Conservatieve/medicamenteuze behandeling LUTS
Uitgangsvraag
Op welke manier kan conservatieve en medicamenteuze therapie het beste worden voorgeschreven aan mannen van 40 jaar en ouder verwezen met LUTS?
Deelvraag
Hoe kan medicamenteuze therapie voor LUTS zo veilig mogelijk voorgeschreven worden aan ouderen?
Aanbeveling
Overweeg bij milde LUTS een conservatieve behandeling.
Adviseer bij matig tot ernstige LUTS het gebruik van een alfablokker, houd bij kwetsbare patiënten >70 jaar extra rekening met de bijwerkingen.
Adviseer bij matig tot ernstige LUTS bij een prostaat met een volume van >40 cm3 een 5-alfareductaseremmer voor te schrijven.
Overweeg een 5-alfa-reductaseremmer voor te schrijven om progressie van de aandoening voorkomen, in de zin van urineretentie en de noodzaak tot operatieve interventie bij een prostaatvolume >40 cm3.
Overweeg een anticholinergicum of een beta-3-agonist bij een overwegend opslagprobleem van de blaas, waarbij voorzichtigheid dient te worden betracht bij een residu na mictie van >150 ml.
Overweeg het gebruik van zowel een alfablokker als een 5-alfareductase-remmer bij matig tot ernstige LUTS bij patiënten met het risico op ziekteprogressie en een prostaatvolume >40 cm3.
Overweeg het gebruik van zowel een alfablokker als een anticholinergicum bij patiënten met matige tot ernstige LUTS bij wie onvoldoende effect werd bereikt bij monotherapie van elk van de componenten.
Voor de behandeling van nycturie en eventueel gebruik van PDE5-remmers voor de behandeling van LUTS verwijst de werkgroep naar de EAU richtlijn “Male LUTS”: http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/
Overwegingen
Veel mannen met LUTS hebben onvoldoende klachten voor een medicamenteuze of operatieve therapie. Dan is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. Ga na wat het effect is van dit beleid en of er nog conservatieve maatregelen resteren welke zijn te proberen. Onder conservatieve maatregelen kan worden gedacht aan adviezen met betrekking tot vochtinname, waaronder reductie van vocht in de avonduren, vermijden van dranken met een relatief diuretisch effect, zoals cafeïne en alcoholische dranken. Verder kan worden gedacht aan bekkenbodem relaxerende adviezen of verwijzing naar een bekkenfysiotherapeut. Tenslotte kan de behandeling van obstipatie ook een gunstig effect hebben op de LUTS. Controleer bij de intake van patiënten met LUTS of deze adviezen reeds in de 1e lijn werden besproken en of deze adviezen werden opgevolgd.
Bij medicamenteuze therapie gaat de eerste voorkeur, mits rekening gehouden wordt met de mogelijk bijwerkingen, uit naar de langwerkende alfablokkers. Bij mannen met een prostaat met een geschat volume van tenminste 40 cm3 kunnen ook 5-alfareductase-remmers worden voorgeschreven. Vanwege de langzame inwerking zijn ze echter alleen geschikt voor chronisch (jaren) gebruik. Als de LUTS meer lijken te zijn veroorzaakt door opslagproblemen van de blaas (storage-symptoms), kunnen ook anticholinergica worden voorgeschreven. Deze middelen zijn echter nog onvoldoende getest bij oudere mannen (>70 jaar) en patiënten dienen goed te worden vervolgd. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van de fosfodiësteraseremmer tadalafil een gunstig effect heeft op de LUTS. Het effect van PDE5 op de sterkte van de plasstraal is nihil, het lange-termijn effect van dit middel is beperkt onderzocht en het middel wordt in Nederland niet vergoed.
