Tepelsteeltechniek

Beoordeeld: 01-10-2023

Uitgangsvraag

Wat is de meest optimale tepelsteeltechniek bij mammareductie?

Aanbeveling

Kies een tepelsteeltechniek op basis van ervaring, expertise en voorkeur van de plastisch chirurg.
Weeg in het besluit de volgende aspecten mee: eigenschappen van de te reduceren borst, wensen van de patiënt met betrekking tot het huidpatroon/littekens en bestaande littekens/eerdere operaties in de borst.
Bij de keuze voor een tepelsteeltechniek, overweeg de mediocraniale techniek.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd waarbij verschillende tepelsteeltechnieken voor mammareductie met elkaar zijn vergeleken. Dertien vergelijkende studies zijn meegenomen, waarbij de superior, superomediale en mediocraniale pedicle technieken vergeleken zijn met de inferior pedicle techniek.

Het waren allen relatief kleine observationele (veelal retrospectieve) studies, met beperkingen in het studiedesign, waardoor de bewijskracht voor zowel de cruciale als belangrijke uitkomstmaten uitkomt op GRADE zeer laag. Dit betekent dat er een zeer grote onzekerheid is over het ware effect. En hierdoor konden er voor geen van de uitkomstmaten eenduidige conclusies worden getrokken. Voor een deel van de uitkomstmaten werd überhaupt geen data gevonden.

Op basis van het gebrek aan bewijs in de beschikbare literatuur hebben we de conclusie moeten trekken dat er niet een type tepelsteel techniek de voorkeur heeft bij het uitvoeren van een mammareductie.

In de Nederlandse praktijk

Bij het verrichten van een mammareductie wordt in Nederland voornamelijk gekozen voor de mediocraniale steel. Dit in tegenstelling tot de Verenigde Staten, waar meestal een inferior pedicle techniek wordt toegepast. Hoogstwaarschijnlijk heeft dit verschil vooral een historische reden. In Nederland wordt in de praktijk de meeste ervaring opgedaan met de mediocraniale techniek. Dit leidt vanzelfsprekend tot meer verfijning van deze techniek, perioperatieve ervaring en beter management van complicaties in vergelijking met de inferior pedicle techniek.

De expertise die met de mediocraniale steel techniek is opgebouwd maakt dat Nederlandse plastisch chirurgen zich vooral met deze techniek comfortabel voelen. In de literatuur vinden we geen bewijs die het gebruik van deze specifieke tepelsteeltechniek ontmoedigt, er lijkt zelfs op enkele uitkomstmaten een tendens te zijn in het voordeel van de mediocraniale steel techniek. Klinisch relevante data die deze tendens onderbouwen kunnen in de literatuuranalyse echter niet worden gevonden, waardoor dit in de GRADE conclusies niet zo wordt gesteld.

De inferior pedicle techniek lijkt ook zeker een techniek die goed bruikbaar is. Bovengenoemde literatuuranalyse heeft immers geen bewijs gevonden voor specifieke nadelen van deze techniek. In de praktijk kan een inferior pedicle techniek soms juist wenselijk zijn, bijvoorbeeld in het geval van mammasparende oncologische borstchirurgie, waar veel gebruik wordt gemaakt van mammareductie technieken of bij een zeer lange tepel-jugulum afstand (TJD), waarbij er een verhoogd risico bestaat op doorbloedingsproblemen van het mammaweefsel en/of de tepel.

Het is belangrijk een techniek te kiezen waar de plastisch chirurg de meeste ervaring in heeft, zich het meest comfortabel bij voelt en waarmee het beoogde doel het beste behaald kan worden. De TJD is een belangrijke maat die kan bijdragen tot de keuze voor een van de tepelsteeltechnieken: zo is een relatief korte TJD meestal minder toegankelijk voor een zuiver laterale/mediale of mediocraniale steel, maar juist meer voor een zuiver craniale steel. Indien er sprake is van een relatief lange TJD en er derhalve een lange afstand overbrugd dient te worden tot de nieuwe tepelpositie, kan juist een inferior pedicle techniek superieur zijn om te kiezen om de kans op vetnecrose en doorbloedingsproblemen te verlagen. Dit heeft alles te maken met de draaiing die nodig is bij bijvoorbeeld een mediocraniale steel. Uiteraard wordt de beslissing tot het eventueel nemen van een vrij tepeltransplantaat in deze afweging ook meegenomen.

De omvang van de borst kan ook een rol spelen in de afweging voor welke tepelsteeltechniek te kiezen; bij een grote tot zeer grote cupmaat dient de tepel meer verplaatst te worden en is een ruimer huidpatroon met resectie geïndiceerd. Bij een relatief kleine cupmaat zal een beperkte tepelverplaatsing (lifting) van toepassing zijn en is een craniale tepelsteel vaak de meest logische keus, waarvoor de minste dissectie van het omliggende gebied nodig is, wat minder vasculaire risico’s geeft.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het type tepelsteeltechniek lijkt voor de patiënt zelf minder relevant. Het is immers een technisch onderdeel van de operatie, waar de patiënt zelf geen directe notie van heeft. Echter, van de gevolgen die kunnen resulteren uit de gemaakte keuze voor een tepelsteeltechniek, merkt de patiënt uiteraard wel wat. Daarom is bovengenoemde literatuuranalyse van de verschillende uitkomstmaten, nadelen en complicatierisico’s wel degelijk van belang.

Wat voor de patiënt een factor is die van belang is, is de hoeveelheid littekens en de vorm en positie daarvan. Er bestaan verschillende typen huidpatronen; Inverted-T (ook wel ‘Wise’ genoemd), short horizontal scar, vertical scar, J/L-vormig, zuiver peri-areolair, danwel afgeleiden daarvan.

In deze richtlijn is een literatuuranalyse over huidpatroon niet opgenomen. In de praktijk heeft de patiënt over het algemeen wel de wens voor zo min mogelijk littekens, vooral indien de patiënt bekend is met ongunstige en/of ontsierende littekenvorming (in voorgeschiedenis of gerelateerd aan het Fitzpatrick huidtype). Deze wens mag niet leiden tot het doen van concessies, waardoor de operatierisico’s omhooggaan, het esthetisch resultaat en/of mate van reductie worden beïnvloed. Daar waar mogelijk zal een optimale combinatie van deze factoren besproken en gekozen dienen te worden. En ook hier speelt ervaring en technische expertise een rol, alsmede de grootte en vorm van de borst. Dit in dialoog met de patiënt, die wensen qua littekens kenbaar maakt.

Bij de keuze voor het huidpatroon, is er soms wel, soms niet een relatie met de te gebruiken tepelsteeltechniek. Zo zal er in geval van een grote tot zeer grote cupmaat vaker gekozen worden voor een uitgebreid inverted-T huidpatroon. Hiermee kan immers een ruime huidreductie worden gedaan en is er de keus uit meerdere tepelsteeltechnieken. Bij de relatief kleine borst kan men veelal uit met een minder uitgebreid huidpatroon wat leidt tot een fraaier cosmetisch resultaat. Anderzijds geeft een kleine borst vaak minder mogelijkheden voor het gebruik van verschillende tepelsteeltechnieken. Zo zal bijvoorbeeld een vertical scar huidpatroon meestal niet worden gecombineerd met een inferior pedicle, maar juist wel met een craniale verplaatsing middels een craniale of mediale steel.

Tenslotte kan ook de keuze voor aanvullende liposuctie een rol spelen in het type huidpatroon dat gebruikt kan worden. Indien gekozen wordt voor aanvullende liposuctie, kan over het algemeen worden volstaan met minder huidreductie en derhalve minder uitgebreide littekens.

Een belangrijke factor die altijd moet worden meegewogen in de keuze voor de tepelsteeltechniek is de aanwezigheid van reeds bestaande littekens ten gevolge van eerdere operaties in de borst. De locatie en uitgebreidheid van deze littekens kunnen een belangrijke en zelfs doorslaggevende rol spelen in de keuze voor de juiste tepelsteeltechniek. Dit om een optimale vascularisatie van het weefsel te waarborgen en risico’s op doorbloedingsproblemen tot een minimum te beperken.

Kosten (middelenbeslag)

De verschillende tepelsteeltechnieken brengen onderling niet meer of minder kosten met zich mee voor patiënt, maatschappij, afdeling of ziekenhuis Het betreft puur een verschil in technisch handelen tijdens een operatie.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In Nederland wordt in de praktijk voortdurend een variatie aan tepelsteeltechnieken toegepast, gebaseerd op historisch gebruik, ervaring, expertise, voorkeur van de plastisch chirurg, specifieke wensen van de patiënt, eigenschappen van de te reduceren borst en bijvoorbeeld reeds aanwezige littekens. Iedere plastisch chirurg neemt bovendien in zijn planning bij de verplaatsing van weefsels het belang van een optimale vascularisatie mee en baseert hierop zijn/haar keuze voor de tepelsteeltechniek.

De werkgroep voorziet daarom geen problemen op het gebied van aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie.

Voor een patiënt zien wij deze problemen evenmin, aangezien dit een operatie-technisch item is, waar een patiënt na de operatie geen notie van heeft.

