Uitgangsvraag

Welke chirurgische behandeling kan het beste worden toegepast bij patiënten met lower urinary tract symptoms op basis van blaasuitgangsobstructie:

  1. bij patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml
  2. bij patiënten met een prostaatvolume >80 ml

Aanbeveling

Overweeg bij de operatieve behandeling van patiënten met matig tot ernstige LUTS en een prostaatvolume tussen de 30 en 80 ml één van de volgende technieken toe te passen:

  • monopolaire TURP (M-TURP);
  • bipolaire TURP (B-TURP);
  • plasmakinetische bipolaire techniek;
  • Holmium laser enucleatie;
  • photoselectieve vaporisatie van de prostaat;
  • Thulium laser (resectie/ vaporisatie/ enucleatie);
  • Urolift (met name bij patiënten die geïnteresseerd zijn in het behoud van antegrade ejaculatie).

 

De M-TURP en B-TURP gelden als referentietechniek bij de operatieve behandeling van patiënten met matig tot ernstige LUTS. In ervaren handen gelden de diverse laser- en vaporisatietechnieken als volwaardige alternatief hiervoor. Met de Urolift is nog maar beperkte lange-termijnervaring, maar lijkt een plaats te hebben bij patiënten met een wens tot behoud van antegrade ejaculatie.

 

Overweeg bij grote prostaten >80 ml een open prostatectomie of een behandeling middels transurethrale enucleatie aan te bieden.

Inleiding

De operatieve behandeling van mannelijke LUTS is lange tijd gedomineerd door de TURP. Er zijn inmiddels ook andere technieken bedacht en ingezet voor de behandeling van matig tot ernstige LUTS bij mannen. Naast de TURP is er een heel scala aan alternatieve behandelingen mogelijk voor een desobstructie. In deze module hebben wij deze alternatieven zoveel mogelijk afgezet tegen de huidige standaard om een zo objectief mogelijk beeld te geven van de mogelijke voor en nadelen van deze alternatieven.

Conclusies

B-TURP versus M-TURP

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in IPSS na twaalf maanden, wanneer B-TURP wordt vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen klinisch relevant verschil te zijn in Qmax twaalf maanden, wanneer B-TURP wordt vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in mictieresidu twaalf maanden na B-TURP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in kwaliteit van leven twaalf maanden na B-TURP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er een verschil is in de proportie patiënten met complicaties (retrograde ejaculatie, urine-incontinentie) na B-TURP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Laag

GRADE

B-TURP lijkt te resulteren in minder peroperatief bloedverlies vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in operatieduur tussen B-TURP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Laag

GRADE

B-TURP lijkt te resulteren in een kortere hospitalisatieduur van 0,8 dag vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Bipolaire TURP in fysiologsich zout (TURis) versus M-TURP

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in IPSS twaalf maanden na TURis vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in Qmax twaalf maanden na TURis vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er een verschil in mictieresidu is twaalf maanden na TURis vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Michielsen, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er een verschil is in kwaliteit van leven twaalf maanden na TURis vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Geavlete, 2011)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er geen verschil is in de proportie patiënten met complicaties en gevolgen (incontinentie, retrograde ejaculatie) tot 24 maanden na TURis vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Akman, 2013; Chen, 2010)

 

Laag

GRADE

TURis lijkt te resulteren in minder peroperatief bloedverlies vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in operatieduur tussen TURis vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Cornu, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in de hospitalisatieduur bij TURis vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Akman, 2013; Chen, 2009, Michielsen, 2010)

 

Gyrus plasmakinetic bipolar resection (PKRP) versus TURP

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er een verschil is in IPSS twaalf maanden na PKRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Li, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen (klinisch relevant) verschil in Qmax twaalf maanden na PKRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Li, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in mictieresidu twaalf maanden na PKRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Li, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in kwaliteit van leven twaalf maanden na PKRP vergeleken met M-TURP.

 

PKRP lijkt te resulteren in een niet-relevante verbetering in kwaliteit van leven na 24 maanden, vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Li, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er geen verschil is in de proportie patiënten met complicaties en gevolgen (incontinentie, retrograde ejaculatie) tussen PKRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Li, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in peroperatief bloedverlies tussen PKRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Li, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in operatieduur tussen PKRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Li, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in de hospitalisatieduur bij PKRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Li, 2015)

 

HoLEP versus TURP

Laag

GRADE

HoLEP lijkt te resulteren in een klein, maar niet merkbaar, betere IPSS na twaalf maanden vergeleken met TURP.

 

Bronnen (Li, 2014)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen (klinisch relevant) verschil in Qmax twaalf maanden na HoLEP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Eltabey, 2010; Gilling, 1999, Gupta, 2006; Hamouda, 2014, Kuntz, 2004; Montorsi, 2004; Sun, 2014; Tan, 2003)

 

Laag

GRADE

HoLEP lijkt te resulteren in een kleiner mictieresidu na twaalf maanden vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Eltabey, 2010; Hamouda 2014, Kuntz, 2014; Sun, 2014)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in kwaliteit van leven twaalf maanden na HoLEP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Li, 2014)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er geen verschil is in de proportie patiënten met complicaties en gevolgen (incontinentie, retrograde ejaculatie) na HoLEP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Briganti, 2006; Gilling, 1999; Gupta 2006; Kuntz, 2004; Montorsi, 2004; Wilson, 2006)

 

Laag

GRADE

HoLEP lijkt te resulteren in minder peroperatief bloedverlies vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Eltabey, 2010; Hamouda, 2014; Kuntz, 2004; Montorsi, 2004)

 

Laag

GRADE

TURP heeft een kortere operatieduur in vergelijking met HoLEP.

 

Bronnen (Eltabey, 2010; Gilling, 1999; Gupta, 2006); Hamouda, 2014; Kuntz, 2004; Mavuduru, 2009; Montorsi, 2004; Sun, 2014; Tan, 2003)

 

Laag

GRADE

HoLEP lijkt te resulteren in een kortere hospitalisatieduur (ongeveer een dag) dan bij M-TURP.

 

Bronnen (Eltabey, 2010; Gilling, 1999; Hamouda, 2014; Kuntz, 2004; Montorsi, 2004; Sun, 2014; Tan, 2003)

 

Greenlight laser PVP versus M-TURP

Laag/Zeer laag

GRADE

Er lijkt voor patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml geen verschil in IPSS na twaalf maanden na Greenlight laser PVP vergeleken met M-TURP.

 

Wij weten niet zeker of Greenlight laser PVP voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml resulteert in een betere IPSS na zes maanden vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Capitán, 2011; Horasanli, 2008; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012; Pereira-Correia, 2012)

 

Laag/Zeer laag

GRADE

Voor patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml lijkt er geen verschil in Qmax twaalf maanden na Greenlight laser PVP vergeleken met M-TURP.

 

Wij weten niet zeker of M-TURP voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml resulteert in een klinische relevante en betere Qmax na zes maanden vergeleken met Greenlight laser PVP.

 

Bronnen (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Capitán, 2011; Horasanli, 2008; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012)

 

Laag/Zeer laag

GRADE

M-TURP lijkt voor patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml te resulteren in een lager mictieresidu na twaalf maanden vergeleken met Greenlight laser PVP.

 

Wij weten niet zeker of voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml M-TURP resulteert in een lager mictieresidue na zes maanden vergeleken met Greenlight laser PVP.

 

Bronnen (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Horasanli, 2008; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012)

 

Laag

GRADE

Voor patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml lijkt er geen verschil in kwaliteit van leven na Greenlight laser PVP vergeleken met M-TURP.

 

Er is geen informatie beschikbaar over kwaliteit van leven van patiënten met een prostaatvolume >80 ml na Greenlight laser PVP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Kumar, 2013; Mohanty, 2012; Xue, 2013)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of Greenlight laser PVP voor patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml resulteert in minder patiënten met complicaties en gevolgen (retrograde ejaculatie) vergeleken met M-TURP.

 

Wij weten niet zeker of er voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml geen verschil is in het vóórkomen van complicaties en gevolgen (retrograde ejaculatie) na Greenlight laser PVP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Al-Ansari, 2010; Bachmann, 2015; Capitán, 2011; Horasanli, 2008; Pereira-Correia, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of Greenlight laser PVP voor patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml resulteert in minder peroperatief bloedverlies vergeleken met M-TURP.

 

Er is geen informatie beschikbaar over verschillen in peroperatief bloedverlies voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml tijdens M-TURP of Greenlight Laser PVP.

 

Bronnen (Bouchier-Hayes ea, 2009)

 

Laag/Zeer laag

GRADE

M-TURP lijkt voor patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml te resulteren in een kortere operatieduur dan een Greenlight PVP operatie.

 

Wij weten niet zeker of voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml de duur van een M-TURP operatie korter is dan Greenlight laser PVP.

 

Bronnen (Al-Ansari, 2010; Capitán, 2011; Horasanli, 2008; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012; Xue, 2013)

 

Laag/Zeer laag

GRADE

Greenlight laser PVP lijkt voor patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml te resulteren in een kortere hospitalisatieduur dan M-TURP.

 

Wij weten niet zeker of voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml de hospitalisatieduur na Greenlight laser PVP korter is dan na M-TURP.

 

Bronnen (Al-Ansari, 2010; Bachmann, 2014, Capitán, 2011; Horasanli, 2008; Telli; 2015; Xue, 2013)

 

Thulium laser prostatectomie (ThLRP) versus M-TURP

Laag

GRADE

ThLRP lijkt te resulteren in een betere IPSS na twaalf maanden, vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Zhu, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen klinisch relevant verschil in Qmax na twaalf maanden na ThLRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Zhu, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er geen verschil is in mictieresidu na twaalf maanden na ThLRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Zhu, 2015)

 

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in kwaliteit van leven na twaalf maanden na ThLRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Zhu, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er geen verschil in het vóórkomen van complicaties en gevolgen (incontinentie, retrograde ejaculatie) na ThLRP vergeleken met M-TURP.

 

Bronnen (Zhu, 2015)

 

Laag

GRADE

ThLRP lijkt te resulteren in minder peroperatief bloedverlies, vergeleken met open prostatectomie.

 

Bronnen (Zhu, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of de operatieduur van M-TURP ongeveer 8 minuten korter is dan van ThLRP.

 

Bronnen (Zhu, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of de hospitalisatieduur bij ThLRP ongeveer 2 dagen korter is dan bij M-TURP.

 

Bronnen (Zhu, 2015)

 

Urolift versus TURP

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of Urolift resulteert in een betere IPSS na twaalf maanden, vergeleken met TURP.

 

Bronnen (Sønksen, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of Urolift resulteert in een klinisch relevant betere Qmax na twaalf maanden vergeleken met TURP.

 

Bronnen (Sønksen, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of Urolift resulteert in een kleiner mictieresidu na twaalf maanden vergeleken met TURP.

 

Bronnen (Sønksen, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er geen verschil is in kwaliteit van leven na twaalf maanden na Urolift vergeleken met TURP.

 

Bronnen (Sønksen, 2015)

 

Zeer laag

GRADE

Wij weten niet zeker of er minder complicaties en gevolgen (incontinentie, retrograde ejaculatie) vóórkomen na Urolift vergeleken met TURP.

 

Bronnen (Sønksen, 2015)

 

 

Er is geen informatie beschikbaar over peroperatief bloedverlies bij Urolift vergeleken met TURP.

 

 

Er is geen informatie beschikbaar over de operatieduur van Urolift vergeleken met TURP.

 

 

Er is geen informatie beschikbaar over de hospitalisatieduur van Urolift vergeleken met TURP.

 

TUEP versus Open prostatectomie

Laag

GRADE

Voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml lijkt er geen verschil in IPSS na twaalf maanden na TUEP vergeleken met open prostatectomie.

 

Bronnen (Lin, 2016)

 

Laag

GRADE

Voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml lijkt er geen verschil in Qmax na twaalf maanden na TUEP vergeleken met open prostatectomie.

 

Bronnen (Lin, 2016)

 

Laag

GRADE

Voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml lijkt er geen verschil in mictieresidu na twaalf maanden na TUEP vergeleken met open prostatectomie.

 

Bronnen (Lin, 2016)

 

Laag

GRADE

Voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml lijkt er geen verschil in kwaliteit van leven na twaalf maanden na TUEP vergeleken met open prostatectomie.

 

Bronnen (Geavlete, 2015; Ou, 2013; Naspro, 2006; Rao, 2013)

 

Laag

GRADE

Voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml lijkt er geen verschil in de proportie patiënten met complicaties en gevolgen (incontinentie, retrograde ejaculatie) na TUEP vergeleken met open prostatectomie.

 

Bronnen (Lin, 2016)

 

Laag

GRADE

Voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml lijkt TUEP te resulteren in minder peroperatief bloedverlies, vergeleken met open prostatectomie.

 

Bronnen (Lin, 2016)

 

Laag

GRADE

Voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml lijkt de operatieduur van TUEP (HoLEP) ongeveer 25 minuten langer te zijn dan van open prostatectomie.

 

Bronnen (Lin, 2016)

 

Laag

GRADE

Voor patiënten met een prostaatvolume >80 ml lijkt de hospitalisatieduur bij TUEP ongeveer vier dagen korter te zijn dan bij open prostatectomie.

 

Bronnen (Lin, 2016)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In deze literatuursamenvatting vergeleken wij bipolaire transurethrale resectie van de prostaat (B-TURP), Gyrus plasmakinetische bipolaire resectie (PKRP), bipolaire TURP in fysiologisch zout (TURis), Holmium laser, Greenlight laser photoselectieve vaporisatie van de prostaat (PVP), Thulium laser (ThuLRP) en Urolift met monopolaire transurethrale resectie van de prostaat (M-TURP). Open prostatectomie werd vergeleken met transurethrale enucleatie van de prostaat (TUEP).

 

De werkgroep achtte het verschil tussen patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml of een prostaatvolume >80 ml relevant. In deze literatuursamenvatting zijn daarom deze patiëntengroepen afzonderlijk van elkaar beschreven wanneer er voor beide groepen studies beschikbaar waren. Voor het merendeel van de vergeleken operaties was dit niet het geval (tabel 1). De systematische reviews en RCT’s die voldeden aan de inclusiecriteria en relevant waren om te includeren in de literatuursamenvatting zijn genoemd in tabel 1.

 

Tabel 1 Belangrijkste bronnen voor de literatuursamenvatting ten aanzien van de meest effectieve chirurgische behandeling van LUTS bij mannen

Vergeleken operaties

SR

RCT

  1. B-TURP versus M-TURP

Cornu, 2015

-

  1. TURis versus M-TURP

Cornu, 2015

-

  1. Gyrus PKRP versus M-TURP

Li, 2015

Stucki, 2015

  1. Holmium laser versus M-TURP

Li, 2014

Hamouda, 2014

  1. Greenlight laser PVP versus M-TURP

Kang, 2016

Horasanli, 2008, Bachmann, 2014, Bachmann 2015

  1. ThuLRP versus M-TURP

Zhu, 2015

 

  1. Urolift versus TURP

-

Sønksen, 2015

  1. Open prostatectomie versus TUEP

Lin, 2016

 

 

Tabel 2 Patiëntpopulaties in de geïncludeerde studies

Vergeleken operaties

Studie (1e auteur en publicatiejaar)

prostaatvolume ≤80 ml

prostaatvolume >80 ml

B-TURP versus M-TURP

 

 

Cornu, 2015

ja

nee

TURis versus M-TURP

 

 

Cornu, 2015

ja

nee

Gyrus PKRP versus M-TURP

 

 

Li, 2015

ja

nee

Stucki, 2015

ja

nee

Holmium laser versus M-TURP

 

 

Li, 2014

ja

nee

Hamouda, 2014

ja

nee

Greenlight laser PVP versus M-TURP

 

 

Kang, 2016

ja

ja (Horasanli, 2008)

Horasanli, 2008

nee

ja

Bachmann, 2014, Bachmann 2015

ja

nee

ThuLRP versus M-TURP

 

 

Zhu, 2015

ja

nee

Urolift versus TURP

 

 

Sønksen, 2015

ja

nee

Open prostatectomie versus TUEP

 

 

Lin, 2016

nee

ja

 

1. B-TURP versus M-TURP

M-TURP is de huidige standaardprocedure voor mannen met prostaatvolumes van 30-80 ml met matige tot ernstige LUTS secundair aan goedaardige prostaatvergroting.

 

Beschrijving studies

Cornu (2015) zocht systematisch in literatuurdatabases tot en met september 2013 naar studies die B-TURP technieken vergeleken met M-TURP. Zij vonden 33 afzonderlijke RCT’s waarin verschillende bipolaire technieken centraal stonden. Cornu (2015) analyseerde de gegevens van de volgende drie modaliteiten: B-TURP, bipolaire transurethrale vaporisatie van de prostaat (B-TUVP) en bipolaire enucleatie (plasmakinetische enucleatie van de prostaat (PKEP) gezamenlijk.

 

Cornu (2015) vond studies waarin men de volgende vier apparaten gebruikten: ACMI Vista CTR (twee studies), Gyrus-PK (zestien studies), Olympus TURis (zeven studies) en Karl Storz AUTOCON (één studie). In deze sectie van de literatuursamenvatting bespreken wij deze samengevoegde resultaten van alle studies. In twee paragrafen hierna worden resultaten voor de apparaten/modaliteiten TURis en Gyrus PKRP apart besproken.