Het gebruik van combinatie van therapieën, al dan niet in een combinatiepreparaat of als separate behandelingen biedt de mogelijkheid om het gunstige effect van de verschillende middelen te combineren. Het geeft echter ook het risico op meer bijwerkingen. Het advies is om alleen te combineren bij mannen met matige tot ernstige klachten, en dan alleen als de intentie er is om dit voor langere termijn te gebruiken. Het gebruik van 5-alfa-reductase-remmers leidt tot een prostaatvolumereductie van 18 tot 28% na zes tot twaalf maanden (Naslund, 2007). Het staken van de alfablokker-component dient na zes maanden te worden overwogen. De patiënt zou deze termijn in de tweede lijn kunnen worden gevolgd en na deze proefstop moet worden besloten over het wel of niet continueren van de medicatie. In het algemeen kan worden gesteld dat de voorkeur uitgaat naar het gebruik van een monotherapie. Voeg alleen een tweede middel toe indien de monotherapie ontoereikend is.
Er lijkt een verband te zijn tussen het gebruik van alfablokkers en het val- en fractuurrisico. Echter, het is onduidelijk of dit verband causaal is (bijvoorbeeld: een man met nycturie zal waarschijnlijk eerder vallen, en waarschijnlijk ook een alfablokker gebruiken). Ondanks dat er over dit onderwerp enkele publicaties zijn verschenen, zijn er geen studies waarin gerandomiseerd het gebruik van een alfablokker versus placebo is onderzocht en men het val- en fractuurrisico koos als uitkomstmaat. Er zijn enkele case-control studies gedaan die het risico van het gebruik van het gebruik van alfablokkers beschrijven. Deze onderzoeksmethode heeft echter impliciet het risico op overschatting van de incidentie van bijwerkingen vergeleken met cohort studies. Het laat echter onverlet dat patiënten, en met name (kwetsbare) ouderen die deze middelen voorgeschreven krijgen, gewezen moeten worden op deze mogelijke schadelijke bijwerkingen.
De werkgroep is van mening dat bij milde LUTS een conservatieve behandeling kan worden gepropageerd, zoals voorlichting, levensstijl- en dieetadviezen, bekkenbodemtraining en behandeling van obstipatie. Bij ernstiger klachten is de eerste keuze een behandeling met een langwerkende alfablokker. Hierbij dient in de voorlichting bij de patiëntengroep boven de 70 jaar extra aandacht te worden besteed aan het valrisico.
De werkgroep ziet met de stand van de huidige literatuur echter geen reden om een ander voorschrijfgedrag van alfablokkers voor ouderen aan te bevelen. Als de LUTS worden veroorzaakt door een opslagprobleem in de blaas, dan beveelt de werkgroep aan om een anticholinergicum of een beta-3-agonist voor te schrijven. Bij prostaten van een geschat of gemeten volume van >40 cm3 kan het gebruik van een 5-alfareductaseremmer worden overwogen.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor deze module is gebruik gemaakt van de EAU-richtlijn 2016 update Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) inclusief Benign Prostatic Obstruction (BPO). De commissie heeft als aanvulling hierop zich enkele uitgangsvragen geformuleerd, die in deze module verder zijn uitgewerkt.
Veel mannen die LUTS hebben, worden daardoor relatief weinig gehinderd. Een behandeling, medicamenteus of operatief, is voor hen niet geïndiceerd. Als de ernst van de klachten wel een behandeling rechtvaardigt, dan is het gebruik van een alfablokker een algemeen aanvaarde eerste keuze (Blanker, Geneesmiddelenbulletin 2013). Ondanks de vastgestelde uroselectiviteit van deze middelen hebben alfablokkers ook een bloeddruk verlagende werking door zowel arteriële als veneuze vaatverwijding (farmacotherapeutischkompas.nl). Belangrijke bijwerkingen van dit middel betreffen dan ook orthostatische hypotensie, duizeligheid en slapte (farmacotherapeutischkompas.nl). In de dagelijkse praktijk van de behandeling van LUTS worden vooral bij de oudere en kwetsbare patiënt deze mogelijke bijwerkingen en het daarbij behorende valrisico vaak genoemd. Het is echter niet voor iedereen duidelijk hoe groot het valrisico is bij het voorschrijven van alfablokkers en wat de ernst is van de bijwerkingen van deze middelen. De werkgroep heeft daarom een literatuuronderzoek gedaan om hierover meer duidelijkheid te scheppen.
