Uitgangsvraag

Wat is de veiligheid van transdermaal estradiol in de behandeling van hinderlijke overgangsklachten bij patiënten met een hoog cardio/cerebrovasculair risicoprofiel?

Aanbeveling

Informeer patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel over niet-hormonale therapieën bij overgangsklachten.

 

Wees bewust dat de aanwezigheid van een cardiovasculair risico geen contra-indicatie is voor HST, mits optimaal behandeld.

 

Geef bij vrouwen met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel en een indicatie voor HST de voorkeur aan transdermale toediening van HST.

Inleiding

Onderstaande alinea is een samenvatting van de NICE guideline voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten.

HST (hormoonsuppletietherapie), mits gestart voor het 60e jaar, verhoogt het risico op hart- en vaatziekten niet, waarbij gebruik van alleen oestrogeen het risico mogelijk iets vermindert en het gebruik van preparaten gecombineerd met progestageen het risico mogelijk licht verhoogd. Orale HST geeft een zeer geringe verhoging van het risico op beroerte, onder de 60 jaar is die kans verwaarloosbaar klein. De aanwezigheid van risicofactoren voor HVZ is geen contra-indicatie voor HST, mits patiënten goed zijn ingesteld en onder controle. Voor verdere informatie verwijzen we naar https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/recommendations.

 

De Guideline Development Group van de NICE guideline Menopause (2015) adviseert vrouwen te informeren over de risico’s van HST. Het risico op cardio/cerebrovasculaire incidenten wordt met name bepaald door aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren.

Eerdere observationele studies lieten een mogelijk gunstig effect zien van estradiol-gebruik op het risico op cardiovasculaire ziekte ten opzichte van geen HST (Renoux, 2011). Meta-analyses van randomized controlled trials (RCT’s) tonen echter een tot 30% verhoogd risico op CVA bij gebruik van orale estradiol en estradiol met progestagenen (Bath, 2005).

Mogelijk geeft transdermale toediening van estradiol niet dit verhoogde risico, gebaseerd op de hypothese dat bij deze toediening het first-pass-effect door de lever wordt vermeden. Oraal toegediend estradiol wordt voor een groot deel door de lever geïnactiveerd, waardoor hogere dosering nodig is. Daarnaast worden stollingsfactoren mogelijk geactiveerd door deze omzetting in de lever. Het risico op myocardinfarct is niet verhoogd bij oestrogeentherapie, bij gecombineerde oestrogeen-/progestageen-therapie is het risico mogelijk licht verhoogd.

Voor patiënten met reeds aanwezige cardiovasculaire risicofactoren is het van belang te weten of zij een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van cardio-cerebro-vasculaire events bij gebruik van transdermaal estradiol.

Conclusies

zeer laag GRADE

Er zijn aanwijzingen dat transdermaal oestradiol al dan niet in combinatie met progesteron het risico op CVA niet verhoogt in vergelijking tot geen oestradiolgebruik bij vrouwen die medicamenteus behandeld worden voor hypertensie, dyslipidemie of diabetes.

 

Bron: Canonico, 2016

 

Geen GRADE

Voor transdermale toediening van estradiol in deze risicogroep is nog onvoldoende evidence beschikbaar, maar er zijn aanwijzingen dat het gebruik van transdermaal estradiol het risico op CVA niet verhoogt.

Samenvatting literatuur

CVA

Er werd één case-control studie geïncludeerd die het risico op CVA en mortaliteit na transdermale oestrogeensuppletie bij vrouwen met hypertensie, diabetes en dislipidemie beschreef.

Canonico, 2016, voerde een nested case-control studie uit onder alle Franse vrouwen tussen 2009 en 2011, in de leeftijd van 51 tot 62 jaar. Deelnemers werden geïdentificeerd met behulp van de database van de Franse nationale zorgverzekering en nationale ziekenhuisdata. Vrouwen werden geëxcludeerd indien zij ziektes in de voorgeschiedenis hadden, een contra-indicatie voor HST of antistolling gebruikten. Er werden 3144 patiënten (cases) geïdentificeerd met een herseninfarct. Deze patiënten werden per case gematcht met <4 controles op leeftijd (<1 jaar verschil) en exact dezelfde postcode. In totaal werden 12.158 controles geïncludeerd voor de analyse.