Iedere tepelsteeltechniek is voor iedere patiënt toegankelijk in opzet. Wel zullen er verschillen zijn op basis van voorkeur plastisch chirurg, ervaring, kenmerken van de borst en eventuele littekens.

De werkgroep heeft op basis van de literatuuranalyse geen factoren kunnen vinden die het gebruik van alle mogelijke tepelsteeltechnieken in de weg staat. Noch zijn extra kosten, personeel, apparatuur, afstemming met andere stakeholders van toepassing.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Verschillende tepelsteeltechnieken leiden volgens de beschikbare literatuur niet, dan wel in zeer beperkte mate tot klinisch relevante verschillen in cruciale uitkomstmaten: bottoming out, patiënttevredenheid en belangrijke uitkomstmaten: verminderde sensibiliteit tepel, verlies NAC, vetnecrose en wonddehiscentie. De bewijskracht hiervoor is zeer laag.

Aangezien voor het slagen van een operatie de technische expertise en ervaring een cruciale rol spelen, vooral daar waar de doorbloeding van weefsels een belangrijk onderdeel is, ziet de werkgroep deze factoren als essentieel bij het maken van de keuze voor een bepaalde tepelsteeltechniek.

Het belangrijkst is dus om een techniek te kiezen waar de plastisch chirurg de meeste ervaring in heeft en zich het meest comfortabel bij voelt en waarmee de kans op het behalen van het beoogde doel het grootst is. Uitkomstmaten die kunnen worden meegenomen in de besluitvorming zijn: grootte en vorm van de borst, eventuele voorkeuren van de patiënt en reeds bestaande littekens.

Gezien de van oudsher ruime ervaring in Nederland met de mediocraniale tepelsteeltechniek geeft de werkgroep er de voorkeur aan om deze techniek als eerste keus te overwegen in de meerderheid van de borstreductiepatiënten.

Onderbouwing

Achtergrond

In de huidige Nederlandse praktijk wordt met name de mediocraniale tepelsteeltechniek gebruikt, ook wel bekend als craniomediale techniek. In mindere mate wordt ook de mediale en inferior pedicle techniek gebruikt. Laatstgenoemde techniek wordt overigens met name in de Verenigde Staten gebruikt.

Knelpunten voor dit onderwerp zijn zowel praktijkvariaties als ook technische variaties. Dit heeft mogelijk een effect op factoren als vasculaire complicatierisico’s, sensibiliteit van de tepel en duurzaamheid van de vorm van de borst.

Conclusies

Very low GRADE

1. Superior versus inferior pedicle technique

It is unclear whether there is a difference in bottoming out, patient satisfaction and adverse outcomes between patients that underwent reduction mammaplasty with superior pedicle compared to those with inferior pedicle.

Sources: de Biasio 2017, Chiummariello 2013, Toplu 2021, Schlenz 2005, Hamdi 2001, Mizgala 2000, Chiummariello 2008.

No GRADE

1. Superior versus inferior pedicle technique

No studies were found that could answer the question what the effect is of superior compared to inferior pedicle technique in reduction mammaplasty in ptosis and patient satisfaction.

Sources: -

Very low GRADE

2. Superomedial versus inferior pedicle technique

It is unclear whether there is a difference in bottoming out, patient satisfaction and adverse outcomes between patients that underwent reduction mammaplasty with superomedial pedicle compared to those with inferior pedicle.

Sources: Sapino 2021, Kemaloglu 2018, Makboul 2017, Jorgensen 2021, Antony 2013, Toplu 2021, Ogunleye 2017.

Very low GRADE

3. Medial versus inferior pedicle technique

It is unclear whether there is a difference in bottoming out, patient satisfaction and adverse outcomes between patients that underwent reduction mammaplasty with medial pedicle compared to those with inferior pedicle.

Sources: de Biasio 2017, Chiummariello 2008, Jorgensen 2021, Toplu 2021.

No GRADE

3. Medial versus inferior pedicle technique

No studies were found that could answer the question what the effect is of medial compared to inferior pedicle technique in reduction mammaplasty in ptosis and several adverse outcomes.

Sources: -

Samenvatting literatuur

Description of studies

As shown in table 1, all observational studies compared at least one superior, superomedial or medial pedicle technique to an inferior pedicle technique.

Table 1. Characteristics of included studies

Author, year	Intervention	Control	N
Mizgala 2000	Superior	Inferior	Superior: 9 Inferior: 65
Chiummariello 2008	Superior, medial, lateral	Inferior	Superior: 28 Medial: 25 Inferior: 23
Schlenz 2005	Lassus (superior) Lejour (superior) Würinger (inferocentral) McKissock (bipedicle)	Georgiade (inferior)	Lassus: 10 Lejour: 13 Würinger: 20 McKissock: 18 Georgiade: 19
Antony 2013	Superomedial	Inferior	Superomedial: 50 Inferior: 50
de Biasio 2017	Superior, medial	Inferior	Superior: 98 Medial: 84 Inferior: 76
Hamdi 2001	Superior	Inferior	Superior: 18 Inferior: 20
Ogunleye 2017	Superomedial	Inferior	Superomedial: 90 Inferior: 39
Sapino 2021	Superomedial	Inferior	Superomedial: 36 Inferior: 22
Toplu 2021	Superomedial, superior	Inferior	Superior: 55 Superomedial: 99 Inferior: 32
Chiummariello 2013	Superior	Inferior	Superior: 28 Inferior: 36
Makboul 2017	Superomedial	Inferior	Superomedial: 20 Inferior: 40
Jorgensen 2021	Orlando (superomedial) Hall-Findlay (medial) McKissock (bipedicle)	Robbins (inferior)	Orlando: 323 Hall-Findlay: 16 McKissock: 10 Robbins: 34
Kemaloglu 2018	Superomedial	Inferior	Superomedial: 25 Inferior: 50

Results

1. Superior versus inferior pedicle technique

1.1 Bottoming out

1.1.1 Nipple to inframammary fold area

One study reported the nipple to inframammary fold area comparing the superior and inferior pedicle technique. De Biasio (2017) reported the change in nipple to inframammary fold area (24^th- 1^st month) in cm. The superior pedicle technique resulted in 1.60 (SD 0.14) cm and the inferior pedicle technique in 3.28 (SD 0.53) cm (mean difference (MD) -1.68; 95% confidence interval (CI) -1.80, -1.56).

1.1.2 Ptosis

None of the included studies reported ptosis as an outcome measure.

1.2 Patient satisfaction

None of the included studies reported patient satisfaction as an outcome measure.

1.3. Adverse outcomes

1.3.1 Nipple and areola sensitivity

Four studies reported nipple sensitivity as outcome measure. Since the studies reported different measures and units, results were not pooled.

Chiummariello (2008) measured mean nipple-areola complex (NAC) sensitivity thresholds 30 days post-operatively. Higher thresholds indicate lower sensitivity. They found in the superior pedicle group threshold of 15.12 (SD 2.1) g/mm²and in the inferior pedicle group 14.13 (SD 2.15) g/mm²(MD 0.99; 95% CI -0.18, 2.16).

Hamdi (2001) measured nipple and areola sensitivity as mean thresholds pre-operatively, at 3 months and at 6 months post-operatively. In the superior pedicle group, the nipple sensitivity threshold changed from 26 (SEM 4) to 81 (SEM 29) to 52 (SEM 9) pre-operatively, at 3 months and at 6 months, respectively. In the inferior pedicle group, the nipple sensitivity was 23 (SEM 2), 75 (SEM 19) and 39 (SEM 4). Only at 3 months post-surgery a significant difference between the groups was found. The areolar sensitivity thresholds were also lower in the inferior pedicle group.

Toplu (2021) reported the percentage of patients that experienced nipple sensory loss. None of the 52 superior pedicle patients reported nipple sensory loss. In the inferior pedicle group, 1 out of 32 (3.1%) had nipple sensory loss.

Schlenz (2005) measured areola sensitivity at 3 weeks, 3 months, 6 months and 12 months post-operatively. No absolute data was presented, only figures. The sensitivity of the areola was decreased in all patients 3 weeks after surgery. Patients who underwent operation with an inferior pedicle technique reached preoperative values between 6 and 12 months postoperatively. A complete loss of sensitivity of the areola was found only in the superior pedicle groups, all cases being temporary.

Chiummariello (2013) measured nipple sensitivity at 3 weeks, 3 months, 6 months and 12 months post-operatively. The sensitivity was lower in patients treated with the superior pedicle at all time points. In the inferior pedicle group, the sensitivity was restored within 6 months, as opposed to the superior pedicle group that failed full recovery.

1.3.2 NAC loss

One study reported total areolar necrosis. Toplu (2021) reported total areolar necrosis in 1 patient in the inferior pedicle group (3.1%). Whether this led to NAC loss was not reported.

1.3.3 Fat necrosis

Two studies reported fat necrosis as outcome measure. Mizgala (2000) found fat necrosis in 2 out of 9 superior pedicle patients and 2 out of 65 inferior pedicle patients.

Toplu 2021 reported one superior pedicle patient (1.8%) and 0 inferior pedicle patients that developed fat necrosis.