Conclusies
|
Zeer Laag GRADE |
Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat het gebruik van alfablokkers en 5-alfareductase-remmers bij oudere patiënten het risico op botfracturen verhoogt.
Bronnen (Vestergaard, 2011) |
|
Zeer Laag GRADE |
Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat het gebruik van alfablokkers bij oudere patiënten leidt tot een verhoogd risico op heup- en femurfracturen, maar het gebruik van finasteride niet.
Bronnen (Souverein, 2003) |
|
Zeer Laag GRADE |
Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat het gebruik van alfablokkers het risico verhoogt op vallen, ontstaan van fracturen, hypotensie en trauma capitis bij oudere patiënten.
Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat het gebruik van tamsulosine en alfuzosine bij oudere patiënten leidt tot een verhoogd risico op een val dat tot een bezoek aan de spoedeisende hulp leidt, maar het gebruik van finasteride niet.
Bronnen (Welk, 2015) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er werden 3 observationele studies geïncludeerd in de literatuuranalyse (Souverein, 2003; Vestergaard, 2011; Welk, 2015). De patiëntpopulatie bestond bij deze studies niet uit enkel mannen >70 jaar, maar het grootste deel van de populatie was ouder dan 70.
Souverein (2003) was een case-control studie, uitgevoerd in een huisartsen database in het Verenigd Koninkrijk. Er werden 4571 cases geselecteerd: mannen >40 jaar met een eerste heup- of femurfractuur. Hier werden 4571 controle-patiënten op leeftijd en huisartsenpraktijk naar gematched. Ruim 70% van de patiënten was ouder dan 70 jaar. De odds ratio (OR) van het gebruik van alfablokkers en finasteride (5-alfareductase-remmer) werden in de groep van cases en controls met elkaar vergeleken.
Vestergaard (2011) rapporteerde een case-control studie die in een nationale database in Denemarken is uitgevoerd. Er werden 9719 cases geselecteerd: mannen >60 jaar met een fractuur (alle botfracturen werden geïncludeerd). Hier werden 29156 controle-patiënten op leeftijd en huisartsenpraktijk vergeleken. De meeste patiënten waren ouder dan 70 jaar, de gemiddelde leeftijd was 75 ± 10 jaar. De OR van het gebruik van alfablokkers en 5-alfareductase-remmers werden in de groep van cases en controls met elkaar vergeleken.
De publicatie van Welk (2015) betrof een cohortstudie die in een provinciale database in Canada was uitgevoerd. Er werden 147.084 patiënten geselecteerd die een alfablokker voorgeschreven hadden gekregen wegens prostaatklachten. De patiënten werden gedurende de eerste 180 dagen van de therapie gevolgd. Deze patiënten werden gematched met 147.084 controles van een vergelijkbare leeftijd. De kans op vallen, fracturen en hypotensie van de alfablokkergebruikers werd beschreven ten opzichte van de niet-alfa-antagonistgebruikers.
Resultaten
Souverein (2003) beschreef dat 1,2% van de cases versus 0,6% van de controle-populatie alfablokkers gebruikten (OR: 1,9, 95% CI: 1,1 tot 3,0). Van de patiënten met een heupfractuur hadden 158/4571 (3,5%) alfablokkers gebruikt, van de patiënten zonder heupfractuur was dit 95/4571 (2,0%). Bij deze patiënten was de frequentie van finasteride gebruik niet significant hoger (0,4% versus 0,2%, OR: 1,4, 95% CI: 0,6 tot 3,6). Ofwel, het risico op een heupfractuur was significant hoger bij gebruikers van een alfablokker, maar niet bij gebruik van finasteride.
Vestergaard (2011) beschreef dat het gebruik van een alfablokker het risico op een botfractuur verhoogde: OR: 1,1 (95% 1,1 tot 1,2), evenals het gebruik van een 5-alfareductase-remmer: OR: 1,1 (95% CI 1,0 tot 1,2). Het gebruik van een alfablokker verhoogde het risico op specifiek een heupfractuur niet (OR: 0,9, 95% CI: 0,7 tot 1,0), en het gebruik van een 5-alfareductase-remmer ook niet (OR: 0,9, 95% CI: 0,8 tot 1,1). Het risico op een botfractuur nam zowel bij gebruik van alfablokkers als van 5-alfareductase-remmers geleidelijk toe met de leeftijd, als is het niet duidelijk of deze toename ook statistisch significant was.