 

Van alle cases en controles werden HST-gebruik en onderliggende risicofactoren vastgelegd: HST-gebruik werd geclassificeerd naar toedieningsweg van het estradiol (oraal of transdermaal) en type progestageen. Voor deze uitgangsvraag werden uitkomsten geselecteerd van patiënten die transdermale oestrogenen voorgeschreven hadden gekregen. Hypertensie werd gedefinieerd als het gebruik van antihypertensiva, diabetes mellitus als het gebruik van anti-diabetes medicatie, en dislipidemie als het gebruik van cholesterolremmers.

Gebruik van progestageen werd niet beschreven per subgroep (hypertensie, diabetes mellitus en dislipidemie). De aanwezigheid van co-morbiditeit en andere risicofactoren werd niet duidelijk omschreven (Canonico et al, 2016).

 

Overige uitkomstmaten

Er zijn geen studies geïncludeerd die het risico op mortaliteit, myocardinfarct, bypasschirurgie, T.I.A. en angina pectoris beschreven.

 

Resultaten

CVA

Canonico, 2016, rapporteerde geen verschil in het risico op een herseninfarct bij gebruik van transdermale estradiol in vergelijking tot het niet gebruiken van oestrogenen voor vrouwen met hypertensie (OR 0,75; 95% BI 0,40-1,44), diabetes mellitus (OR 0,38; 95% BI 0,10-3,26) en dyslipidemie (OR 0,34, 95% BI 0,11-1,10).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cardio-cerebrovasculair event is met één niveau verlaagd van laag naar zeer laag gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias t.g.v. indirectheid). Belangrijkste biasfactor in de geïncludeerde studie is de definitie van de risicofactoren. Hypertensie werd gedefinieerd als het gebruik van antihypertensiva. Er is echter niet gecontroleerd of deze patiënten ook daadwerkelijk hypertensie hadden. Hierdoor is onduidelijk of de juiste patiënten geïncludeerd zijn.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

 

Wat is het effect van transdermaal estradiol in vergelijking tot geen behandeling op morbiditeit bij patiënten met een hoog cardio/cerebrovasculair risicoprofiel en hinderlijke overgangsklachten?

 

P Patiënte met metabool syndroom* en/of hypertensieve aandoening en indicatie HST vanwege hinderlijke overgangsklachten

I Transdermaal estradiol (met of zonder progestageen)

C Geen behandeling of niet-hormonale behandeling

O Morbiditeit en mortaliteit gerelateerd aan cardio-cerebrovasculair event

 

Definitie metabool syndroom werd in de search gedefinieerd volgens MESH-terminologie “A cluster of symptoms that are risk factors for cardiovascular diseases and Type 2 Diabetes mellitus. The major components of metabolic syndrome include abdominal obesity;atherogenic dyslipidemia, hypertension, hyperglycemia, insulin resistance, a proinflammatory state and a prothrombotic state.”

 

Definitie uitkomstmaten: cardio-cerebrovasculaire event werd gedefinieerd als: myocardinfarct, cerebrovasculair accident (CVA.), indicatie voor bypasschirurgie, angina pectoris, of Transient Ischemic Attack (TIA). Morbiditeit is een klacht en restverschijnsel gerelateerd aan deze events.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit (gerelateerd aan cardiovasculair event), myocardinfarct, cerebrovasculair accident (C.V.A.), en bypasschirurgie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en angina pectoris en Transient Ischemic Attack (T.I.A) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), en de Cochrane Library (via Wiley) is met relevante zoektermen gezocht naar veiligheid van transdermale oestrogeen toediening in vergelijking met geen therapie of placebo, bij patiënten met metabool syndroom en/of hypertensieve aandoening en indicatie voor HST vanwege hinderlijke overgangsklachten. Gezocht werd op reviews, clinical trials, case-control studies en cohortstudies.

 

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuursearch leverde 130 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • studiepopulatie bestaande uit vrouwen met hinderlijke overgangsklachten waarbij de cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie en/of metabool syndroom) bekend waren;
  • er werd een vergelijking gemaakt tussen transdermaal estradiol en geen behandeling, een placebo behandeling of een niet-hormonale behandeling;
  • klinische uitkomstmaten werden gedefinieerd zoals in de studies aangegeven.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één studie definitief geselecteerd.

 

Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabel.