 

Studiepopulatie

In geen van de RCT’s was het gemiddelde prostaatvolume van de patiënten >80 ml. Het gemiddelde prostaatvolume van de patiënten die deelnamen in de studie van Bhansali (2009) was volgens de auteurs gemiddeld 83 g. In de publicatie van Li (2015) werd dit omgerekend als zijnde 79 ml en daarom werd de patiëntenpopulatie in de studie van Bhansali (2009) gerekend tot de groep met een prostaatvolume ≤80 ml. Bij twee RCT’s (Michielsen, 2007; Singh, 2005) in de review en meta-analyse van Cornu (2015) was het prostaatvolume onbekend. Deze studies zijn buiten beschouwing gelaten in deze literatuursamenvatting. Beide studies hadden slechts een korte follow-up van één maand (Michielsen, 2007) en drie maanden (Singh, 2005) en het excluderen van deze studies kan uitsluitend effect hebben gehad op de uitkomstmaten perioperatief bloedverlies, operatieduur en hospitalisatieduur.

 

Resultaten

1) IPSS

Op basis van tien studies (1.302 patiënten) vond Cornu (2015) vrijwel geen gewogen gemiddeld verschil in IPSS twaalf maanden na B-TURP of M-TURP (mean difference (MD): -0,1, 95% BI: -0,3 tot -0,1).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat IPSS is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken met beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en methodologische tekortkomingen (Cornu, 2015) en imprecisie (omdat het betrouwbaarheidsinterval zowel een positief als een negatief effect omsluit).

 

2) Qmax

Cornu (2015) vond een klein, maar niet klinisch relevant, gewogen gemiddeld verschil in Qmax twaalf maanden na B-TURP vergeleken met M-TUPR (MD: 1,3 ml, 95% BI: 0,3 tot 2,2).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat Qmax is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. Deze hadden te maken met de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en andere methodologische tekortkomingen) en inconsistentie (statistische heterogeniteit) (Cornu, 2015).

 

3) Mictieresidu

Op basis van zeven studies en 1.001 patiënten zag Cornu (2015) geen statistisch significant verschil in het mictieresidu twaalf maanden na B-TURP vergeleken met M-TURP (MD: 4,2 ml, 95% BI: -9,3 tot 1,0).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat mictieresidu is met twee niveaus verlaagd vanwege enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken met beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses), inconsistentie (statistische heterogeniteit) (Cornu, 2015) en imprecisie (omdat het betrouwbaarheidsinterval zowel een positief als een negatief effect omsluit).

 

4) Kwaliteit van leven

Op basis van zes studies (835 patiënten) vond Cornu (2015) geen statistisch significant verschil in de gewogen gemiddelde kwaliteit van leven-score na B-TURP vergeleken met M-TURP (verschil in score: -0,1, 95% BI: -0,3 tot 0,1.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken met beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses), inconsistentie (statistische heterogeniteit) (Cornu, 2015) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

 

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (retrograde ejaculatie, incontinentie)

Retrograde ejaculatie

Twee studies die TURis of Gyrus PKRP vergeleken met M-TURP bevatten informatie over de uitkomstmaat retrograde ejaculatie. In totaal meldden 26 van de 80 patiënten in de B-TURP retrograde ejaculatie, vergeleken met 30 van de 77 patiënten in de M-TURP groep. Er was geen sprake van een statistisch significant verschil in deze proporties (OR: 0,7, 95% BI 0,4 tot 1,4).

 

Figuur 1 Meta-analyse van retrograde ejaculatie in studies waarin B-TURP werd vergeleken met M-TURP

F1 

Incontinentie

Op basis van zes studies (1.061 patiënten) bleek er geen verschil tussen de proporties patiënten met urine-incontinentieklachten. In de B-TURP groep meldden acht patiënten incontinentieklachten tegenover twaalf in de M-TURP-groep (OR: 0,7, 95% BI: 0,3 tot 1,7) (Cornu, 2015).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat complicaties is met drie niveaus verlaagd gezien een aantal beperkingen. De beperkingen hadden te maken met beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses (Cornu, 2015) en imprecisie (een zeer gering aantal patiënten).

 

6) Peroperatief bloedverlies

Op basis van de meta-analyse van negen studies waarin 1.305 patiënten deelnamen vond Cornu (2015) statistisch significant minder Hb-daling in de B-TURP-groep vergeleken met de M-TURP-groep. Het gewogen gemiddelde verschil in deze maat voor peroperatief bloedverlies bedroeg 0,4 g/dL (-0,61 tot -0,26) ten gunste van de B-TURP-procedure.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken met beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses), inconsistentie (statistische heterogeniteit) (Cornu, 2015) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

 

7) Duur van de operatie

De meta-analyse van Cornu (2015) op basis van zestien studies (2352 patiënten) wees niet op een statistisch significant verschil in de operatieduur van de B-TURP-techniek vergeleken met de M-TURP-techniek (-2 min; 95% BI: -5 tot 2 min).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses), inconsistentie (statistische heterogeniteit) (Cornu, 2015) en imprecisie (het betrouwbaarheidsinterval omsluit zowel een positief als een negatief effect).

 

8) Duur hospitalisatie

Cornu (2015) analyseerde de hospitalisatieduur op basis van negen studies (1.276 patiënten). Zij vonden een statistisch significant kortere hospitalisatieduur van 0,8 dag (95% BI: -1,3 tot -0,3) in het voordeel van de B-TURP-techniek.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur hospitalisatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (veel ontbrekende data en ontbreken van gespecificeerde hypotheses) en inconsistentie (statistische heterogeniteit; I2=95%) (Cornu, 2015).

 

2. Bipolaire TURP in fysiologisch zout (TURis) versus M-TURP

Beschrijving studies

Cornu (2015) voerde een systematische review en meta-analyse uit waarin TURis werd vergeleken met M-TURP. Cornu (2015) doorzocht de literatuur tot en met september 2013 en vond zeven relevante publicaties. Wij vonden geen RCT’s die TURis vergeleken met M-TURP na publicatie van deze review.

 

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 1.220 mannen met een prostaatvolume ≤80 ml, verdeeld over zes studies.

 

Resultaten

1) IPSS

Op basis van twee studies (357 patiënten) vond Cornu (2015) geen gewogen gemiddeld verschil (MD: -0,3; 95% BI: -0,9 tot 1,1) in IPSS na twaalf maanden tussen de groep geopereerd met TURis en M-TURP.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat IPSS is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses) en imprecisie (het geringe aantal patiënten).

 

2) Qmax

Cornu (2015) vond geen gewogen gemiddeld verschil in Qmax na twaalf maanden tussen TURis en M-TURP. De meta-analyse waarin twee studies waren geïncludeerd resulteerde in een schatting van 0,8 ml/sec en bijbehorend 95% BI -0,1 tot 1,8.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat Qmax is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies die zijn geïncludeerd in de meta-analyse. De beperkingen hadden te maken met het risico op bias (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en methodologische tekortkomingen) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

3) Mictieresidu

Op basis van één studie waarin 66 patiënten werden geïncludeerd (Michielsen, 2010) bleek er geen statistisch significant verschil in mictieresidu na twaalf maanden tussen de groep geopereerd met TURis vergeleken met M-TURP (54 ml in de TURis-groep versus 53 ml in de M-TURP-groep, p=0,60).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mictieresidu is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en het zeer geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

4) Kwaliteit van leven

Geavlete (2011) vond geen verschil in kwaliteit van leven twaalf maanden na een TURis-operatie of M-TURP operatie. De TURis-groep had een gemiddelde score van 1,3 vergeleken met 1,4 in de M-TURP groep (p=0,19).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie (onduidelijkheid omtrent blindering van behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (het geringe aantal patiënten).

 

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

Chen (2010) vond geen verschil in de proportie patiënten met retrograde ejaculatie 6 tot maximaal 24 maanden na de operatie. In de TURis-groep hadden 8 van de 22 (36%) van de patiënten deze complicatie, in de M-TURP-groep 9 van de 18 (50%) patiënten (p=0,52).

 

Incontinentie

In twee studies werd het vóórkomen van incontinentie gerapporteerd. In de studie van Akman (2013) herstelde alle patiënten van hun incontinentieklachten binnen zes maanden. In de studie van Chen (2010) hadden geen van de patiënten na de TURis-operatie 6 tot 24 maanden later last van incontinentie. In de M-TURP-groep waren er twee patiënten (4%) met incontinentieklachten.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent blindering van behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (het zeer geringe aantal patiënten).

 

6) Peroperatief bloedverlies

Cornu (2015) voerde een meta-analyse uit naar het peroperatief bloedverlies, geoperationaliseerd als de Hb-daling. Zij vonden een gewogen gemiddeld verschil van 0,4 g/dL (95% BI: -0,5 tot -0,2) in het voordeel van TURis vergeleken met M-TURP (twee studies, 357 patiënten).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet(veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en methodologische tekortkomingen) en imprecisie (het geringe aantal patiënten).

 

7) Duur van de operatie

Cornu (2015) vonden op basis van vijf studies (880 patiënten) geen gewogen gemiddeld verschil in operatieduur tussen de TURis-operatie en de M-TURP operatie (1 min; 95% BI: -6 tot 7).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en methodologische tekortkomingen) en imprecisie (het geringe aantal patiënten).

 

8) Duur hospitalisatie

Op basis van een meta-analyse van drie studies (363 patiënten) was er geen aantoonbaar verschil (-0,5 dag; 95% BI: -1,37 tot 0,34) tussen de hospitalisatieduur bij TURis vergeleken met M-TURP (Akman, 2013; Chen, 2010, Michielsen, 2010).

 

Figuur 2 Meta-analyse van hospitalisatieduur in studies waarin TURis werd vergeleken met M-TURP

F2 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur hospitalisatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (veel ontbrekende data, ontbreken van gespecificeerde hypotheses, en methodologische tekortkomingen) en imprecisie (het geringe aantal patiënten).

 

3. Gyrus plasmakinetic bipolar resection (PKRP) versus M-TURP

Beschrijving studies

Cornu (2015) en Li (2015) voerden een systematische review en meta-analyse uit waarin zij Plasmakinetische bipolaire resectie van de prostaat (PKRP) vergeleken met TURP. Li (2015) doorzocht de literatuur tot en met 10 april 2014. De zestien geïncludeerde studies maakten allen gebruik van het Plasmakinetic System (Gyrus). Na publicatie van deze reviews werd nog één RCT gepubliceerd (Stucki, 2016) waarin ook deze PKRP-operatietechniek werd vergeleken met TURP. De resultaten van Stucki (2016) leenden zich niet voor de meta-analyse. Li (2015) rapporteerde meta-analyses van de uitkomstmaten op verschillende tijdstippen, terwijl de meta-analyses van Cornu (2015) voor verschillende uitkomstmaten beperkt waren tot de resultaten na twaalf maanden.

 

Studiepopulatie

Li (2015) includeerde in de meta-analyse in totaal 1645 deelnemers. Het gemiddelde prostaatvolume was ≤80 ml. De deelnemers werden 3 tot maximaal 48 maanden gevolgd. Op basis van hun kwaliteitsbeoordeling concludeerde Li (2015) dat er bij de geïncludeerde studies weinig tot matig risico op vertekening was.

 

De RCT van Stucki (2015) volgde deelnemers tot twaalf maanden na de operatie. In totaal deden 137 deelnemers mee: 70 in de interventie groep (PKPR) en 67 in de controlegroep (TURP). Twaalf maanden na de operatie waren slechts voor 39 personen (controlegroep) tot 43 personen (interventiegroep) complete onderzoeksdatasets beschikbaar. In de interventiegroep was het gemiddelde prostaatvolume 14 ml en in de controlegroep 35 ml.

 

Resultaten

1) IPSS

De resultaten van meerdere studies toonden geen verschil in IPSS na 3 maanden (4 studies, 95% BI gepoolde uitkomstmaat op basis van drie studies: -0,4 tot 0,3), zes maanden (vier studies, 95% BI -0,3 tot 0,2) of twaalf maanden (negen studies, 95% BI gepoolde uitkomstmaat op basis van acht studies: -0,4 tot 0,5). Eén studie vond na 24 en 36 maanden een statistisch significant betere IPSS score voor de patiënten die de PKRP hadden gehad. Het gemiddelde verschil bedroeg 1,3 (-1,9 tot 0,8) ten gunste van PKRP. Ook na 36 maanden vond deze studie een statistisch significant betere IPSS score: het gemiddelde verschil bedroeg 1,7 (2,2 tot -1,1) ten gunste van PKRP.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat IPSS na twaalf maanden is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); inconsistentie (tegenstrijdige resultaten) en publicatiebias.

 

2) Qmax

Meerdere studies onderzochten Qmax na drie maanden (vijf studies), zes maanden (vier studies) en twaalf maanden (tien studies). Na drie en zes maanden was Qmax niet verschillend tussen de groepen (95% BI op basis van vier studies -0,9 tot 3,5 en -0,3 tot 4,0, respectievelijk). De gepoolde resultaten van negen studies lieten na twaalf maanden een statistisch significant, maar niet klinisch relevant, gewogen gemiddeld verschil van 1,1 ml/s (95% BI 0,3 tot 2,0) zien ten gunste van PKRP. Na 24 en 36 maanden werden er geen verschillen gevonden in Qmax tussen beide operatietechnieken (één studie, 95% BI -1,0 tot 3,3 en -0,1 tot 4,1, respectievelijk).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat Qmax na twaalf maanden was met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en publicatiebias.

 

3) Mictieresidu

Na drie maanden (twee studies), zes maanden (één studie) en twaalf maanden (zeven studies) werden er geen statistisch significant verschillen gevonden in mictieresidu tussen de groepen (95% BI -1,4 tot 7,9; -1,0 tot 9,6 en -14,1 tot 0,1, respectievelijk). Eén studie onderzocht ook na 24, 36 en 48 maanden verschillen in mictieresidu tussen de groepen en vonden statistisch significant betere uitkomsten in de groep die PKRP had gehad. De verschillen bedroegen 3,7 (95% BI -5,3 tot -2,1) ml, 1,1 (-2,0 tot -0,3) ml en 2,2 (-3,5 tot -0,9) ml.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat mictieresidu na twaalf maanden was met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een gering aantal patiënten) en publicatiebias.

 

4) Kwaliteit van leven

Na drie maanden (vier studies), zes maanden (twee studies) en twaalf maanden (zeven studies) werden er geen verschillen gevonden in de ervaren kwaliteit van leven tussen de groepen (95% BI -0,4 tot 0,1 (op basis van drie studies); -0,2 tot 0,2 (op basis van twee studies) en -0,3 tot 0,2 (op basis van zes studies), respectievelijk). Eén studie onderzocht ook na 24 en 36 maanden de kwaliteit van leven van de patiënten en vond statistisch significante, maar kleine verschillen tussen de groepen: na PKPR ervaarden de patiënten een betere kwaliteit van leven. Het gemiddelde verschil bedroeg na 24 maanden -0,4 (95% BI -0,6 tot -0,3) en na 36 maanden -0,3 (95% BI -0,5 tot -0,2).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een gering aantal patiënten) en publicatiebias.

 

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

Eén studie (Yang, 2004) rapporteerde het aantal patiënten met retrograde ejaculatie. In de PKRP-groep waren dit er 18 van de 58 (31%) en in de M-TURP-groep 21 van de 59 (36%).

 

Incontinentie

Drie studies (Yang, 2004; Nuhoglu, 2006; Giulianelli, 2013) rapporteerden of de patiënten incontinentieklachten hadden. Eén patiënt (van de in totaal 331) had deze klachten. Deze patiënt was geopereerd middels de M-TURP-techniek.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien ernstige beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een zeer gering aantal patiënten) en publicatiebias.

 

6) Peroperatief bloedverlies

Uit de meta-analyse van 9 studies van Li (2015) en de RCT van Stocki (2015) bleken geen verschillen in hemoglobine niveau tussen de groepen (95% BI op basis van de gepoolde resultaten: -1,4 tot 0,1 g/dl min).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een gering aantal patiënten) en publicatiebias.

 

7) Duur van de operatie

Li (2015) en Stucki (2015) vonden geen statistisch significant verschil in de duur van beide operaties (95% BI op basis van de gepoolde resultaten van tien studies: -8 tot 2 minuten).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een gering aantal patiënten) en publicatiebias.

 

8) Duur hospitalisatie

Li (2015) en Stucki (2015) vonden geen statistisch significant verschil in de duur van de ziekenhuisopname (95% BI op basis van de gepoolde resultaten van zeven studies: -3 tot 1 dag).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur hospitalisatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), imprecisie (een gering aantal patiënten) en publicatiebias.

 

4. Holmium laser versus M-TURP

Beschrijving studies

Li (2014) voerde een systematische review en meta-analyse uit waarin zij Holmium Laser Enucleatie (HoLEP) vergeleken met standaard TURP. Men doorzocht de literatuur tot 5 februari 2014 en vonden acht studies die waren beschreven in vijftien publicaties. Na publicatie van deze review publiceerde Hamouda (2014) nog een RCT waarin men HoLEP vergeleek met TURP.

 

Hamouda (2014) volgde de patiënten gedurende twaalf maanden. Ook in de meeste van de geïncludeerde studies in de review van Li (2014) was dit de maximale duur van de follow-up. In één studie werden patiënten 24 maanden gevolgd.

 

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 915 mannen met een prostaatvolume ≤80 ml, verdeeld over negen studies.

 

Resultaten

1) IPSS

Op basis van zeven studies berekende Li (2014) in een meta-analyse dat de gewogen gemiddelde IPSS na twaalf maanden in de HoLEP-groep 1,2 (95% BI: -2 tot -0,3) punt lager was dan in de TURP groep. Op basis van de zogenoemde ‘Trial sequential analysis’(TSA) van de data concludeerden Li (2014) dat er onvoldoende bewijs was om een reductie van 0,5 punt in IPSS aan te tonen. TSA is een methode om type I fouten te voorkomen door systematische bias of random fouten (bijvoorbeeld door weinig beschikbare data en herhaaldelijk testen).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat IPSS was met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten)

 

2) Qmax

Uit de meta-analyse van acht studies bleek Qmax na twaalf maanden in de TURP-groep beter te zijn dan in de HoLEPgroep. Het verschil bedroeg 1,3 ml/sec (95% BI: 0,1 tot 2,4): geen klinisch relevant verschil (Eltabey, 2010; Gilling, 1999, Gupta, 2006; Hamouda, 2014, Kuntz, 2004; Montorsi, 2004; Sun, 2014; Tan, 2003).