1.3.4 Wound dehiscence

Two studies reported the number of patients with wound dehiscence. Mizgala (2000) and Toplu (2021) reported the number of patients developing wound dehiscence after surgery. Mizgala (2000) found 0 out 9 patients with wound dehiscence after the superior pedicle surgery and 1 out of 65 (1.5%) after the inferior pedicle surgery.

In Toplu (2021), no patients who underwent a superior pedicle procedure developed wound dehiscence. One out of 32 patients (3.1%) from the inferior pedicle procedure reported wound dehiscence.

1. Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure bottoming out started as low, because the study was observational. The level of evidence was downgraded by 1 level because of the number of included patients (imprecision). The level of evidence for bottoming out is very low.

The level of evidence regarding the outcome measure nipple and areola sensitivity started as low, because all studies were observational. The level of evidence was downgraded by 1 level because of study limitations (heterogeneity, risk of bias) and conflicting results (inconsistency). The level of evidence for bottoming out is very low.

The level of evidence regarding the outcome measure NAC loss, fat necrosis and wound dehiscence started low, because the studies were observational. The level of evidence was downgraded by 1 level because of study limitations (risk of bias) the number of and included patients (imprecision). The level of evidence for bottoming out is very low.

2. Superomedial versus inferior pedicle technique

2.1 Bottoming out

2.1.1 Nipple to inframammary fold area

Two studies reported nipple to inframammary fold regarding bottoming out. Sapino (2021) reported mean (SD) area of infra-mammary fold to inferior border of NAC preoperatively, 2 weeks, 6 months and 24 months postoperatively. The outcomes are reported in table 2.

Table 2. infra-mammary fold to inferior border of NAC, superomedial versus inferior pedicle mean (SD)

	Superomedial	Inferior	P	MD (95% CI)
Pre-operative	12.9 (3.2)	12.5 (3.9)	0.1278	0.40 (-1.54, 2.34)
2 weeks post-operative	6.8 (1.1)	7.0 (1.0)	0.5219	-0.20 (-0.75, 0.35)
6 months post-operative	8.4 (1.4)	8.5 (1.2)	0.8928	-0.10 (-0.78, 0.58)
24 months post-operative	8.8 (1.8)	9.7 (1.1)	<0.0001	-0.90 (-1.65, -0.15)

Kemaloglu (2018) reported the elongation of NAC-inframammary fold distance at 1 year follow-up. They reported mean (SD) for left and right breast separately. The right pedicle was 2.15 (0.63) cm for superomedial compared for to 1.97 (0.60) for inferior pedicle technique (MD 0.18; 0.95% CI -0.12, 0.48). The left pedicle was 2.26 (0.66) for superomedial compared to 2.19 (0.61) for inferior pedicle technique (MD 0.07; 95% CI -0.24, 0.38).

2.1.2 Ptosis

Two studies reported ptosis as an outcome measure. Makboul (2017) found recurrence of breast ptosis in 1 out of 20 cases in the superomedial pedicle group (5.0%) and 15 out of 40 cases in the inferior pedicle group (37.5%) (RR 0.13; 95% CI 0.02, 0.94). This was considered clinically different in favor of the superomedial pedicle technique.

Sapino (2021) reported ptosis as a continuous outcome measure, quantified as cm of breast drooping under the infra-mammary fold. In the superomedial pedicle group, mean ptosis was 8.5 cm (SD 2.8) and in the inferior pedicle group 9.5 cm (SD 5.4)(MD -1.00; 95% CI -2.72, 0.72).

2.2 Patient satisfaction

Three studies reported patient satisfaction. All outcomes were continuous and reported as or converted to a score from 0 to 10. A MD of 1.17 (95% CI 0.84, 1.49) was found in favor of the inferior pedicle technique. Figure 1 shows the pooled data.

Figure 1: Patient satisfaction after reduction mammaplasty, superomedial versus inferior pedicle technique.

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

2.3. Adverse outcomes

2.3.1 Nipple and areola sensitivity

Two studies reported nipple sensitivity as outcome measure. Antony (2013) reported decreased nipple sensation in 11 out of 100 reductions in the superomedial pedicle group and 13 out of 100 reductions in the inferior pedicle group.

Toplu (2021) reported nipple sensory loss in 0 out of 99 superomedial pedicle patients and 1 out of 32 (3.1%) inferior pedicle patients.

2.3.2 NAC loss

Three studies reported NAC loss or total NAC necrosis. As shown in figure 2, a risk difference (RD) of -0.01 (95% CI -0.04, 0.01) was found in favor of the superomedial pedicle technique. This difference was not considered clinically relevant.

Figure 2: Incidence of NAC loss or necrosis after reduction mammaplasty, superomedial versus inferior pedicle technique.

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

2.3.3 Fat necrosis

Three studies reported the incidence of fat necrosis. As shown in figure 3, a RD of -0.01 (95% CI -0.5, 0.02) was found in favor of the superomedial pedicle technique. This difference was not considered clinically relevant.

Figure 3: Incidence of fat necrosis after reduction mammaplasty, superomedial versus inferior pedicle technique.

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

2.3.4 Wound dehiscence

Three studies reported the incidence of wound dehiscence. As shown in figure 4, a RR of 0.92 (95% CI: 0.34, 2.49) was found in favor of the superomedial pedicle technique. This difference was not considered clinically relevant.

Figure 4: Incidence of wound dehiscence after reduction mammaplasty, superomedial versus inferior pedicle technique.

Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom; I²: statistic heterogeneity; CI: Confidence Interval

2. Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure bottoming out started as low, because the study was observational. The level of evidence was downgraded by 1 level because of heterogeneity, the number of included patients (imprecision) and conflicting results (inconsistency). The level of evidence for bottoming out is very low.

The level of evidence regarding the outcome measure patient satisfaction started as low, because the studies were observational. The level of evidence was downgraded by 1 level because of number of included patients (imprecision). The level of evidence for patient satisfaction is very low.

The level of evidence for nipple and areola sensitivity and wound dehiscence started as low, because the studies were observational. The level of evidence was downgraded by 1 level because of number of included patients (imprecision) and conflicting results (inconsistency). The level of evidence for nipple and areola sensitivity, incidence of infection, hematoma and wound dehiscence is very low.

The level of evidence for incidence of NAC loss and fat necrosis started as low, because the studies were observational. The level of evidence was downgraded by 1 level because of number of included patients (imprecision). The level of evidence for NAC loss and fat necrosis is very low.

3. Medial versus inferior pedicle technique

3.1. Bottoming out

3.1.1 Nipple to inframammary fold area

One study reported the nipple to inframammary fold area comparing the medial and inferior pedicle technique. De Biasio (2021) reported the change in nipple to inframammary fold area (24^th- 1^st month) in cm. The medial pedicle technique resulted in 2.39 (SD 0.45) cm and the inferior pedicle technique in 3.28 (SD 0.53) cm (MD -0.89, 95% CI: -1.04, -0.74).

3.1.2 Ptosis

None of the included studies reported ptosis as an outcome measure.

3.2 Patient satisfaction

One study reported patient satisfaction scores. In Jorgensen (2021), ‘satisfaction with the outcome’ was scored on a scale from 0 to 100, with higher scores representing higher satisfaction. The medial pedicle technique scored 89.06 (SD 13.02) versus 74.87 (SD 22.48) for the inferior pedicle technique (MD 14.19, 95% CI: 4.30, 24.08).

3.3 Adverse outcomes

3.3.1 Nipple and areola sensitivity

One study reported NAC sensitivity. Chiummariello (2008) measured mean sensitivity at 30 days post-operatively. Patients that underwent the medial pedicle procedure had a sensitivity threshold of 14.9 (SD 3.26) and those with an inferior pedicle 14.13 (SD 2.15) g/mm² (MD 0.77, 95% CI: -0.78, 2.32).

3.3.2 NAC loss

None of the included studies reported the incidence of NAC loss as an outcome measure.

3.3.3 Fat necrosis

None of the included studies reported the incidence of fat necrosis as an outcome measure.

3.3.4 Wound dehiscence

None of the included studies reported the incidence of wound dehiscence as an outcome measure.

3. Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure bottoming out, patient satisfaction and nipple and areola sensitivity started low, because the studies were observational. The level of evidence was downgraded by 1 level because of number of included patients (imprecision). The level of evidence for bottoming out, patient satisfaction, nipple and areola sensitivity and infection is very low.

No studies were included reporting NAC loss, fat necrosis and wound dehiscence.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the effects of the superior, superomedial and medial pedicle technique compared to the inferior pedicle technique in mamma reduction patients on bottoming out, patient satisfaction and adverse outcomes?

P (patients): Mamma reduction patients

I (intervention): 1. Superior, 2. superomedial and 3. medial pedicle

C (control): Inferior pedicle

O (outcome measure): Bottoming out (Area nipple to inframammary fold, ptosis)

Patient satisfaction

Adverse outcomes (decrease in nipple sensitivity, nipple-areola complex (NAC) loss, fat necrosis, wound dehiscence)

Relevant outcome measures

The guideline development group considered bottoming out and patient satisfaction as critical outcome measures for decision making; and the adverse outcomes as an important outcome measure for decision making.