Welk (2015) rapporteerde dat alfa-blokkertherapie het risico verhoogt op vallen (OR: 1,1, 95% CI: 1,1 tot 1,2), een fractuur (OR: 1,2, 95% CI: 1,0 tot 1,3), hypotensie (OR: 1,8, 5% CI: 1,6 tot 2,0) en hoofdtrauma (OR: 1,2, 95% CI: 1,0 tot 1,3). Het risico op specifiek heupfractuur was niet verhoogd (OR: 1,0, 95% CI: 0,8 tot 1,2). Het risico op een val, dat tot een bezoek aan de spoedeisende hulp en eventueel ziekenhuisopname leidde, was verhoogd bij gebruik van tamsulosine (OR: 1,1, 95% CI: 1,0 tot 1,2), alfuzosine (OR: 1,2, 95% CI: 1,0 tot 1,5), maar niet bij gebruik van een 5-alfareductase-remmer (OR: 0,9, 95% CI: 0,7 tot 1,1).
Het poolen van de heupfractuur gegevens van Souverein (2003) en Vestegaard (2011) was niet mogelijk, omdat Vestegaard (2003) de ruwe data (aantal events) niet rapporteerde.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de literatuur werd in eerste instantie gegradeerd als laag. Bij case-control studies is het risico op overschatting van het bijwerkingen effect hoger dan bij cohort studies (Golder, 2013). Om deze reden werd het niveau van bewijskracht bij case-control studies (Souverein, 2003; Vestergaard, 2011) verder afgewaardeerd naar zeer laag. Daarnaast werden alle studies gedowngraded voor indirectheid (niet alle patiënten >70 jaar), waardoor de bewijskracht van alle conclusies gegradeerd werd als zeer laag.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Hebben ouderen die alfablokkers gebruiken een verhoogde kans op vallen (en daaruit voortvloeiende complicaties)?
P(atiëntcategorie) mannen van >70 jaar met LUTS, bij wie gebruik van een alfablokker op basis van klachten geïndiceerd is
I(nterventie) alfablokker
C(omparator) placebo, 5-alfa reductase inhibitors
O(utcome) vallen, fractuur, hospitalisatie, immobiel, sterfte, orthostatische hypotensie klachten, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), kwaliteit van leven
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte vallen, fractuur, hospitalisatie, immobiel worden en sterfte voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep achtte orthostatische hypotensie klachten, ADL en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationele studies op 17 maart 2016. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 444 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- systematische review of origineel onderzoek;
- de patiëntpopulatie bestond uit mannen boven de 70 jaar die LUTS hadden, waarvoor het gebruik van een alfablokker geïndiceerd was;
- waarbij de vergelijking alfablokker versus placebo of 5-alfa reductase inhibitor werd gemaakt wat betreft de ongewenste effecten van de medicatie;
- in de studie werd minstens één van de volgende uitkomstmaten beschreven: vallen; een tweede val; fractuur, hospitalisatie, immobiel worden, sterfte, orthostatische hypotensie klachten, ADL of kwaliteit van leven.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie dertien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens tien studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies definitief geselecteerd.
Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Blanker MH. Medicamenteuze behandeling van aspecifieke mictieklachten bij mannen. Geneesmiddelenbulletin. 2013;47(4):39-46.
- Farmacotherapeutisch Kompas. Zorginstituut Nederland. Online bron: farmacotherapeutischkompas.nl. 2017.
- Golder S, Loke YK, Bland M. Comparison of pooled risk estimates for adverse effects from different observational study designs: methodological overview. PLoS One. 2013;20;8(8):e71813.
- Souverein PC, Van Staa TP, Egberts AC, et al. Use of a-blockers and the risk of hip/femur fractures. J Intern Med. 2003;254(6):548-54.
- Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Risk of fractures associated with treatment for benign prostate hyperplasia in men. Osteoporos Int. 2011;22(2):731-7.
- Naslund MJ, Miner M. A review of the clinical efficacy and safety of 5a-reductase inhibitors for the enlarged prostate. Clin Ther. 2007(29):17-25.
- Welk B, McArthur E, Fraser LA, et al. The risk of fall and fracture with the initiation of a prostate-selective a antagonist: a population based cohort study. BMJ. 2015;26;351:h5398.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Chapple, 1997 |
Maakt geen vergelijking tussen de tamsulosine en placebogroep voor orthostatische hypotensie in de groep ≥65 jaar. |
|
Djavan, 1999 |
Onduidelijk of de patiëntpopulatie patiënten >70 jaar betreft, of patiënten van alle leeftijden. |
|
Djavan, 2004 |
Onduidelijk of de patiëntpopulatie patiënten >70 jaar betreft, of patiënten van alle leeftijden. |
|
Fine, 2008 |
Narrative review, geen originele publicatie. |
|
Hall, 2007 |
Patiënten met leeftijd >70 jaar, mannelijk (en LUTS) niet apart geanalyseerd voor fractuurrisico. |
|
Michel, 1998 |
Patiënten met leeftijd >70 jaar niet apart geanalyseerd, uitkomstmaten niet afzonderlijk gerapporteerd. |
|
Milani, 2005 |
Onduidelijk of de patiëntpopulatie patiënten >70 jaar betreft, of patiënten van alle leeftijden. |
|
Oelke, 2015 |
Systematisch review gedeelte van paper niet transparant (onduidelijk welke studies zijn geïncludeerd). Delphi consensus gedeelte paper voldoet niet aan selectiecriteria. |
|
Schimke, 2014 |
Narrative review, geen originele publicatie. |
|
Yoshida, 2011 |
Narrative review, geen originele publicatie. |
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
Research question:
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4
(unlikely/likely/unclear) |
|
Souverein, 2003 |
Likely |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
|
Vestergaard, 2011 |
Likely |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
|
Welk, 2015 |
Unlikely |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
- Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
- 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
- Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has ‘soft’ (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question:
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Souverein, 2003 |
Type of study: case-control study
Setting: outpatients and inpatients, general practice research database (GPRD)
Country: the Netherlands
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: 1) Cases were defined as permanently registered men (i.e. with residence in the practice neighborhood) aged 40 years or older with a first record for a fracture of the hip or femur recorded in their medical records between the enrollment date of their practice in the GPRD and the end of data collection. 2) Each case was matched to one control patient by year of birth (within 1 year), sex and medical practice. The index date of the control patient was that of their matched case.
Exclusion criteria: -
N total at baseline: Intervention: 4571 Control: 4571
Important prognostic factors2: For example Age: I: >70 years – 73% C: >70 years – 72%
Sex: I: 100% M C: 100% M
Groups comparable at baseline? Yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
a-blockers that were evaluated were tamsulosin, alfuzosin, terazosin, doxazosin and prazosin and indoramin |
Describe control (treatment/procedure/test):
No a-blockers |
Length of follow-up: not applicable (case-control study)
Loss-to-follow-up: not applicable (case-control study)
Incomplete outcome data: Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Any use before the index date: α-blockers I: 3,5% C: 2,0% Odds ratio (OR): 1,5 (95% CI 1,1 – 2,1)
Finasteride: I: 0,8% C: 0,4% OR: 1,2 (95% CI 0,6 – 2,4)
Current use on the index date: α-blockers I: 1,2% C: 0,6% Odds ratio (OR): 1,9 (95% CI 1,1 – 3,4)
Finasteride: I: 0,4% C: 0,2% OR: 1,4 (95% CI 0,6 – 3,4)
Former Use: α-blockers I: 2,3% C: 1,4% Odds ratio (OR): 1,3 (95% CI 0,9 – 2,0)
Finasteride: I: 0,3% C: 0,2% OR: 1,1 (95% CI 0,4 – 3,1)
