De operatieve behandeling van mannelijke LUTS is lange tijd gedomineerd door de TURP. Er zijn inmiddels ook andere technieken bedacht en ingezet voor de behandeling van matig tot ernstige LUTS bij mannen. Naast de TURP is er een heel scala aan alternatieve behandelingen mogelijk voor een desobstructie. In deze module hebben wij deze alternatieven zoveel mogelijk afgezet tegen de huidige standaard om een zo objectief mogelijk beeld te geven van de mogelijke voor en nadelen van deze alternatieven.

B-TURP versus M-TURP

Bipolaire TURP in fysiologsich zout (TURis) versus M-TURP

Gyrus plasmakinetic bipolar resection (PKRP) versus TURP

HoLEP versus TURP

Greenlight laser PVP versus M-TURP

Thulium laser prostatectomie (ThLRP) versus M-TURP

Urolift versus TURP

TUEP versus Open prostatectomie

Beschrijving studies

In deze literatuursamenvatting vergeleken wij bipolaire transurethrale resectie van de prostaat (B-TURP), Gyrus plasmakinetische bipolaire resectie (PKRP), bipolaire TURP in fysiologisch zout (TURis), Holmium laser, Greenlight laser photoselectieve vaporisatie van de prostaat (PVP), Thulium laser (ThuLRP) en Urolift met monopolaire transurethrale resectie van de prostaat (M-TURP). Open prostatectomie werd vergeleken met transurethrale enucleatie van de prostaat (TUEP).

De werkgroep achtte het verschil tussen patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml of een prostaatvolume >80 ml relevant. In deze literatuursamenvatting zijn daarom deze patiëntengroepen afzonderlijk van elkaar beschreven wanneer er voor beide groepen studies beschikbaar waren. Voor het merendeel van de vergeleken operaties was dit niet het geval (tabel 1). De systematische reviews en RCT’s die voldeden aan de inclusiecriteria en relevant waren om te includeren in de literatuursamenvatting zijn genoemd in tabel 1.

Tabel 1 Belangrijkste bronnen voor de literatuursamenvatting ten aanzien van de meest effectieve chirurgische behandeling van LUTS bij mannen

Tabel 2 Patiëntpopulaties in de geïncludeerde studies

1. B-TURP versus M-TURP

M-TURP is de huidige standaardprocedure voor mannen met prostaatvolumes van 30-80 ml met matige tot ernstige LUTS secundair aan goedaardige prostaatvergroting.

Beschrijving studies

Cornu (2015) zocht systematisch in literatuurdatabases tot en met september 2013 naar studies die B-TURP technieken vergeleken met M-TURP. Zij vonden 33 afzonderlijke RCT’s waarin verschillende bipolaire technieken centraal stonden. Cornu (2015) analyseerde de gegevens van de volgende drie modaliteiten: B-TURP, bipolaire transurethrale vaporisatie van de prostaat (B-TUVP) en bipolaire enucleatie (plasmakinetische enucleatie van de prostaat (PKEP) gezamenlijk.

Cornu (2015) vond studies waarin men de volgende vier apparaten gebruikten: ACMI Vista CTR (twee studies), Gyrus-PK (zestien studies), Olympus TURis (zeven studies) en Karl Storz AUTOCON (één studie). In deze sectie van de literatuursamenvatting bespreken wij deze samengevoegde resultaten van alle studies. In twee paragrafen hierna worden resultaten voor de apparaten/modaliteiten TURis en Gyrus PKRP apart besproken.

Studiepopulatie

In geen van de RCT’s was het gemiddelde prostaatvolume van de patiënten >80 ml. Het gemiddelde prostaatvolume van de patiënten die deelnamen in de studie van Bhansali (2009) was volgens de auteurs gemiddeld 83 g. In de publicatie van Li (2015) werd dit omgerekend als zijnde 79 ml en daarom werd de patiëntenpopulatie in de studie van Bhansali (2009) gerekend tot de groep met een prostaatvolume ≤80 ml. Bij twee RCT’s (Michielsen, 2007; Singh, 2005) in de review en meta-analyse van Cornu (2015) was het prostaatvolume onbekend. Deze studies zijn buiten beschouwing gelaten in deze literatuursamenvatting. Beide studies hadden slechts een korte follow-up van één maand (Michielsen, 2007) en drie maanden (Singh, 2005) en het excluderen van deze studies kan uitsluitend effect hebben gehad op de uitkomstmaten perioperatief bloedverlies, operatieduur en hospitalisatieduur.

Resultaten

1) IPSS

Op basis van tien studies (1.302 patiënten) vond Cornu (2015) vrijwel geen gewogen gemiddeld verschil in IPSS twaalf maanden na B-TURP of M-TURP (mean difference (MD): -0,1, 95% BI: -0,3 tot -0,1).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat IPSS is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken met beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en methodologische tekortkomingen (Cornu, 2015) en imprecisie (omdat het betrouwbaarheidsinterval zowel een positief als een negatief effect omsluit).

2) Qmax

Cornu (2015) vond een klein, maar niet klinisch relevant, gewogen gemiddeld verschil in Qmax twaalf maanden na B-TURP vergeleken met M-TUPR (MD: 1,3 ml, 95% BI: 0,3 tot 2,2).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat Qmax is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. Deze hadden te maken met de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en andere methodologische tekortkomingen) en inconsistentie (statistische heterogeniteit) (Cornu, 2015).

3) Mictieresidu

Op basis van zeven studies en 1.001 patiënten zag Cornu (2015) geen statistisch significant verschil in het mictieresidu twaalf maanden na B-TURP vergeleken met M-TURP (MD: 4,2 ml, 95% BI: -9,3 tot 1,0).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat mictieresidu is met twee niveaus verlaagd vanwege enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken met beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses), inconsistentie (statistische heterogeniteit) (Cornu, 2015) en imprecisie (omdat het betrouwbaarheidsinterval zowel een positief als een negatief effect omsluit).

4) Kwaliteit van leven

Op basis van zes studies (835 patiënten) vond Cornu (2015) geen statistisch significant verschil in de gewogen gemiddelde kwaliteit van leven-score na B-TURP vergeleken met M-TURP (verschil in score: -0,1, 95% BI: -0,3 tot 0,1.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken met beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses), inconsistentie (statistische heterogeniteit) (Cornu, 2015) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (retrograde ejaculatie, incontinentie)

Retrograde ejaculatie

Twee studies die TURis of Gyrus PKRP vergeleken met M-TURP bevatten informatie over de uitkomstmaat retrograde ejaculatie. In totaal meldden 26 van de 80 patiënten in de B-TURP retrograde ejaculatie, vergeleken met 30 van de 77 patiënten in de M-TURP groep. Er was geen sprake van een statistisch significant verschil in deze proporties (OR: 0,7, 95% BI 0,4 tot 1,4).