 

Figuur 3 Meta-analyse van Qmax in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

F3 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Qmax was met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

 

3) Mictieresidu

Het gemiddelde mictieresidu was bijna 10 ml kleiner (95% BI: -19 tot -1) in de groep patiënten die met de HoLEP-techniek waren geopereerd, vergeleken met de groep patiënten die met de TURP-techniek waren geopereerd (Eltabey, 2010; Hamouda 2014, Kuntz, 2014; Sun, 2014). Kanttekening bij deze resultaten is, dat er in de studie van Hamouda (2014) voorafgaand aan de operatie sprake was van een statisch significant verschil (52 ml, p=0.04) tussen beide groepen in het voordeel van de HoLEP-techniek. Het is onduidelijk hoe dit het resultaat van Hamouda (2014) kan hebben beïnvloed. Het is denkbaar dat er, zonder dit verschil voorafgaand aan de operatie, wél een verschil tussen beide groepen zou zijn gevonden ná de operatie. Wanneer de resultaten van Hamouda (2014) buiten beschouwing worden gelaten in de meta-analyse, dan bedraagt het gewogen gemiddelde verschil 14 ml (-25 tot -3) in het voordeel van de HoLEP-techniek.

 

Figuur 4 Meta-analyse van mictieresidu in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

F4 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mictieresidu is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

 

4) Kwaliteit van leven

Li (2014) analyseerde de kwaliteit van leven-data van vier studies (445 patiënten). Men vond geen statistisch significant verschil tussen de groep patiënten die met HoLEP waren geopereerd of met TURP. Het gewogen gemiddelde verschil in scores bedroeg -0,09 (95% BI: -0,7 tot 0,5).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

 

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

Op basis van de gegevens van vier studies (386 patiënten) in de meta-analyse lijkt er geen verschil in de kans op retrograde ejaculatie (OR 1,2, 95%BI: 0,8 tot 2,0) (Briganti, 2006; Gilling, 1999; Kuntz, 2004; Wilson, 2006).

 

Figuur 5 Meta-analyse van de proportie patiënten met retrograde ejaculatie in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

F5 

Incontinentie

In vijf studies werden patiënten gevraagd naar incontinentieklachten. Gilling (1999) vonden dat twaalf maanden na de operatie in de HoLEP-groep één patiënt klachten had tegenover twee patiënten in de TURP-groep. In de studie van Wilson (2006) was twaalf maanden na de operatie in elke groep één patiënt met klachten. De patiënt in de HoLEP-groep bleek na 24 maanden klachtenvrij te zijn. In de studie van Kuntz (2004) rapporteerde vijf (van 89) patiënten in de HoLEP groep incontinentie, in de TURP-groep eveneens vijf (van 86). In de studies van Montorsi (2004) en Gupta (2006) was er in beide groepen één patiënt met klachten (2%).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien ernstige beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een zeer gering aantal patiënten).

 

6) Peroperatief bloedverlies

In vier studies werd op vergelijkbare wijze de HB-daling gemeten. De gemiddelde daling in de HoLEP-groep was 0,5 g/dL lager (95% BI: -0,8 tot -0,1) dan het gemiddelde Hb-verlies in de TURP-groep (Eltabey, 2010; Hamouda, 2014; Kuntz, 2004; Montorsi, 2004).

 

Figuur 6 Meta-analyse van peroperatief bloedverlies in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

F6 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

 

7) Duur van de operatie

In negen studies werd de duur van de operatie gemeten. De gewogen gemiddelde duur van de TURP-operatie bleek 14 minuten korter (95% BI: 7 tot 21) dan de HoLEP-operatie (Eltabey, 2010; Gilling, 1999; Gupta, 2006); Hamouda, 2014; Kuntz, 2004; Mavuduru, 2009; Montorsi, 2004; Sun, 2014; Tan, 2003).

 

Figuur 7 Meta-analyse van de duur van de operatie in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

F7 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), tegenstrijdige resultaten (inconsistentie, statistische heterogeniteit) en imprecisie (een gering aantal patiënten).

 

8) Duur hospitalisatie

De gemiddelde hospitalisatieduur bij de HoLEP-operatie was ruim een dag korter (95% BI: -1,5 tot -1 dag) dan bij de TURP-operatie. Dit bleek uit de meta-analyse van zeven studies (Eltabey, 2010; Gilling, 1999; Hamouda, 2014; Kuntz, 2004; Montorsi, 2004; Sun, 2014; Tan, 2003). De resultaten van Sun (2014) zijn van een heel andere orde dan de resultaten genoemd in de andere zes publicaties. De hospitalisatieduur bedraagt in die studie namelijk ruim elf dagen, vergeleken met één tot vier dagen in de andere studies. Wanneer de resultaten van Sun (2014) niet in de meta-analyse worden meegenomen, is het verschil in hospitalisatieduur tussen de HoLEP-groep en de TURP-groep eveneens één dag (95% BI: -1,5 tot -1).

 

Figuur 8 Meta-analyse van hospitalisatieduur in studies waarin HoLEP werd vergeleken met TURP

F8 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de hospitalisatie is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (een betrouwbaarheidsinterval omsluit zowel een positief als negatief effect).

 

5. Greenlight laser PVP versus M-TURP

Beschrijving studies

Cornu (2015) en Kang (2016) voerden een systematische review en meta-analyse uit waarin zij photoselective vaporization of the prostate (PVP) vergeleken met TURP. Cornu (2015) vergeleek in een meta-analyse alleen 80-W Greenlight laser PVP met M-TURP. Kang (2016) vergeleek zowel 80-W als 120-W PVP, maar één van de geïncludeerde studies voldeed niet aan de PICO. In deze studie gebruikte men namelijk geen Greenlight laser, maar SCD laser. Kang (2016) maakte in de meta-analyse geen onderscheid tussen patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml en >80 ml. In één studie (Horasanli, 2008) was het gemiddelde prostaatvolume van de studiepopulatie >80 ml. De follow-up van deze studie was slechts zes maanden. Kang (2016) doorzocht de literatuur tot en met 31 december 2015.

 

De RCT van Bachmann (beschreven in twee relevante artikelen) was niet geïncludeerd in de meta-analyse van Kang (2016). In deze studie vergeleek men 180-W Greenlight laser PVP met TURP. De resultaten van Bachmann (2014 en 2015) leenden zich voor de meta-analyse en werden toegevoegd aan de relevante resultaten van Kang (2016). Na de publicatie van Kang (2016) publiceerde Thomas in 2016 de resultaten van de studiepopulatie van Bachmann (2014) na twee jaar follow-up.

 

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit totaal 1.178 mannen met een prostaatvolume ≤80 ml, verdeeld over elf studies. De studiepopulatie met een prostaatvolume >80 ml bestond uit 39 deelnemers in de interventiegroep en 37 in de controlegroep. Deze laatste groep werd over een periode van maximaal zes maanden gevolgd. Voor de groep met een prostaatvolume ≤80 ml waren voldoende gegevens na twaalf maanden beschikbaar om deze resultaten te poolen.

 

Resultaten

1) IPSS

IPSS | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van zeven studies bleek geen statistisch significant verschil in IPSS na twaalf maanden tussen de Greenlight laser PVP en M-TURP (MD 0,1, 95% BI: -0,4 tot 0,6) (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Capitán, 2011; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012; Pereira-Correia, 2012).

 

Figuur 9 Meta-analyse van IPSS na twaalf maanden in studies waarin Greenlight laser PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume 80 ml)

F9 

IPSS | Prostaatvolume >80 ml

Bij patiënten met een prostaatvolume >80ml vond Horasanli (2008) na zes maanden een statistisch significant betere IPSS bij de patiënten die M-TURP hadden gehad (6,4 ± 7,9 versus 13,1 ± 5,8).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat IPSS (prostaatvolume ≤80 ml) is met twee niveaus verlaagd en voor de uitkomstmaat IPPS (prostaatvolume >80 ml) met drie niveaus gezien de beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), inconsistentie (tegenstrijdige resultaten) en imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen omsluiten zowel een positief als negatief verschil (prostaatvolume ≤80 ml) en/of een zeer gering aantal patiënten (prostaatvolume >80 ml)).

 

2) Qmax

Qmax | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van zes studies bleek geen statistisch significant verschil in Qmax na twaalf maanden tussen de Greenlight laser PVP en M-TURP (gewogen gemiddelde 0,26, 95% BI: -0,65 tot 1,17) (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Capitán, 2011; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012).

 

Figuur 10 Meta-analyse van Qmax na twaalf maanden in studies waarin Greenlight laser PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume 80 ml)

F10 

Qmax | Prostaatvolume >80 ml

Bij patiënten met een prostaatvolume >80ml vond Horasanli (2008) na zes maanden statistisch significant en klinisch relevante betere Qmax bij de patiënten die M-TURP hadden gehad (20,7 ± 11,3 versus 13,3 ± 7,9).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Qmax (prostaatvolume ≤80 ml) is met twee niveaus verlaagd en voor de uitkomstmaat Qmax (prostaatvolume >80 ml) met drie niveaus gezien beperkingen. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), inconsistentie (tegenstrijdige resultaten) en imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen omsluiten zowel een positief als negatief verschil en/of zeer gering aantal patiënten).

 

3) Mictieresidu

Mictieresidu | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van vijf studies bleek een statistisch significant verschil ten gunste van M-TURP na twaalf maanden (gewogen gemiddelde 4,1 ml, 95% BI: 0,7 tot 7,5) (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012).

 

Figuur 11 Meta-analyse van mictieresidu na twaalf maanden in studies waarin Greenlight PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume 80 ml)

F11 

Mictieresidu | Prostaatvolume >80 ml

Bij patiënten met een prostaatvolume >80ml vond Horasanli (2008) na zes maanden een statistisch significant lager mictieresidu bij de patiënten die M-TURP hadden gehad (23 ± 19 versus 79 ± 62 ml).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mictieresidu (prostaatvolume ≤80 ml)’ is met twee niveaus verlaagd en voor de uitkomstmaat ‘mictieresidu (prostaatvolume >80 ml)’ met drie niveaus vanwege beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), en imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen omsluiten zowel een negatief als positief verschil).

 

4) Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van vier studies bleek geen statistisch significant verschil in Kwaliteit van leven na twaalf maanden tussen de Greenlight laser PVP en M-TURP (gewogen gemiddelde 0,05, 95% BI: -0,1 tot 0,2) (Bachmann, 2015; Bouchier-Hayes, 2010; Kumar, 2013; Mohanty, 2012).

 

Figuur 12 Meta-analyse van Kwaliteit van leven na twaalf maanden in studies waarin Greenlight laser PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume 80 ml)

F12 

Kwaliteit van leven | Prostaatvolume >80 ml

Er werden geen studies gevonden waarin Kwaliteit van leven werd gemeten twaalf maanden na Greenlight laser PVP of M-Turp bij patiënten met een prostaatvolume >80 ml.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘kwaliteit van leven’ is met twee niveaus verlaagd gezien enkele beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de onderzoeksopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (gering aantal patiënten).

 

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie | Prostaatvolume ≤80 ml

Één studie (Capitán, 2011) rapporteerde statistisch significant minder patiënten met retrograde ejaculatie in de Greenlight laser PVP-groep (35%; 17/48) vergeleken met de TURP-groep (65%; 31/47, p =0.001).

 

Retrograde ejaculatie | Prostaatvolume >80 ml

Tussen de patiëntgroepen met een prostaatvolume >80ml die Greenlight laser PVP of M-TURP hadden gehad, vond Horasanli (2008) geen statistisch significant verschil in het vóórkomen van retrograde ejaculatie. Bij 21 van de 37 patiënten (57%) die M-TURP hadden gehad kwam deze complicatie voor en bij 19 van de 39 patiënten (50%) die Greenlight laser PVP hadden gehad.

 

Incontinentie | Prostaatvolume ≤80 ml

De beschikbare data met betrekking tot incontinentie leenden zich niet voor meta-analyse. In de studie van Bachmann (2015) hadden in zowel de Greenlight laser PVP-groep als de M-TURP groep vier patiënten last van lekkage (2,9% en 3,0%, respectievelijk). Incontinentie van de derde graad kwam in geen van de groepen voor. In de studie van Capitán (2011) kwam incontinentie voor bij één patiënt (2%) in elke groep (60 dagen na de operatie). In de studies van Pereira-Correia (2012) en Al Ansari (2010) hadden geen van de patiënten binnen twee tot drie jaar last van incontinentie na de operatie.

 

Incontinentie | Prostaatvolume >80 ml

In de studie van Horasanli (2008) kwam incontinentie in geen van patiëntgroepen voor.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien ernstige beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de onderzoeksopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (zeer gering aantal patiënten).

 

6) Peroperatief bloedverlies

Peroperatief bloedverlies | Prostaatvolume ≤80 ml

Één studie (Bouchier-Hayes, 2009) rapporteerde statistisch significant minder bloedverlies bij de patiënten die met Greenlight laser PVP waren geopereerd (0,4 g/dL ± 0,8) vergeleken met de patiënten die met TURP waren geopereerd (1,5 g/dL ± 1,5; p<0.001).

 

Peroperatief bloedverlies | Prostaatvolume >80 ml

Geen van de studies onderzocht peroperatief bloedverlies bij patiënten met een prostaatvolume >80ml.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de onderzoeksopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (zeer gering aantal patiënten).

 

7) Duur van de operatie

Duur van de operatie | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van zes studies bleek de M-TURP techniek statistisch significant korter dan Greenlight laser PVP (gewogen gemiddelde 10 minuten 95% BI: 6 tot 13) (Al-Ansari, 2010; Capitán, 2011; Kumar, 2013; Lukacs, 2012; Mohanty, 2012; Xue, 2013).

 

Figuur 13 Meta-analyse van duur van de operatie in studies waarin Greenlight laser PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume 80 ml)

F13 

Duur van de operatie | Prostaatvolume >80 ml

In de studie van Horasanli (2008) duurde de operatie met behulp van M-TURP statistisch significant korter (51 ± 17 minuten) dan de Greenlight laser PVP (87 ± 18 minuten).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de operatie (prostaatvolume ≤80 ml) was met twee niveaus verlaagd en voor de uitkomstmaat duur van de operatie (prostaatvolume >80 ml) met drie niveaus vanwege beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), en imprecisie (gering/zeer gering aantal patiënten).

 

8) Duur hospitalisatie

Duur hospitalisatie | Prostaatvolume ≤80 ml

Uit de gepoolde resultaten van vijf studies bleek de hospitalisatieduur na Greenlight laser PVP statistisch significant korter (2 dagen, 95% BI -3 tot -2) dan na M-TURP (Al-Ansari, 2010; Capitán, 2011; Bachmann, 2014; Telli; 2015; Xue, 2013).

 

Figuur 14 Meta-analyse van duur van hospitalisatie in studies waarin Greenlight laser PVP werd vergeleken met M-TURP (prostaatvolume 80 ml)

F14 

Duur hospitalisatie | Prostaatvolume >80 ml

In de studie van Horasanli (2008) duurde de hospitalisatieduur na Greenlight laser PVP statistisch significant korter (2 dagen ± 0,7) dan na M-TURP (5 dagen ± 1,2).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de operatie (prostaatvolume ≤80 ml) was met één niveau verlaagd en voor de uitkomstmaat duur van de operatie (prostaatvolume >80 ml) met drie niveaus vanwege beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) (prostaatvolume ≤80 ml en >80 ml), en imprecisie (zeer gering aantal patiënten, prostaatvolume >80 ml).

 

6. Thulium laser prostatectomie (ThLRP) versus M-TURP

Beschrijving studies

Zhu (2015) voerde een systematische review en meta-analyase uit waarin men Thulium laser prostatectomie vergeleek met M-TURP. Men doorzocht de literatuur tot en met januari 2014. Zhu (2015) includeerde zeven studies: vier RCT’s en drie niet-RCT’s. De niet-RCT’s scoorden allemaal negen punten (de maximaal mogelijk te behalen score) op de Newcastle-Ottawa Scale for quality assessment of non RCT’s. De maximale duur van follow-up bedroeg twaalf maanden. Resultaten na één maand en na drie maanden beschreven Zhu (2015) ook, maar deze resultaten zijn niet opgenomen in deze literatuursamenvatting.

 

Thulium laser wordt toegepast met verschillende technieken: vaporisatie, vaporesectie, vapoenucleatie en enucleatie. Zhu (2015) maakte geen onderscheid gemaakt tussen deze technieken. In 5 studies werd een Thulium laser vaporesectie uitgevoerd en in twee studies Thulium laser enucleatie.

 

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 399 mannen die ThLRP ondergingen en 365 mannen die M-TURP ondergingen. In alle studies was het gemiddelde prostaatvolume ≤80 ml. Per uitkomstmaat verschilde het aantal patiënten met relevante gegevens. Voor de uitkomstmaat ‘bloedverlies’ waren er data beschikbaar van 92 patiënten in de TmLRP-groep en 88 in de M-TURP groep.