Diagnosis of Benign Prostate hypertrophia and use of α-blockers I: 5.5% C: 5.0% Odds ratio (OR): 1,0 (95% CI 0,4 – 2,5) |
Authors’ conclusion: Current use of a-blockers was associated with an increased risk of hip/femur fracture and with the start of a new treatment episode. The effect seemed to be confined to patients who used a-blockers for cardiovascular disease. Caution with respect to first-dose effects related to the initiation of a new episode of a-blocker treatment is advised. |
|
Vestergaard, 2011 |
Type of study: case-control
Setting: nationwide database
Country: Denmark
Source of funding: not reported |
Inclusion criteria: 1) Cases: male patients, aged ≥60 years, sustained a fracture during the year 2000 in Denmark 2) Controls: same age and gender, no hip fracture
Exclusion criteria: -
N total at baseline: Intervention: 9719 Control:29156
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 75 ± 10 C: 75 ± 10
Sex: I:100 % M C:100 % M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Alpha-blockers or 5-alpha-reducatse inhibitor use
|
Describe control (treatment/procedure/test):
No Alpha-blockers or 5-alpha-reducatse inhibitor use
|
Length of follow-up: not applicable (case-control study)
Loss-to-follow-up: not applicable (case-control study)
Incomplete outcome data: Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Crude OR for any fracture:
alpha-reducatase inhibitor: OR: 1,13 (95% CI: 1,06 – 1,21)
5 alpha-reducatse inhibitor: OR: 1,11 (95% CI: 1,01 -1,22)
|
Authors’ conclusion:
Neither the 5-alpha-reducatse inhibitors nor the alpha-blockers were associated with negative effects on fracture risk. |
|
Welk, 2015 |
Type of study: cohort study
Setting: databse from province of Ontario
Country: Canada
Source of funding: commercial |
Inclusion criteria: 1) men aged 66 years or older who filled their first outpatient prescription for tamsulosin, alfuzosin, or silodosin between 1 June 2003 and 31 December 2013 2) Men from the exposed cohort were then matched to men from the unexposed cohort based on age (within 2 years), residential status (community dwelling versus long term care residents), prior fracture status, use of 5-α reductase inhibitor, and the logit of a propensity score.
Exclusion criteria: 1) men who had used a non-specific or prostate-specific α antagonist in the three months before the index date, and those who were in hospital or had an emergency room visit in the two days before the index date
N total at baseline: Intervention: 2129 Control: 1881
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: >70 years: 76% C: >70 years 72%
Sex: I: 100% M C: 100% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Alpha-blockers
|
Describe control (treatment/procedure/test):
No Alpha-blockers |
Length of follow-up: 180 days
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Emergency room assessment for fall: Alpha reductase inhibitor: OR: 0,88 (95% CI: 0,70 – 1,10) Tamsulosin 0,4mg: OR: 1,09 (95% CI 1,02 – 1,17) Tamsulosin 0,8mg: OR: 1,21 (95% CI: 0,91 – 1,62) Alfuzosin: OR: 1,24 (95% CI: 1,04 – 1,48) Silodosin: OR: 1,35 (95% CI: 0,83 – 2,18)
Prostate specific alpha-antagonist therapy: Fall: OR: 1/14 (1,07 – 1,28) Fracture: OR: 1,16 (95% CI: 1,04 – 1,29) Hip fracture: OR: 0,98 (95%CI: 0,78 – 1,21) Hypotension: OR: 1,80 (1,59 – 2,03) Head trauma: OR: 1,15 (95% CI: 1,04 – 1,27) |
Author’s conclusion:
Prostate-specific α antagonists are associated with a small but significant increased risk of fall, fracture, and head trauma, probably as a result of induced hypotension. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-11-2017
Laatst geautoriseerd : 03-11-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVU of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVU is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging voor Urologie en goedgekeurd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Bekkenbodem4all.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Opstellen van een evidence-based richtlijn over de diagnostiek en behandeling van de Lower Urinary Tract Symptoms bij mannen van 40 jaar en ouder.