Figuur 1 Meta-analyse van retrograde ejaculatie in studies waarin B-TURP werd vergeleken met M-TURP

Incontinentie

Op basis van zes studies (1.061 patiënten) bleek er geen verschil tussen de proporties patiënten met urine-incontinentieklachten. In de B-TURP groep meldden acht patiënten incontinentieklachten tegenover twaalf in de M-TURP-groep (OR: 0,7, 95% BI: 0,3 tot 1,7) (Cornu, 2015).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat complicaties is met drie niveaus verlaagd gezien een aantal beperkingen. De beperkingen hadden te maken met beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses (Cornu, 2015) en imprecisie (een zeer gering aantal patiënten).

6) Peroperatief bloedverlies

Op basis van de meta-analyse van negen studies waarin 1.305 patiënten deelnamen vond Cornu (2015) statistisch significant minder Hb-daling in de B-TURP-groep vergeleken met de M-TURP-groep. Het gewogen gemiddelde verschil in deze maat voor peroperatief bloedverlies bedroeg 0,4 g/dL (-0,61 tot -0,26) ten gunste van de B-TURP-procedure.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken met beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses), inconsistentie (statistische heterogeniteit) (Cornu, 2015) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

7) Duur van de operatie

De meta-analyse van Cornu (2015) op basis van zestien studies (2352 patiënten) wees niet op een statistisch significant verschil in de operatieduur van de B-TURP-techniek vergeleken met de M-TURP-techniek (-2 min; 95% BI: -5 tot 2 min).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses), inconsistentie (statistische heterogeniteit) (Cornu, 2015) en imprecisie (het betrouwbaarheidsinterval omsluit zowel een positief als een negatief effect).

8) Duur hospitalisatie

Cornu (2015) analyseerde de hospitalisatieduur op basis van negen studies (1.276 patiënten). Zij vonden een statistisch significant kortere hospitalisatieduur van 0,8 dag (95% BI: -1,3 tot -0,3) in het voordeel van de B-TURP-techniek.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur hospitalisatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (veel ontbrekende data en ontbreken van gespecificeerde hypotheses) en inconsistentie (statistische heterogeniteit; I2=95%) (Cornu, 2015).

2. Bipolaire TURP in fysiologisch zout (TURis) versus M-TURP

Beschrijving studies

Cornu (2015) voerde een systematische review en meta-analyse uit waarin TURis werd vergeleken met M-TURP. Cornu (2015) doorzocht de literatuur tot en met september 2013 en vond zeven relevante publicaties. Wij vonden geen RCT’s die TURis vergeleken met M-TURP na publicatie van deze review.

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 1.220 mannen met een prostaatvolume ≤80 ml, verdeeld over zes studies.

Resultaten

1) IPSS

Op basis van twee studies (357 patiënten) vond Cornu (2015) geen gewogen gemiddeld verschil (MD: -0,3; 95% BI: -0,9 tot 1,1) in IPSS na twaalf maanden tussen de groep geopereerd met TURis en M-TURP.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat IPSS is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses) en imprecisie (het geringe aantal patiënten).

2) Qmax

Cornu (2015) vond geen gewogen gemiddeld verschil in Qmax na twaalf maanden tussen TURis en M-TURP. De meta-analyse waarin twee studies waren geïncludeerd resulteerde in een schatting van 0,8 ml/sec en bijbehorend 95% BI -0,1 tot 1,8.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat Qmax is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies die zijn geïncludeerd in de meta-analyse. De beperkingen hadden te maken met het risico op bias (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en methodologische tekortkomingen) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

3) Mictieresidu

Op basis van één studie waarin 66 patiënten werden geïncludeerd (Michielsen, 2010) bleek er geen statistisch significant verschil in mictieresidu na twaalf maanden tussen de groep geopereerd met TURis vergeleken met M-TURP (54 ml in de TURis-groep versus 53 ml in de M-TURP-groep, p=0,60).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mictieresidu is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).

4) Kwaliteit van leven

Geavlete (2011) vond geen verschil in kwaliteit van leven twaalf maanden na een TURis-operatie of M-TURP operatie. De TURis-groep had een gemiddelde score van 1,3 vergeleken met 1,4 in de M-TURP groep (p=0,19).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie (onduidelijkheid omtrent blindering van behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (het geringe aantal patiënten).

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

Chen (2010) vond geen verschil in de proportie patiënten met retrograde ejaculatie 6 tot maximaal 24 maanden na de operatie. In de TURis-groep hadden 8 van de 22 (36%) van de patiënten deze complicatie, in de M-TURP-groep 9 van de 18 (50%) patiënten (p=0,52).

Incontinentie

In twee studies werd het vóórkomen van incontinentie gerapporteerd. In de studie van Akman (2013) herstelde alle patiënten van hun incontinentieklachten binnen zes maanden. In de studie van Chen (2010) hadden geen van de patiënten na de TURis-operatie 6 tot 24 maanden later last van incontinentie. In de M-TURP-groep waren er twee patiënten (4%) met incontinentieklachten.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent blindering van behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (het zeer geringe aantal patiënten).

6) Peroperatief bloedverlies

Cornu (2015) voerde een meta-analyse uit naar het peroperatief bloedverlies, geoperationaliseerd als de Hb-daling. Zij vonden een gewogen gemiddeld verschil van 0,4 g/dL (95% BI: -0,5 tot -0,2) in het voordeel van TURis vergeleken met M-TURP (twee studies, 357 patiënten).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet(veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en methodologische tekortkomingen) en imprecisie (het geringe aantal patiënten).

7) Duur van de operatie

Cornu (2015) vonden op basis van vijf studies (880 patiënten) geen gewogen gemiddeld verschil in operatieduur tussen de TURis-operatie en de M-TURP operatie (1 min; 95% BI: -6 tot 7).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en methodologische tekortkomingen) en imprecisie (het geringe aantal patiënten).

8) Duur hospitalisatie

Op basis van een meta-analyse van drie studies (363 patiënten) was er geen aantoonbaar verschil (-0,5 dag; 95% BI: -1,37 tot 0,34) tussen de hospitalisatieduur bij TURis vergeleken met M-TURP (Akman, 2013; Chen, 2010, Michielsen, 2010).

