Let op! Deze module bevindt zich momenteel in 'Commentaar fase'

Mammareconstructie wordt meer en meer uitgevoerd. Veel reconstructiemethoden kunnen per patiënt worden overwogen, maar de uiteindelijke keuze voor welke methode wordt beïnvloed door een scala aan overwegingen. De wijze waarop de mastectomie moet worden uitgevoerd, beïnvloedt de kwaliteit van de overgebleven huid en de positie van het litteken. De co-morbiditeit, de grootte en vorm van de (contralaterale) borst en de toegepaste lokale behandeling spelen allemaal een rol in de keuze van reconstructie. Daarnaast zijn ook de verwachtingen en voorkeuren van de vrouw niet in de minste plaats van groot belang.

 

Een directe reconstructie leidt in het algemeen tot een esthetisch beter resultaat dan een uitgestelde reconstructie, omdat er meer huid kan worden gespaard, er een betere inframammaire plooi kan worden gemaakt en het mastectomie litteken kan worden aangepast. Een directe reconstructie kan daarnaast een groot psychologisch voordeel voor de patiënt bieden. Ook zijn de totale kosten minder in vergelijking met een uitgestelde reconstructie, hoewel de kans op complicaties en morbiditeit hoger is dan bij een uitgestelde reconstructie.

 

Ofschoon er veel verschillende technieken en opties voor mammareconstructie bestaan, wordt de meerderheid uitgevoerd met behulp van een implantaat. Dit is gebaseerd op het feit dat het op grote schaal kan worden uitgevoerd omdat het technisch een relatief simpele, weinig tijdrovende ingreep is die in principe door iedere plastisch chirurg kan worden uitgevoerd. Voor de vrouw die geen kandidaat is voor autologe reconstructie of voor diegene die geen ingewikkelde lap chirurgie wenst, kan een mammareconstructie met een implantaat een geschikte methode zijn.

 

Een implantaat is een vreemd lichaam, dus het veroorzaakt een weefselreactie die kan resulteren in een kapselcontractuur. Een implantaat heeft een beperkte houdbaarheidstermijn en zal op den duur bij nagenoeg iedereen moeten worden gewisseld mits er klachten zijn. Met een implantaat is het lastiger om een natuurlijke ptosis te creëren en om een goede symmetrie te verkrijgen in geval van een unilaterale reconstructie.

 

NB: In de gehele tekst van de richtlijn wordt onder implantaat zowel de tissue expander als de definitieve prothese verstaan.

 

In de submodules zijn uitgangsvragen met betrekking tot de volgende onderwerpen te vinden:

  • Wanneer een mammareconstructie wordt uitgevoerd met een implantaat,
  • Wanneer een mammareconstructie wordt uitgevoerd met een latissimus dorsi,
  • Wanneer een autologe mammareconstructie wordt uitgevoerd met een abdominaal weefsel.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-03-2015

Laatst geautoriseerd : 01-03-2015

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerst-verantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Borstkankervereniging Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten en gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ZonMw.

Doel en doelgroep

Doel

Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor mammareconstructies bij vrouwen na mammasparende therapie of ablatio vanwege mammacarcinoom of na een profylactische ablatio.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens wordt een versie voor patiënten ontwikkeld.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een mammareconstructie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam
  • Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum
  • Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag
  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem
  • Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mvr. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met ondersteuning van

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen.

Inbreng patiëntenperspectief

In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie: www.nvpc.nl en via de website van oncoline: www.oncoline.nl.

Werkwijze

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)  Wat betreft interventievragen:

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B)  Wat betreft vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose:

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroep leden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden onder aanverwanten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk.

 

Formuleren van de conclusies

Wat betreft vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten.

 

Formuleren van aanbevelingen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG),  Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Notulen invitational conference 

Datum:                27 maart 2012

Tijd:                     10.00u – 12.00u

 

Aanwezigen: Mureau M. (NVPC); van Turnhout A. (NVPC), van Nunen A. (BVN),  Klein-Breteler A. (BVN), Westerhof M. (BVN), van den Berg J. M. (IGZ), Salemink G. (ZN), Gaasbeek Janzen M. (CVZ), Scheele K. (ZN), Josso S. (OMS / OPK); Niël-Weise B. (OMS / OPK).

 

 

Knelpunten die tijdens de invitational conference rondom het zorgproces mammareconstructie geïdentificeerd zijn:

    • Informatievoorziening expliciet in richtlijn aangeven; de informatievoorziening dient uniform te zijn:

a)  Welke informatie heeft de plastisch chirurg minimaal nodig alvorens hij kan beginnen?

b)  Welke informatie koppelt de plastisch chirurg na de ingreep minimaal terug?

c)  Welke gelijkwaardige keuzemogelijkheden zijn er voor de patiënt aan het einde van het diagnostische traject?

    • Het dient voor patiënten transparant te zijn welk ziekenhuis welke ingrepen verricht. Een voorstel is dat in de patiëntenversie van de richtlijn mammareconstructie een link naar de NVPC website komt, waarop een overzicht te vinden is welk ziekenhuis welke ingreep aanbiedt.
    • Expliciet in richtlijn een minimum set aan eisen aangeven, waaraan een ziekenhuis dient te voldoen, om mammareconstructies te kunnen uitvoeren.
    • Dient de contralaterale zijde in één sessie te worden aangepast of pas over een jaar?
    • Gezien het esthetisch resultaat een dynamisch proces is, dienen de uitkomstmaten ‘esthetisch resultaat op korte (vlak na de ingreep)’ en ‘esthetisch resultaat op lange termijn (2 jaar verder)’ in de richtlijn te worden meegenomen.
    • Hoe dient de follow-up bij preventieve ablatio bij hoog risico patiënten te zijn geregeld? (Patiënten komen nu alleen terug bij problemen).
    • Advies geven voor een goed implantatieregistratiesysteem. Er dient een sluitende registratie te worden gevoerd, waarop IGZ kan toetsen.
    • Wat zijn de minimale kwaliteitseisen voor een prothese om in Nederland te mogen worden gebruikt?
    • Dient men protheses te blijven controleren en zo ja, hoe?
    • Innovaties, zoals bijv. lipofilling: er bestaat de mogelijkheid voor voorwaardelijke toelating op voorwaarde van gestructureerde dataverzameling.
    • Wat zijn de randvoorwaarden (norm) voor complexere mammareconstructies?
    • Welke preventieve maatregelen dienen te worden genomen om postoperatieve wondinfecties (POWI) te voorkomen? (bijvoorbeeld deuren dicht; wel of geen antibioticaprofylaxe en zo ja, op welk tijdstip).