Mannelijke niet-neurogene LUTS

Initiatief: NVU Aantal modules: 9

Organisatie van zorg bij LUTS

Mannelijke LUTS heeft meerdere oorzaken en meerdere verschijningsvormen. Daarnaast zijn er niet-invasieve en invasieve behandelingen. De diagnostiek en behandeling speelt zich zowel af in de eerste, tweede en derde lijn. Voor optimale zorg is het van belang om een goede diagnose te stellen zonder dat alle diagnostische hulpmiddelen aanwezig zijn. Met name moet het risico op complicaties worden vermeden. Niet-invasieve behandeling kan goed in de eerste lijn gebeuren. Uitgebreide diagnostiek en invasieve behandeling dient in de tweede lijn te gebeuren. Daarna kan terugverwijzing naar de eerste lijn plaatsvinden. Tevens behoeft de zorg bij kwetsbare oudere mannen met LUTS aandacht.

 

Deze aspecten leiden tot de volgende deelvragen

  1. Is het in de eerste lijn mogelijk om goede diagnostiek en niet-invasieve behandeling in te zetten die zonder grote risico’s op complicaties?
  2. Wanneer is verwijzing naar de tweede lijn gewenst?
  3. Betreft het opslag-LUTS, mictie-LUTS, postmictionele LUTS of nycturie?
  4. Hoe is de behandeling en wanneer moet chirurgische therapie worden ingezet?
  5. Wanneer kan worden terugverwezen naar de eerste lijn?
  6. Wat zijn de belangrijke aspecten bij kwetsbare oudere mannen en wanneer is verwijzing naar de derde lijn gewenst?

 

Ad 1. Over de mogelijkheden van diagnostiek in de 1e lijn is de NHG richtlijn mictieklachten duidelijk. Wat in eerste instantie voor de anamnese gevraagd wordt is ook mogelijk in de eerste lijn. Medicatie moet uitgevraagd worden, er wordt gevraagd naar een mictie lijst en een kwaliteit van leven score lijst. Dit is ook in de eerste lijn mogelijk. Het lichamelijk onderzoek is standaard en behoeft geen verdere uitbreiding. Dit betekent dat in eerste lijn diagnostische hulpmiddelen zoals uroflowmetrie en echo van de prostaat niet nodig zijn. De initiële diagnostiek van mannelijke LUTS berust dan ook op anamnese en gemakkelijke diagnostische hulpmiddelen. Dit betekent dat ook de eerste niet-invasieve therapie ingezet kan worden in de huisarts praktijk. Een aantal complicaties zijn theoretisch mogelijk. Met name het optreden van een urineretentie bij het voorschrijven van anticholinergica bij opslagklachten is mogelijk. In de praktijk is de remmende werking van anticholinergica op de blaas beperkt en is het risico op urineretentie derhalve ook beperkt.

 

Ad 2. De huisarts heeft verschillende niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandelingen ter beschikking om mannelijke LUTS te behandelen. Dit betekent dat hij veel van de klachten zelf kan behandelen. Bij vermoeden van een urineretentie of bij het vermoeden van een urethrastrictuur of bij een niet effectieve niet-invasieve therapie kan verwezen worden naar de tweede lijn. Dit is overeenkomstig de richtlijnen van de NHG. De huidige richtlijn Mannelijke LUTS van de NVU sluit hierbij aan.

 

Ad 3. Mannelijke LUTS kan bestaan uit opslagklachten, mictieklachten post-mictieklachten en/of nycturie. De behandeling die ingezet wordt is afhankelijk van de gestelde diagnose. Daarom is het van belang om zowel voor de juiste diagnostiek als ook voor het inschatten van de kans op complicaties, genoeg primaire en aanvullende diagnostiek ter beschikking is. De werkgroep beveelt aan om in lijn met deze richtlijn, de juiste diagnostiek in te zetten voor het stellen van de diagnose, en aanvullende diagnostiek ter uitsluiting van prostaatkanker, nierfunctiestoornissen en andere urethra en blaas pathologie. Het bepalen van PSA, het doen van een urethrocystoscopie en het verrichten van urodynamisch onderzoek wordt geadviseerd op specifieke gronden. De aanbevelingen voor aanvullend onderzoek zijn vaak gebaseerd op beperkt bewijs. Derhalve zullen deze aanbevelingen in de praktijk gevolg moet krijgen, afhankelijk van de specifieke situatie waarin patiënt zich bevindt en van mogelijkheden die de urologische praktijk heeft. Met name op gebied van aanvullende diagnostiek is veel praktijk variatie mogelijk en acceptabel vanwege het uitblijven van afdoende bewijs om het een en ander te adviseren. Het moet worden benadrukt dat meer diagnostiek vaak bijdraagt aan het stellen deze diagnose maar ook belastend is voor de patiënt. Deze afweging dient in de dagelijkse praktijk te worden gemaakt.