 

Resultaten

1) IPSS

Op basis van drie studies bleek TmLRP te leiden tot een statistisch significant betere IPSS na twaalf maanden vergeleken met M-TURP: het gewogen gemiddelde verschil bedroeg -0,6 (95% BI: -1,2 tot -0,1, p=0,02).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat IPSS is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten) en imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

2) Qmax

Op basis van drie studies bleek TmLRP te leiden tot een statistisch significante, maar niet klinische relevante, betere Qmax na twaalf maanden vergeleken met M-TURP: het gewogen gemiddelde verschil bedroeg -1,2 ml/sec (95%BI: -1,9 tot -0,4, p=0,002).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Qmax is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), en imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

3) Mictieresidu

Op basis van drie studies constateerde Zhu (2015) geen verschillen in mictieresidu twaalf maanden na TmLRP vergeleken met M-TURP. Het gewogen gemiddelde verschil bedroeg 0,5 ml (95%BI: -2,7 tot 3,8).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mictieresidu is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure, en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), inconsistentie (statistische heterogeniteit); imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

4) Kwaliteit van leven

Op basis van drie studies constateerden Zhu (2015) geen verschillen in kwaliteit van leven twaalf maanden na TmLRP vergeleken met M-TURP. Het gewogen gemiddelde verschil bedroeg -0,2 (95% BI: -0,7 tot 0,4).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

Op basis van vijf studies bleken patiënten na de TmLRP of M-TURP geen verschillende kans op retrograde ejaculatie te hebben. De risicomaat (OR) bedroeg 0,8 (95% BI: 0,5 tot 1,2).

 

Incontinentie

Op basis van drie studies bleken er geen verschillen in drangklachten van voorbijgaande aard (OR 0,7, 95% BI: 0,4 tot 1,4) noch stress incontinentie (OR 0,4, 95% BI: 0,1 tot 1,5).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); imprecisie (zeer gering aantal patiënten), en mogelijke publicatiebias.

 

6) Peroperatief bloedverlies

TmLRP resulteerde in minder peroperatief bloedverlies. Dit bleek uit de meta-analyse van Zhu (2015) waarin zes studies werden gepoold en de afname van het serum hemoglobine werd berekend. Het gewogen gemiddelde verschil bedroeg -3,7 g/dL (95% BI: -4,4 tot -3,1, p<0.001) vergeleken met M-TURP.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); imprecisie (gering aantal patiënten), en mogelijke publicatiebias.

 

7) Duur van de operatie

De duur van de M-TURP operatie was gemiddeld acht minuten korter dan de duur van de TmLRP operatie (95% BI: 2 tot 15, p=0,01). Dit bleek uit de gepoolde resultaten van zes studies.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); inconsistentie (statistische heterogeniteit); imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

8) Duur hospitalisatie

De hospitalisatieduur bij de TmLRP operatie was gemiddeld twee dagen korter dan bij M-TURP (95% BI: -3 tot -0,6). Zhu (2015) vonden dit op basis van vijf studies.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat duur hospitalisatie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (onduidelijkheid omtrent de randomisatieprocedure en onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten); inconsistentie (statistische heterogeniteit); imprecisie (gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

7. Urolift versus TURP

Uit de systematisch zoektocht van Ray (2016) bleek dat er op dat moment geen RCT’s waren die Urolift vergeleken met TURP. Tijdens de zoekactie van 8 september 2016 vonden wij één RCT (Sønksen, 2015) waarin Urolift werd vergeleken met TURP.

 

Beschrijving studie

Sønksen (2015) voerde een non-inferiority-studie uit die door NeoTract Inc, de fabrikant van het Urolift systeem, werd gesponsord. NeoTract Inc was tevens betrokken bij het design en uitvoeren van de studie, data management en analyse, en het voorbereiden en reviewen van het manuscript.

 

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 80 mannen (45 in de TURP-groep en 35 in de Urolift-groep). Het gemiddelde prostaatvolume was ≤80 ml.

 

Resultaten

1) IPSS

TURP bleek te leiden tot een statistisch significant betere IPSS na twaalf maanden vergeleken met Urolift: 7 ± 6 versus 11 ± 8 (p=0.02), respectievelijk.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat IPSS is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (geen of onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), imprecisie (zeer gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

2) Qmax

TURP bleek te leiden tot een statistisch significant betere Qmax na twaalf maanden vergeleken met Urolift: 23 ± 11 ml/sec na TURP versus 14 ± 6 na Urolift (p<0.0001).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Qmax is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (geen of onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), imprecisie (zeer gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

3) Mictieresidu

Sønksen (2015) vond een statistisch significant kleiner mictieresidu twaalf maanden na TURP vergeleken met Urolift. In de TURP-groep bedroeg het mictieresidu 34 ± 39 ml, in de Urolift groep was dit 94 ± 157 ml (p=0.002).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mictieresidu is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (geen of onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), imprecisie (zeer gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

4) Kwaliteit van leven

De score op de kwaliteit van leven schaal (IPSS-QoL) na twaalf maanden was niet statistisch significant (p=0.4) verschillend tussen Urolift (2 ± 1.6) en TURP (2 ± 1.5).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (geen of onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), imprecisie (zeer gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

In de Urolift-groep had geen van de patiënten last van retrograde ejaculatie. In de TURP groep betrof het statistisch significant meer patiënten: zeven (20%, p=0,002).

 

Incontinentie

In de Urolift-groep had één patiënt last van incontinentie. In de TURP groep betrof het statistisch significant meer patiënten: zes (17%, p=0,04).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studie. De beperkingen hadden te maken met de studieopzet (geen of onduidelijkheid omtrent blindering van patiënten, behandelaars en beoordelaars van uitkomstmaten), imprecisie (zeer gering aantal patiënten) en mogelijke publicatiebias.

 

6) Peroperatief bloedverlies

Sønksen (2015) onderzocht niet het peroperatief bloedverlies bij beide operatietechnieken.

 

Bewijskracht van de literatuur

Niet van toepassing.

 

7) Duur van de operatie

Sønksen (2015) onderzocht niet de duur van de operatie bij beide operatietechnieken.

 

Bewijskracht van de literatuur

Niet van toepassing.

 

8) Duur hospitalisatie

Sønksen (2015) onderzocht niet de duur van hospitalisatie bij beide operatietechnieken.

 

Bewijskracht van de literatuur

Niet van toepassing.

 

8. TUEP versus Open prostatectomie

Beschrijving studies

Lin (2016) voerde een systematische review en meta-analyse uit waarin men transurethrale enucleatie (TUEP) vergeleek met open prostatectomie (OP) voor patiënten met een groot prostaatvolume. In alle geïncludeerde studies, allen RCT’s, hadden de patiëntgroepen een prostaatvolume >80 ml. Men doorzocht voor deze review de literatuur tot en met februari 2015. Lin (2016) includeerden negen studies: vier studies waarin de transurethrale techniek plasmakinetic enucleation of the prostate (PKEP) betrof en vijf waarin de transurethrale techniek HoLEP betrof. De maximale duur van follow-up bedroeg 72 maanden in één studie.

 

Studiepopulatie

De totale studiepopulatie bestond uit 758 mannen. Het gemiddelde prostaatvolume varieerde van 110 ml tot 139 ml.

 

Resultaten

1) IPSS

Lin (2016) vond op basis van een meta-analyse van vier studies geen verschil in de gewogen gemiddelde IPSS twaalf maanden na de operatie (MD: 0,01, 95% BI: -0,3 tot 0,3). De subgroep-analyses per operatietechniek (PKEP / HoLEP) lieten geen ander beeld zien.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat IPSS is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (gering aantal patiënten).

 

2) Qmax

Lin (2016) vond op basis van de meta-analyse van zes studies geen verschil in Qmax na twaalf maanden (MD: -0,2 ml/sec, 95% BI: -1,0 tot 0,5). Ook na 24 maanden was er geen statistisch significant verschil in Qmax na TUEP vergeleken met OP. Ook in de subgroep-analyses werden geen verschillen tussen de afzonderlijke transurethrale operatietechnieken en de open procedure gevonden.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat Qmax is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (gering aantal patiënten).

 

3) Mictieresidu

De meta-analyse van Lin (2016) op basis van vier studies toonde geen verschil in mictieresidu aan twaalf maanden na TUEP vergeleken met OP (MD: -0,8 ml, 95% BI: -1,9 tot 0,3). Dezelfde bevindingen golden wanneer alleen naar de resultaten na PKEP (drie studies) werd gekeken.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat mictieresidu is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen, inconsistentie (statistische heterogeniteit) en imprecisie (gering aantal patiënten).

 

4) Kwaliteit van leven

Uit de meta-analyse op basis van de studies geïncludeerd in Lin (2016) bleek een statistisch significant, maar geen betekenisvol, verschil te zijn tussen TUEP en OP (schatter: -0,2 punt, 95% BI: -0,3 tot -0,03) (Rao, 2013; Ou, 2013; Naspro, 2006; Geavlete, 2015). De subgroep-analyse van drie studies toonde ditzelfde significante, maar betekenisloze verschil aan in de kwaliteit van leven score twaalf maanden na PKEP.

 

Figuur 15 Meta-analyse van duur van Kwaliteit van leven in studies waarin TUEP werd vergeleken met open prostatectomie

F15

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen omsluiten zowel een positief als negatief verschil).

 

5) Complicaties of gevolgen van de operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie)

Retrograde ejaculatie

Twee studies (Kuntz, 2002; Rao, 2013) bevatten gegevens over de proportie patiënten met retrograde ejaculatie. Uit de gepoolde gegevens bleek geen verschil in de kans op retrograde ejaculatie na TUEP vergeleken met OP. De gewogen en gepoolde odds ratio bedroeg 0,6 (95% BI: 0,3 tot 1,3). Ook uit de afzonderlijke studies, waarin verschillende transurethrale technieken werden gebruikt, bleek geen verschil tussen TUEP en OP wat betreft retrograde ejaculatie.

 

Figuur 16 Meta-analyse van duur van Complicaties en gevolgen in studies waarin TUEP werd vergeleken met open prostatectomie

F16 

Incontinentie

Uit de meta-analyse van vijf studies (Lin, 2016) bleek geen verschil in de kans op incontinentie na TUEP vergeleken met OP. De gewogen en gepoolde OR bedroeg 0,7 (95% BI: 0,4 tot 1,2). Ook de subgroep-analyses toonden geen verschillen in de kans op incontinentie aan na PKEP of HoLEP vergeleken met OP.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat complicaties en gevolgen is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen omsluiten zowel een positief als negatief verschil).

 

6) Peroperatief bloedverlies

TUEP resulteerde in minder peroperatief bloedverlies. De gewogen gemiddelde afname in hemoglobine bedroeg -0,9 g/dL (95% BI: -1,4 tot -0,5). Data afkomstig uit drie studies waarin PKEP de operatietechniek was wees ook uit dat het peroperatief bloedverlies kleiner was vergeleken met OP (-0,9 g/dL, 95% BI: -1,6 tot -0,3). Hetzelfde gold voor het peroperatief bloedverlies tijdens HoLEP vergeleken met OP (-1,0 g/dL (95% BI: -1,4 tot -0,6).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat peroperatief bloedverlies is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (zeer gering aantal patiënten).

 

7) Duur van de operatie

De duur van de TUEP-operatie is gemiddeld 14 minuten langer dan OP. Dit verschil blijkt met name door de langere duur van de HoLEP-operatie: gemiddeld 25 minuten langer dan OP (95% BI: 6 tot 44). De PKEP-techniek neemt niet meer tijd in beslag dan OP: het gemiddelde verschil bedroeg 4 minuten (95% BI: -7 tot 20).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur van de operatie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (zeer gering aantal patiënten).

 

8) Duur hospitalisatie

De hospitalisatieduur bij TUEP is statistisch significant korter dan bij OP: gemiddeld verblijven patiënten vier dagen korter in het ziekenhuis (95% BI: -5 tot -3). Uit de subgroepanalyses blijkt dit te gelden voor zowel PKEP als HoLEP.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de meta-analyse voor de uitkomstmaat duur hospitalisatie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de studies. De beperkingen hadden te maken met verscheidene methodologische tekortkomingen en imprecisie (zeer gering aantal patiënten).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van transurethrale versus open chirurgische operatieve behandeling bij patiënten met een prostaatvolume ≤80 ml en >80 ml?

 

P(atiëntcategorie) mannen met LUTS op basis van blaasuitgangsobstructie (BOO);

I(nterventie) open adenomectomie (transvesicaal/transcapsulair) transurethrale desobstructie TURP (monopolair versus bipolair) versus TW-blaashalsincisie versus Laser (Holmium versus Greenlicht versus Thulium)

C(omparator) transurethrale desobstructie (TURP)

O(utcome) functionele uitkomstmaten (IPSS, Qmax, Quality of life), complicaties van operatie (incontinentie, retrograde ejaculatie, bloedverlies, duur van de operatie, duur hospitalisatie

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de IPSS, Qmax en mictieresidu voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep interpreteerde IPSS als volgt: drie punten verschil voor enig voelbaar verschil, vijf punten verschil voor merkbaar verschil. Een verschil in Qmax van minstens 2,5 ml/s werd als klinisch relevant gedefinieerd door de werkgroep. De werkgroep achtte kwaliteit van leven, en complicaties of gevolgen van de operaties voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. Een verschil van twee punten of meer op de score voor kwaliteit van leven achtte men als relevant.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR) op 24 februari 2016. Wij selecteerden een recente systematische review (Cornu, 2015) als basis voor de literatuursamenvatting. Op 8 september 2016 zochten wij naar SR’s en randomised controlled trials (RCT’s) die na de searchdatum van deze SR zijn gepubliceerd. De zoekverantwoordingen zijn weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekacties leverden respectievelijk 261 en 271 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • systematische review of RCT;
  • de patiëntenpopulatie bestond uit mannen met LUTS klachten ten gevolge van een blaasuitgangsobstructie en waarvoor een operatieve behandeling geïndiceerd was;
  • waarbij twee verschillende operatietechnieken werden vergeleken met elkaar;
  • in de studie werden minstens functionele uitkomstmaten (IPSS, Qmax, Quality of life, gemeten twaalf maanden na de ingreep) of complicaties van operatie gerapporteerd;
  • het prostaatvolume werd benoemd.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 61 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 49 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 12 studies definitief geselecteerd.

 