The working group defined minimal clinically (patient) important differences for the continuous outcome patient satisfaction a mean difference (MD) of < -1 or > 1 on a 10-point scale or MD < -10 or > 10 on a 100-point scale. For dichotomous outcomes, a difference of 10% was considered clinically relevant (relative risk: 0.91≤RR≥1.10 or -0.10≤RD≥0.10).

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 14-9-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 169 hits. Studies were selected based on the following criteria:

Published ≥ 2000
Patients ≥ 18 years
Conform PICO

Thirty-one studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 18 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 13 studies were included.

Results

Thirteen observational studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Antony AK, Yegiyants SS, Danielson KK, Wisel S, Morris D, Dolezal RF, Cohen MN. A matched cohort study of superomedial pedicle vertical scar breast reduction (100 breasts) and traditional inferior pedicle Wise-pattern reduction (100 breasts): an outcomes study over 3 years. Plast Reconstr Surg. 2013 Nov;132(5):1068-1076. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182a48b2d. PMID: 24165588; PMCID: PMC3923626.
De Biasio F, Zingaretti N, De Lorenzi F, Riccio M, Vaienti L, Parodi PC. Reduction Mammaplasty for Breast Symmetrisation in Implant-Based Reconstructions. Aesthetic Plast Surg. 2017 Aug;41(4):773-781. doi: 10.1007/s00266-017-0867-2. Epub 2017 Apr 3. PMID: 28374302.
Chiummariello S, Cigna E, Buccheri EM, Dessy LA, Alfano C, Scuderi N. Breastfeeding after reduction mammaplasty using different techniques. Aesthetic Plast Surg. 2008 Mar;32(2):294-7. doi: 10.1007/s00266-007-9023-8. Epub 2007 Sep 5. PMID: 17805921.
Chiummariello S, Angelisanti M, Arleo S, Alfano C. Evaluation of the sensitivity after reduction mammoplasty. Our experience and review of the literature. Ann Ital Chir. 2013 Jul-Aug;84(4):385-8. PMID: 23916996.
Hamdi M, Greuse M, De Mey A, Webster MH. A prospective quantitative comparison of breast sensation after superior and inferior pedicle mammaplasty. Br J Plast Surg. 2001 Jan;54(1):39-42. doi: 10.1054/bjps.2000.3456. PMID: 11121316.
Jørgensen MG, Albertsdottir E, Dalaei F, Hesselfeldt-Nielsen J, Schmidt VJ, Sørensen JA, Toyserkani NM. Age and Body Mass Index Affect Patient Satisfaction Following Reduction Mammoplasty: A Multicenter Study Using BREAST-Q. Aesthet Surg J. 2021 May 18;41(6):NP336-NP345. doi: 10.1093/asj/sjaa395. PMID: 33561191.
Kemalo?lu CA, Özocak H. Comparative Outcomes of Inferior Pedicle and Superomedial Pedicle Technique With Wise Pattern Reduction in Gigantomastic Patients. Ann Plast Surg. 2018 Mar;80(3):217-222. doi: 10.1097/SAP.0000000000001231. PMID: 28984653.
Makboul M, Abdelhamid MS, Al-Attar GS. Long-term follow-up and patient satisfaction after reduction mammoplasty: Superomedial versus inferior pedicle. Indian J Plast Surg. 2016 May-Aug;49(2):214-219. doi: 10.4103/0970-0358.191299. PMID: 27833284; PMCID: PMC5052994.
Mizgala CL, MacKenzie KM. Breast reduction outcome study. Ann Plast Surg. 2000 Feb;44(2):125-33; discussion 133-4. doi: 10.1097/00000637-200044020-00001. PMID: 10696037.
Ogunleye AA, Leroux O, Morrison N, Preminger AB. Complications After Reduction Mammaplasty: A Comparison of Wise Pattern/Inferior Pedicle and Vertical Scar/Superomedial Pedicle. Ann Plast Surg. 2017 Jul;79(1):13-16. doi: 10.1097/SAP.0000000000001059. PMID: 28328638.
Sapino G, Haselbach D, Watfa W, Baudoin J, Martineau J, Guillier D, di Summa PG. Evaluation of long-term breast shape in inferior versus superomedial pedicle reduction mammoplasty: a comparative study. Gland Surg. 2021 Mar;10(3):1018-1028. doi: 10.21037/gs-20-440. Erratum in: Gland Surg. 2021 May;10(5):1840. PMID: 33842246; PMCID: PMC8033061.
Schlenz I, Rigel S, Schemper M, Kuzbari R. Alteration of nipple and areola sensitivity by reduction mammaplasty: a prospective comparison of five techniques. Plast Reconstr Surg. 2005 Mar;115(3):743-51; discussion 752-4. doi: 10.1097/01.prs.0000152435.03538.43. PMID: 15731673.
Toplu G, Alt?nel D, Serin M. Evaluation of Factors Related to Postoperative Complications in Patients Who Underwent Reduction Mammoplasty. Eur J Breast Health. 2021 Mar 31;17(2):157-164. doi: 10.4274/ejbh.galenos.2021.6336. PMID: 33870116; PMCID: PMC8025730.