Figuur 2 Meta-analyse van hospitalisatieduur in studies waarin TURis werd vergeleken met M-TURP

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur hospitalisatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en methodologische tekortkomingen) en imprecisie (het geringe aantal patiënten).

3. Gyrus plasmakinetic bipolar resection (PKRP) versus M-TURP

Beschrijving studies

Cornu (2015) en Li (2015) voerden een systematische review en meta-analyse uit waarin zij Plasmakinetische bipolaire resectie van de prostaat (PKRP) vergeleken met TURP. Li (2015) doorzocht de literatuur tot en met 10 april 2014. De zestien geïncludeerde studies maakten allen gebruik van het Plasmakinetic System (Gyrus). Na publicatie van deze reviews werd nog één RCT gepubliceerd (Stucki, 2016) waarin ook deze PKRP-operatietechniek werd vergeleken met TURP. De resultaten van Stucki (2016) leenden zich niet voor de meta-analyse. Li (2015) rapporteerde meta-analyses van de uitkomstmaten op verschillende tijdstippen, terwijl de meta-analyses van Cornu (2015) voor verschillende uitkomstmaten beperkt waren tot de resultaten na twaalf maanden.

Studiepopulatie

Li (2015) includeerde in de meta-analyse in totaal 1645 deelnemers. Het gemiddelde prostaatvolume was ≤80 ml. De deelnemers werden 3 tot maximaal 48 maanden gevolgd. Op basis van hun kwaliteitsbeoordeling concludeerde Li (2015) dat er bij de geïncludeerde studies weinig tot matig risico op vertekening was.

De RCT van Stucki (2015) volgde deelnemers tot twaalf maanden na de operatie. In totaal deden 137 deelnemers mee: 70 in de interventie groep (PKPR) en 67 in de controlegroep (TURP). Twaalf maanden na de operatie waren slechts voor 39 personen (controlegroep) tot 43 personen (interventiegroep) complete onderzoeksdatasets beschikbaar. In de interventiegroep was het gemiddelde prostaatvolume 14 ml en in de controlegroep 35 ml.

Resultaten

1) IPSS

De resultaten van meerdere studies toonden geen verschil in IPSS na 3 maanden (4 studies, 95% BI gepoolde uitkomstmaat op basis van drie studies: -0,4 tot 0,3), zes maanden (vier studies, 95% BI -0,3 tot 0,2) of twaalf maanden (negen studies, 95% BI gepoolde uitkomstmaat op basis van acht studies: -0,4 tot 0,5). Eén studie vond na 24 en 36 maanden een statistisch significant betere IPSS score voor de patiënten die de PKRP hadden gehad. Het gemiddelde verschil bedroeg 1,3 (-1,9 tot 0,8) ten gunste van PKRP. Ook na 36 maanden vond deze studie een statistisch significant betere IPSS score: het gemiddelde verschil bedroeg 1,7 (2,2 tot -1,1) ten gunste van PKRP.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat IPSS na twaalf maanden is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); inconsistentie (tegenstrijdige resultaten) en publicatiebias.

2) Qmax

Meerdere studies onderzochten Qmax na drie maanden (vijf studies), zes maanden (vier studies) en twaalf maanden (tien studies). Na drie en zes maanden was Qmax niet verschillend tussen de groepen (95% BI op basis van vier studies -0,9 tot 3,5 en -0,3 tot 4,0, respectievelijk). De gepoolde resultaten van negen studies lieten na twaalf maanden een statistisch significant, maar niet klinisch relevant, gewogen gemiddeld verschil van 1,1 ml/s (95% BI 0,3 tot 2,0) zien ten gunste van PKRP. Na 24 en 36 maanden werden er geen verschillen gevonden in Qmax tussen beide operatietechnieken (één studie, 95% BI -1,0 tot 3,3 en -0,1 tot 4,1, respectievelijk).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat Qmax na twaalf maanden was met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en publicatiebias.

3) Mictieresidu

Na drie maanden (twee studies), zes maanden (één studie) en twaalf maanden (zeven studies) werden er geen statistisch significant verschillen gevonden in mictieresidu tussen de groepen (95% BI -1,4 tot 7,9; -1,0 tot 9,6 en -14,1 tot 0,1, respectievelijk). Eén studie onderzocht ook na 24, 36 en 48 maanden verschillen in mictieresidu tussen de groepen en vonden statistisch significant betere uitkomsten in de groep die PKRP had gehad. De verschillen bedroegen 3,7 (95% BI -5,3 tot -2,1) ml, 1,1 (-2,0 tot -0,3) ml en 2,2 (-3,5 tot -0,9) ml.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat mictieresidu na twaalf maanden was met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een gering aantal patiënten) en publicatiebias.

4) Kwaliteit van leven

Na drie maanden (vier studies), zes maanden (twee studies) en twaalf maanden (zeven studies) werden er geen verschillen gevonden in de ervaren kwaliteit van leven tussen de groepen (95% BI -0,4 tot 0,1 (op basis van drie studies); -0,2 tot 0,2 (op basis van twee studies) en -0,3 tot 0,2 (op basis van zes studies), respectievelijk). Eén studie onderzocht ook na 24 en 36 maanden de kwaliteit van leven van de patiënten en vond statistisch significante, maar kleine verschillen tussen de groepen: na PKPR ervaarden de patiënten een betere kwaliteit van leven. Het gemiddelde verschil bedroeg na 24 maanden -0,4 (95% BI -0,6 tot -0,3) en na 36 maanden -0,3 (95% BI -0,5 tot -0,2).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een gering aantal patiënten) en publicatiebias.

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

Eén studie (Yang, 2004) rapporteerde het aantal patiënten met retrograde ejaculatie. In de PKRP-groep waren dit er 18 van de 58 (31%) en in de M-TURP-groep 21 van de 59 (36%).

Incontinentie

Drie studies (Yang, 2004; Nuhoglu, 2006; Giulianelli, 2013) rapporteerden of de patiënten incontinentieklachten hadden. Eén patiënt (van de in totaal 331) had deze klachten. Deze patiënt was geopereerd middels de M-TURP-techniek.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien ernstige beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een zeer gering aantal patiënten) en publicatiebias.

6) Peroperatief bloedverlies

Uit de meta-analyse van 9 studies van Li (2015) en de RCT van Stocki (2015) bleken geen verschillen in hemoglobine niveau tussen de groepen (95% BI op basis van de gepoolde resultaten: -1,4 tot 0,1 g/dl min).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een gering aantal patiënten) en publicatiebias.