Referenties

  1. Affinito P, Palomba S, Bonifacio M, Fontana D, Izzo R, Trimarco B, Nappi C. Maturitas. Effects of hormonal replacement therapy in postmenopausal hypertensive patients. 2001 Oct 31;40(1):75-83. PMID: 11684376
  2. Bassuk SS, Manson. Menopausal hormone therapy and cardiovascular disease risk: utility of biomarkers and clinical factors for risk stratification. JE. Clin Chem. 2014 Jan;60(1):68-77. doi: 10.1373/clinchem.2013.202556. Review. PMID: 24379312
  3. Bath PM, Gray LJ. Association between hormone replacement therapy and subsequent stroke: a meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 12;330(7487):342. Epub 2005 Jan 7. Review. PMID: 15640250
  4. Beljic T, Babic D, Marinkovic J, Prelevic, GM. The effect of hormone replacement therapy on diastolic left ventricular function in hypertensive and normotensive postmenopausal women. Maturitas. 1998 Jun 17;29(3):229-38. PMID: 9699194
  5. Cannoletta M, Cagnacci A. Modification of blood pressure in postmenopausal women: role of hormone replacement therapy. Int J Womens Health. 2014 Aug 11;6:745-57. doi: 10.2147/IJWH.S61685. eCollection 2014. Review. PMID: 25143757
  6. Canonico M, Carcaillon L, Plu-Bureau G, Oger E, Singh-Manoux A, Tubert-Bitter P, Elbaz A, Scarabin PY. Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Stroke: Impact of the Route of Estrogen Administration and Type of Progestogen. Stroke. 2016 Jul;47(7):1734-41. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013052. Epub 2016 Jun 2. PMID: 27256671
  7. Chu MC, Cosper P, Nakhuda GS, Lobo RA. A comparison of oral and transdermal short-term estrogen therapy in postmenopausal women with metabolic syndrome. Fertil Steril. 2006 Dec;86(6):1669-75. Epub 2006 Oct 30. PMID: 17074346
  8. Chu MC, Cushman M, Solomon R, Lobo RA. Am J. Metabolic syndrome in postmenopausal women: the influence of oral or transdermal estradiol on inflammation and coagulation markers. Obstet Gynecol. 2008 Nov;199(5):526.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2008.04.033. Epub 2008 Jun 3. PMID: 18511016
  9. Czarnecka D, Klocek M, Betkowska-Korpala B, Jankowski P, Olszanecka A, Kawecka-Jaszcz K. Przegl Lek. [Influence of hormone replacement therapy on the quality of life in postmenopausal women with hypertension]. 2000;57(7-8):397-401. Polish. PMID: 11109313
  10. Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K, Olszanecka A, Dembinska-Kiec A, Malczewska-Malec M, Zdzienicka A, Guevara I. The effect of hormone replacement therapy on endothelial function in postmenopausal women with hypertension. Med Sci Monit. 2004 Feb;10(2):CR55-61. PMID: 14737044
  11. Fenkci S, Fenkci V, Yilmazer M, Serteser M, Koken T. Effects of short-term transdermal hormone replacement therapy on glycaemic control, lipid metabolism, C-reactive protein and proteinuria in postmenopausal women with type 2 diabetes or hypertension. Hum Reprod. 2003 Apr;18(4):866-70. PMID: 12660287
  12. Issa Z, Seely EW, Rahme M, El-Hajj Fuleihan G. Effects of hormone therapy on blood pressure. Menopause. 2015 Apr;22(4):456-68. doi: 10.1097/GME.0000000000000322. Review. PMID: 25268408
  13. Lambrinoudaki I, Brincat M, Erel CT, Gambacciani M, Moen MH, Schenck-Gustafsson K, Tremollieres F, Vujovic S, Rees M, Rozenberg S. EMAS position statement: managing obese postmenopausal women. Maturitas. 2010 Jul;66(3):323-6. doi: 10.1016/j.maturitas.2010.03.025. Erratum in: Maturitas. 2011 Jun;69(2):e2. PMID: 20434858
  14. L'Hermite M. HRT optimization, using transdermal estradiol plus micronized progesterone, a safer HRT. Climacteric. 2013 Aug;16 Suppl 1:44-53. doi: 10.3109/13697137.2013.808563. Review. PMID: 23848491
  15. Lobo RA. The risk of stroke in postmenopausal women receiving hormonal therapy. Climacteric. 2009;12 Suppl 1:81-5. Review. PMID: 19811248
  16. Manson JE. Current recommendations: what is the clinician to do? Fertil Steril. 2014 Apr;101(4):916-21. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.02.043. Review. PMID: 24680650
  17. Renoux C, Suissa S. Hormone therapy administration in postmenopausal women and risk of stroke. Womens Health (Lond). 2011 May;7(3):355-61. doi: 10.2217/whe.11.28. Review. PMID: 21612355
  18. Shakir YA, Samsioe G, Nerbrand C, Lidfeldt J. Combined hormone therapy in postmenopausal women with features of metabolic syndrome. Results from a population-based study of Swedish women: Women's Health in the Lund Area study; Women's Health in the Lund Area study. Menopause. 2004 Sep-Oct;11(5):549-55.
  19. Sitruk-Ware R. New hormonal therapies and regimens in the postmenopause: routes of administration and timing of initiation. Climacteric. 2007 Oct;10(5):358-70. Review. PMID: 17852138
  20. Stevenson JC. Type and route of estrogen administration. Climacteric. 2009;12 Suppl 1:86-90. Review. PMID: 19811249