Evidence tabellen

Evidence tables

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics ²	Intervention (I)	Comparison / control (C) ³	Follow-up	Outcome measures and effect size ⁴	Comments
Mizgala 2000	Type of study: Observational study Setting and country: USA Funding and conflicts of interest: No information	Inclusion criteria: Bilateral breast reduction procedures performed by the first author Exclusion criteria: - N total at baseline: Intervention: 9 Control: 65 Important prognostic factors²: Not compared Groups comparable at baseline? Unknown	Superior pedicle technique	Inferior pedicle technique	Length of follow-up: Average 31 months Loss-to-follow-up: 22 in total Reasons (describe): no survey returned (N=9), declined to participate (N=8), declined photographs (N=5)	Wound dehiscence: I: 0 C: 1 Fat necrosis: I: 2 C: 2 Patient satisfaction: No data. “Whichever technique is selected, patient satisfaction is extremely high.”
Chiummariello 2008	Type of study: Observational study Setting and country: Between 1992 and 2001, 368 reduction mammaplasties were performed in the Department of Plastic Surgery at the ‘‘La Sapienza’’ University of Rome Funding and conflicts of interest: No information	Inclusion criteria: Reduction mammaplasty Exclusion criteria: Those who underwent surgery of the uterus or appendages and those with hormonal disorders before the mammaplasty, partial necrosis or alterations in the sensitivity of the NAC. N total at baseline: Intervention: 28 superior, 25 medial Control: 23 Important prognostic factors²: Not compared Groups comparable at baseline? Unknown	Superior, medial, lateral pedicle technique Note: the lateral pedicle technique will not be discussed due to insufficient data.	Inferior pedicle technique	Length of follow-up: 3 years Loss-to-follow-up: 77 in total; Reason: did not become pregnant (N=31), gave birth prematurely (N=10), lost at follow-up evaluation (n=20), did not answer the questions (N=16)	NAC sensitivity (30 days post-op; (g/mm²)): I (superior): 15.12 ± 2.1 I (medial): 14.9 ± 3.26 C (inferior): 14.13 ± 2.15	Four groups were compared. Aim was to study breastfeeding after mammaplasty.
Schlenz 2005	Type of study: Observational study Setting and country: Austria Funding and conflicts of interest: No information	Inclusion criteria: - Exclusion criteria: - N total at baseline: N=80; Lassus (L): 10 patients; Lejour (LJ): 13 patients; McKissock (MK): 18 patients; Würinger (W): 20 patients; Georgiade (G): 19 patients Important prognostic factors: Age (y) L: 35.5 ± 7.60 LJ: 32.8 ± 10.9 MK: 36.8 ± 10.6 W: 45.9 ± 11.9 G: 32.4 ± 12.5 BMI (kg/m²) L: 25.0 ± 3.40 LJ: 23.5 ± 2.10 MK: 26.6 ± 3.70 W: 27.2 ± 4.20 G: 26.8 ± 4.60 Groups comparable at baseline? Unknown, lacking information	Lassus (superior) Lejour (superior) Würinger (inferocentral) McKissock (bipedicle) technique Note: the inferocentral and bipedicle techniques will not be discussed as they are deemed irrelevant regarding the research question.	Georgiade (inferior) technique	Length of follow-up: 3 weeks and at 3, 6, and 12 months Loss-to-follow-up: Three in total; two because they did not keep the follow-up appointments and one because she underwent a unilateral mastectomy after a carcinoma was found in the breast resection specimen	Areola sensitivity (no absolute data): The sensitivity of the areola (Fig. 3) was decreased in all patients 3 weeks after surgery. Patients who underwent operation with an inferior pedicle technique reached preoperative values between 6 and 12 months postoperatively. Patients of the Georgiade group with resections higher than 700 g even showed a slight improvement of the sensitivity of the inferior and lateral rim of the areola at 12 months. Patients who underwent operation with a superior pedicle technique had a significantly reduced sensitivity of the inferior and lateral part of the areola at 3 weeks and at 3, 6, and 12 months postoperatively (p<0.05). A complete loss of sensitivity of the areola was also found only in the Lassus and Lejour groups. These were all temporary and resolved between 3 and 6 months postoperatively.	Five groups were compared.
Antony 2013	Type of study: Observational study Setting and country: Funding and conflicts of interest: No information	Inclusion criteria: bilateral breast reductions performed by four surgeons at a single institution Exclusion criteria: Unilateral and oncoplastic bilateral breast reductions N total at baseline: I: 50 (100 reductions) C: 50 (100 reductions) Important prognostic factors: Age (y) I: 31.4 ± 9.9 C: 31.6 ± 9.9 BMI (kg/m²) I: 30.8 ± 3.4 C: 31.8 ± 3.6 Mass of reduction (g), mean (range) I: 815.2 (200–2068) C: 839.8 (250–2014) Groups comparable at baseline? Yes, matched based on age and size of reduction	Superomedial pedicle with vertical scar technique	Wise-pattern inferior pedicle technique	Length of follow-up: 3-6 months Loss-to-follow-up: Not reported	NAC loss: I: 0/100 C: 1/100 P=1.00 Infection: I: 2/100 C: 1/00 P=0.57 Decreased nipple sensation: I: 11/100 reductions C: 13/100 reductions P=0.61 Patient satisfaction: “Patient satisfaction was high in both cohorts with symptomatic relief.”
De Biasio 2017	Type of study: Observational study Setting and country: Italy Funding and conflicts of interest: None	Inclusion criteria: Age between 35 and 65 years old, normal weight (BMI ranging between 18.5 and 24.9 kg/m2), who underwent the same surgical procedure (unilateral mastectomy, immediate reconstruction with a tissue expander and contralateral reduction mammaplasty), with a similar follow-up Exclusion criteria: BMI <18.5 kg/m2 and BMI >24.9 kg/m2, diabetes, chronic liver diseases, coagulopathies, and/or anticoagulant therapy, adjuvant chemotherapy and/or radiotherapy, postoperative complications (haematoma, seroma, implant rotation or displacement, necrosis of the mastectomy flaps or liponecrosis) N total at baseline: Superior (S): 98 Medial (M): 84 Inferior (I): 76 Important prognostic factors: Age (y) S: 48.2 M: 50.6 I: 47.3 BMI pre-op (kg/m²) S: 21.7 M: 22.4 I: 21.3 Mean volume of excised tissue (g) S: 291.8 M: 298.7 I: 293.5 Groups comparable at baseline? Yes	Wise-pattern superior or medial pedicle technique	Wise-pattern inferior pedicle technique	Length of follow-up: 1 and 24 months Loss-to-follow-up: Not reported	Δ nipple–inframammary fold (cm) (24th–1st month; mean SD) Superior: 1.60 ± 0.14 Medial: 2.39 ± 0.45 Inferior: 3.28 ± 0.53	Change in BMI was not reported over 24-month follow-up
Hamdi 2001	Type of study: Observational study Setting and country: Canniesburn hospital, UK and Brugmann hospital, Belgium Funding and conflicts of interest: No information	Inclusion criteria: - Exclusion criteria: - N total at baseline I: 18 (36 breasts) C: 20 (39 breasts) Important prognostic factors: Age (years) I: 32 ± 2 C: 38 ± 3 Breast mass resected on the right (g) I: 729 ± 71 C: 791 ± 88 Breast mass resected on the left (g) I: 728 ± 62 C: 749 ±+ 83 Groups comparable at baseline? Yes, no significant differences in baseline characteristics and patients were matched	Vertical scar superior pedicle technique (Lejour’s technique)	Inferior pedicle technique with inverted T scar (Robbin’s technique)	Length of follow-up: 3 and 6 months Loss-to-follow-up: Not reported Incomplete data: In both groups data were incomplete. 36 breasts were measured pre-operatively in the superior group, then 20 at 3 months and 28 at 6 months. 39 breasts were measured pre-operatively in the inferior group, then 31 at 3 months and 29 at 6 months. No explanation was given.	Nipple sensitivity (g/mm²), mean ± SEM Pre-op I: 26 ±4 C: 23 ± 2 P>0.05 3 months post-op I: 81 ± 29 C:75 ± 19 P<0.05 6 months post-op I: 52 ± 9 C: 39 ± 4 P>0.05
Ogunleye 2017	Type of study: Observational study Setting and country: Harlem Hospital Center, New York Funding and conflicts of interest: No information	Inclusion criteria: - Exclusion criteria: - N total at baseline I: 90 C: 39 Important prognostic factors: Age (y) I: 39.98 ± 12.3 C: 37.24 ± 14.1 BMI (kg/m²) I: 29.82 ± 3.8 C: 32.21 ± 3.8 Mean tissue resected, group total (kg) I: 546.02 C; 1090.47 Groups comparable at baseline? Baseline characteristics vary significantly between groups	Vertical scar reduction with superomedial pedicle	Wise pattern reduction with inferior pedicle	Length of follow-up: 1 week, 2 weeks, 4 weeks, 3 months, 6 months, and 1 year postoperatively Loss-to-follow-up: Not reported	Minor hematoma: I: 3 C: 7 P=1.00 Wound dehiscence I: 6 C: 5 P=0.07 Fat necrosis I: 2 C: 5 P=1.00 Infection I: 6 C: 5 P=0.07
Sapino 2021	Type of study: Observational study Setting and country: Hospital in Lausanne, Switzerland Funding and conflicts of interest: None	Inclusion criteria: Patients scheduled for wise pattern bilateral reduction mammoplasty for macromastia Exclusion criteria: Techniques which were neither IFP nor SMP (e.g., Thorek, Mckissock, superior pedicle, supero-lateral pedicle) nor inverted “T” skin excision patterns (e.g., vertical, peri-areolar, J shaped) N total at baseline I: 36 C: 22 Important prognostic factors: Age (y) I: 33.9 ± 15.1 C: 38.4 ± 16.4 BMI (kg/m²) I: 29 ± 4.2 C: 28.4 ± 4.8 Reduction weight (g), mean (range) I: 698.9 (270–1800) C: 602.1 (98–1735) Groups comparable at baseline? Yes	Wise pattern superomedial pedicle technique	Wise pattern inferior pedicle technique	Length of follow-up: 2 weeks, 6 months and 24 months post-op Loss-to-follow-up: I: 1 C: 1 Reason: did not complete the minimum follow-up Only patients with complete follow-up were included in the study.	NAC necrosis I: 0/36 C: 0/22 Fat necrosis I: 0/36 C: 1/22 P=0.3793 Wound dehiscence I: 1/36 C: 1/22 Infection I: 1/36 C: 2/22 P=0.5508 Infra-mammary fold to inferior border of NAC, mean (SD): preoperative I: 12.9 (3.2) C: 12.5 (3.9) P=0.1278 2-week follow-up I: 6.8 (1.1) C: 7.0 (1.0) P=0.5219 6-month follow-up I: 8.4 (1.4) C: 8.5 (1.2) P= 0.8928 24-month follow-up I: 8.8 (1.8) C: 9.7 (1.1) P <0.0001 Patient satisfaction “Patient’s satisfaction matched accordingly, being significantly (P<0.001) higher in the SMP group as compared to the IFP group, as the mean aesthetic result VAS score given by patients was 8.6±0.7 in the SMP group and 7.5±1.4 in the IFP group (all scores are expressed as average value ± SD.”
Toplu 2021	Type of study: Observational study Setting and country: İstanbul Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey. Reduction mammaplasties performed between 2013 and 2018. Funding and conflicts of interest: None	Inclusion criteria: women aged 16–75 years who had undergone bilateral and unilateral reduction mammoplasty for symptomatic macromastia Exclusion criteria: - N total at baseline Superomedial (SM): 99 Superior (S): 55 Inferior (I): 32 Important prognostic factors: Age (y), median ± SD SM: 46 ± 12.5 S: 45 ± 11.5 I: 36.5 ± 13.9 Reduction weight (g), median ± SD SM: 2195 ± 749 S: 2000 ± 1161 I: 2200 ± 646 Groups comparable at baseline? Yes	Superomedial or superior pedicle technique	Inferior pedicle technique	Length of follow-up: Average 4 years (range 2 – 7 y) Loss to follow-up: Not reported	Hematoma: Superomedial: 2/99 Superior: 1/55 Inferior: 0/32 Infection Superomedial: 1/99 Superior: 0/55 Inferior: 0/32 Wound dehiscence Superomedial: 1/99 Superior: 0/55 Inferior: 1/32 Total areaolar necrosis Superomedial: 0/99 Superior: 0/55 Inferior: 1/32 Fat necrosis Superomedial: 1/99 Superior: 1/55 Inferior: 0/32 Nipple sensory loss Superomedial: 0/99 Superior : 0/55 Inferior: 1/32	3 techniques were compared.
Chiummariello 2013	Type of study: Observational study Setting and country: Italy Funding and conflicts of interest: No information	Inclusion criteria: - Exclusion criteria: - N total at baseline I: 28 C: 36 Important prognostic factors: Not compared Groups comparable at baseline? No information	Superior pedicle technique: Pitanguy or Lassus technique	Inferior pedicle technique: Robbins technique	Length of follow-up: 3 weeks, 3, 6 and 12 months Loss to follow-up: I: 5 C: 7 Reason: post-operative complications	Nipple sensitivity: “The sensitivity of the nipple was lower in patients treated primarily with superior pedicle technique than those treated with inferior pedicle techniques both 3 weeks than 3, 6 and 12 months.” For superior pedicle: “sensitivity was also reduced to 3, 6 and 12 months with failure to restore of the preoperative values.’ ‘In women treated with the inferior pedicle techniques the sensitivity reduction was found at 3 weeks was mild with full recovery in all patients within 6 months.”
Makboul 2017	Type of study: Observational study Setting and country: Egypt, period from January 2009 to December 2014 Funding and conflicts of interest: None	Inclusion criteria: - Exclusion criteria: - N total at baseline I: 20 C: 40 Important prognostic factors: No information Groups comparable at baseline? Some baseline characteristics varied significantly	Superomedial pedicle technique with inverted-T skin incision	Inferior pedicle technique with inverted-T skin incision	Length of follow-up: At least 1 year Loss to follow-up: Not reported	Overall patient satisfaction I: 19/20 (95.0%) satisfied C: 25/40 (37.5%) satisfied Mean score satisfaction, mean (SD) scale 0-10 I: 4.5 (0.6) C: 3.18 (1.1)
Jorgensen 2021	Type of study: Observational study Setting and country: reduction mammoplasty between January 2009 and December 2018 at 2 tertiary Danish hospitals Funding and conflicts of interest: None	Inclusion criteria: all patients who underwent breast reduction surgery at 2 Danish tertiary hospitals between January 2009 and December 2018 Exclusion criteria: - N total at baseline Superomedial (S): 323 Medial (M): 16 Inferior (I): 34 Important prognostic factors: Age (y) S: 40.31 ± 13.60 M: 33.56 ± 13.75 I: 39.65 ± 14.36 BMI pre-op S: 24.69 ± 2.19 M: 23.46 ± 2.25 I: 25.14 ± 2.30 Breast tissue removed (g) S: 967.85 ± 451.29 M: 495.00 ± 160.82 I: 959.81 ± 443.76 Groups comparable at baseline? Yes	Orlando (superomedial), Hall Findlay (medial), McKissock (bipedicle), other techniques. Only Orlando and Hall Findlay techniques were compared with Robbins’ technique	Robbin’s technique (inferior)	Length of follow-up: Average 6 years Loss to follow-up: None	Satisfaction with outcome, mean (SD): Superomedial: 82.49 (18.05) Medial: 89.06 (13.02) Inferior: 74.87 (22.48) Infections: “significantly more patients who underwent the Robbins technique had wound infections and scar revisions compared with the Orlando technique patients (20.59 vs 8.67%, P<0.05; and 14.71% vs 5.88%, P<0.05, respectively).”	All techniques were compared
Kemaloglu 2018	Type of study: Observational study Setting and country: Turkey Funding and conflicts of interest: No information	Inclusion criteria: no previous operation on any of the breasts, both nipple-areola complexes (NACs) should be at least 30 cm from the sternal notch (SN), and reduction of more than 1000 g per breast Exclusion criteria: - N total at baseline I: 25 C: 50 Important prognostic factors: Age (y) I: 38.8 ± 11 C: 41.5 ± 10.8 BMI (kg/m²) I: 32.2 ± 3.8 C: 31.5 ± 3.6 Mass of reduction (g) I (left): 1310 ± 216.8 C (left): 1355 ± 226.4 I (right): 1380 ± 252.2 C (right): 1320 ± 295.6 Groups comparable at baseline? Yes, groups were matched on age, BMI, minor and major complications, amount of elongation between NAC-IMF distance and amount of SN-NAC distance	Superomedial pedicle with Wise pattern skin excision breast reductions	Inferior pedicle with Wise pattern skin excision breast reductions	Length of follow-up: 6 weeks, 3 and 6 months, and 1 year post-surgery	Elongation of NAC-IMF distance at 1-y follow-up, mean ± SD, cm (min–max) I (right): 2.15 ± 0.63 (1.5–3.2) I (left): 2.26 ± 0.66 (1.6–3.4) C (right): 1.97 ± 0.60 (1–3) C (left): 2.19 ± 0.61 (1.2–3.1)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Mizgala 2000