In totaal 43 artikelen zijn gebruikt voor de literatuuranalyse. Wanneer uitkomstmaten niet in de systematische review werden beschreven, gingen wij in de originele studies na of er wel informatie beschikbaar was over de betreffende uitkomstmaten. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de twaalf studies zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Akman T, Binbay M, Tekinarslan E, et al. Effects of bipolar and monopolar transurethral resection of the prostate on urinary and erectile function: a prospective randomized comparative study. BJU Int. 2013;111:129-136.
  2. Al-Ansari A, Younes N, Sampige VP, et al. GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: a randomized clinical trial with midterm follow-up. Eur Urol. 2010;58:349-55.
  3. Bachmann A, Tubaro A, Barber N, et al. 180-W XPS GreenLight laser vaporisation versus transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic obstruction: 6-month safety and efficacy results of a European Multicentre Randomised Trial--the GOLIATH study. European Urology. 2014;65(5):931-42.
  4. Bachmann A, Tubaro A, Barber N, et al. A European multicenter randomized noninferiority trial comparing 180 W GreenLight XPS laser vaporization and transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic obstruction: 12-month results of the GOLIATH study. Journal of Urology. 2015;193(2):570-8.
  5. Bouchier-Hayes D, Van Appledorn S, Bugeja P, et al. A randomized trial of photoselective vaporization of the prostate using the 80-W potassium-titanyl-phosphate laser versus transurethral prostatectomy, with a 1-year follow-up. BJU Int. 2010;105:964-9.
  6. Briganti A, Naspro R, Gallina A, et al. Impact on sexual function of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: results of a prospective, 2-center, randomized trial. J Urol. 2006;175:1817–1821.
  7. Capitán C, Blázquez C, Martin MD, et al. GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: a randomized clinical trial with 2-year follow-up. Eur Urol. 2011;60:734-9.
  8. Chen Q, Zhang L, Fan QL, et al. Bipolar transurethral resection in saline versus traditional monopolar resection of the prostate: results of a randomized trial with a 2-year follow-up. BJU Int. 2010;106:1339–1343.
  9. Chung DE, Wysock JS, Lee RK, et al. Outcomes and complications after 532 nm laser prostatectomy in anticoagulated patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011;186(3):977-81.
  10. Cornu J, Ahyai S, Bachmann A, et al. A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: an update. Eur Urol. 2015;67(6):1066-1096.
  11. Du C, Jin X, Bai F, et al. Holmium laser enucleation of the prostate: the safety, efficacy, and learning experience in China. J Endourol. 2008;22(5):1031-6.
  12. Eltabey M, Sherif H, Hussein A. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate. Can J Urol. 2010;17:5447–5452.
  13. Elzayat EA, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): long-term results, reoperation rate, and possible impact of the learning curve. Eur Urol. 2007;52(5):1465-71.
  14. Geavlete B, Bulai C, Ene C, et al. Bipolar Vaporization, Resection, and Enucleation Versus Open Prostatectomy: Optimal Treatment Alternatives in Large Prostate Cases. Journal of Endourology. 2015;29:323–331.
  15. Geavlete B, Georgescu D, Multescu R, et al. Bipolar plasma vaporization versus monopolar and bipolar TURP—a prospective, randomized, long-term comparison. Urology. 2011;78:930–935.
  16. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, et al. Combination holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol. 1995;9(2):151-3.
  17. Gilling PJ, Mackey M, Cresswell M, et al. Holmium laser versus transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial with 1-year followup. The Journal of Urology. 1999;162:1640–1644.
  18. Giulianelli R, Albanesi L, Attisani F, et al. Comparative randomized study on the efficaciousness of endoscopic bipolar prostate resection versus monopolar resection technique. 3 year follow-up. Arch Ital Urol Androl. 2013;85:86–91.
  19. Gupta N, Sivaramakrishna, Kumar R, et al. Comparison of standard transurethral resection, transurethral vapour resection and holmium laser enucleation of the prostate for managing benign prostatic hyperplasia of >40 g. BJU international. 2006;97:85–89.
  20. Hamouda A, Morsi G, Habib E, et al. A comparative study between holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate: 12-month follow-up. Journal of Clinical Urology. 2014;7(2):99-104.
  21. Horasanli K, Silay M, Altay B, et al. Photoselective potassium titanyl phosphate (KTP) laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for prostates larger than 70 ml: a short-term prospective randomized trial. Urology. 2008;71(2):247-51.
  22. Kang D, Cho K, Ham W, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Functional Outcomes and Complications Following the Photoselective Vaporization of the Prostate and Monopolar Transurethral Resection of the Prostate. World J Mens Health. 2016;34(2):110-22.
  23. Kumar A, Vasudeva P, Kumar N, et al. A prospective randomized comparative study of monopolar and bipolar transurethral resection of the prostate and photoselective vaporization of the prostate in patients who present with benign prostatic obstruction: a single center experience. J Endourol. 2013;27:1245-53.
  24. Kuntz R, Ahyai S, Lehrich K, et al. Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate: a randomized prospective trial in 200 patients. J Urol. 2004;172:1012–1016.
  25. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol. 2008;53(1):160-6.
  26. Li M, Qiu J, Hou Q, et al. Endoscopic enucleation versus open prostatectomy for treating large benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2015;10(3):e0121265.
  27. Li S, Zeng XT, Ruan XL, et al. Holmium laser enucleation versus transurethral resection in patients with benign prostate hyperplasia: an updated systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. PLoS ONE. 2014;9(7):e101615.
  28. Lin Y, Wu X, Xu A, et al. Transurethral enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for large benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Urol. 2016;34(9):1207-19.
  29. Lourenco T, Pickard R, Vale L, et al. Alternative approaches to endoscopic ablation for benign enlargement of the prostate: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2008;337:a449.
  30. Lukacs B, Loeffler J, Bruyère F, et al. Photoselective vaporization of the prostate with GreenLight 120-W laser compared with monopolar transurethral resection of the prostate: a multicenter randomized controlled trial. Eur Urol. 2012;61:1165-73.
  31. Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int. 1999;83(3):227-37.
  32. Mavuduru R, Mandal A, Singh S, et al. Comparison of HoLEP and TURP in terms of efficacy in the early postoperative period and perioperative morbidity. Urol Int. 2009;82:130–135.
  33. Michielsen D, Debacker T, De Boe V, et al. Bipolar transurethral resection in saline—an alternative surgical treatment for bladder outlet obstruction? J Urol. 2007;178:2035–2039.
  34. Mohanty N, Vasudeva P, Kumar A, et al. Photoselective vaporization of prostate vs. transurethral resection of prostate: a prospective, randomized study with one year follow-up. Indian J Urol. 2012;28:307-12.
  35. Montorsi F, Naspro R, Salonia A, et al. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: results from a 2-center, prospective, randomized trial in patients with obstructive benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2004;172:1926–1929.
  36. Naspro R, Suardi N, Salonia A, et al. Holmium Laser Enucleation of the Prostate Versus Open Prostatectomy for Prostates >70 g: 24-Month Follow-up. European Urology. 2006;50:563–568.
  37. Nuhoglu B, Ayyildiz A, Karaguzel E, et al. Plasmakinetic prostate resection in the treatment of benign prostate hyperplasia: Results of 1-year follow up. Int J Urol. 2006;13:21–24.
  38. Ou R, Deng X, Yang W, et al. Transurethral enucleation and resection of the prostate versus transvesical prostatectomy for prostate volumes >80 ml: a prospective randomized study. BJU. 2013;112:239-245.
  39. Pereira-Correia J, de Moraes Sousa K, Santos J, et al. GreenLight HPSTM 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate (<60 ml): a 2-year randomized double-blind prospective urodynamic investigation. BJU Int. 2012;110:1184-9.
  40. Perera M, Roberts M, Doi S, et al. Prostatic urethral lift improves urinary symptoms and flow while preserving sexual function for men with benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. European Urology. 2015;67:704-713.
  41. Rao J, Yang J, Ren X, et al. Plasmakinetic Enucleation of the Prostate Versus Transvesical Open Prostatectomy for Benign Prostatic Hyperplasia >80 ml: 12-Month Follow-up Results of a Randomized Clinical Trial. Urology. 2016;82;176-181.
  42. Ray A, Morgan H, Wilkes A, et al. The Urolift System for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: A NICE Medical Technology Guidance. Applied Health Economics and Health Policy. 2016:1-12.
  43. Ruszat R, Wyler S, Forster T, et al. Safety and effectiveness of photoselective vaporization of the prostate (PVP) in ?patients on ongoing oral anticoagulation. Eur Urol. 2007;51(4):1031-8.
  44. Sønksen J, Barber N, Speakman M, et. al. Prospective, randomized, multinational study of prostatic urethral lift versus transurethral resection of the prostate: 12-month results from the BPH6 study. Eur Urol. 2015;68(4):643-52.
  45. Stucki P, Marini L, Mattei A, et al. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a prospective randomized trial focusing on bleeding complications. Journal of Urology. 2015;193(4):1371-5.
  46. Sun N, Fu Y, Tian T, et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral resection of the prostate: a randomized clinical trial. Int Urol Nephrol. 2014;46:1277-82.
  47. Tan A, Gilling P, Kennett K, et al. A randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia in large glands (40 to 200 grams). J Urol. 2003;170:1270–1274.
  48. Telli O, Okutucu T, Suer E, et al. A prospective, randomized comparative study of monopolar transurethral resection of the prostate versus photoselective vaporization of the prostate with GreenLight 120-W laser, in prostates less than 80 cc. Ther Adv Urol. 2015;7:3-8.
  49. Thangasamy IA, Chalasani V, Bachmann A, et al. Photoselective vaporisation of the prostate using 80-W and 120-W laser versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: a systematic review with meta-analysis from 2002 to 2012. Eur Urol. 2012;62(2):315-23.
  50. Wilson L, Gilling P, Williams A, et al. A randomised trial comparing holmium laser enucleation versus transurethral resection in the treatment of prostates larger than 40 grams: results at 2 years. Eur Urol. 2006;50:569–573.
  51. Xue B, Zang Y, Zhang Y, et al. GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: a prospective randomized trial. J Xray Sci Technol. 2013;21:125-32.
  52. Yang S, Lin W, Chang H, et al. Gyrus plasmasect: Is it better than monopolar transurethral resection of prostate? Urol Int. 2004;73:258–261.
  53. Zhu Y, Zhuo J, Xu D, et al. Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate for benign prostatic obstruction: a systematic review and meta-analysis. World J Urol. 2015;33:509-515.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (systematic reviews).

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Cornu ea, 2015

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to September 2013

 

Study design: Systematic review and meta-analysis of RCT’s

 

Setting and Country:

France

 

Source of funding:

No support or funding.

 

Inclusion criteria SR:

- RCT comparing two ablative transurethral techniques

- reporting main functional outcomes or postoperative complications

 

Exclusion criteria:

- transurethral procedure no longer in practice

 

Inclusion

24 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

Prostate volume:

≤80 ml

 

Max follow-up:

Most studies: 12 months. Only 4 studies included results over a longer follow-up.

Describe intervention:

 

Bipolar transurethral resection of the prostate (B-TURP)

Describe control:

 

M-TURP

End-point of follow-up:

 

12 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

no details available

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

- Weighted mean difference (WMD)

 

IPSS at 12 months (data from 10 trials)

WMD, 95% CI

-0.12, -0.34─0.11

 

Qmax at 12 months (data from 12 trials)

WMD (ml/s), 95% CI

-1.26, -0.31─2.21

 

Postvoid residual volume (PVR) at 12 months (data from 7 trials)

WMD (ml), 95% CI

-4.15 (-9.27─0.98)

 

QoL at 12 months(data from 6 trials)

WMD, 95% CI

-0.10 (-0.29─0.10)

 

Complications

Retrograde ejaculation:

Chen ea, 2010 (6-24 months):

I: 8/22 patients (36%)

C: 9/18 patients (50%) p=0.52

 

Yang, 2004

I: 31% (18/58)

C: 36% (21/59)

 

Incontinence (data from 6 trials) OR, 95% CI:

0.68, 95% BI: 0.28─1.65)

 

Blood loss (haemoglobin loss, g/dL) (data from 9 trials)

WMD, 95% CI:

-0.43, -0.61─--0.26

 

Length of surgery (data from 16 trials)

WMD (min), 95% CI:

-1.51, -5.15─2.12

 

Hospitalization (data from 9 trials):

WMD and 95% CI:

-0.79 (-1.32─-0.27), favour of B-TURP

Author’s conclusions:

- Bipolar TURP has shown favourable outcomes with lower short-term complications.

 

Personal remarks on study quality:

- Quality of studies is rather low

- Long-term assessment is lacking

- Evaluation of sexual adverse events is not sufficient

- No data allow the choice of a particular technique based on patient characteristics

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

Downgrading based on authors reflections on the limitations of the included studies.

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question)

no

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis)

Yes, TURis and Gyrus PKRP

Li ea, 2015

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to April 10, 2014

 

Study design: Systematic review and meta-analysis of RCT’s

 

Setting and Country:

People’s Republic of China

 

Source of funding:

National Natural Science Foundation of China and Foundation of Wuhan University.

 

Inclusion criteria SR:

- BPH patients who required surgical treatment, but had no co-existing neurogenic bladder, unstable bladder, preoperative urethral stricture or serious urinary tract infection or patients with a history of lower urinary tract cancer

- intervention: plasmakinetic bipolar resection of the prostate (PKRP)

- comparison: TURP

- Efficacy and/or safety outcomes

-RCT

 

Exclusion criteria SR:

- full-text article unavailable

- important information missing

- when two studies were found from the same institution, reporting same results, same follow-up, then the study with better quality/information was included.

 

Inclusion

16 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

1645 participants

 

Prostate volume:

≤80 ml

 

Max follow-up: 3-48 months

 

Describe intervention:

 

Plasmakinetic system for the bipolar resection (PKRP)

 

Describe control:

 

TURP

End-point of follow-up:

 

3-36 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

no details available

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

-Weighted mean difference (WMD)

- Trial sequential analysis (TSA)

 

IPSS

(number of studies): 95% CI

3 months (3): -0.37—0.31

6 months (4): -0.27—0.24

12 months (8): -0.36—0.05

24 months (1): WMD -1.31

(-1.87—0.75) in favour of PKRP

36 months (1): WMD -1.65

(-2.18—1.12 in favour of PKRP

 

Qmax

(number of studies): 95% CI

3 months (4): -0.87—3.49

6 months (4): -0.30—4.01

12 months (9): 0.31—1.95 in favour of PKRP, WMD: 1.13 ml/s

24 months (1): -1.02—3.32

36 months (1): -0.07—4.05

 

Postvoid residual urine

(number of studies): 95% CI

3 months (1): -1.38—7.88

6 months (1): -1.04—9.58

12 months (6): -14.12—0.12

24 months (1): -5.32—-2.14 in favour of PKRP, WMD: -3.73 ml

36 months (1): -1.95— -0.25 in favour of PKRP, WMD: -1.10 ml

48 months (1): -3.48— -0.92 in favour of PKRP WMD: -2.20 ml

 

QoL

(number of studies): 95% CI

3 months (3): -0.35—0.10

6 months (2): -0.22—0.22

12 months (6): -0.27—0.17

24 months (1): -0.62—-0.26 in favour of PKRP

36 months (1): -0.48—-0.18 in favour of PKRP

 

Complications

Retrograde ejaculation:

Yang, 2004

I: 31% (18/58)

C: 36% (21/59)

 

Incontinence:

Yang, 2004

I: 0% (0/58)

C: 25% (1/59)

 

Nuhoglu, 2006

I: 0% (0/24)

C: 0% (0/30)

 

Giulianelli, 2013

I: 0% (0/80)

C: 0% (0/80)

 

Blood loss (change in haemoglobin level, data from 9 trials)

WMD and 95% CI: -0.66 g/dl, -1.38—0.06)

 

Length of surgery (data from 10 trials)

WMD (number of studies) and 95% CI: -3.13 min, -8.10—1.84)

 

Hospitalization (median days, range, data from 7 trials):

WMD and 95% CI: -0.85 days in favour of PKRP, -1.44— -0.27)

TSA adjusted 95% CI: -2.74—1.04 d

Author’s conclusions:

- The results indicated that the curative effects of PKRP and TURP were similar and both of them significantly improved symptoms in patients with BPH. In addition, this meta-analysis showed that PKRP was better than TURP in terms of surgical blood loss, blood transfusion and clot retention. PKRP was associated with shorter catheterization time and hospital stay.

- PKRP may be a better choice, especially for old patients, those with large prostate volume or high risk disease.

 

Personal remarks on study quality:

- All trials were of low or moderate risk of bias.

- Compared to other bipolar resection equipment, the PK system is used more frequently and the technology is more mature. Therefore, different bipolar devices are likely to influence the outcomes of the study.

 

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

Downgrading based on authors reflections on the limitations of the included studies.

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question)

- Due to the lack of data, subgroup analyses could not be performed by patients’ age, race, and prostate size, and this might influence the extrapolation of the results.

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis)

- To explore possible sources

of heterogeneity, subgroup and sensitivity analyses were performed. Sensitivity analysis was performed by removing each study sequentially. According to the results, no significant changes were observed for pooled RRs or WMDs and relevant 95% CIs for the whole process, suggesting that all the pooled results were not influenced by any included single study and the results of this meta-analysis were stable

 

Publication bias analysis indicated no significant publication bias for the outcomes of interest.

Cornu ea, 2015

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to September 2013

 

Study design: Systematic review and meta-analysis of RCT’s

 

Setting and Country:

France

 

Source of funding:

No support or funding.

 

Inclusion criteria SR:

- RCT comparing two ablative transurethral techniques

- reporting main functional outcomes or postoperative complications

 

Exclusion criteria:

- transurethral procedure no longer in practice

 

Inclusion

7 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

1220 participants

 

Prostate volume:

≤80 ml

 

Max follow-up:

12 months

Describe intervention:

 

Transurethral resection in saline

(TURis)

Describe control:

 

M-TURP

End-point of follow-up:

 

12 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

no details available

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

- Weighted mean difference (WMD)

 

IPSS at 12 months (data from 2 trials)

WMD, 95% CI

-0.28, -0.86─1.06

 

Qmax at 12 months (data from 2 trials)

WMD (ml/s), 95% CI

0.82, -0.12─1.75

 

Postvoid residual volume (PVR) at 12 months (data from 1 trial)

Michielsen ea, 2010:

I: 54.3 ± 19.64 (N=33)

C: 52.8 ± 63.7 (N=33)

 

QoL at 12 months(data from 1 trial)

WMD, 95% CI

Geavlete ea, 2011:

mean (min-max) at 12 months:

I: 1.3 (1-4) vs

C: 1.4 (1-4), p=0.194

18 months:

I: 1.3 (1-5)

C: 1.5 (1-5)

 

Complications

Retrograde ejaculation:

Chen ea, 2010 (6-24 months):

I: 8/22 patients (36%)

C: 9/18 patients (50%) p=0.52

 

Incontinence: (proportion and/or percentage)

Akman ea, 2013:

I: 5/127 (4%)

C: 6/130 (5%)

All patients spontaneously recovered within 6 months.

 

Chen ea, 2010 (6-24 months)

I: 0

C: 2 (4%)

 

Geavlete ea, 2011:

I: 2/ (1.2%)

C: 4 (2.4%)

 

Blood loss (haemoglobin loss, g/dL) (data from 2 trials)

WMD, 95% CI:

-0.36, -0.54─-0.18, in favour of TURis

 

Length of surgery (data from 5 trials)

WMD (min), 95% CI:

0.67, -5.73─7.07

 

Hospitalization (data from trials):

WMD and 95% CI:

-0.52 (-1.37─0.34)

 

Akman ea, 2013:

mean number of days ± SD

I: 2.5 ± 1.3 (N=127)

C: 2.7 ± 1.4) (N=130)

 

Geavlete ea, 2011

mean number of days and range:

I: 3.1 (2-4)

C: 4.2 (3-6), p<0.0001

 

Chen ea, 2009:

mean number of days ± SD

I: 3.0 ± 0.5 (N=20)

C: 4.2 ± 0.7 (N=20

 

Michielsen ea, 2010:

mean number of days ± SD

I: 3.88 ± 2.43 (N=33)

C: 3.64 ± 3.56 (N=33)

Author’s conclusions:

- Bipolar TURP has shown favourable outcomes with lower short-term complications.

 

Personal remarks on study quality:

- Quality of studies is rather low

- Long-term assessment is lacking

- Evaluation of sexual adverse events is not sufficient

- No data allow the choice of a particular technique based on patient characteristics

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

Downgrading based on authors reflections on the limitations of the included studies.

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question)

no

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis)

no

Li ea, 2014

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to February 5, 2014

 

Study design: Systematic review and meta-analysis of RCT’s

 

Setting and Country:

People’s Republic of China

 

Source of funding:

No support or funding.