Doelgroep
De richtlijn is opgesteld voor urologen. Daarnaast kan deze richtlijn ook gebruikt voor door bijvoorbeeld huisartsen of andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LUTS.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor mannen van 40 jaar en ouder die met Lower Urinary Tract Symptoms te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. J.P.F.A. (John) Heesakkers (voorzitter vanaf september 2016), uroloog, Radboud UMC, Nijmegen
- Dr. M.P.M.Q. (Martijn) van Gils (voorzitter tot september 2016), uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
- Dr. F.M.J. (Frank) Martens, uroloog, Radboud UMC, Nijmegen
- Prof. dr. G.A. (Gommert) van Koeveringe, uroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
- Dr. S.M. (Stefan) Haensel, uroloog, Havenziekenhuis, Rotterdam
- Dr. M.R. (Michael) van Balken, uroloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
- Dr. P.F.W.M. (Peter) Rosier, arts UHD functionele urologie en neuro-urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
- Drs. J. (Joyce) Baard, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. W.A. (Wout) Scheepens, uroloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
- Dr. M.H. (Marco) Blanker, huisarts-epidemioloog, afdeling huisartsgeneeskunde UMC Groningen, tevens huisartsenpraktijk Blanker & Thiele, Zwolle
- M.Th. (Nicole) Schaapveld, directeur Stichting Bekkenbodem4all
Met ondersteuning van
- Dr. I. (Irina) Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Achternaam |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
Getekend |
|
Blanker |
Huisarts 0,6 fte |
Redactielid Accredidact (Nascholing voor huisartsen en apothekers), betaald. |
geen |
geen |
geen |
ZonMw gefinancierde onderzoeksprojecten, afdeling huisartsgeneeskunde UMCG |
geen |
geen |
5-10-2015 Update 25-4-2017 |
|
Haensel |
Uroloog Havenziekenhuis (betaald) |
secretaris van de NVU (betaald) SCEN arts Rotterdam (betaald) National Delegate, (Société Internationale d'Urologie(onbetaald) hoofd onderwijs transurethrale resecties, European Urology Residents Education Programme (EUREP; betaald) |
Eenmalige grants ontvangen ivm congresbezoek SIU in Melbourne, 2015 van de volgende firma's: Astellas, Olympus, Sanofi, Zambon (max. €1063,66) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
13-9-2015 Update 19-4-2017 |
|
Heesakkers |
Functioneel uroloog RadboudUMC en voorzitter werkgroep vanaf september 2016 |
Lid CMO Nijmegen Arnhem (onbetaald) Lid Scientific Office EAU (onbetaald) Docent European School of Urology (onbetaald) Bestuurslid Continentie Stichting Nederland (onbetaald) Editor Neurourology and Urodynamics (onbetaald) Lid ICHOM (onbetaald) Consultant Astellas, Allergan, Pierre Fabre, Bluewind, Boston Scientific, Ixaltis, (betaald) |
geen |
geen |
Deelnemer en research lead voor Workstream Complicated and complex pelvic floor disorders voor Eurogen van ERN programma van de EU. |
Onderzoeks Grant Astellas, Bluewind, Pohl Boskamp, en Urogyn BV |
geen |
geen |
24-10-2016 Update 02-09-2017 |
|
Martens |
Uroloog Radboud UMC |
geen |
geen |
geen |
geen |
BueWind implantaat t.b.v. PTNS (subinvestigator) Dorsal genital nerve stimulation, C-Life Investigational Electrode (principal investigator) |
geen |
Travel grant Astellas (€500,-/jaar) Post-ICS Barcelona 2013 sprekershonorarium (Astellas, €1500,-) EAU review 2016 Sanofi |
20-7-2015. Update 25-4-2017 |
|
Schaapveld |
Voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten m.i.v. 1/1/2017 Stichting Bekkenbodem4all |
Lid cliëntenraad residentie Molemwijck (onbezoldigd) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
26-11-2016 |
|
Scheepens |
Uroloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
Millennium Protocol C 21004 2009-now ongoing vergoeding Preocil Protocol 3100-03 2009-2014 hoogte vergoeding unknown |
geen |
geen |
9-12-2015 Update 25-4-2017 |
|
Van Balken |
Uroloog Rijnstate Ziekenhuis Arnhem |