 

Ad 4. De werkgroep adviseert om eerst niet-invasief en in tweede instantie eventueel invasief te behandelen. Voor niet-invasieve behandeling zijn levensstijl adviezen, bekkenfysiotherapie en andere adviezen beschikbaar. Daarnaast is een scala van medicamenteuze behandelingen beschikbaar zowel als monotherapie als een combinatie van medicijnen. Bij het voorschrijven van medicijnen moet gekeken worden naar comedicatie en na de effecten van het medicijn op specifieke orgaanstelsels zoals bijvoorbeeld bij het voorschrijven van desmopressine. Indien besloten wordt tot niet medicamenteuze en niet reversibele therapie, moet men zich realiseren dat mannelijke LUTS geen levensbedreigende situatie is maar een aandoening die met name kwaliteit van het leven beïnvloedt. Daarom moet in de mate van in de goed in kaart gebracht worden en tevens moet de zowel de voor als nadelen van de invasieve therapie goed met patiënt worden besproken. Zodoende kan hij een wel overwogen beslissing nemen.

 

Ad 5.Het terugverwijzen van patiënten naar 1ste lijn kan gebeuren op diverse gronden. In eerste instantie kan het zijn dat de verwijzer in nauwkeurigere diagnostiek wenste en hiermee de patiënt verder zal wel behandelen. Vanuit sociaal en economisch oogpunt is dit vaak het meest wenselijk. Indien de goede diagnose gesteld is en een adequate behandeling is ingesteld kan in eerste lijn. Het beleid verder voortgezet worden. Het is eventueel ook weer mogelijk om meer terug te verwijzen naar de tweede lijn. Dit kan bijvoorbeeld bij toenemen van klachten of bij verdenking op complicaties.

Het is ook mogelijk om na een operatieve behandeling en een stabiele situatie de patiënt terug te verwijzen naar de eerste lijn. Met het in achtnemen van leefregels en het adviseren betreffende follow-up is goede zorgen zeer wel mogelijk.

 

Ad 6.Bij kwetsbare oudere mannen is een aantal aspecten van belang. Ten aanzien van het gebruik van alfa blokkers is er een risico dat dit een toename geeft op de kans op vallen en hospitalisatie. Indien men denkt bij opslagklachten aan het voorschrijven van anticholinergica, dan moet men op de hoogte zijn van de anticholinergische werking van comedicatie, en van de effecten op het centrale zenuwstelsel afgezien van de gekende bijwerkingen van anticholinergica. Indien men overweegt om voor de behandeling van nachtelijke polyurie desmopressine preparaten voor te schrijven, dient men de elektrolytenspiegels te controleren.

In het algemeen kan men stellen dat de effecten van voorgeschreven medicatie bij ouderen tot potentieel grotere problemen kan leiden dan bij jonge volwassenen. Deze overwegingen zullen meegenomen moet worden in de uiteindelijke klinische beslissing. Hierbij komt ook dat indien de situatie van de patiënt niet toestaat om vanuit urologisch perspectief de meest optimale zorg in te zetten, bv bij falende diagnostiek en/of behandeling of bij een complexe hulpvraag vanwege co-morbiditeiten, polyfarmacie of anderszins, overlegd kan worden met en verwezen kan worden naar de derde lijn en vice versa. Dit geldt met name bij bedlegerige, opgenomen patiënten in de derde lijn, patiënten met verblijfscatheters, waarbij problemen zoals urineweginfecties en catheter verstoppingen ontstaan. Verder is goed overleg en een multidisciplinaire aanpak met 3e lijns specialisten ook nodig indien een patiënt onverhoopt toch geopereerd moet worden, ondanks vele contraindicaties. Voorkómen van een delier, vallen en fysieke onstporing moeten dan alle aandacht krijgen.

 

Communicatie en vastleggen van gegevens.