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Canonico, 2016 [1]

Type of study:

Nested case-control

 

Setting:

Participants were identified using the French National Health Insurance database, which includes complete drug claims for the past 3 years and French National hospital data

 

Study period: January 1, 2009, and December 31, 2011

 

Source of funding

The study was supported by National Institute of Health and Medical Research (INSERM) and Institute of Research in Public Health (IReSP) in France

Inclusion criteria cases:

French women first hospitalization for a stroke aged 51 to 62 years

 

Inclusion criteria controls:

Per case, <4 controls were matched for < 1 year age banding and exact zip code.

 

Exclusion criteria:

Contraindication to HT use defined as a history of cardiovascular disease or gynecological cancers (breast, uterine, ovary), antithrombotic therapy during the 3 months before the event.

 

N total at baseline:

3144 hospitalized IS patients

12 158 controls

Mean age in both groups was 56 years.

 

HT users were classified according to route of estrogen administration (oral or transdermal) and type of concomitant progestogen (progesterone, pregnane derivatives, norpregnane derivatives, and nortestosterone derivatives).

 

Cardiovascular risk factors were defined as Hypertension, diabetes mellitus and dislipidemia. Each identified as at least one reimbursement for the relevant medication during the 3 months before the index date.

 

 

N total at baseline:

 

3137 patients on antihypertensive medication,

874 patients on antidiabetic medication

2083 patients on antidyslipidemia medication

Controls were randomly selected among healthy women who had never been hospitalized during the follow-up and who had no contraindication to HT use.

Not reported

 

Conditional logistic regression was used to estimate odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (95% CI)

 

Analyses were adjusted for hypertension, diabetes mellitus. The analyses were also adjusted for any long-term chronic diseases at the index date.

 

Stratified analyses were conducted to assess the impact of cardiovasculair risk factors

 

Outcome measures

There was no association of IS with transdermal estrogene use in hypertensive patients. (OR 0.75, 95%CI 0.40-1.44).

 

There was no association of IS with transdermal estrogene use in patients with diabetes mellitus. (OR 0.38, 95%CI 0.10-3.26).

 

There was no association of IS with transdermal estrogene use in patients. With dislipidaemia (OR 0.34, 95%CI 0.11-1.10).

Incomplete data on risk factors and co-morbidities: Diagnosis of cardiovascular risk factors was only based on medication prescription, not on actual diagnosis.

 

 

Data on use of HT and/or antihypertensive medication, antidiabetes medication and anti dislipidemia medication were not available. Only prescription.

 

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

 

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Canonico 2016

Unlikely

Unlikely

Unclear

Likely

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Overwegingen

De belangrijkste risicofactor voor het optreden van een cerebro/cardiovasculair event is het bestaan van cardiovasculaire risicofactoren (Bath, 2005). Naast de genoemde cardiovasculaire risicofactoren zijn er uiteraard ook bekende lifestyle factoren, die van invloed zijn op het risico op cerebro/vasculair incident. De belangrijkste hiervan is roken. Familiaire predispositie en lifestylefactoren worden niet gezien als een absolute contra-indicatie voor HST. Beide zijn niet meegenomen in de search, maar de werkgroep is van mening dat zij moeten worden meegenomen in de totale counseling.

 

Er kon slechts één studie geïncludeerd worden die het risico op CVA bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel na transdermale toediening van estradiol vergelijkt met geen behandeling.

Voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van resultaten van observationele studies op dit gebied. Renoux et al beschrijven in 2011 in een grote nested case-control studie de relatie tussen verschillende toedieningsvormen van HST en CVA. Lage dosis transdermale HST zorgde niet voor een verhoogd risico op CVA (OR 0,81, 95% BI 0,62-1,05), hoge dosis wel (OR 1,89, 95% BI 1,15-1,42). Orale toediening van estradiol is zowel in hoge als in lage dosis geassocieerd met een verhoogd risico op CVA (OR 1,28; 95% BI 1,15-1,42). Patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel werden hierin niet meegenomen.

Een vergelijkende studie tussen oraal en transdermaal estradiol bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel is helaas niet beschikbaar. Op basis van deze studie in de algehele populatie lijkt het risico van transdermale toediening lager, en dus mogelijk ook beter toepasbaar. De kwaliteit van de studie en daarmee de extrapoleerbaarheid van de uitkomsten is echter laag. Gezien het verhoogde risico beschreven in de WHI-trial bij orale estradiol zal een vergelijking tussen oraal en transdermaal toegediend estradiol bij deze hoog risico populatie ook niet meer plaatsvinden.

 

Gezien het ontbreken van goede evidence verdient transdermale toediening slechts een bescheiden plaats bij behandeling van overgangsklachten bij vrouwen met cardiovasculaire risicofactoren. De werkgroep is van mening dat counseling het belang van goede monitoring van de cardiovasculaire risicofactoren dient te benadrukken. Niet hormonale behandelingen zijn juist in deze groep patiënten een belangrijk alternatief. Deze worden besproken in de module ‘HST of OAC bij vrouwen boven de 45 jaar‘. De werkgroep verwijst voor counseling naar de aanbevelingen bij deze uitgangsvraag.

De werkgroep onderschrijft het advies van de NICE guideline dat HST bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel niet per definitie gecontra-indiceerd is, mits de onderliggende risicofactor goed onder controle is. De werkgroep is van mening dat indien patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel kiezen voor HST - wanneer andere therapieën onvoldoende effect hebben - de risico’s van oraal estradiol besproken moeten worden (zie ook NICE guideline). De werkgroep benadrukt dat over toediening van transdermaal estradiol bij deze patiëntengroep weinig evidence voorhanden is, maar in de geselecteerde studie zijn aanwijzingen dat het risico op CVA bij de risicogroep niet verhoogd is bij transdermale toediening.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-06-2018

Laatst geautoriseerd : 15-06-2018

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Samenstelling werkgroep

  • C.A.H. Janssen, gynaecoloog Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (voorzitter)
  • D.K.E. van Dijken, gynaecoloog OLVG West, Amsterdam
  • M.M.A. Brood-Van Zanten, arts endocrinologische gynaecologie VUmc/AMC,
     Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
  • M. Hemelaar, gynaecoloog Westfriesgasthuis, Hoorn
  • L. Jaspers, seksuoloog, Erasmus MC, Rotterdam
  • M.A.A. van Trotsenburg, gynaecoloog VUmc, Amsterdam
  • E. van den Boogaard, AIOS AMC, Amsterdam
  • N.M.P. Daan, AIOS St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • M.M. van Dijk, AIOS LUMC, Leiden
  • A. Rozeboom, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • E.M.E. den Breejen, senior adviseur, teamleider Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

C.A.H. Janssen

gynaecoloog

Geen

geen

geen

D.K.E. van Dijken

gynaecoloog

Voorzitter DMS (onbetaald)
Bestuur VPG pijler NVOG (onbetaald)
Redactieraad Vrouwen in de overgang.nl (onbetaald)

geen

geen

M.M.A. Brood-van Zanten

Arts, endocrinologische gynaecologie menopauze

Geen

geen

geen

M. Hemelaar

gynaecoloog

Geen

geen

geen

L. Jaspers

Seksuoloog

Coördinator kamer wetenschap NVvS (onbetaald)
Student lid visitatiecie opleidingen seksuologie (onbetaald)

geen

geen

M.A.A. van Trotsenburg

gynaecoloog

Bestuurslid DMS (onbetaald)

geen

geen

N.M.P. Daan

AIOS gynaecologie/ verloskunde

Geen

geen

geen

M.M. van Dijk

AIOS gynaecologie/ verloskunde

Arts-onderzoeker T4-life studie

geen

geen

E. van den Boogaard

AIOS gynaecologie/ verloskunde

Geen

geen

geen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.