Opleider (onbetaald) - in die hoedanigheid COC (Centrale Opleidings Commissie) Rijnstate (onbetaald) - in die hoedanigheid voorzitter COC-MOK (subcie. kwaliteit) Rijnstate (onbetaald) Voorzitter vakgroep (onbetaald) Initiatiefnemer en projectleider 'Aap-Noot-Nier' (aangepaste informatievoorziening voor de laaggeletterde patiënt) - in die hoedanigheid lid werkgroep laaggeletterdheid Rijnstate (onbetaald) - in die hoedanigheid lid 'werkgroep Bouwmeester' (landelijk) (onbetaald) Lid werkgroep 'Zorg met Ziel' Rijnstate (onbetaald) Lid WeFURU (Werkgroep Functionele Urologie en Reconstructieve Urologie) NVU (vacatiegelden) Vaste blogger Medisch Contact (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
21-10-2016 Update 25-4-2017 |
|
Van Gils |
Uroloog en voorzitter werkgroep tot september 2016 |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
14-12-2015 Update 25-4-2017 |
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep was voornemens om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het houden van een focusgroep. Ondanks de inspanningen om voldoende deelnemers te werven voor deze focusgroep, waren er onvoldoende aanmeldingen (twee) voor een betekenisvolle focusgroep. De werkgroep heeft er daarom voor gekozen om de focusgroepbijeenkomst niet door te laten gaan en de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem4all te betrekken bij het richtlijnontwikkelingstraject. Zij hebben de werkgroep van feedback voorzien en de werkgroep heeft de belangrijkste aandachtspunten verwerkt in de overwegingen van de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Bekkenbodem4all.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatoren).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door genodigden bij een Invitational Conference. Een verslag hiervan is opgenomen als aanverwant product.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; een afgeleide van ROBINS-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen en voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose (Van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Voordat de conceptrichtlijn ter autorisatie werd aangeboden, is de werkgroep nagegaan of er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld waren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is vervolgens aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Kostenoverwegingen
De werkgroep heeft ingeschat dat het onderdeel budget-impactanalyse voor deze richtlijn niet direct van toepassing is. Er zijn geen recente gegevens beschikbaar over de totale kosten van de diagnostiek en behandeling van patiënten met LUTS/BPH in Nederland. Daarom zal is per uitgangsvraag gekeken naar de globale kosteninschatting (huidige situatie versus situatie in nieuwe richtlijn). Er werd ingeschat door de werkgroep dat eventuele veranderingen in diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH niet voor een kostentoename of -afname zullen zorgen, maar eerder een kostenverschuiving waarbij de totale kosten min of meer gelijk blijven.
Implementatie
Nadat de richtlijn van commentaar werd voorzien en door de NVU geaccordeerd werd, is het implementatie proces van de richtlijn in stappen als volgt:
- In eerste instantie zal een digitale versie beschikbaar komen op de website van de NVU en dan als officiële NVU versie Richtlijn mannelijk niet-neurogene LUTS 2017 worden geafficheerd.
- De richtlijn wordt toegelicht op een van de halfjaarlijkse ledenvergaderingen van de NVU.
- Een samenvatting van de richtlijn kan in het lijfblad van de NVU: Urograaf / Nederlands Tijdschrift voor Urologie geplaatst worden.
- De richtlijn wordt gebruikt om een E-learning module te maken voor AIOS urologie en urologen.
- Er is een versie van de richtlijn voor patiënten ontwikkeld in voor hen begrijpelijke taal.
- Er wordt door de NVU een LUTS-richtlijnenapp ontwikkeld, die als doel heeft de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
De werkgroep zijn ten tijde van de commentaarfase barrières beschreven die kunnen optreden bij de implementatie van de richtlijn en welke gerichte acties daarop ondernomen kunnen worden. Verder heeft de werkgroep geïnventariseerd welke mogelijk belemmerende en bevorderende factoren voor naleving van de aanbevelingen gelden; het tijdspad voor implementatie; verwachte impact op zorgkosten; randvoorwaarden voor implementatie; mogelijke oplossingen en verantwoordelijken.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum. 2004.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.