7) Duur van de operatie

Li (2015) en Stucki (2015) vonden geen statistisch significant verschil in de duur van beide operaties (95% BI op basis van de gepoolde resultaten van tien studies: -8 tot 2 minuten).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een gering aantal patiënten) en publicatiebias.

8) Duur hospitalisatie

Li (2015) en Stucki (2015) vonden geen statistisch significant verschil in de duur van de ziekenhuisopname (95% BI op basis van de gepoolde resultaten van zeven studies: -3 tot 1 dag).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur hospitalisatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een gering aantal patiënten) en publicatiebias.

4. Holmium laser versus M-TURP

Beschrijving studies

Li (2014) voerde een systematische review en meta-analyse uit waarin zij Holmium Laser Enucleatie (HoLEP) vergeleken met standaard TURP. Men doorzocht de literatuur tot 5 februari 2014 en vonden acht studies die waren beschreven in vijftien publicaties. Na publicatie van deze review publiceerde Hamouda (2014) nog een RCT waarin men HoLEP vergeleek met TURP.

Hamouda (2014) volgde de patiënten gedurende twaalf maanden. Ook in de meeste van de geïncludeerde studies in de review van Li (2014) was dit de maximale duur van de follow-up. In één studie werden patiënten 24 maanden gevolgd.

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 915 mannen met een prostaatvolume ≤80 ml, verdeeld over negen studies.

Resultaten

1) IPSS

Op basis van zeven studies berekende Li (2014) in een meta-analyse dat de gewogen gemiddelde IPSS na twaalf maanden in de HoLEP-groep 1,2 (95% BI: -2 tot -0,3) punt lager was dan in de TURP groep. Op basis van de zogenoemde ‘Trial sequential analysis’(TSA) van de data concludeerden Li (2014) dat er onvoldoende bewijs was om een reductie van 0,5 punt in IPSS aan te tonen. TSA is een methode om type I fouten te voorkomen door systematische bias of random fouten (bijvoorbeeld door weinig beschikbare data en herhaaldelijk testen).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat IPSS was met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten)

2) Qmax

Uit de meta-analyse van acht studies bleek Qmax na twaalf maanden in de TURP-groep beter te zijn dan in de HoLEPgroep. Het verschil bedroeg 1,3 ml/sec (95% BI: 0,1 tot 2,4): geen klinisch relevant verschil (Eltabey, 2010; Gilling, 1999, Gupta, 2006; Hamouda, 2014, Kuntz, 2004; Montorsi, 2004; Sun, 2014; Tan, 2003).

Figuur 3 Meta-analyse van Qmax in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Qmax was met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

3) Mictieresidu

Het gemiddelde mictieresidu was bijna 10 ml kleiner (95% BI: -19 tot -1) in de groep patiënten die met de HoLEP-techniek waren geopereerd, vergeleken met de groep patiënten die met de TURP-techniek waren geopereerd (Eltabey, 2010; Hamouda 2014, Kuntz, 2014; Sun, 2014). Kanttekening bij deze resultaten is, dat er in de studie van Hamouda (2014) voorafgaand aan de operatie sprake was van een statisch significant verschil (52 ml, p=0.04) tussen beide groepen in het voordeel van de HoLEP-techniek. Het is onduidelijk hoe dit het resultaat van Hamouda (2014) kan hebben beïnvloed. Het is denkbaar dat er, zonder dit verschil voorafgaand aan de operatie, wél een verschil tussen beide groepen zou zijn gevonden ná de operatie. Wanneer de resultaten van Hamouda (2014) buiten beschouwing worden gelaten in de meta-analyse, dan bedraagt het gewogen gemiddelde verschil 14 ml (-25 tot -3) in het voordeel van de HoLEP-techniek.

Figuur 4 Meta-analyse van mictieresidu in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mictieresidu is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

4) Kwaliteit van leven

Li (2014) analyseerde de kwaliteit van leven-data van vier studies (445 patiënten). Men vond geen statistisch significant verschil tussen de groep patiënten die met HoLEP waren geopereerd of met TURP. Het gewogen gemiddelde verschil in scores bedroeg -0,09 (95% BI: -0,7 tot 0,5).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

Op basis van de gegevens van vier studies (386 patiënten) in de meta-analyse lijkt er geen verschil in de kans op retrograde ejaculatie (OR 1,2, 95%BI: 0,8 tot 2,0) (Briganti, 2006; Gilling, 1999; Kuntz, 2004; Wilson, 2006).

Figuur 5 Meta-analyse van de proportie patiënten met retrograde ejaculatie in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

Incontinentie

In vijf studies werden patiënten gevraagd naar incontinentieklachten. Gilling (1999) vonden dat twaalf maanden na de operatie in de HoLEP-groep één patiënt klachten had tegenover twee patiënten in de TURP-groep. In de studie van Wilson (2006) was twaalf maanden na de operatie in elke groep één patiënt met klachten. De patiënt in de HoLEP-groep bleek na 24 maanden klachtenvrij te zijn. In de studie van Kuntz (2004) rapporteerde vijf (van 89) patiënten in de HoLEP groep incontinentie, in de TURP-groep eveneens vijf (van 86). In de studies van Montorsi (2004) en Gupta (2006) was er in beide groepen één patiënt met klachten (2%).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien ernstige beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een zeer gering aantal patiënten).

6) Peroperatief bloedverlies

In vier studies werd op vergelijkbare wijze de HB-daling gemeten. De gemiddelde daling in de HoLEP-groep was 0,5 g/dL lager (95% BI: -0,8 tot -0,1) dan het gemiddelde Hb-verlies in de TURP-groep (Eltabey, 2010; Hamouda, 2014; Kuntz, 2004; Montorsi, 2004).

Figuur 6 Meta-analyse van peroperatief bloedverlies in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

7) Duur van de operatie

In negen studies werd de duur van de operatie gemeten. De gewogen gemiddelde duur van de TURP-operatie bleek 14 minuten korter (95% BI: 7 tot 21) dan de HoLEP-operatie (Eltabey, 2010; Gilling, 1999; Gupta, 2006); Hamouda, 2014; Kuntz, 2004; Mavuduru, 2009; Montorsi, 2004; Sun, 2014; Tan, 2003).

Figuur 7 Meta-analyse van de duur van de operatie in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

8) Duur hospitalisatie

De gemiddelde hospitalisatieduur bij de HoLEP-operatie was ruim een dag korter (95% BI: -1,5 tot -1 dag) dan bij de TURP-operatie. Dit bleek uit de meta-analyse van zeven studies (Eltabey, 2010; Gilling, 1999; Hamouda, 2014; Kuntz, 2004; Montorsi, 2004; Sun, 2014; Tan, 2003). De resultaten van Sun (2014) zijn van een heel andere orde dan de resultaten genoemd in de andere zes publicaties. De hospitalisatieduur bedraagt in die studie namelijk ruim elf dagen, vergeleken met één tot vier dagen in de andere studies. Wanneer de resultaten van Sun (2014) niet in de meta-analyse worden meegenomen, is het verschil in hospitalisatieduur tussen de HoLEP-groep en de TURP-groep eveneens één dag (95% BI: -1,5 tot -1).