Type of study:

Observational study

Setting and country:

USA

Funding and conflicts of interest:

No information

Inclusion criteria:

Bilateral breast reduction procedures performed by the first author

Exclusion criteria:

N total at baseline:

Intervention: 9

Control: 65

Important prognostic factors²:

Not compared

Groups comparable at baseline?

Unknown

Superior pedicle technique

Inferior pedicle technique

Length of follow-up:

Average 31 months

Loss-to-follow-up:

22 in total

Reasons (describe): no survey returned (N=9), declined to participate (N=8), declined photographs (N=5)

Wound dehiscence:

I: 0
C: 1

Fat necrosis:

I: 2
C: 2

Patient satisfaction:

No data.

“Whichever technique is selected, patient satisfaction is extremely high.”

Chiummariello 2008

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Between 1992 and 2001, 368 reduction mammaplasties

were performed in the Department of Plastic Surgery at the

‘‘La Sapienza’’ University of Rome

Funding and conflicts of interest:

No information

Inclusion criteria:

Reduction mammaplasty

Exclusion criteria:

Those who underwent surgery of the uterus or appendages and those

with hormonal disorders before the mammaplasty, partial necrosis or alterations in the

sensitivity of the NAC.

N total at baseline:

Intervention: 28 superior, 25 medial

Control: 23

Important prognostic factors²:

Not compared

Groups comparable at baseline?

Unknown

Superior, medial, lateral pedicle technique

Note: the lateral pedicle technique will not be discussed due to insufficient data.

Inferior pedicle technique

Length of follow-up:

3 years

Loss-to-follow-up:

77 in total;

Reason: did not become pregnant (N=31), gave birth prematurely (N=10), lost at follow-up evaluation (n=20),

did not answer the questions (N=16)

NAC sensitivity (30 days post-op; (g/mm²)):

I (superior): 15.12 ± 2.1

I (medial): 14.9 ± 3.26

C (inferior): 14.13 ± 2.15

Four groups were compared.

Aim was to study breastfeeding after mammaplasty.

Schlenz 2005

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Austria

Funding and conflicts of interest:

No information

Inclusion criteria:

Exclusion criteria:

N total at baseline:

N=80;

Lassus (L): 10 patients;

Lejour (LJ): 13 patients; McKissock (MK): 18 patients;

Würinger (W): 20 patients; Georgiade (G): 19 patients

Important prognostic factors:

Age (y)

L: 35.5 ± 7.60

LJ: 32.8 ± 10.9

MK: 36.8 ± 10.6

W: 45.9 ± 11.9

G: 32.4 ± 12.5

BMI (kg/m²)

L: 25.0 ± 3.40

LJ: 23.5 ± 2.10

MK: 26.6 ± 3.70

W: 27.2 ± 4.20

G: 26.8 ± 4.60

Groups comparable at baseline?

Unknown, lacking information

Lassus (superior) Lejour (superior) Würinger (inferocentral) McKissock (bipedicle) technique

Note: the inferocentral and bipedicle techniques will not be discussed as they are deemed irrelevant regarding the research question.

Georgiade (inferior) technique

Length of follow-up:

3 weeks and at 3, 6, and 12 months

Loss-to-follow-up:

Three in total; two because they did not keep

the follow-up appointments and one because

she underwent a unilateral mastectomy after a

carcinoma was found in the breast resection

specimen

Areola sensitivity (no absolute data):

The sensitivity of the areola (Fig. 3) was decreased in all patients 3 weeks after surgery.

Patients who underwent operation with an inferior pedicle technique reached preoperative values between 6 and 12 months postoperatively. Patients of the Georgiade group with resections higher than 700 g even showed a slight improvement of the sensitivity of the inferior and lateral rim of the areola at 12 months. Patients who underwent operation with a superior pedicle technique had a significantly reduced sensitivity of the inferior and lateral part of the areola at 3 weeks and at 3, 6, and 12 months postoperatively (p<0.05). A

complete loss of sensitivity of the areola was also found only in the Lassus and Lejour groups. These were all temporary and resolved between 3 and 6 months postoperatively.

Five groups were compared.

Antony 2013

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Funding and conflicts of interest:

No information

Inclusion criteria:

bilateral breast reductions performed by four surgeons at a single institution

Exclusion criteria:

Unilateral and oncoplastic bilateral breast reductions

N total at baseline:

I: 50 (100 reductions)

C: 50 (100 reductions)

Important prognostic factors:

Age (y)

I: 31.4 ± 9.9

C: 31.6 ± 9.9

BMI (kg/m²)

I: 30.8 ± 3.4

C: 31.8 ± 3.6

Mass of reduction (g), mean (range)

I: 815.2 (200–2068)

C: 839.8 (250–2014)

Groups comparable at baseline?

Yes, matched based on age and size of reduction

Superomedial pedicle with vertical scar technique

Wise-pattern inferior pedicle technique

Length of follow-up:

3-6 months

Loss-to-follow-up:

Not reported

NAC loss:

I: 0/100

C: 1/100

P=1.00

Infection:

I: 2/100

C: 1/00
P=0.57

Decreased nipple sensation:

I: 11/100 reductions

C: 13/100 reductions

P=0.61

Patient satisfaction:
“Patient satisfaction was high in both cohorts with symptomatic relief.”

