Wout) Scheepens, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
- Dr. M.H. (Marco) Blanker, huisarts-epidemioloog, afdeling huisartsgeneeskunde UMC Groningen, tevens huisartsenpraktijk Blanker & Thiele, Zwolle
- M.Th. (Nicole) Schaapveld, directeur Stichting Bekkenbodem4all
Met ondersteuning van
- Dr. I. (Irina) Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Achternaam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
Blanker |
Huisarts 0,6 fte |
Redactielid Accredidact (Nascholing voor huisartsen en apothekers), betaald. |
geen |
geen |
geen |
ZonMw gefinancierde onderzoeksprojecten, afdeling huisartsgeneeskunde UMCG |
geen |
geen |
5-10-2015 Update 25-4-2017 |
|
Haensel |
Uroloog Havenziekenhuis (betaald) |
secretaris van de NVU (betaald) SCEN arts Rotterdam (betaald) National Delegate, (Société Internationale d'Urologie(onbetaald) hoofd onderwijs transurethrale resecties, European Urology Residents Education Programme (EUREP; betaald) |
Eenmalige grants ontvangen ivm congresbezoek SIU in Melbourne, 2015 van de volgende firma's: Astellas, Olympus, Sanofi, Zambon (max. €1063,66) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
13-9-2015 Update 19-4-2017 |
|
Heesakkers |
Functioneel uroloog RadboudUMC en voorzitter werkgroep vanaf september 2016 |
Lid CMO Nijmegen Arnhem (onbetaald) Lid Scientific Office EAU (onbetaald) Docent European School of Urology (onbetaald) Bestuurslid Continentie Stichting Nederland (onbetaald) Editor Neurourology and Urodynamics (onbetaald) Lid ICHOM (onbetaald) Consultant Astellas, Allergan, Pierre Fabre, Bluewind, Boston Scientific, Ixaltis, (betaald) |
geen |
geen |
Deelnemer en research lead voor Workstream Complicated and complex pelvic floor disorders voor Eurogen van ERN programma van de EU. |
Onderzoeks Grant Astellas, Bluewind, Pohl Boskamp, en Urogyn BV |
geen |
geen |
24-10-2016 Update 02-09-2017 |
|
Martens |
Uroloog Radboud UMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
BueWind implantaat t.b.v. PTNS (subinvestigator) Dorsal genital nerve stimulation, C-Life Investigational Electrode (principal investigator) |
geen |
Travel grant Astellas (€500,-/jaar) Post-ICS Barcelona 2013 sprekershonorarium (Astellas, €1500,-) EAU review 2016 Sanofi |
20-7-2015. Update 25-4-2017 |
|
Schaapveld |
Voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten m.i.v. 1/1/2017 Stichting Bekkenbodem4all |
Lid cliëntenraad residentie Molemwijck (onbezoldigd) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
26-11-2016 |
|
Scheepens |
Uroloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
Millennium Protocol C 21004 2009-now ongoing vergoeding Preocil Protocol 3100-03 2009-2014 hoogte vergoeding unknown |
geen |
geen |
9-12-2015 Update 25-4-2017 |
|
Van Balken |
Uroloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
Opleider (onbetaald) - in die hoedanigheid COC (Centrale Opleidings Commissie) Rijnstate (onbetaald) - in die hoedanigheid voorzitter COC-MOK (subcie. kwaliteit) Rijnstate (onbetaald) Voorzitter vakgroep (onbetaald) Initiatiefnemer en projectleider 'Aap-Noot-Nier' (aangepaste informatievoorziening voor de laaggeletterde patiënt) - in die hoedanigheid lid werkgroep laaggeletterdheid Rijnstate (onbetaald) - in die hoedanigheid lid 'werkgroep Bouwmeester' (landelijk) (onbetaald) Lid werkgroep 'Zorg met Ziel' Rijnstate (onbetaald) Lid WeFURU (Werkgroep Functionele Urologie en Reconstructieve Urologie) NVU (vacatiegelden) Vaste blogger Medisch Contact (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
21-10-2016 Update 25-4-2017 |
|
Van Gils |
Uroloog en voorzitter werkgroep tot september 2016 |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
14-12-2015 Update 25-4-2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep was voornemens om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het houden van een focusgroep. Ondanks de inspanningen om voldoende deelnemers te werven voor deze focusgroep, waren er onvoldoende aanmeldingen (twee) voor een betekenisvolle focusgroep. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen om de focusgroepbijeenkomst niet door te laten gaan en de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem4all te betrekken bij het richtlijnontwikkelingstraject. Zij hebben de werkgroep van feedback voorzien en de werkgroep heeft de belangrijkste aandachtspunten verwerkt in de overwegingen van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Bekkenbodem4all.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatoren).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen als aanverwant product.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; een afgeleide van ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (Van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Voordat de conceptrichtlijn ter autorisatie werd aangeboden, is de werkgroep nagegaan of er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld waren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is vervolgens aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Kostenoverwegingen
De werkgroep heeft ingeschat dat het onderdeel budget-impactanalyse voor deze richtlijn niet direct van toepassing is. Er zijn geen recente gegevens beschikbaar over de totale kosten van de diagnostiek en behandeling van patiënten met LUTS/BPH in Nederland. Daarom zal is per uitgangsvraag gekeken naar de globale kosteninschatting (huidige situatie versus situatie in nieuwe richtlijn). Er werd ingeschat door de werkgroep dat eventuele veranderingen in diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH niet voor een kostentoename of -afname zullen zorgen, maar eerder een kostenverschuiving waarbij de totale kosten min of meer gelijk blijven.
Implementatie
Nadat de richtlijn van commentaar werd voorzien en door de NVU geaccordeerd werd, is het implementatie proces van de richtlijn in stappen als volgt:
- In eerste instantie zal een digitale versie beschikbaar komen op de website van de NVU en dan als officiële NVU versie Richtlijn mannelijk niet-neurogene LUTS 2017 worden geafficheerd.
- De richtlijn wordt toegelicht op een van de halfjaarlijkse ledenvergaderingen van de NVU.
- Een samenvatting van de richtlijn kan in het lijfblad van de NVU: Urograaf / Nederlands Tijdschrift voor Urologie geplaatst worden.
- De richtlijn wordt gebruikt om een E-learning module te maken voor AIOS urologie en urologen.
- Er is een versie van de richtlijn voor patiënten ontwikkeld in voor hen begrijpelijke taal.
- Er wordt door de NVU een LUTS-richtlijnenapp ontwikkeld, die als doel heeft de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
De werkgroep zijn ten tijde van de commentaarfase barrières beschreven die kunnen optreden bij de implementatie van de richtlijn en welke gerichte acties daarop ondernomen kunnen worden. Verder heeft de werkgroep geïnventariseerd welke mogelijk belemmerende en bevorderende factoren voor naleving van de aanbevelingen gelden; het tijdspad voor implementatie; verwachte impact op zorgkosten; randvoorwaarden voor implementatie; mogelijke oplossingen en verantwoordelijken.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.