Figuur 8 Meta-analyse van hospitalisatieduur in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de hospitalisatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (een betrouwbaarheidsinterval omsluit zowel een positief als negatief effect).

5. Greenlight laser PVP versus M-TURP

Beschrijving studies

Cornu (2015) en Kang (2016) voerden een systematische review en meta-analyse uit waarin zij photoselective vaporization of the prostate (PVP) vergeleken met TURP. Cornu (2015) vergeleek in een meta-analyse alleen 80-W Greenlight laser PVP met M-TURP. Kang (2016) vergeleek zowel 80-W als 120-W PVP, maar één van de geïncludeerde studies voldeed niet aan de PICO. In deze studie gebruikte men namelijk geen Greenlight laser, maar SCD laser. Kang (2016) maakte in de meta-analyse geen onderscheid tussen patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml en >80 ml. In één studie (Horasanli, 2008) was het gemiddelde prostaatvolume van de studiepopulatie >80 ml. De follow-up van deze studie was slechts zes maanden. Kang (2016) doorzocht de literatuur tot en met 31 december 2015.

De RCT van Bachmann (beschreven in twee relevante artikelen) was niet geïncludeerd in de meta-analyse van Kang (2016). In deze studie vergeleek men 180-W Greenlight laser PVP met TURP. De resultaten van Bachmann (2014 en 2015) leenden zich voor de meta-analyse en werden toegevoegd aan de relevante resultaten van Kang (2016). Na de publicatie van Kang (2016) publiceerde Thomas in 2016 de resultaten van de studiepopulatie van Bachmann (2014) na twee jaar follow-up.

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit totaal 1.178 mannen met een prostaatvolume ≤80 ml, verdeeld over elf studies. De studiepopulatie met een prostaatvolume >80 ml bestond uit 39 deelnemers in de interventiegroep en 37 in de controlegroep. Deze laatste groep werd over een periode van maximaal zes maanden gevolgd. Voor de groep met een prostaatvolume ≤80 ml waren voldoende gegevens na twaalf maanden beschikbaar om deze resultaten te poolen.

Resultaten

1) IPSS

IPSS | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van zeven studies bleek geen statistisch significant verschil in IPSS na twaalf maanden tussen de Greenlight laser PVP en M-TURP (MD 0,1, 95% BI: -0,4 tot 0,6) (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Capitán, 2011; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012; Pereira-Correia, 2012).

Figuur 9 Meta-analyse van IPSS na twaalf maanden in studies waarin Greenlight laser PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume ≤80 ml)

IPSS | Prostaatvolume >80 ml

Bij patiënten met een prostaatvolume >80ml vond Horasanli (2008) na zes maanden een statistisch significant betere IPSS bij de patiënten die M-TURP hadden gehad (6,4 ± 7,9 versus 13,1 ± 5,8).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat IPSS (prostaatvolume ≤80 ml) is met twee niveaus verlaagd en voor de uitkomstmaat IPPS (prostaatvolume >80 ml) met drie niveaus gezien de beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), inconsistentie (tegenstrijdige resultaten) en imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen omsluiten zowel een positief als negatief verschil (prostaatvolume ≤80 ml) en/of een zeer gering aantal patiënten (prostaatvolume >80 ml)).

2) Qmax

Qmax | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van zes studies bleek geen statistisch significant verschil in Qmax na twaalf maanden tussen de Greenlight laser PVP en M-TURP (gewogen gemiddelde 0,26, 95% BI: -0,65 tot 1,17) (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Capitán, 2011; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012).

Figuur 10 Meta-analyse van Qmax na twaalf maanden in studies waarin Greenlight laser PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume ≤80 ml)

Qmax | Prostaatvolume >80 ml

Bij patiënten met een prostaatvolume >80ml vond Horasanli (2008) na zes maanden statistisch significant en klinisch relevante betere Qmax bij de patiënten die M-TURP hadden gehad (20,7 ± 11,3 versus 13,3 ± 7,9).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Qmax (prostaatvolume ≤80 ml) is met twee niveaus verlaagd en voor de uitkomstmaat Qmax (prostaatvolume >80 ml) met drie niveaus gezien beperkingen. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), inconsistentie (tegenstrijdige resultaten) en imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen omsluiten zowel een positief als negatief verschil en/of zeer gering aantal patiënten).

3) Mictieresidu

Mictieresidu | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van vijf studies bleek een statistisch significant verschil ten gunste van M-TURP na twaalf maanden (gewogen gemiddelde 4,1 ml, 95% BI: 0,7 tot 7,5) (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012).

Figuur 11 Meta-analyse van mictieresidu na twaalf maanden in studies waarin Greenlight PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume ≤80 ml)

Mictieresidu | Prostaatvolume >80 ml

Bij patiënten met een prostaatvolume >80ml vond Horasanli (2008) na zes maanden een statistisch significant lager mictieresidu bij de patiënten die M-TURP hadden gehad (23 ± 19 versus 79 ± 62 ml).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mictieresidu (prostaatvolume ≤80 ml)’ is met twee niveaus verlaagd en voor de uitkomstmaat ‘mictieresidu (prostaatvolume >80 ml)’ met drie niveaus vanwege beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), en imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen omsluiten zowel een negatief als positief verschil).

4) Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van vier studies bleek geen statistisch significant verschil in Kwaliteit van leven na twaalf maanden tussen de Greenlight laser PVP en M-TURP (gewogen gemiddelde 0,05, 95% BI: -0,1 tot 0,2) (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Kumar, 2013; Mohanty, 2012).

Figuur 12 Meta-analyse van Kwaliteit van leven na twaalf maanden in studies waarin Greenlight laser PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume ≤80 ml)

Kwaliteit van leven | Prostaatvolume >80 ml

Er werden geen studies gevonden waarin Kwaliteit van leven werd gemeten twaalf maanden na Greenlight laser PVP of M-Turp bij patiënten met een prostaatvolume >80 ml.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de onderzoeksopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (gering aantal patiënten).