De Biasio 2017

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Italy

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

Age between 35 and 65 years old, normal weight (BMI ranging between 18.5 and 24.9 kg/m2), who underwent the same surgical procedure (unilateral mastectomy, immediate reconstruction with a tissue expander and contralateral reduction mammaplasty), with a similar follow-up

Exclusion criteria:

BMI <18.5 kg/m2 and BMI >24.9 kg/m2, diabetes, chronic liver diseases, coagulopathies, and/or anticoagulant therapy, adjuvant chemotherapy and/or radiotherapy, postoperative complications (haematoma, seroma, implant rotation or displacement, necrosis of the mastectomy flaps or liponecrosis)

N total at baseline:

Superior (S): 98

Medial (M): 84

Inferior (I): 76

Important prognostic factors:

Age (y)

S: 48.2

M: 50.6

I: 47.3

BMI pre-op (kg/m²)

S: 21.7

M: 22.4

I: 21.3

Mean volume of excised tissue (g)

S: 291.8

M: 298.7

I: 293.5

Groups comparable at baseline?

Yes

Wise-pattern superior or medial pedicle technique

Wise-pattern inferior pedicle technique

Length of follow-up:

1 and 24 months

Loss-to-follow-up:

Not reported

Δ nipple–inframammary fold (cm) (24th–1st month; mean SD)

Superior: 1.60 ± 0.14

Medial: 2.39 ± 0.45

Inferior: 3.28 ± 0.53

Change in BMI was not reported over 24-month follow-up

Hamdi 2001

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Canniesburn hospital, UK and Brugmann hospital, Belgium

Funding and conflicts of interest:

No information

Inclusion criteria:

Exclusion criteria:

N total at baseline

I: 18 (36 breasts)

C: 20 (39 breasts)

Important prognostic factors:

Age (years)

I: 32 ± 2

C: 38 ± 3

Breast mass resected

on the right (g)

I: 729 ± 71

C: 791 ± 88

Breast mass resected

on the left (g)

I: 728 ± 62

C: 749 ±+ 83

Groups comparable at baseline?

Yes, no significant differences in baseline characteristics and patients were matched

Vertical scar superior pedicle technique (Lejour’s technique)

Inferior pedicle technique with inverted T scar (Robbin’s technique)

Length of follow-up:

3 and 6 months

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete data:

In both groups data were incomplete.

36 breasts were measured pre-operatively in the superior group, then 20 at 3 months and 28 at 6 months.

39 breasts were measured pre-operatively in the inferior group, then 31 at 3 months and 29 at 6 months.

No explanation was given.

Nipple sensitivity (g/mm²), mean ± SEM

Pre-op

I: 26 ±4

C: 23 ± 2

P>0.05

3 months post-op

I: 81 ± 29

C:75 ± 19

P<0.05

6 months post-op

I: 52 ± 9

C: 39 ± 4

P>0.05

Ogunleye 2017

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Harlem Hospital Center, New York

Funding and conflicts of interest:

No information

Inclusion criteria:

Exclusion criteria:

N total at baseline

I: 90

C: 39

Important prognostic factors:

Age (y)

I: 39.98 ± 12.3
C: 37.24 ± 14.1

BMI (kg/m²)

I: 29.82 ± 3.8

C: 32.21 ± 3.8

Mean tissue resected, group total (kg)

I: 546.02

C; 1090.47

Groups comparable at baseline?

Baseline characteristics vary significantly between groups

Vertical scar reduction with superomedial pedicle

Wise pattern reduction with inferior pedicle

Length of follow-up:

1 week, 2 weeks, 4 weeks, 3 months, 6 months, and 1 year postoperatively

Loss-to-follow-up:

Not reported

Minor hematoma:

I: 3

C: 7

P=1.00

Wound dehiscence

I: 6

C: 5

P=0.07

Fat necrosis

I: 2

C: 5

P=1.00

Infection

I: 6

C: 5

P=0.07

Sapino 2021

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Hospital in Lausanne, Switzerland

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

Patients scheduled for wise pattern bilateral reduction

mammoplasty for macromastia

Exclusion criteria:

Techniques which were neither IFP nor SMP (e.g., Thorek, Mckissock,

superior pedicle, supero-lateral pedicle) nor inverted “T”

skin excision patterns (e.g., vertical, peri-areolar, J shaped)

N total at baseline

I: 36

C: 22

Important prognostic factors:

Age (y)

I: 33.9 ± 15.1

C: 38.4 ± 16.4

BMI (kg/m²)

I: 29 ± 4.2

C: 28.4 ± 4.8

Reduction weight (g), mean (range)

I: 698.9 (270–1800)

C: 602.1 (98–1735)

Groups comparable at baseline?

Yes

Wise pattern superomedial pedicle technique

Wise pattern inferior pedicle technique

Length of follow-up:

2 weeks, 6 months and 24 months post-op

Loss-to-follow-up:

I: 1

C: 1

Reason: did not complete the minimum follow-up

Only patients with complete follow-up were included in the study.

NAC necrosis

I: 0/36

C: 0/22

Fat necrosis

I: 0/36

C: 1/22

P=0.3793

Wound dehiscence

I: 1/36

C: 1/22

Infection

I: 1/36

C: 2/22

P=0.5508

Infra-mammary fold to inferior border of NAC, mean (SD):

preoperative

I: 12.9 (3.2)

C: 12.5 (3.9)

P=0.1278

2-week follow-up

I: 6.8 (1.1)

C: 7.0 (1.0)

P=0.5219

6-month follow-up

I: 8.4 (1.4)

C: 8.5 (1.2)

P= 0.8928

24-month follow-up

I: 8.8 (1.8)

C: 9.7 (1.1)

P <0.0001

Patient satisfaction

“Patient’s satisfaction matched accordingly, being significantly (P<0.001) higher in the SMP group as compared to the IFP group, as the mean aesthetic result VAS score given by patients was 8.6±0.7 in the SMP group and 7.5±1.4 in the IFP group (all scores are expressed as average value ± SD.”

Toplu 2021

Type of study:

Observational study

Setting and country:

İstanbul Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey. Reduction mammaplasties performed between 2013 and 2018.

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

women aged 16–75 years who had undergone bilateral and unilateral

reduction mammoplasty for symptomatic macromastia

Exclusion criteria:

N total at baseline

Superomedial (SM): 99

Superior (S): 55

Inferior (I): 32

Important prognostic factors:

Age (y), median ± SD

SM: 46 ± 12.5

S: 45 ± 11.5

I: 36.5 ± 13.9

Reduction weight (g), median ± SD

SM: 2195 ± 749

S: 2000 ± 1161

I: 2200 ± 646

Groups comparable at baseline?

Yes

Superomedial or superior pedicle technique

Inferior pedicle technique

Length of follow-up:

Average 4 years (range 2 – 7 y)

Loss to follow-up:

Not reported

Hematoma:

Superomedial: 2/99

Superior: 1/55

Inferior: 0/32

Infection

Superomedial: 1/99

Superior: 0/55

Inferior: 0/32

Wound dehiscence

Superomedial: 1/99

Superior: 0/55

Inferior: 1/32

Total areaolar necrosis

Superomedial: 0/99

Superior: 0/55

Inferior: 1/32

Fat necrosis

Superomedial: 1/99

Superior: 1/55

Inferior: 0/32

Nipple sensory loss

Superomedial: 0/99

Superior : 0/55

Inferior: 1/32

3 techniques were compared.

Chiummariello 2013

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Italy

Funding and conflicts of interest:

No information

Inclusion criteria:

Exclusion criteria:

N total at baseline

I: 28

C: 36

Important prognostic factors:

Not compared

Groups comparable at baseline?

No information

Superior pedicle technique: Pitanguy or Lassus technique

Inferior pedicle technique: Robbins technique

Length of follow-up:

3 weeks, 3, 6 and 12 months

Loss to follow-up:

I: 5

C: 7

Reason: post-operative complications

Nipple sensitivity:

“The sensitivity of the nipple was lower in patients treated primarily with superior pedicle technique than those treated with inferior pedicle techniques both 3 weeks than 3, 6 and 12 months.”

For superior pedicle: “sensitivity was also reduced to 3, 6 and 12 months with failure to restore of the preoperative values.’

‘In women treated with the inferior pedicle techniques the sensitivity reduction was found at 3 weeks was mild with full recovery in all patients within 6 months.”

Makboul 2017

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Egypt, period from January 2009 to

December 2014

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

Exclusion criteria:

N total at baseline

I: 20

C: 40

Important prognostic factors:

No information

Groups comparable at baseline?