 

Inclusion criteria SR:

- study participants were clearly diagnosed with BPH and needed surgical treatment, but had no co-existing neurogenic bladder, unstable bladder, preoperative urethral stricture, history of bladder cancer or history of bladder neck cancer surgery

- RCT that used HoLEP and TURP as the intervention and control arms, respectively

- At least one efficacy, safety or perioperative outcomes

 

Inclusion

8 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

855 participants

 

Prostate volume:

≤80 ml

 

Max follow-up: 9-24 months

 

Describe intervention:

 

Holimum Laser Enuclation (HoLEP)

 

Describe control:

 

TURP

End-point of follow-up:

 

9-24 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

no details available

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

-Weighted mean difference (WMD)

 

IPSS (data from 7 trials)

(number of studies): WMD, 95% CI

3 months (2): 0.47 (-0.98—1.92)

6 months (7): -0.61 (-1.36—0.14)

12 months (7): -1.17 in favour of HoLEP (-1.99—-0.34)

 

Qmax (data from 8 trials)

(number of studies): WMD (ml/s), 95% CI

3 months (2): 3.49 in favour of HoLEP (0.64—6.35)

6 months (7): 0.62 (-0.70—1.94)

12 months (7): 1.47 in favour of HoLEP (0.40-2.54)

24 months (1): -1.02—3.32

36 months (1): -0.07—4.05

 

Postvoid residual urine (PVR) (data from 4 trials, 514 patients)

(number of studies): WMD (ml), 95% CI

6 months (3): -8.90 in favour of HoLEP (-15.15—-2.64)

12 months (3): -15.98 in favour of HoLEP (-22.50—-9.47)

 

QoL (data from 4 trials, 445 patients)

(number of studies): WMD (ml/s), 95% CI

3 months (2): -0.19 (-0.68—0.30)

6 months (3): 0.06 (-0.48-0.60)

12 months (4): -0.09 (-0.65—0.47)

 

Complications

Retrograde ejaculation (Author who reported on this outcome in bold. (proportion patients):

Gilling/Fraundorfer/

Westenberg:

I: 24/25 (96%) vs

C: 32/37 (86%)

 

Tan/Gilling/Wilson:

I: 12/16 vs

C: 8/13

 

Kuntz/Ahyai:

I: 66/89(74%) vs

C: 60/86(70.3)

 

Montorsi/Rigatti/Briganti:

I: 46/60 (76.6%) vs

C: 47/60 (78.3%)

 

Incontinence at 12 months follow-up

Gilling/Fraundorfer/

Westenberg:

I: N=1 vs

C: N=2

 

Tan/Gilling/Wilson:

I: N=1, resolved at 24 months C: N=1

 

Kuntz/Ahyai:

I: N=5 vs

C:N=5

 

Montorsi/Rigatti/Briganti:

I: 1 (1.7) vs

C: 1 (2.2%)

 

Gupta ea 2006:

I: 1/50 (2%)

C: 1/50 (2%)

 

Muvuduru 2009:

9 months follow-up:

I: 1/14 versus C: 0/13

 

Blood loss (change in haemoglobin level, data from 4 trials)

WMD and 95% CI: -0.59 g/dl, -1.20—0.01)

 

Length of surgery (data from 8 trials)

WMD and 95% CI: 14.19 min in favour of TURP, 6.30—22.08)

 

Hospitalization (mean hours, range, data from 6 trials):

WMD and 95% CI: -25.25 h in favour of HoLEP, -29.81— -20.68)

Author’s conclusions:

- The results indicated that the both HoLEP and TURP could significantly improve symptoms in BPH patients. There was no statistical difference between the two groups in QoL, while lower IPSS at 12 months, higher Qmax values at 3 and 12 months, less PVR at 6 and 12 months were all noted in HoLEP group (p<0.05). Results of trial sequential analysis suggested evidence was not sufficient enough for the effects a priori stated.

- HoLEP was associated with longer operating time. However, HoLEP as advantageous in terms of catheterization time and hospital stay. TSA provided firm evidence that shorter hospital stay is associated with the treatment of HoLEP.

 

Personal remarks on study quality:

- The precise methodological quality of all trials remains unclear.

- The included RCT’s lacked long-term data (>12 months).

- Data on sexual function were sparse.

- Overall sample size still small.

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

Downgrading based on authors reflections on the limitations of the included studies.

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question)

- Not enough information in the included studies on prostate size for in-depth subgroup analysis.

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis)

- Results of studies with acceptable or no heterogeneity were pooled in a fixed-effect model.

- Subgroup analysis was conducted to investigate potential source of between-study heterogeneity.

 

Kang ea, 2016

 

excluded for meta-analysis ≤80 ml from Kang ea 2016:

Horasanli ea 2008

and

no Greenlight:

Cetinkaya ea 2015

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to December 31, 2015

 

Study design: Systematic review and meta-analysis of RCT’s

 

Setting and Country:

Korea

 

Source of funding:

Not reported.

 

Inclusion criteria SR:

(1) a study design including a comparison of functional outcomes and complications between PVP and MTURP in men treated for BPH; (2) the inclusion of accurate perioperative variables, including operative time, catheterization time, and hospitalization time, as well as complication-related variables, including transfusion rate as well

as rates of acute urinary retention, clot retention, and urinary

tract infection; (3) evaluation of long-term functional

outcomes, including the International Prostate Symptom

Score (IPSS) and the maximum flow rate (Qmax) parameter;

and (4) accessible full text of the study or abstract presented

at a scientific conference

 

Inclusion

11 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

I: 579 participants

C: 599 participants

 

Prostate volume:

≤80 ml

 

Max follow-up: 3-24 months

Describe intervention:

 

Greenlight laser Photoselective Vaporization of the Prostate

Describe control:

 

M-TURP

End-point of follow-up:

 

9-24 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

no details available

Results are based on data from the SR (Kang, 2016), Bachmann (2014) and original studies when stated

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

IPSS (data from 7 trials, N: I=364; C=396)

Mean difference (95% CI): 0.12 (-0.34-0.59)

 

Qmax (ml/s) (data from 6 trials, N: I=384; C=373)

Mean difference (95% CI):

0.26 (-0.65-1.17)

 

Postvoid residual urine (PVR, ml)

Data from Cornu ea 2015 (Kumar, 2013, Lukacs, 2012), Bachmann (2014), Bouchier-Hayes (2010), Mohanty 2012)

Mean difference (95% CI):

4.11 (0.70-7.52) in favour of M-TURP.

 

QoL

Data from Bachman (2014), Bouchier-Hayes (2010), Kumar (2013), Mohanty (2012)

Mean difference (95% CI): 0.05 (-0.08─0.18

 

Complications

Retrograde ejaculation:

Capitán (2011):

I: 35% (N=17)

C: 65% (N=31), p=0.001 in favour of Greenlight PVP.

Incontinence:

Bachmann (2015):

I: 2.9% versus C: 3.0%

Capitán (2011):

I: N=1 versus C: N=1

Pereira-Correia (2012) & Al Ansari ea (2010):

I: N=0 versus C: N=0)

 

Blood loss (g/dL, mean ± SD)

Bouchier-Hayes (2011):

I: 0,43 ± 0,77 vs

C: 1,45 g/dL ± 1,45

 

Length of surgery (min, data from 6 trials, N: I=397; C=397)

Mean difference (95% CI):

9.76 (6.29-13.22) shorter for M-TURP.

 

Hospitalization (mean days, range, data from 4 trials):

Mean difference (95% CI):

-2.31 (-2.83—-1.79) shorter for Greenlight PVP.

Author’s conclusions:

-In terms of voiding efficacy, the effects of the two procedures were similar.

- Mean operative time was significantly shorter, by approximately 10 minutes, in the MTURP group

- Hospitalization times were significantly shorter in the PVP

group.

- Bleeding-related complications

and TUR syndrome occurred more frequently in MTURP.

- So far, an insufficient number of RCT’s have evaluated sexual complications.

 

Personal remarks on study quality:

-The long-term data regarding PVP remains insufficient, making it impossible to analyze follow-up results over a period longer than one year.

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

Downgrading

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question)

 

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis)

 

Zhu ea, 2015

 

Study characteristics and results are extracted from the

SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to January 2014

 

Study design: Systematic review and meta-analysis of RCT’s and high quality non-RCT’s

 

Setting and Country:

People’s Republic of China

 

Source of funding:

Not reported.

 

Inclusion criteria SR:

- contained patients with symptomatic prostatic obstruction at baseline

- compared TmLRP with M-TURP

- full papers reporting on at least efficacy or safety

 

Exclusion criteria:

- patients with neurogenic bladder, those with suspected or diagnosed prostate cancer

 

Inclusion

7 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

participants

 

Prostate volume:

≤80 ml

 

Max follow-up:

12 months

Describe intervention:

 

Thulium laser prostatectomy (TmLRP)

Describe control:

 

M-TURP

End-point of follow-up:

 

12 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

no details available

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

- Weighted mean difference (WMD)

 

IPSS 12 months (data from 3 trials, 149/132 patients)

WMD, 95% CI

-0.63, -1.15─-0.11, p=0.02 in favour of TmlRP

 

Qmax 12 months (data from 3 trials, 149/132 patients)

WMD (ml/s), 95% CI

-1.17, -1.91─-0.44, p=0.002 in favour of TmLRP

 

Postvoid residual urine (PVR) 12 months (data from 3 trials, 149/132 patients)

WMD (ml), 95% CI

0.54, -2.68─3.75

 

QoL 12 months (data from 3 trials, 149/132 patients)

WMD, 95% CI

-0.15, -0.71─0.41

 

Complications

Retrograde ejaculation (data from 5 trials, 220/191 patients):

Odds Ratio, 95% CI:

0.79, 0.53-1.17

 

Incontinence:

Transitory urge incontinence:

(data from 3 trials, 234/220 patients):

Odds Ratio, 95% CI:

0.71, 0.37─1.37

 

Stress incontinence:

(data from 3 trials, 172/158 patients):

Odds Ratio, 95% CI:

0.35, 0.08─1.52

 

Blood loss (serum haemoglobin decreased, data from 6 trials, 92/88 patients)

WMD (g/dL), 95% CI:

-3.73, -4.41─-3.05, p<0.001 in favour of TmlRP

 

Length of surgery (data from 6 trials, 358/320 patients)

WMD (min), 95% CI:

8.18, 1.60─14.75, p=0.01 in favour of M-TURP

 

Hospitalization (data from 5 trials, 318/280 patients)

WMD (days), 95% CI:

-1.83, -3.10─-0.57, p=0.005 in favour of TmLRP

Author’s conclusions:

- TmLRP had similar efficacy to TURP in terms of IPSS, QoL, Qmax, PVR and offered advantages over TURP in terms of hospital stay, while TURP was superior in terms of operation duration.

 

Personal remarks on study quality:

- Three non-RCT’s were included

- Follow-up was not long enough

- Almost all studies are from China

- Large heterogeneity among studies, possibly due to different procedures by different surgeons, various different laser devices, differences in study design and laser technique (ThuVARP and ThuLEP)

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

Downgrading based on authors reflections on the limitations of the included studies.

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses; mention only analyses which are of potential importance to the research question)

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis):

Subgroup analyses were performed, but data too few and heterogeneous to permit any safe conclusions. Generally, no major effects on the meta-analyses of baseline and postoperative parameters.

Lin ea, 2016

 

Study characteristics and results are extracted from the

SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to February 28 2015

 

Study design: Systematic review and meta-analysis of RCT’s and high quality non-RCT’s

 

Setting and Country:

People’s Republic of China

 

Source of funding:

Not reported.

 

Inclusion criteria SR:

- RCT

- comparing efficacy and safety of TUEP with OP in large BPH

 

Exclusion criteria:

- non-RCT

 

Inclusion

9 studies included

4 studies: PKEP

5 studies: HoLEP

 

Important patient characteristics at baseline:

758 participants

 

Prostate volume:

>80 ml (110 g- 139ml

 

Max follow-up:

72 months

Describe intervention:

 

Transurethral enucleation of the prostate (TUEP), including plasmakinetic enucleation of the prostate (PKEP) and HoLEP.

Describe control:

 

Transvesical open prostatectomy (OP)

End-point of follow-up:

 

12, 24 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

no details available

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

- Weighted mean difference (WMD)

 

IPSS 12 months WMD, 95% CI

TUEP (data from 4 trials, 211/204 patients):

0.006, -0.310─0.322

 

PKEP (data from 3 trials, 170/165 patients):

0.005, -0.313─0.324

 

Qmax 12 months WMD (ml/s), 95% CI

TUEP (data from 6 trials, 351/344 patients):

-0.228, -0.975─0.518

 

PKEP (data from 4 trials, 250/245 patients):

0.018, -0.796─0.832

 

At 2 years no statistical significant difference either.

 

Postvoid residual urine (PVR) 12 months WMD (ml), 95% CI

TUEP (data from 4 trials, 230/225 patients):

-0.748, -1.824─0.328

(statistical sign heterogeneity)

 

PKEP (data from 3 trials, 170/165 patients):

-0.754, -1.854─0.345

(statistical sign heterogeneity)

 

QoL 12 months WMD (ml), 95% CI

TUEP (data from 4 trials, 200/196 patients):

-0.15, -0.26─0.03

 

PKEP (data from 3 trials, 170/165 patients):

-0.754, -1.854─0.345 (statistical sign heterogeneity)

 

Complications

Retrograde ejaculation

proportion:

Kuntz ea 2002:

HoLEP: 38/54 (70%)

Open: 40/50 (79%)

 

Rao ea 2013:

PKEP: 64.7% (22/34)

Open: 72.2% (26/36)

 

Incontinence:

Transient incontinence:

Odds Ratio, 95% CI:

TUEP (data from 5 trials):

0.67, 0.38─1.19

 

PKEP (data from 4 trials):

0.59, 0.26─1.30

 

HoLEP (data from 1 trial):

0.78, 0.34─1.80

 

Blood loss (serum haemoglobin decreased)

WMD (g/dL), 95% CI:

TUEP (data from 5 trials):

-0.94, -1.39─-0.48, in favour of TUEP

 

PKEP (data from 3 trials):

-0.93, -1.60─-0.26, in favour of PKEP

 

HoLEP (data from 2 trials):

-0.95, -1.35─-0.56, in favour of HoLEP

 

Length of surgery

WMD (min), 95% CI:

TUEP (data from 7 trials):

14.16, 3.23─25.10, in favour of OP

 

PKEP (data from 4 trials):

6.22, -7.20─19.64

 

HoLEP (data from 3 trials):

24.86, 5.80─43.92, in favour of OP

 

Hospitalization

WMD (days), 95% CI:

TUEP (data from 6 trials):

-4.11, -5.46─-2.77, in favour of TUEP

 

PKEP (data from 3 trials):

-4.03, -4.34─-3.71, in favour of PKEP

 

HoLEP (data from 3 trials):

-4.35, -7.29─-1.41, in favour of HoLEP

Author’s conclusions:

- we found that TUEP obtains a similar treatment effect and has a more desirable perioperative profile, compared with OP.

- TUEP was equivalent to OP in improving subjective symptoms and urodynamic measurements in the early follow—up.

- TUEP was associated with longer operative time compared to OP. Operation time is similar between PKEP and OP. Operation time is longer for HoLEP compared to OP.

- No differences between groups for posteropative complications.

- TUEP reduced the risk of blood transfusion.

 

Personal remarks on study quality:

- Due to a lack of data no evaluation of long-term efficacy possible.

- Other TUEP techniques such as thulium laser and diode laser not included.

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

Downgrading based on authors reflections on the limitations of the included studies. Jadad score ranged from 2-3, on a scale from 0-5.

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); (mention only analyses which are of potential importance to the research question).

Yes: relevant subgroup analyses based on operation technique.

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis):

 

Horasanli ea 2008

 

From Kang ea 2016

 

Study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s

 

Literature search up to December 31, 2015

 

Study design: Systematic review and meta-analysis of RCT’s

 

Setting and Country:

Korea

 

Source of funding:

Not reported.

 

Inclusion criteria SR:

(1) a study design including a comparison of functional outcomes and complications between PVP and MTURP in men treated for BPH; (2) the inclusion of accurate perioperative variables, including operative time, catheterization time, and hospitalization time, as well as complication-related variables, including transfusion rate as well

as rates of acute urinary retention, clot retention, and urinary

tract infection; (3) evaluation of long-term functional

outcomes, including the International Prostate Symptom

Score (IPSS) and the maximum flow rate (Qmax) parameter;

and (4) accessible full text of the study or abstract presented

at a scientific conference

 

Important patient characteristics at baseline:

I: 39 participants

C: 37

 

Prostate volume:

>80 ml, mean ml (SD)

I: 86.1 (8.8)

C: 88 (9.2)

 

Max follow-up: 6 months

Describe intervention:

 

Greenlight laser Photoselective Vaporization of the Prostate (PVP)

Describe control:

 

M-TURP

End-point of follow-up:

 

6 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

no details available

Results are based on data from the SR (Kang, 2016)

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

IPSS

Significant difference in IPSS values within the follow-up period in favour of the TURP.

 

Qmax (ml/s)

Significant difference in Qmax values within the follow-up period in favour of the TURP.

 

Postvoid residual urine (PVR, ml)

Significant difference in PVR values within the follow-up period in favour of the TURP.

 

QoL: not measured

 

Complications

Retrograde ejaculation:

Horasanli (2008):

I: 50%

C: 57%, n.s.

Incontinence:

I: none

C: none

 

Blood loss: not measured

 

Length of surgery (mean minutes, SD))

I: 87.00 (18.30) vs

C: 51.00 (17.20), p <0.05

 

Hospitalization (mean days, SD):

I: 2 (0.7)

C: 4.8 (1.2), p <0.05

 

Author’s conclusions:

Although PVP offers advantages over TURP with regard to intraoperative and preoperative safety; functional results of PVP in early management of obstructive voiding symptoms may not be comparable to TURP for larger prostates.

 

Personal remarks on study quality:

Six months is too short to provide any long-term estimation of outcome with respect to the reformation of adenoma and need for reintervention.

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading:

See quality of evidence table and text per outcome (in Dutch).

 

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question):

no

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroup analysis)

 

 

Evidence table for intervention studies (RCT’s).

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

n.s. no statistically significant difference

* details not reported or values only in figures

Comments

Sønksen ea 2015

 

Type of study:

RCT

 

Setting:

Teaching hospital

 

Country:

Three European countries

 

Source of funding: NeoTract Inc., played a role in the design and conduct of the study; data management and analysis; and manuscript preparation and review.