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie | Prostaatvolume ≤80 ml

Één studie (Capitán, 2011) rapporteerde statistisch significant minder patiënten met retrograde ejaculatie in de Greenlight laser PVP-groep (35%; 17/48) vergeleken met de TURP-groep (65%; 31/47, p =0.001).

Retrograde ejaculatie | Prostaatvolume >80 ml

Tussen de patiëntgroepen met een prostaatvolume >80ml die Greenlight laser PVP of M-TURP hadden gehad, vond Horasanli (2008) geen statistisch significant verschil in het vóórkomen van retrograde ejaculatie. Bij 21 van de 37 patiënten (57%) die M-TURP hadden gehad kwam deze complicatie voor en bij 19 van de 39 patiënten (50%) die Greenlight laser PVP hadden gehad.

Incontinentie | Prostaatvolume ≤80 ml

De beschikbare data met betrekking tot incontinentie leenden zich niet voor meta-analyse. In de studie van Bachmann (2015) hadden in zowel de Greenlight laser PVP-groep als de M-TURP groep vier patiënten last van lekkage (2,9% en 3,0%, respectievelijk). Incontinentie van de derde graad kwam in geen van de groepen voor. In de studie van Capitán (2011) kwam incontinentie voor bij één patiënt (2%) in elke groep (60 dagen na de operatie). In de studies van Pereira-Correia (2012) en Al Ansari (2010) hadden geen van de patiënten binnen twee tot drie jaar last van incontinentie na de operatie.

Incontinentie | Prostaatvolume >80 ml

In de studie van Horasanli (2008) kwam incontinentie in geen van patiëntgroepen voor.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien ernstige beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de onderzoeksopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (zeer gering aantal patiënten).

6) Peroperatief bloedverlies

Peroperatief bloedverlies | Prostaatvolume ≤80 ml

Één studie (Bouchier-Hayes, 2009) rapporteerde statistisch significant minder bloedverlies bij de patiënten die met Greenlight laser PVP waren geopereerd (0,4 g/dL ± 0,8) vergeleken met de patiënten die met TURP waren geopereerd (1,5 g/dL ± 1,5; p<0.001).

Peroperatief bloedverlies | Prostaatvolume >80 ml

Geen van de studies onderzocht peroperatief bloedverlies bij patiënten met een prostaatvolume >80ml.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de onderzoeksopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (zeer gering aantal patiënten).

7) Duur van de operatie

Duur van de operatie | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van zes studies bleek de M-TURP techniek statistisch significant korter dan Greenlight laser PVP (gewogen gemiddelde 10 minuten 95% BI: 6 tot 13) (Al-Ansari, 2010; Capitán, 2011; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012; Xue, 2013).

Figuur 13 Meta-analyse van duur van de operatie in studies waarin Greenlight laser PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume ≤80 ml)

Duur van de operatie | Prostaatvolume >80 ml

In de studie van Horasanli (2008) duurde de operatie met behulp van M-TURP statistisch significant korter (51 ± 17 minuten) dan de Greenlight laser PVP (87 ± 18 minuten).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de operatie (prostaatvolume ≤80 ml) was met twee niveaus verlaagd en voor de uitkomstmaat duur van de operatie (prostaatvolume >80 ml) met drie niveaus vanwege beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), en imprecisie (gering/zeer gering aantal patiënten).

8) Duur hospitalisatie

Duur hospitalisatie | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van vijf studies bleek de hospitalisatieduur na Greenlight laser PVP statistisch significant korter (2 dagen, 95% BI -3 tot -2) dan na M-TURP (Al-Ansari, 2010; Capitán, 2011; Bachmann, 2014; Telli; 2015; Xue, 2013).

Figuur 14 Meta-analyse van duur van hospitalisatie in studies waarin Greenlight laser PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume ≤80 ml)

Duur hospitalisatie | Prostaatvolume >80 ml

In de studie van Horasanli (2008) duurde de hospitalisatieduur na Greenlight laser PVP statistisch significant korter (2 dagen ± 0,7) dan na M-TURP (5 dagen ± 1,2).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de operatie (prostaatvolume ≤80 ml) was met één niveau verlaagd en voor de uitkomstmaat duur van de operatie (prostaatvolume >80 ml) met drie niveaus vanwege beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) (prostaatvolume ≤80 ml en >80 ml), en imprecisie (zeer gering aantal patiënten, prostaatvolume >80 ml).

6. Thulium laser prostatectomie (ThLRP) versus M-TURP

Beschrijving studies

Zhu (2015) voerde een systematische review en meta-analyase uit waarin men Thulium laser prostatectomie vergeleek met M-TURP. Men doorzocht de literatuur tot en met januari 2014. Zhu (2015) includeerde zeven studies: vier RCT’s en drie niet-RCT’s. De niet-RCT’s scoorden allemaal negen punten (de maximaal mogelijk te behalen score) op de Newcastle-Ottawa Scale for quality assessment of non RCT’s. De maximale duur van follow-up bedroeg twaalf maanden. Resultaten na één maand en na drie maanden beschreven Zhu (2015) ook, maar deze resultaten zijn niet opgenomen in deze literatuursamenvatting.

Thulium laser wordt toegepast met verschillende technieken: vaporisatie, vaporesectie, vapoenucleatie en enucleatie. Zhu (2015) maakte geen onderscheid gemaakt tussen deze technieken. In 5 studies werd een Thulium laser vaporesectie uitgevoerd en in twee studies Thulium laser enucleatie.

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 399 mannen die ThLRP ondergingen en 365 mannen die M-TURP ondergingen. In alle studies was het gemiddelde prostaatvolume ≤80 ml. Per uitkomstmaat verschilde het aantal patiënten met relevante gegevens. Voor de uitkomstmaat ‘bloedverlies’ waren er data beschikbaar van 92 patiënten in de TmLRP-groep en 88 in de M-TURP groep.

Resultaten

1) IPSS

Op basis van drie studies bleek TmLRP te leiden tot een statistisch significant betere IPSS na twaalf maanden vergeleken met M-TURP: het gewogen gemiddelde verschil bedroeg -0,6 (95% BI: -1,2 tot -0,1, p=0,02).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat IPSS is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

2) Qmax

Op basis van drie studies bleek TmLRP te leiden tot een statistisch significante, maar niet klinische relevante, betere Qmax na twaalf maanden vergeleken met M-TURP: het gewogen gemiddelde verschil bedroeg -1,2 ml/sec (95%BI: -1,9 tot -0,4, p=0,002).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Qmax is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), en imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

3) Mictieresidu

Op basis van drie studies constateerde Zhu (2015) geen verschillen in mictieresidu twaalf maanden na TmLRP vergeleken met M-TURP. Het gewogen gemiddelde verschil bedroeg 0,5 ml (95%BI: -2,7 tot 3,8).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mictieresidu is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), inconsistentie (statistische heterogeniteit); imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

4) Kwaliteit van leven

Op basis van drie studies constateerden Zhu (2015) geen verschillen in kwaliteit van leven twaalf maanden na TmLRP vergeleken met M-TURP. Het gewogen gemiddelde verschil bedroeg -0,2 (95% BI: -0,7 tot 0,4).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

Op basis van vijf studies bleken patiënten na de TmLRP of M-TURP geen verschillende kans op retrograde ejaculatie te hebben. De risicomaat (OR) bedroeg 0,8 (95% BI: 0,5 tot 1,2).