Afgezien van de algemene regels zijn er geen specifieke omstandigheden en protocollen die bepalen in hoeverre patiënte karakteristieken, diagnostiek, behandeling en complicaties moeten worden meegegeven. Het verdient aanbeveling om zich te realiseren dat mannelijke LUTS de kwaliteit van leven betreft en geen levensbedreigende aandoening is. Derhalve is het van groot belang om zowel de subjectieve als objectieve gegevens van de patiënt vast te leggen, liefst gestandaardiseerd. De hinder die de patiënt heeft moet worden vastgelegd evenals de wensen die hij heeft ten aanzien van diagnostiek en behandeling. Daarom is het vastleggen van Patient Related Outcome Measures belangrijk en is ten aanzien van deze aspecten overleg met patiënten vertegenwoordigingen van tijd tot tijd gewenst, om eventuele lacunes te kunnen vullen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 03-11-2017

Laatst geautoriseerd  : 03-11-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVU of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVU is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en goedgekeurd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Bekkenbodem4all.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van de Lower Urinary Tract Symptoms bij mannen van 40 jaar en ouder.

 

Doelgroep

De richtlijn is opgesteld voor urologen. Daarnaast kan deze richtlijn ook gebruikt voor door bijvoorbeeld huisartsen of andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LUTS.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen van 40 jaar en ouder die met Lower Urinary Tract Symptoms te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. J.P.F.A. (John) Heesakkers (voorzitter vanaf september 2016), uroloog, Radboud UMC, Nijmegen
  • Dr. M.P.M.Q. (Martijn) van Gils (voorzitter tot september 2016), uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Dr. F.M.J. (Frank) Martens, uroloog, Radboud UMC, Nijmegen
  • Prof. dr. G.A. (Gommert) van Koeveringe, uroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. S.M. (Stefan) Haensel, uroloog, Havenziekenhuis, Rotterdam
  • Dr. M.R. (Michael) van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dr. P.F.W.M. (Peter) Rosier, arts UHD functionele urologie en neuro-urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Drs. J. (Joyce) Baard, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. W.A. (Wout) Scheepens, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Dr. M.H. (Marco) Blanker, huisarts-epidemioloog, afdeling huisartsgeneeskunde UMC Groningen, tevens huisartsenpraktijk Blanker & Thiele, Zwolle
  • M.Th. (Nicole) Schaapveld, directeur Stichting Bekkenbodem4all

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I. (Irina) Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Blanker

Huisarts 0,6 fte
Epidemioloog/onderzoeker 0,4 fte

Redactielid Accredidact (Nascholing voor huisartsen en apothekers), betaald.

geen

geen

geen

ZonMw gefinancierde onderzoeksprojecten, afdeling huisartsgeneeskunde UMCG

geen

geen

5-10-2015

Update 25-4-2017

Haensel

Uroloog Havenziekenhuis (betaald)

secretaris van de NVU (betaald)

SCEN arts Rotterdam (betaald)

National Delegate, (Société Internationale d'Urologie(onbetaald)

hoofd onderwijs transurethrale resecties, European Urology Residents Education Programme (EUREP; betaald)

Eenmalige grants ontvangen ivm congresbezoek SIU in Melbourne, 2015 van de volgende firma's: Astellas, Olympus, Sanofi, Zambon (max. €1063,66)

geen

geen

geen

geen

geen

13-9-2015

Update 19-4-2017

Heesakkers

Functioneel uroloog RadboudUMC en voorzitter werkgroep vanaf september 2016

Lid CMO Nijmegen Arnhem (onbetaald)
Voorzitter werkgroep funktionele en reconstructieve urologie NVU (onbetaald)

Lid Scientific Office EAU (onbetaald)

Docent European School of Urology (onbetaald)

Bestuurslid Continentie Stichting Nederland (onbetaald)

Editor Neurourology and Urodynamics (onbetaald)

Lid ICHOM (onbetaald)

Consultant Astellas, Allergan, Pierre Fabre, Bluewind, Boston Scientific, Ixaltis, (betaald)

geen

geen

Deelnemer en research lead voor Workstream Complicated and complex pelvic floor disorders voor Eurogen van ERN programma van de EU.

Onderzoeks Grant Astellas, Bluewind, Pohl Boskamp, en Urogyn BV

geen

geen

24-10-2016

Update 02-09-2017

Martens

Uroloog Radboud UMC

geen

geen

geen

geen

BueWind implantaat t.b.v. PTNS (subinvestigator)

Dorsal genital nerve stimulation, C-Life Investigational Electrode (principal investigator)

geen

Travel grant Astellas (€500,-/jaar)

Post-ICS Barcelona 2013 sprekershonorarium (Astellas, €1500,-)

EAU review 2016 Sanofi

20-7-2015.