Inclusion criteria:

- Willing to sign informed consent

- Male aged ≥50 yr

- International Prostate Symptom Score >12

- Qmax ≤15 ml/s for 125-ml voided volume

- Post-void residual volume <350 ml

- Prostate volume ≤60 cm3 on ultrasound

- Sexually active within 6 mo before the index procedure

- Sexual Health Inventory for Men score >6

- Positive response to MSHQ-EjD (excluding the response “Could not ejaculate”)

- Incontinence Severity Index score ≤4

 

Exclusion criteria:

- Active urinary tract infection at time of treatment

- Bacterial prostatitis within 1 yr of the index procedure

- Cystolithiasis within 3 mo of the index procedure

- Obstructive median lobe, as assessed via ultrasound and cystoscopy

- Current urinary retention

- Urethral conditions that may prevent insertion of a rigid 20F cystoscope

- Previous TURP or laser procedure, pelvic surgery or irradiation

- Prostate-specific antigen ≥10 ng/l, history of prostate or bladder cancer

- Severe cardiac comorbidities

- Anticoagulants within 3 d of the index procedure (excluding up to 100 mg acetylsalicylic acid)

- Other medical condition or co-morbidity contraindicative for TURP or PUL

- Unwilling to report sexual function

 

N total at baseline:

Intervention: 45

Control: 35

 

Important prognostic factors2:

Age (range):

I: 63 (50-84)

C: 65 (51-78))

 

Mean IPSS (range):

I: 22 (12-33)

C: 23 (13-34)

 

Mean cm3 prostate volume (range)

I: 38 (16-59)

C: 41 (17-68)

 

No statistically significant differences in baseline parameters except for the MSHQ-EjD function score (I: 11 ± 2.7 cs C: 9 ± 2.3

Prostatic urethral lift (PUL, Urolift)

TURP

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: not reported.

 

Control: not reported

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%): 4 (9%)

 

Control:

N (%): 3 (9%). Ten patients declined treatment

 

 

Outcome measures and effect size (include 95% CI and p-value if available):

 

IPSS 12 months:

I: 10.7 ± 8.1

C: 7.3 ± 6.3, p=0.02

 

Qmax 12 months (ml/sec):

I: 13.6 ± 5.5

C: 23.2 ± 10.5, p<0.0001

 

Postvoid residual urine 12 months (ml):

I: 93.7 ± 156.5

C: 33.6 ± 38.6, p=0.002

 

IPSS-QoL 12 months:

I: 1.9 ± 1.6

C: 1.5 ± 1.5, p=0.4

 

Complications

Retrograde ejaculation:

I: n=0 (0%)

C: n=7 (20%), p=0.002

 

Incontinence:

I: n=1 (2%)

C: n=6 (17%), p=0.04

 

Blood loss:

not reported

 

Length of surgery:

not reported

 

Hospitalization:

not reported

Authors’ conclusions:

The PUL procedure met the primary study endpoint of noninferiority.

TURP was superior in reducing IPSS, whereas PUL was superior for quality of recovery and preservation of ejaculatory function. No significant differences were observed for erectile dysfunction, incontinence, or grade II+ adverse events; this may be a result of insufficient study power for detection of differences in these elements.

 

Limitations:

- After randomization, some subjects withdrew from the study before index treatment.

- sample size probably not sufficient to detect meaningful differences in secondary endpoints.

Stucki ea 2015

 

Type of study:

RCT

 

Setting:

Teaching hospital

 

Country:

Switzerland

 

Source of funding: not reported

 

Inclusion criteria:

- presence of LUTS

- relevant reduction in I-PSS-QoL and /or significant PVR greater 100 ml refractory to medical therapy

- benign prostatic hyperplasia (BPH) with acute urinary retention and a failed trial of voiding after catheter removal

 

Exclusion criteria:

- neurogenic bladder

-prostate cancer

previous prostatic or urethral surgery, bleeding disorders

 

N total at baseline:

Intervention: 70

Control: 67

 

Important prognostic factors2:

Age (range):

I: 67 (47-86)

C: 66 (49-91)

 

Median IPSS (range):

I: 21 (3-33)

C: 20 (6-33)

 

Median cm3 prostate volume (range)

I: 14 (18-121)

C: 35 (15-90)

 

No statistically significant differences in preoperative data between groups

Bipolar TURP with the Gyrus Plasmakinetic system

 

Monopolar TURP

Length of follow-up:

3 and 12 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: not reported

 

Control: not reported

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%): 19 (28%)-28 (42%), depending on outcome

 

Control:

N (%): 18 (27%)-35(53%), depending on outcome

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

IPSS*

3 months: n.s.

12 months: n.s.

 

Qmax*

3 months: no statistically significant differences between intervention and control (n.s.)

12 months: n.s.

 

Postvoid residual urine*

3 months: no statistically significant differences between intervention and control (n.s.)

12 months: n.s.

 

IPSS-QoL*

3 months: no statistically significant differences between intervention and control (n.s.)

12 months: n.s.

 

Complications

Retrograde ejaculation: not measured

 

Incontinence: not measured

 

Blood loss (median gm/l Hb preop-6hr postop):

I: 14 (2-52) versus C: 14 (2-58), p=0.63

 

Length of surgery (median minutes, range):

I: 70 (33-135) versus C: 65 (25-120), p=0.09

 

Hospitalization (median days, range):

I: 4 (2-9) versus C: 3 (2-12), p=0.85

Authors’ conclusions:

Bipolar and monopolar TURP are both effective and safe techniques for the surgical treatment of BPH. There were no significant differences in outcome between B-TURP and M-TURP.

 

Limitations:

- Limited sampling power (35%)

- Different levels of experience of the surgeons (teaching hospital)

- Lack of long-term follow-up

 

 

Bachmann ea 2014 (6-month follow-up) and 2015 (12-month follow-up

Type of study:

multicentre RCT

 

Setting:

Medical Center

 

Country: 9 European countries

 

Source of funding: Not reported

 

Inclusion criteria:

(for more details, please refer to trial register)

- surgical candidate

- 40-80 yrs of age

- IPPS ≥ 12

- Qmax less than 15ml/s

- normal serum creatinin

 

Exclusion criteria:

- life expectancy of less than 2 years

- any concurrent study

- active infection

- diagnosis of urethral stricture, bladder neck contracture, etc.

- medical contraindication for surgery, etc.

 

N total at baseline:

Intervention: 139

Control: 142

 

Important prognostic factors2:

Age (years, mean ± SD):

I: 65.9 ± 6.8

C: 65.4 ± 6.6)

 

Prostate volume (g, mean ± SD)

I: 49 ±19

C: 46 ± 19

 

Qmax (ml/sec, mean ± SD)

I: 9.5 ± 3.0

C: 9.9 ± 3.5

 

PVR volume (ml, mean ± SD)

I: 110 ± 89

C: 110 ± 104

 

No statistically significant differences between groups.

Greenlight PVP

TURP

Length of follow-up:

12 and 24 months

 

Loss-to-follow-up at 12 months:

Intervention: 4% (N=9)

Control: 5% (N=16)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%): depending on outcome, see outcome measures.

 

Control:

N (%): depending on outcome, see outcome measures.

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

IPSS at 12 months (mean ± SD)

I: 7.0 ± 6.0 versus C: 5.7 ± 5.3 (N=130) vs

C: 5.7 ± 5.3 (N=125), p=0.08

 

Qmax at 12 months (ml/sec, mean ± SD)

I: 23.0 ± 10.7 (N=115) versus C: 24.7 ± 10.1 (n=112), p=0.22

 

Postvoid residual urine at 12 months (ml, mean ± SD)

I: 43.0 ± 57.1 (N=128) versus C: 33.7 ± 43.8 (N=124), p=0.11

 

QoL:

SF-36 physical health (mean ± SD):

I: 52.9 ± 7.7 (N=130) versus C: 53.4 ± 8.3 (N=122), p=0.65

 

SF-36 mental health (mean ± SD):

I: 51.7 ± 8.5 (N=130) versus C: 52.7 ± 6.8 (N=122), p=0.28

 

IIEF-5 (mean ± SD):

I: 12.8 ± 7.5 (N=128) versus C: 14.1 ± 8.2 (N=119), p=0.19

 

Complications

Retrograde ejaculation: not measured

 

Incontinence

ICIQ-SF (mean ± SD):

I: 3.3 ± 4.5 versus C 2.0 ± 3.3, p=0.02

129

Self-reported urinary leakage of any degree (number and %):

I: 4 (2.9%) versus C 4 (3%)

 

Blood loss:

not measured

 

Length of surgery:

not measured

 

Hospitalization:

(Bachmann ea 2014):

(mean hours ± SD):

I: 65.5 ± 63.3 (N=134) versus C: 96.9 ± 62.0 (N=129), p<0.001

Authors’ conclusions:

One-year follow-up data continue to demonstrate

that GL-XPS produces efficacy outcomes similar to

those of TURP.

 

Limitations:

- Blinding of the subject, treating surgeon and all site personnel was not attempted

 

 

Hamouda ea 2014

 

Type of study:

RCT

 

Setting:

Medical Centre

 

Country:

Egypt

 

Source of funding: No specific grant from any funding agency in public, commercial or not-for-profit sectors.

 

Inclusion criteria:

- bladder outlet obstruction due to BPH

- prostate volume >20 gm up to 80 gm

- not responded to medical treatment

eligible for surgical treatment

- AUA symptom score ≥ 12

- Peak urinary flow rate ≤15 ml/sec

 

Exclusion criteria:

- neurogenic bladder

- previous urethral, bladder neck or prostatic surgery

- suspected prostatic cancer

 

N total at baseline:

Intervention: 30

Control: 30

 

Important prognostic factors2:

Age (years, mean ± SD):

I: 68 ± 8.7

C: 66 ± 7.9

 

AUA Symptom Score (mean ± SD):

I: 22.3 ± 4.0

C: 22.1 ± 3.1

 

Prostate volume (g, mean ± SD)

I: 57 ± 14

C: 56 ± 18

 

Qmax (ml/sec, mean ± SD)

I: 5.9 ± 4.3

C: 4.4 ± 2.3

 

PVR volume (ml, mean ± SD)

I: 160 ± 85

C: 212 ± 114

 

Statistically significant difference in PVR volume between groups (p=0.04)

HoLEP

19.5

TURP

Length of follow-up:

1, 3, 6 and 12 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: not reported

 

Control: not reported

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%): not reported

 

Control:

N (%): not reported

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

AUA score (mean ± SD)

1 month:

I: 10.6 ± 3.0 versus C: 9.5 ± 3.0, p=0.15

3 months:

I: 7.6 ± 3.5 versus C: 8.1 ± 3.8, p=0.49

6 months:

I: 6.6 ± 2.6 versus C: 3.9 ± 2.0, p=0.14

12 months:

I: 6.5 ± 2.5 versus C: 3.9 ± 2.1, p=0.14

 

Qmax (ml/sec, mean ± SD)

1 month: I: 18.5 ± 3.5 versus C: 18.8 ± 3.6, p=0.69

3 months: I: 19.1 ± 3.2 versus C: 20.7 ± 3.3, p=0.07

6 months: I: 20.3 ± 3.0 versus C: 21.4 ± 2.4, p=0.13

12 months: I: 19.5 ± 3.1 versus C: 20.5 ± 1.9, p=0.13

 

Postvoid residual urine (ml, mean ± SD)

1 month: 33.0 ± 22.3 versus C: 17.0 ± 15.8, p=0.002

3 months: 17.3 ± 16.0 versus C: 13.6 ± 10.0, p=0.06

6 months: 13.4 ± 10.7 versus C: 12.0 ± 8.5, p=0.51

12 months: 12.8 ± 10.9 versus C: 11.6 ± 9.0, p=0.51

 

Quality of life: not measured

 

Complications

Retrograde ejaculation: not measured

 

Incontinence (number, %):

I: 1 (3%) versus C 0 (0%)

 

Blood loss (mean g/dl Hb ± SD):

I: 0.90 ± 0.42 versus C: 1.16 ± 0.92, p=0.17

 

Length of surgery (mean minutes ± SD):

I: 90 ± 32 versus C: 75 ± 9, p=0.04

 

Hospitalization (mean hours ± SD):

I: 36 ± 20 versus C: 86 ± 19, p<0.001

 

Authors’ conclusions:

- When using blood loss as an indicator for safety, HoLEP appears to be safer than TURP.

- In this study, one-year follow-up demonstrated there was no significant difference in both groups with respect to the incidence of complications.

- Efficacy was assessed in terms of relief of symptoms, improvement in AUA symptoms score and the uroflowmetric parameters, which revealed that the two procedures produces comparable results at a follow-up of 12 months.

 

Limitations:

- Limited power

- Two surgeons, performing only one procedure

- Lack of long-term follow-up.

 

 

 

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Sønksen ea, 2015

Parallel randomization was conducted at a ratio of 1:1 at the time of the procedure, stratified by site, and performed using permuted blocks of various sizes chosen at random and concealed through a password-protected computer database.

Unlikely

Likely: participants were not blinded

Likely: no blinding of care providers

Unclear

Unlikely

Unlikely

Likely: in the control group 10 patients declined treatment and they were not included in the analysis.

Bachmann ea 2014, 2015

Patients were assigned to treatments in a 1:1 ratio in order of enrollment at each center (see supplementary material, http://jurology.com/)

Unlikely

Likely: blinding of the subject was not attempted

Likely: blinding of the surgeon was not attempted

Likely: blinding

was not attempted

Unlikely

Unlikely

Unclear

Hamouda, 2014

Not reported

Unclear

Unclear

Likely: TURP was performed by one urologist (AAE) and HOLEP was performed by on urologist (EH)

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Horasanli, 2008

Not reported: “Patients were randomly assigned to 1 of the following 2

groups”

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Stucki, 2015

Computer randomized at a 1:1 ratio

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Likely

Unclear

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel (N=49)

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Zhou, 2016

Kang, 2016 is recenter

Zang, 2016

alle geïncludeerde studies in Kang, 2016

Rieken, 2015

Kang, 2016 is recentere review

Naser, 2015

Betreft conferentie-abstract

Lucca, 2015

Controle-behandeling is niet TURP

Jiang, 2015

Zhu, 2016 is vollediger (2 studies ontbreken in Jiang, 2015)

Chopra, 2015

Betreft conferentie abstract

Brunken, 2015

Kang, 2016 is recenter

Tang, 2014

Cornu, 2015 is recenter

Tang, 2014

Zhu, 2016 is recenter

Omar, 2014

Cornu, 2015 is recenter

Farah, 2013

Controle-behandeling is niet TURP

Thangasamy, 2012

Cornu, 2015 is recenter

Biester, 2012

Cornu, 2015 is recenter

Yin, 2013

Li, 2014 is recenter

Teng, 2013

Kang, 2016 is recenter

Omar, 2013

Cornu, 2015 is recenter

Asimakopoulos, 2012

Cornu, 2015 is recenter

Lourenco, 2010

Controle-behandeling is niet TURP

Burke, 2010

Cornu, 2015 is recenter

Ahyai, 2010

Cornu, 2015 is recenter

Mamoulakis, 2009

Geïncludeerd in Cornu, 2015

Lu, 2009

Cornu, 2015 is recenter

Lourenco, 2008

Cornu, 2015 is recenter

Tan, 2007

Cornu, 2015 is recenter

Reich, 2006

Cornu, 2015 is recenter

Kuntz, 2006

Cornu, 2015 is recenter

Hoffmann, 2044

Cornu, 2015 is recenter

Yang, 2001

Cornu, 2015 is recenter

Herrmann, 2009

Lin, 2016 is recenter

Bachmann, 2015

Betreft Letter to the editor

Bachmann, 2015

Controle-behandeling is niet TURP

Cynk, 2014

Cornu, 2015 is recenter

Elhilali, 2015

Betreft een narrative review

Elshal, 2013

Controle-behandeling is niet TURP

Feng, 2016

Controle-behandeling is niet TURP

Geavlete, 2013

Follow-up in later artikel beschreven en geïncludeerd in Lin, 2016

Giulinelli, 2013

Geïncludeerd in Cornu, 2015

Large, 2016

Controle-behandeling is niet TURP

Li, 2013

Controle-behandeling is niet TURP

Mamoulakis, 2013

Geïncludeerd in Cornu, 2015

Oelke, 2013

Cornu, 2015 is recenter

Pal Singh, 2012

Controle-behandeling is niet TURP

Pawel Swiniarski, 2012

Geïncludeerd in Zhu, 2016

Robert, 2015

Controle-behandeling is niet TURP

Sun, 2014

Geïncludeerd in Li, 2014

Telli, 2015

Geïncludeerd in Kang, 2016

Teng, 2013

Geïncludeerd in Kang, 2016

Tholomier, 2015

Kang, 2016 is recenter

Jones, 2016

alle geïncludeerde studies in Lin, 2016

 

Overwegingen

Prostaatgrootte en operatietechniek

Bij de operatieve behandeling voor mannelijke LUTS wordt in de literatuur vaak onderscheid gemaakt tussen prostaten kleiner dan 30cc, tussen de 30cc en 80cc en groter dan 80cc. Verschillende operaties worden bij verschillende prostaatvolumina aanbevolen. De werkgroep is van mening dat deze grenzen niet absoluut zijn, maar dat deze variabel zijn en voornamelijk afhankelijk van persoonlijke ervaring en training. In de aanbevelingen staan de overwegingen zoals die naar voren zijn gekomen bij de knelpuntenanalyse.