Incontinentie

Op basis van drie studies bleken er geen verschillen in drangklachten van voorbijgaande aard (OR 0,7, 95% BI: 0,4 tot 1,4) noch stress incontinentie (OR 0,4, 95% BI: 0,1 tot 1,5).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); imprecisie (zeer gering aantal patiënten), en mogelijke publicatiebias.

6) Peroperatief bloedverlies

TmLRP resulteerde in minder peroperatief bloedverlies. Dit bleek uit de meta-analyse van Zhu (2015) waarin zes studies werden gepoold en de afname van het serum hemoglobine werd berekend. Het gewogen gemiddelde verschil bedroeg -3,7 g/dL (95% BI: -4,4 tot -3,1, p<0.001) vergeleken met M-TURP.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); imprecisie (gering aantal patiënten), en mogelijke publicatiebias.

7) Duur van de operatie

De duur van de M-TURP operatie was gemiddeld acht minuten korter dan de duur van de TmLRP operatie (95% BI: 2 tot 15, p=0,01). Dit bleek uit de gepoolde resultaten van zes studies.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); inconsistentie (statistische heterogeniteit); imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

8) Duur hospitalisatie

De hospitalisatieduur bij de TmLRP operatie was gemiddeld twee dagen korter dan bij M-TURP (95% BI: -3 tot -0,6). Zhu (2015) vonden dit op basis van vijf studies.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur hospitalisatie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); inconsistentie (statistische heterogeniteit); imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

7. Urolift versus TURP

Uit de systematisch zoektocht van Ray (2016) bleek dat er op dat moment geen RCT’s waren die Urolift vergeleken met TURP. Tijdens de zoekactie van 8 september 2016 vonden wij één RCT (Sønksen, 2015) waarin Urolift werd vergeleken met TURP.

Beschrijving studie

Sønksen (2015) voerde een non-inferiority-studie uit die door NeoTract Inc, de fabrikant van het Urolift systeem, werd gesponsord. NeoTract Inc was tevens betrokken bij het design en uitvoeren van de studie, data management en analyse, en het voorbereiden en reviewen van het manuscript.

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 80 mannen (45 in de TURP-groep en 35 in de Urolift-groep). Het gemiddelde prostaatvolume was ≤80 ml.

Resultaten

1) IPSS

TURP bleek te leiden tot een statistisch significant betere IPSS na twaalf maanden vergeleken met Urolift: 7 ± 6 versus 11 ± 8 (p=0.02), respectievelijk.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat IPSS is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (geen of onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), imprecisie (zeer gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

2) Qmax

TURP bleek te leiden tot een statistisch significant betere Qmax na twaalf maanden vergeleken met Urolift: 23 ± 11 ml/sec na TURP versus 14 ± 6 na Urolift (p<0.0001).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Qmax is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (geen of onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), imprecisie (zeer gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

3) Mictieresidu

Sønksen (2015) vond een statistisch significant kleiner mictieresidu twaalf maanden na TURP vergeleken met Urolift. In de TURP-groep bedroeg het mictieresidu 34 ± 39 ml, in de Urolift groep was dit 94 ± 157 ml (p=0.002).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mictieresidu is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (geen of onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), imprecisie (zeer gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

4) Kwaliteit van leven

De score op de kwaliteit van leven schaal (IPSS-QoL) na twaalf maanden was niet statistisch significant (p=0.4) verschillend tussen Urolift (2 ± 1.6) en TURP (2 ± 1.5).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (geen of onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), imprecisie (zeer gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

In de Urolift-groep had geen van de patiënten last van retrograde ejaculatie. In de TURP groep betrof het statistisch significant meer patiënten: zeven (20%, p=0,002).

Incontinentie

In de Urolift-groep had één patiënt last van incontinentie. In de TURP groep betrof het statistisch significant meer patiënten: zes (17%, p=0,04).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (geen of onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), imprecisie (zeer gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

6) Peroperatief bloedverlies

Sønksen (2015) onderzocht niet het peroperatief bloedverlies bij beide operatietechnieken.

Bewijskracht van de literatuur

Niet van toepassing.

7) Duur van de operatie

Sønksen (2015) onderzocht niet de duur van de operatie bij beide operatietechnieken.

Bewijskracht van de literatuur

Niet van toepassing.

8) Duur hospitalisatie

Sønksen (2015) onderzocht niet de duur van hospitalisatie bij beide operatietechnieken.

Bewijskracht van de literatuur

Niet van toepassing.

8. TUEP versus Open prostatectomie

Beschrijving studies

Lin (2016) voerde een systematische review en meta-analyse uit waarin men transurethrale enucleatie (TUEP) vergeleek met open prostatectomie (OP) voor patiënten met een groot prostaatvolume. In alle geïncludeerde studies, allen RCT’s, hadden de patiëntgroepen een prostaatvolume >80 ml. Men doorzocht voor deze review de literatuur tot en met februari 2015. Lin (2016) includeerden negen studies: vier studies waarin de transurethrale techniek plasmakinetic enucleation of the prostate (PKEP) betrof en vijf waarin de transurethrale techniek HoLEP betrof. De maximale duur van follow-up bedroeg 72 maanden in één studie.

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 758 mannen. Het gemiddelde prostaatvolume varieerde van 110 ml tot 139 ml.

Resultaten

1) IPSS

Lin (2016) vond op basis van een meta-analyse van vier studies geen verschil in de gewogen gemiddelde IPSS twaalf maanden na de operatie (MD: 0,01, 95% BI: -0,3 tot 0,3). De subgroep-analyses per operatietechniek (PKEP / HoLEP) lieten geen ander beeld zien.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat IPSS is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (gering aantal patiënten).