Some baseline characteristics varied significantly

Superomedial pedicle technique with inverted-T skin incision

Inferior pedicle technique with inverted-T skin incision

Length of follow-up:

At least 1 year

Loss to follow-up:

Not reported

Overall patient satisfaction

I: 19/20 (95.0%) satisfied

C: 25/40 (37.5%) satisfied

Mean score satisfaction, mean (SD) scale 0-10

I: 4.5 (0.6)

C: 3.18 (1.1)

Jorgensen 2021

Type of study:

Observational study

Setting and country:

reduction mammoplasty between January 2009 and December 2018 at 2 tertiary Danish hospitals

Funding and conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

all patients who underwent breast reduction surgery at 2 Danish tertiary hospitals between

January 2009 and December 2018

Exclusion criteria:

N total at baseline

Superomedial (S): 323

Medial (M): 16

Inferior (I): 34

Important prognostic factors:

Age (y)

S: 40.31 ± 13.60

M: 33.56 ± 13.75

I: 39.65 ± 14.36

BMI pre-op

S: 24.69 ± 2.19

M: 23.46 ± 2.25

I: 25.14 ± 2.30

Breast tissue removed (g)

S: 967.85 ± 451.29

M: 495.00 ± 160.82

I: 959.81 ± 443.76

Groups comparable at baseline?

Yes

Orlando (superomedial), Hall Findlay (medial), McKissock (bipedicle), other techniques.

Only Orlando and Hall Findlay techniques were compared with Robbins’ technique

Robbin’s technique (inferior)

Length of follow-up:

Average 6 years

Loss to follow-up:

None

Satisfaction with outcome, mean (SD):

Superomedial: 82.49 (18.05)

Medial: 89.06 (13.02)

Inferior: 74.87 (22.48)

Infections:

“significantly more patients who underwent the Robbins technique had wound infections and scar revisions compared with the Orlando technique patients (20.59 vs 8.67%, P<0.05; and 14.71% vs 5.88%, P<0.05, respectively).”

All techniques were compared

Kemaloglu 2018

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Turkey

Funding and conflicts of interest:

No information

Inclusion criteria:

no previous operation on any of the breasts, both nipple-areola complexes (NACs) should be at least 30 cm from the sternal notch (SN), and reduction of more than 1000 g per breast

Exclusion criteria:

N total at baseline

I: 25

C: 50

Important prognostic factors:

Age (y)

I: 38.8 ± 11

C: 41.5 ± 10.8

BMI (kg/m²)

I: 32.2 ± 3.8

C: 31.5 ± 3.6

Mass of reduction (g)

I (left): 1310 ± 216.8

C (left): 1355 ± 226.4

I (right): 1380 ± 252.2

C (right): 1320 ± 295.6

Groups comparable at baseline?

Yes, groups were matched on age, BMI, minor and major complications, amount of elongation between

NAC-IMF distance and amount of SN-NAC distance

Superomedial pedicle with Wise pattern skin excision breast reductions

Inferior pedicle with Wise pattern skin excision breast reductions

Length of follow-up:

6 weeks, 3 and

6 months, and 1 year post-surgery

Elongation of NAC-IMF distance at 1-y follow-up,

mean ± SD, cm (min–max)

I (right): 2.15 ± 0.63 (1.5–3.2)

I (left): 2.26 ± 0.66 (1.6–3.4)

C (right): 1.97 ± 0.60 (1–3)

C (left): 2.19 ± 0.61 (1.2–3.1)

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Mizgala 2000

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Likely

Note: follow-up varied between 4 and 67 months.

Unclear

Note: outcome measures were not defined

Likely

Note: small, inequal groups in combination with lots of prognostic factors

Chiummariello 2008

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Unlikely

Note: follow-up was 3 years for all groups

Unlikely

Note: outcome measures were well-defined

Likely

Note: small groups in combination with lots of prognostic factors

Schlenz 2005

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Unlikely

Note: follow-up was equal for all groups

Unlikely

Note: outcome measures were well-defined

Likely

Note: small groups in combination with lots of prognostic factors

Antony 2013

Unlikely:

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient. Out of 382 patients, 100 were matched based on age and reduction weight.

Unclear

Note: Follow-up varied between 3 and 6 months, unclear if this differed between groups.

Likely

Note: aesthetic outcomes were measured ‘ad hoc’.

Unlikely

Note: Unlikely due to matching based on prognostic factors

De Biasio 2017

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Unlikely

Note: follow-up was equal for all groups

Unlikely

Note: outcome measures were well-defined

Likely

Note: small groups in combination with lots of prognostic factors

Hamdi 2001

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient. Groups were matched.

Likely

Note: Follow-up was short and often incomplete.

Unlikely

Note: outcome measures were well-defined

Likely

Note: small groups in combination with lots of prognostic factors

Ogunleye 2017

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Likely

Note: follow-up varied

Likely

Note: Outcome measures were not assessed uniformly

Unlikely

Prognostic factors were adequately adjusted for.

Sapino 2021

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Unlikely

Note: follow-up was equal for all groups

Unlikely

Note: outcome measures were well-defined

Likely

Note: small groups in combination with lots of prognostic factors.

Toplu 2021

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Unclear

Note: Follow-up varied between 2 and 7 years, unclear if this differed between groups.

Unlikely

Note: outcome measures were well-defined

Likely

Note: Not adjusted for prognostic factors

Chiummariello 2013

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Unlikely

Note: follow-up was equal for all groups

Unlikely

Note: outcome measures were well-defined

Likely

Note: Not adjusted for prognostic factors

Makboul 2017

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Likely

Note: Length of follow-up was at least 1 year for each patient. No additional details provided.

Unclear

Note: not all outcome measures were defined

Likely

Note: small groups in combination with lots of prognostic factors, no adjustments.

Jorgensen 2021

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Unclear

Note: only mean length of follow-up reported. Range is unknown.

Unlikely

Note: outcome measures were well-defined

Unlikely

Prognostic factors were adequately adjusted for.

Kemaloglu 2018

Unclear

Note: patients were assigned to the groups according to the surgeon’s decision appropriate for the patient

Unlikely

Note: follow-up was equal for all groups

Unclear

Note: outcome measures were not defined

Likely

Note: small groups in combination with lots of prognostic factors, no adjustments.

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
McCulley 2009a	A priori defined outcomes were not reported
Beer 2004	No comparison
Kakagia 2005	A priori defined outcomes were not reported
Brownlee 2017	Wrong intervention
Blondeel 2003	Wrong intervention
Ghareeb 2017	A priori defined outcomes were not reported
Spear 2003a	No comparison
Spear 2003b	No comparison
Villani 2009	No comparison
Anzarut 2008	No comparison
Hamdi 2001	Duplicate
Kalkarni 2019	Wrong intervention
Manahan 2015	No comparison
Fernandez 2016	Wrong intervention
Derby 2016	Wrong intervention
Davison 2007	A priori defined outcomes were not reported
McCulley 2009b	Wrong intervention
Bauermeister 2019	A priori defined outcomes were not reported

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2023

Laatst geautoriseerd : 01-10-2023

Geplande herbeoordeling : 01-10-2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een mammareductie ondergaan.

Werkgroep

Drs. E.M.J. (Esther) Mesters, (voorzitter), plastisch chirurg, NVPC

Drs. M.F. (Mirjam) Hoefkens, plastisch chirurg, NVPC

Dr. C. (Corinne) Schouten, plastisch chirurg, NVPC

Dr. C.P.H. (Celien) Vreuls, patholoog, NVVP

Drs. K.M. (Katya) Duvivier, radioloog, NVvR

Drs. L.J. (Laura) Schijf, radioloog, NVvR

Drs. K. (Klaartje) Spijkers, senior adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
* Voorzitter Mesters	Plastisch Chirurg Maatschapslid plastische chirurgie Zuid-Oost Brabant. Werkzaam: tot 2022; Catharina Ziekenhuis Eindhoven; Anna Ziekenhuis Geldrop Werkzaam: tot 2022. Mesters kliniek te Oisterwijk 01-12-2022 en Eyevolve-clinic te Schilde 01-12-2022	Geen	Geen	Geen actie
*Hoefkens*	Plastisch Chirurg - Alexander Monro Ziekenhuis (0,74 fte) Plastisch Chirurg	Geen	Geen	Geen actie
*Schouten*	Plastisch chirurg in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem.	Geen	Geen	Geen actie
*Duvivier*	Radioloog AmsterdamUMC 0,8FTE screeningsradioloog 0, 1 FTE	Geen	Geen	Geen actie
*Schijf*	Radioloog AmsterdamUMC 0,7 FTE	Geen	Geen	Geen actie
*Vreuls*	Patholoog (UMCU 0,8 FTE)	voorzitter expert commissie mamma van de NVVP (onbetaald) lid visitatie commissie pathologie (onbetaald)	Geen	Geen actie
*Spijkers*	Senior adviseur bij MSZ Patiëntfederatie Nederland	Geen	Geen	Geen actie
*Willeboordse*	Senior adviseur, Kennisinstituut Federatie Medisch specialisten	Geen	Geen	Geen actie
*Van Dijk*	Junior adviseur, Kennisinstituut Federatie Medisch specialisten	Geen	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en afvaardiging in de werkgroep. Het verslag van de knelpunteninventarisatie (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Preoperatieve beeldvorming	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Tepelsteeltechniek	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Drainbeleid	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Tranexaminezuur	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Postoperatief pathologisch onderzoek	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Organisatie van zorg	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die een mammareductie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Mammareductie

Mammareductie

Tepelsteeltechniek

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Module

Werkwijze

Literatuur

Zoekverantwoording

Bijlagen