 

Bi-polaire TURP (B-TURP) versus mono-polaire TURP (M-TURP)

De B-TURP is ontwikkeld om behandeling middels M-TURP te gaan vervangen, vanwege het noodzakelijke gebruik van de potentieel gevaarlijke hypotone vloeistoffen bij de M-TURP. Een van de mogelijke complicaties en gevolgen van de M-TURP is het TUR-syndroom; een waterintoxicatie door toediening van deze hypotone vloeistof ten tijde van de M-TURP. De kans op het ontwikkelen hiervan wordt groter naar mate de TURP langer duurt. Daarom wordt vaak de grens van één uur aangehouden, maar er zijn ook voorbeelden van TUR-syndroom tijdens kortere ingrepen. Er zijn meerdere studies die een significant lager serum natriumgehalte laten zien na een M-TURP vergeleken met de B-TURP. De kans op een TUR-syndroom is op dit moment <1,1% (Madersbacher 1999).

 

Kijkende naar de uitkomsten van IPSS, Qmax, residu na mictie, incontinentie, retrograde ejaculatie, bloedverlies, operatie- en opname duur, is er geen tot een minimaal verschil tussen beide technieken. Er zijn enkele significante voordelen voor de B-TURP gevonden, maar het is de vraag of dit ook klinisch relevante voordelen biedt.

 

Een B-TURP zou mogelijk de voordelen geven van een M-TURP. De analyse alhier verricht liet mogelijk een voordeel zien van de B-TURP boven de M-TURP aangaande bloedverlies en hospitalisatieduur. Er zijn ook andere voordelen beschreven, maar deze studies zijn van lage bewijsgraad. Derhalve heeft de werkgroep geen grote voorkeur voor een van beide technieken.

 

Gyrus plasmakinetic bipolaire TURP (PKRP) versus TURP

Gezien de vraagstelling naar de beste endoscopische techniek voor een desobstructie is ook gekeken naar de resultaten van de PKRK. Middels deze techniek kan een resectie en of vaporisatie plaatsvinden van de prostaat. Het is een bipolaire techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van fysiologisch zout. In het fysiologisch zout wordt een geïoniseerde plasma corona opgewekt via een axipolaire elektrode. De resultaten van deze techniek zijn in meerdere systematische reviews vergeleken met de M-TURP. Hierbij werden geen klinisch significante voordelen gevonden. Derhalve is de werkgroep van oordeel dat deze techniek een vergelijkbaar resultaat heeft als de standaard M-TURP en derhalve als een alternatieve behandeling kan worden aangeboden.

 

Holmium laser Enucleatie van de prostaat (HoLEP) versus M-TURP

Het gebruik van laser technologie is in de afgelopen jaren fors toegenomen. De techniek met de langste follow-up data is die van de Holmium laser techniek. Met behulp van de Holmium laser vindt een endoscopische enucleatie plaats van het adenoom. Gezien de lange follow-up is er ook een goede vergelijking mogelijk met de resultaten van de TURP. De getoonde systematische reviews laten een klein maar niet klinisch relevant voordeel zien van de Holmium techniek. Er lijkt geen verschil te zijn aangaande de Qmax. HoLEP liet een kleiner residu zien na mictie, maar deze uitkomst is twijfelachtig. HoLEP lijkt minder bloedverlies te geven, een langere operatieduur en een kortere opnameduur van ongeveer één dag.

 

Er zijn ook studies verricht die de HoLEP vergeleken met de open prostatectomie bij grotere prostaten. HoLEP is ook succesvol toegepast bij deze patiëntengroep en toonde bij die groep goede effectiviteit aan met een klinisch significante vermindering van het bloedverlies (Kuntz, 2008; Li, 2015).

 

Vergeleken met de TURP zijn de belangrijkste nadelen de langere operatieduur en dysurieklachten in de eerste periode na de behandeling (Gilling, 1995; Lourenco, 2008) Bovendien is de HoLEP-procedure een lastig aan te leren techniek. Ervaring in de behandeling met HoLEP is de belangrijkste prognostische factor in het optreden van complicaties (Elzayat, 2007; Du, 2008). Gezien de voor- en nadelen van deze techniek, alsmede de lokale beschikbaarheid van deze techniek in Nederland, is de werkgroep van mening dat het een mogelijk alternatief is voor de standaard M-TURP.

 

Greenlight laser PVP versus M-TURP

De term Greenlight laser verwijst naar een kenmerk van een groep lasers die groen licht emitteren. Hieronder vallen de Kalium-Titanyl-Phospaat (KTP) laser en de Lithium Boraat (LBO) laser met een golflengte van 532nm. Met deze golflengte wordt de laser energie geabsorbeerd door haemoglobine. Er bestaan drie verschillende groene licht lasersystemen, namelijk de 80-W (KTP), 120-W HPS (LBO) en de 180-W XPS (LBO) laser. Deze systemen verschillen niet alleen in de maximale energie output, maar hebben ook een ander fiberontwerp en daarmee verschillende weefsel interactie.

 

De meeste studies hebben gekeken naar de 80-W en 120-W laser en hebben een beperkte follow-up van zes tot twaalf maanden. Hierbij is er geen verschil te zien in effect op uitkomstmaten als IPSS en Qmax bij patiënten met een prostaatvolume <80 ml. Voor deze groep lijkt na twaalf maanden het residu na mictie beter te zijn voor de M-TURP groep. Voor de groep patiënten met een prostaat volume >80 ml lijkt zowel de IPSS, Qmax en residu na mictie beter te zijn in de groep behandeld met M-TURP. Een kanttekening die hierbij wordt gemaakt is dat in deze studies is gekeken naar de 80-W laser. De prospectief gerandomiseerde Goliathstudie laat gelijke effectieve uitkomstmaten zien na één jaar follow up met de 180-W laser (Bachmann, 2015).

 

Voordeel van behandeling middels PVP lijkt te liggen in een kortere opname en katheterisatieduur vergeleken met TURP (Thangasamy, 2012). De operatieduur lijkt daarentegen langer. Behandeling middels PVP lijkt verder een veilige behandeling voor hoog risico patiënten met antistolling therapie (Chung, 2011; Ruszat, 2007).

 

Huidige studies hebben duidelijke beperkingen en zijn uitgevoerd met de verschillende generaties Greenlight lasers en van lage bewijsgraad. Op basis van beschikbare gegevens lijkt behandeling middels PVP voor- en nadelen te hebben vergeleken met M-TURP en kan worden beschouwd als een alternatief.

 

ThuLRP versus M-TURP

De Thulium laser (golflengte tussen 1949-2013 nm) kan op verschillende manieren worden ingezet namelijk door vaporisatie van het prostaatweefsel, vaporesectie en (vapo) enucleatie van de prostaat adenomen. Kijkend naar de literatuur zijn er maar enkele RCT’s beschikbaar. In de systematische review van Zhu (2015) is er geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende laser technieken in de vergelijking met M-TURP. Dit terwijl resectie en vaporisatie technieken gebaseerd zijn op volumereductie van de adenomen en een enucleatie op complete verwijdering van de adenomen.

Op basis van deze studies lijken de effectieve uitkomstmaten met Thulium behandeling gunstiger dan M-TURP met een betere IPSS score en betere, maar niet klinisch significante, Qmax na twaalf maanden. Als wij kijken naar het per- en postoperatieve risicoprofiel dan resulteert behandeling middels Thulium in minder peroperatief bloedverlies en een kortere operatie- en hospitalisatie duur.

 

Het lijkt dat behandeling middels Thulium laser een effectieve behandeling is. Echter, gezien de beperkingen van de studies met lage bewijsgraad kunnen er geen harde aanbevelingen worden gedaan.

 

Urolift versus TURP

De Urolift is een transurethrale minimaal invasieve therapie onder lokale of algehele anesthesie waarbij de laterale adenomen worden gecomprimeerd met behulp van een of meerdere verankerende hechtingen in de urethra prostatica. Verbetering van de kracht van de plasstraal met ongeveer twee ml/s, zonder effect op residu na mictie is beschreven in case series met een gerapporteerde follow up van drie maanden tot twee jaar. In deze studies is de techniek toegepast bij patiënten met kleinere prostaten (<60 ml) zonder prominente middenkwab.

 

In de vergelijkende non-inferiority studie is met lage bewijskracht gesteld dat de TURP significant betere resultaten op het gebied van IPSS, Qmax en residu na mictie. Echter de Urolift groep had minder last van incontinentie en in deze studie kwam geen retrograde ejaculatie voor.

 

Tevens zijn de lange termijn resultaten van deze behandeling nog onzeker. Met name voor patiënten die erg geïnteresseerd zijn in het behouden van de antegrade ejaculatie en kleinere prostaten zonder middenkwab, is deze minimaal invasieve techniek een optie, met bovengenoemde kanttekeningen.

 

Open prostatectomie versus TUEP

De studies naar enucleatie van de prostaat zijn allen uitgevoerd bij patiënten met een prostaatvolume >80 ml. In de vergelijking met de open prostatectomie is voor de transurethrale technieken gekeken naar enucleatie middels Holmium laser en plasmakinetische enucleatie. Alle drie technieken zijn gebaseerd op complete, anatomische verwijdering van de adenomen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er geen verschil is gevonden in de effectieve uitkomstmaten tussen open en transurethrale technieken. Transurethrale enucleatie technieken resulteren wel in minder peroperatief bloedverlies en een kortere hospitalisatieduur. De transurethrale enucleatie technieken hadden een langere operatieduur vergeleken met de open techniek, waarbij de HoLEP de langste operatieduur heeft.

 

De effectieve uitkomstmaten zijn gelijk tussen de open en transurethrale enucleatie technieken. Het positieve effect op de opnameduur en verminderd postoperatieve bloedverlies maken deze techniek een mogelijk alternatief.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-11-2017

Laatst geautoriseerd : 03-11-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVU of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVU is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en goedgekeurd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Bekkenbodem4all.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van de Lower Urinary Tract Symptoms bij mannen van 40 jaar en ouder.

 

Doelgroep

De richtlijn is opgesteld voor urologen. Daarnaast kan deze richtlijn ook gebruikt voor door bijvoorbeeld huisartsen of andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LUTS.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen van 40 jaar en ouder die met Lower Urinary Tract Symptoms te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. J.P.F.A. (John) Heesakkers (voorzitter vanaf september 2016), uroloog, Radboud UMC, Nijmegen
  • Dr. M.P.M.Q. (Martijn) van Gils (voorzitter tot september 2016), uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Dr. F.M.J. (Frank) Martens, uroloog, Radboud UMC, Nijmegen
  • Prof. dr. G.A. (Gommert) van Koeveringe, uroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. S.M. (Stefan) Haensel, uroloog, Havenziekenhuis, Rotterdam
  • Dr. M.R. (Michael) van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
  • Dr. P.F.W.M. (Peter) Rosier, arts UHD functionele urologie en neuro-urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Drs. J. (Joyce) Baard, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. W.A. (Wout) Scheepens, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
  • Dr. M.H. (Marco) Blanker, huisarts-epidemioloog, afdeling huisartsgeneeskunde UMC Groningen, tevens huisartsenpraktijk Blanker & Thiele, Zwolle
  • M.Th. (Nicole) Schaapveld, directeur Stichting Bekkenbodem4all

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I. (Irina) Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Blanker

Huisarts 0,6 fte
Epidemioloog/onderzoeker 0,4 fte

Redactielid Accredidact (Nascholing voor huisartsen en apothekers), betaald.

geen

geen

geen

ZonMw gefinancierde onderzoeksprojecten, afdeling huisartsgeneeskunde UMCG

geen

geen

5-10-2015

Update 25-4-2017

Haensel

Uroloog Havenziekenhuis (betaald)

secretaris van de NVU (betaald)

SCEN arts Rotterdam (betaald)

National Delegate, (Société Internationale d'Urologie(onbetaald)

hoofd onderwijs transurethrale resecties, European Urology Residents Education Programme (EUREP; betaald)

Eenmalige grants ontvangen ivm congresbezoek SIU in Melbourne, 2015 van de volgende firma's: Astellas, Olympus, Sanofi, Zambon (max. €1063,66)

geen

geen

geen

geen

geen

13-9-2015

Update 19-4-2017

Heesakkers

Functioneel uroloog RadboudUMC en voorzitter werkgroep vanaf september 2016

Lid CMO Nijmegen Arnhem (onbetaald)
Voorzitter werkgroep funktionele en reconstructieve urologie NVU (onbetaald)

Lid Scientific Office EAU (onbetaald)

Docent European School of Urology (onbetaald)

Bestuurslid Continentie Stichting Nederland (onbetaald)

Editor Neurourology and Urodynamics (onbetaald)

Lid ICHOM (onbetaald)

Consultant Astellas, Allergan, Pierre Fabre, Bluewind, Boston Scientific, Ixaltis, (betaald)

geen

geen

Deelnemer en research lead voor Workstream Complicated and complex pelvic floor disorders voor Eurogen van ERN programma van de EU.

Onderzoeks Grant Astellas, Bluewind, Pohl Boskamp, en Urogyn BV

geen

geen

24-10-2016

Update 02-09-2017

Martens

Uroloog Radboud UMC

geen

geen

geen

geen

BueWind implantaat t.b.v. PTNS (subinvestigator)

Dorsal genital nerve stimulation, C-Life Investigational Electrode (principal investigator)

geen

Travel grant Astellas (€500,-/jaar)

Post-ICS Barcelona 2013 sprekershonorarium (Astellas, €1500,-)

EAU review 2016 Sanofi

20-7-2015.

Update 25-4-2017

Schaapveld

Voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten m.i.v. 1/1/2017 Stichting Bekkenbodem4all

Lid cliëntenraad residentie Molemwijck (onbezoldigd)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

26-11-2016

Scheepens

Uroloog

geen

geen

geen

geen

Millennium Protocol C 21004 2009-now ongoing vergoeding

Preocil Protocol 3100-03 2009-2014 hoogte vergoeding unknown

geen

geen

9-12-2015

Update 25-4-2017

Van Balken

Uroloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem

Opleider (onbetaald)
 - in die hoedanigheid lid Concilium NVU (vacatiegelden)

 - in die hoedanigheid COC (Centrale Opleidings Commissie) Rijnstate (onbetaald)

 - in die hoedanigheid voorzitter COC-MOK (subcie. kwaliteit) Rijnstate (onbetaald)

Voorzitter vakgroep (onbetaald)

Initiatiefnemer en projectleider 'Aap-Noot-Nier' (aangepaste informatievoorziening voor de laaggeletterde patiënt)

 - in die hoedanigheid lid werkgroep laaggeletterdheid Rijnstate (onbetaald)

 - in die hoedanigheid lid 'werkgroep Bouwmeester' (landelijk) (onbetaald)

Lid werkgroep 'Zorg met Ziel' Rijnstate (onbetaald)

Lid WeFURU (Werkgroep Functionele Urologie en Reconstructieve Urologie) NVU (vacatiegelden)

Vaste blogger Medisch Contact (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

21-10-2016

Update 25-4-2017

Van Gils

Uroloog en voorzitter werkgroep tot september 2016

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

14-12-2015

Update 25-4-2017

Inbreng patiëntenperspectief

De werkgroep was voornemens om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het houden van een focusgroep. Ondanks de inspanningen om voldoende deelnemers te werven voor deze focusgroep, waren er onvoldoende aanmeldingen (twee) voor een betekenisvolle focusgroep. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen om de focusgroepbijeenkomst niet door te laten gaan en de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem4all te betrekken bij het richtlijnontwikkelingstraject. Zij hebben de werkgroep van feedback voorzien en de werkgroep heeft de belangrijkste aandachtspunten verwerkt in de overwegingen van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Bekkenbodem4all.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatoren).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen als aanverwant product.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; een afgeleide van ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (Van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Voordat de conceptrichtlijn ter autorisatie werd aangeboden, is de werkgroep nagegaan of er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld waren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is vervolgens aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Kostenoverwegingen

De werkgroep heeft ingeschat dat het onderdeel budget-impactanalyse voor deze richtlijn niet direct van toepassing is. Er zijn geen recente gegevens beschikbaar over de totale kosten van de diagnostiek en behandeling van patiënten met LUTS/BPH in Nederland. Daarom zal is per uitgangsvraag gekeken naar de globale kosteninschatting (huidige situatie versus situatie in nieuwe richtlijn). Er werd ingeschat door de werkgroep dat eventuele veranderingen in diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH niet voor een kostentoename of -afname zullen zorgen, maar eerder een kostenverschuiving waarbij de totale kosten min of meer gelijk blijven.

 

Implementatie

Nadat de richtlijn van commentaar werd voorzien en door de NVU geaccordeerd werd, is het implementatie proces van de richtlijn in stappen als volgt:

  • In eerste instantie zal een digitale versie beschikbaar komen op de website van de NVU en dan als officiële NVU versie Richtlijn mannelijk niet-neurogene LUTS 2017 worden geafficheerd.
  • De richtlijn wordt toegelicht op een van de halfjaarlijkse ledenvergaderingen van de NVU.
  • Een samenvatting van de richtlijn kan in het lijfblad van de NVU: Urograaf / Nederlands Tijdschrift voor Urologie geplaatst worden.
  • De richtlijn wordt gebruikt om een E-learning module te maken voor AIOS urologie en urologen.
  • Er is een versie van de richtlijn voor patiënten ontwikkeld in voor hen begrijpelijke taal.
  • Er wordt door de NVU een LUTS-richtlijnenapp ontwikkeld, die als doel heeft de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

De werkgroep zijn ten tijde van de commentaarfase barrières beschreven die kunnen optreden bij de implementatie van de richtlijn en welke gerichte acties daarop ondernomen kunnen worden. Verder heeft de werkgroep geïnventariseerd welke mogelijk belemmerende en bevorderende factoren voor naleving van de aanbevelingen gelden; het tijdspad voor implementatie; verwachte impact op zorgkosten; randvoorwaarden voor implementatie; mogelijke oplossingen en verantwoordelijken.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.