Update 25-4-2017

Schaapveld

Voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten m.i.v. 1/1/2017 Stichting Bekkenbodem4all

Lid cliëntenraad residentie Molemwijck (onbezoldigd)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

26-11-2016

Scheepens

Uroloog

geen

geen

geen

geen

Millennium Protocol C 21004 2009-now ongoing vergoeding

Preocil Protocol 3100-03 2009-2014 hoogte vergoeding unknown

geen

geen

9-12-2015

Update 25-4-2017

Van Balken

Uroloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Opleider (onbetaald)
 - in die hoedanigheid lid Concilium NVU (vacatiegelden)

 - in die hoedanigheid COC (Centrale Opleidings Commissie) Rijnstate (onbetaald)

 - in die hoedanigheid voorzitter COC-MOK (subcie. kwaliteit) Rijnstate (onbetaald)

Voorzitter vakgroep (onbetaald)

Initiatiefnemer en projectleider 'Aap-Noot-Nier' (aangepaste informatievoorziening voor de laaggeletterde patiënt)

 - in die hoedanigheid lid werkgroep laaggeletterdheid Rijnstate (onbetaald)

 - in die hoedanigheid lid 'werkgroep Bouwmeester' (landelijk) (onbetaald)

Lid werkgroep 'Zorg met Ziel' Rijnstate (onbetaald)

Lid WeFURU (Werkgroep Functionele Urologie en Reconstructieve Urologie) NVU (vacatiegelden)

Vaste blogger Medisch Contact (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

21-10-2016

Update 25-4-2017

Van Gils

Uroloog en voorzitter werkgroep tot september 2016

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

14-12-2015

Update 25-4-2017

Inbreng patiëntenperspectief

De werkgroep was voornemens om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het houden van een focusgroep. Ondanks de inspanningen om voldoende deelnemers te werven voor deze focusgroep, waren er onvoldoende aanmeldingen (twee) voor een betekenisvolle focusgroep. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen om de focusgroepbijeenkomst niet door te laten gaan en de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem4all te betrekken bij het richtlijnontwikkelingstraject. Zij hebben de werkgroep van feedback voorzien en de werkgroep heeft de belangrijkste aandachtspunten verwerkt in de overwegingen van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Bekkenbodem4all.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatoren).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen als aanverwant product.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; een afgeleide van ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Voordat de conceptrichtlijn ter autorisatie werd aangeboden, is de werkgroep nagegaan of er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld waren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is vervolgens aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Kostenoverwegingen

De werkgroep heeft ingeschat dat het onderdeel budget-impactanalyse voor deze richtlijn niet direct van toepassing is. Er zijn geen recente gegevens beschikbaar over de totale kosten van de diagnostiek en behandeling van patiënten met LUTS/BPH in Nederland. Daarom zal is per uitgangsvraag gekeken naar de globale kosteninschatting (huidige situatie versus situatie in nieuwe richtlijn). Er werd ingeschat door de werkgroep dat eventuele veranderingen in diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH niet voor een kostentoename of -afname zullen zorgen, maar eerder een kostenverschuiving waarbij de totale kosten min of meer gelijk blijven.

 

Implementatie

Nadat de richtlijn van commentaar werd voorzien en door de NVU geaccordeerd werd, is het implementatie proces van de richtlijn in stappen als volgt:

  • In eerste instantie zal een digitale versie beschikbaar komen op de website van de NVU en dan als officiële NVU versie Richtlijn mannelijk niet-neurogene LUTS 2017 worden geafficheerd.
  • De richtlijn wordt toegelicht op een van de halfjaarlijkse ledenvergaderingen van de NVU.
  • Een samenvatting van de richtlijn kan in het lijfblad van de NVU: Urograaf / Nederlands Tijdschrift voor Urologie geplaatst worden.
  • De richtlijn wordt gebruikt om een E-learning module te maken voor AIOS urologie en urologen.
  • Er is een versie van de richtlijn voor patiënten ontwikkeld in voor hen begrijpelijke taal.
  • Er wordt door de NVU een LUTS-richtlijnenapp ontwikkeld, die als doel heeft de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

De werkgroep zijn ten tijde van de commentaarfase barrières beschreven die kunnen optreden bij de implementatie van de richtlijn en welke gerichte acties daarop ondernomen kunnen worden. Verder heeft de werkgroep geïnventariseerd welke mogelijk belemmerende en bevorderende factoren voor naleving van de aanbevelingen gelden; het tijdspad voor implementatie; verwachte impact op zorgkosten; randvoorwaarden voor implementatie; mogelijke oplossingen en verantwoordelijken.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.