2) Qmax

Lin (2016) vond op basis van de meta-analyse van zes studies geen verschil in Qmax na twaalf maanden (MD: -0,2 ml/sec, 95% BI: -1,0 tot 0,5). Ook na 24 maanden was er geen statistisch significant verschil in Qmax na TUEP vergeleken met OP. Ook in de subgroep-analyses werden geen verschillen tussen de afzonderlijke transurethrale operatietechnieken en de open procedure gevonden.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat Qmax is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (gering aantal patiënten).

3) Mictieresidu

De meta-analyse van Lin (2016) op basis van vier studies toonde geen verschil in mictieresidu aan twaalf maanden na TUEP vergeleken met OP (MD: -0,8 ml, 95% BI: -1,9 tot 0,3). Dezelfde bevindingen golden wanneer alleen naar de resultaten na PKEP (drie studies) werd gekeken.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat mictieresidu is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen, inconsistentie (statistische heterogeniteit) en imprecisie (gering aantal patiënten).

4) Kwaliteit van leven

Uit de meta-analyse op basis van de studies geïncludeerd in Lin (2016) bleek een statistisch significant, maar geen betekenisvol, verschil te zijn tussen TUEP en OP (schatter: -0,2 punt, 95% BI: -0,3 tot -0,03) (Rao, 2013; Ou, 2013; Naspro, 2006; Geavlete, 2015). De subgroep-analyse van drie studies toonde ditzelfde significante, maar betekenisloze verschil aan in de kwaliteit van leven score twaalf maanden na PKEP.

Figuur 15 Meta-analyse van duur van Kwaliteit van leven in studies waarin TUEP werd vergeleken met open prostatectomie

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen omsluiten zowel een positief als negatief verschil).

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

Twee studies (Kuntz, 2002; Rao, 2013) bevatten gegevens over de proportie patiënten met retrograde ejaculatie. Uit de gepoolde gegevens bleek geen verschil in de kans op retrograde ejaculatie na TUEP vergeleken met OP. De gewogen en gepoolde odds ratio bedroeg 0,6 (95% BI: 0,3 tot 1,3). Ook uit de afzonderlijke studies, waarin verschillende transurethrale technieken werden gebruikt, bleek geen verschil tussen TUEP en OP wat betreft retrograde ejaculatie.

Figuur 16 Meta-analyse van duur van Complicaties en gevolgen in studies waarin TUEP werd vergeleken met open prostatectomie

Incontinentie

Uit de meta-analyse van vijf studies (Lin, 2016) bleek geen verschil in de kans op incontinentie na TUEP vergeleken met OP. De gewogen en gepoolde OR bedroeg 0,7 (95% BI: 0,4 tot 1,2). Ook de subgroep-analyses toonden geen verschillen in de kans op incontinentie aan na PKEP of HoLEP vergeleken met OP.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen omsluiten zowel een positief als negatief verschil).

6) Peroperatief bloedverlies

TUEP resulteerde in minder peroperatief bloedverlies. De gewogen gemiddelde afname in hemoglobine bedroeg -0,9 g/dL (95% BI: -1,4 tot -0,5). Data afkomstig uit drie studies waarin PKEP de operatietechniek was wees ook uit dat het peroperatief bloedverlies kleiner was vergeleken met OP (-0,9 g/dL, 95% BI: -1,6 tot -0,3). Hetzelfde gold voor het peroperatief bloedverlies tijdens HoLEP vergeleken met OP (-1,0 g/dL (95% BI: -1,4 tot -0,6).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (zeer gering aantal patiënten).

7) Duur van de operatie

De duur van de TUEP-operatie is gemiddeld 14 minuten langer dan OP. Dit verschil blijkt met name door de langere duur van de HoLEP-operatie: gemiddeld 25 minuten langer dan OP (95% BI: 6 tot 44). De PKEP-techniek neemt niet meer tijd in beslag dan OP: het gemiddelde verschil bedroeg 4 minuten (95% BI: -7 tot 20).

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (zeer gering aantal patiënten).

8) Duur hospitalisatie

De hospitalisatieduur bij TUEP is statistisch significant korter dan bij OP: gemiddeld verblijven patiënten vier dagen korter in het ziekenhuis (95% BI: -5 tot -3). Uit de subgroepanalyses blijkt dit te gelden voor zowel PKEP als HoLEP.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur hospitalisatie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (zeer gering aantal patiënten).

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van transurethrale versus open chirurgische operatieve behandeling bij patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml en >80 ml?

P(atiëntcategorie) mannen met LUTS op basis van blaasuitgangsobstructie (BOO);

I(nterventie) open adenomectomie (transvesicaal/transcapsulair) transurethrale desobstructie TURP (monopolair versus bipolair) versus TW-blaashalsincisie versus Laser (Holmium versus Greenlicht versus Thulium)

C(omparator) transurethrale desobstructie (TURP)

O(utcome) functionele uitkomstmaten (IPSS, Qmax, Quality of life), complicaties van operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie, bloedverlies, duur van de operatie, duur hospitalisatie

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de IPSS, Qmax en mictieresidu voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep interpreteerde IPSS als volgt: drie punten verschil voor enig voelbaar verschil, vijf punten verschil voor merkbaar verschil. Een verschil in Qmax van minstens 2,5 ml/s werd als klinisch relevant gedefinieerd door de werkgroep. De werkgroep achtte kwaliteit van leven, en complicaties of gevolgen van de operaties voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. Een verschil van twee punten of meer op de score voor kwaliteit van leven achtte men als relevant.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR) op 24 februari 2016. Wij selecteerden een recente systematische review (Cornu, 2015) als basis voor de literatuursamenvatting. Op 8 september 2016 zochten wij naar SR’s en randomised controlled trials (RCT’s) die na de searchdatum van deze SR zijn gepubliceerd. De zoekverantwoordingen zijn weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekacties leverden respectievelijk 261 en 271 treffers op.

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

• systematische review of RCT;
• de patiëntenpopulatie bestond uit mannen met LUTS klachten ten gevolge van een blaasuitgangsobstructie en waarvoor een operatieve behandeling geïndiceerd was;
• waarbij twee verschillende operatietechnieken werden vergeleken met elkaar;
• in de studie werden minstens functionele uitkomstmaten (IPSS, Qmax, Quality of life, gemeten twaalf maanden na de ingreep) of complicaties van operatie gerapporteerd;
• het prostaatvolume werd benoemd.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 61 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 49 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 12 studies definitief geselecteerd.

In totaal 43 artikelen zijn gebruikt voor de literatuuranalyse. Wanneer uitkomstmaten niet in de systematische review werden beschreven, gingen wij in de originele studies na of er wel informatie beschikbaar was over de betreffende uitkomstmaten. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de twaalf studies zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.