Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Uitgangsvraag
Wat zijn de randvoorwaarden voor de organisatie van een doelmatige en effectieve malaria diagnostiek in Nederland?
Aanbeveling
Een adequaat en betrouwbaar resultaat bij een aanvraag of er sprake is van een Plasmodium infectie bevat minimaal:
- Een uitspraak over of er sprake is van een Plasmodium infectie (Plasmodium spp. aangetoond versus niet aangetoond).
- Een uitspraak over of er sprake is van een P. falciparum of verdenking op P. knowlesi infectie (ja versus nee).
- Indien een P. falciparum of verdenking op P. knowlesi infectie, een uitspraak over de parasitemie.
Het resultaat moet beschikbaar zijn bij voorkeur binnen 4 uur (zie module 2) na de eerste bloedafname.
Stem indien nodig regionaal af hoe tijdige malaria diagnostiek gerealiseerd kan worden en identificeer gezamenlijk waar knelpunten liggen.
Overwegingen
Een recente studie laat zien dat er veel variatie is tussen de diagnostische strategieën in verschillende Nederlandse laboratoria is, vooral voor patiënten die zich aandienen buiten kantoortijd (Boonstra, 2021). Deze variatie wordt vrijwel zeker ingegeven door een toenemende druk op de laboratoria om efficiënt en doelmatig te werken waardoor de competentie van de individuele analist onder druk komt te staan.
Ondanks dat de organisatie van de zorg rond de malaria patiënt belangrijk is, en soms kritiek, heeft de werkgroep besloten dat dit buiten zijn scoop valt. Ziekenhuizen in Nederland bepalen namelijk zelf hoe zij zich organiseren en of zij diagnostiek uitbesteden.
Wat betreft de opleiding (kennis en competenties) van analisten en artsen, geldt dat laboratoria en ziekenhuizen gecertificeerd moeten zijn om deze diagnostiek uit te voeren. Daarin worden eisen gesteld op het gebied van kwaliteit en borging van competenties. Dit is onderdeel van de reguliere kwaliteitsborging middels ISO-15189 accreditatie en controles van de RvA. Toch is bovenstaande een punt van zorg dat centraal opgepakt zou moeten worden.
Borging competenties
Om analisten competent te houden moeten zij regelmatig microscopische preparaten met en zonder een malaria infectie beoordelen. In een niet endemische situatie, zoals in Nederland, waar malaria maar 150 tot 300 keer per jaar voorkomt, en waar de infecties zich niet gelijk verdelen over de ziekenhuizen, is dit een uitdaging. Slechts 9 van 67 ondervraagde Nederlandse laboratoria zien 10 of meer gevallen van malaria per jaar. (Boonstra, 2021) Veel analisten zullen daarom aangewezen zijn op regelmatige bijscholingen en het beoordelen van rondzendingen om hun competenties op orde te houden. Voor het individuele laboratorium is dit een grote tijdsinvestering voor een zeldzame bepaling (soms maar een keer per jaar) waarbij een relatief grote groep analisten beschikbaar moet zijn voor een 24/7 bereikbaarheidsdienst. De laatste jaren wordt er dan ook een beweging gezien naar alternatieve, minder accurate diagnostiek in de uren buiten de reguliere werktijd. (Boonstra, 2021) Dit is een begrijpelijk ontwikkeling, maar volgens hetgeen beschreven is in module 1-3 van deze richtlijn, niet acceptabel. Belangrijk is dat de diagnostiek tijdig gebeurt en voldaan wordt aan de norm die gesteld wordt in de ISO-15189.
Lokale diagnostische strategie
Zoals in de inleiding beschreven, bestaat er aanzienlijke variatie in de malaria diagnostiek tussen verschillende laboratoria in Nederland, en ook verschilt de diagnostische strategie tussen wat er gedurende een normale werkdag gebeurt en buiten kantooruren. Binnen kantooruren blijkt 63% van de laboratoria altijd microscopie te laten volgen op een antigeentest. Buiten kantooruren vertrouwen 86% van de laboratoria op de antigeentest alleen, en confirmeert men de uitslag pas de volgende ochtend met microscopie. (Boonstra, 2021) Dit kan problemen geven voor de individuele patiënt omdat antigeentesten bekend minder gevoelig en/of minder specifiek is dan microscopie. Recent is bijvoorbeeld beschreven dat de proportie van P. vivax toeneemt bij onze immigranten. (de Gier, 2017) De toename van specifieke Plasmodium soorten zoals P. vivax is sterk afhankelijk van de oorsprong van asielzoekers en migranten in de regio van een laboratorium. Een antigeentest is bekend minder sensitief bij non-falciparum malaria zoals P. vivax. Indien, in een regio, de antigeentest als enige screeningstest wordt gebruikt buiten kantooruren, is adequate diagnostiek niet geborgd. Het gebruik van een antigeentest alleen is dus niet meer acceptabel in de Nederlandse situatie. Bij toenemende transporttijden die het gevolg kunnen zijn van laboratorium fusies en centralisering van zorg, is het voorstelbaar dat een eenvoudige en zeer snelle antigeen test op de locatie van bloedafname een voordeel heeft, omdat dit een ernstige malaria snel detecteert. Echter, toch zal altijd gestreefd moeten worden om verdere confirmatie te laten plaatsvinden binnen een geaccrediteerd laboratorium. Er zal altijd gestreefd moeten worden naar een zo kort mogelijke transport tijd zodat zodat volledige diagnostiek bij voorkeur binnen 4 uur compleet is.
Laboratoria moeten malariadiagnostiek volgens de norm uitvoeren. Deze norm geeft aan dat er een adequate en betrouwbare diagnostiek naar malaria uitgevoerd moet worden. De werkgroep heeft in zijn argumentatie (zie voorgaande) gesteld dat dit bij voorkeur binnen 4 uur na de eerste bloedafname moet gebeuren. Dit gezien de ernst van de infectie en het hoge risico op complicaties bij een vertraging van de diagnostiek (zie module 2). Een adequate diagnose bevat minimaal:
- Een uitspraak over of een sprake is van een malaria infectie (plasmodium aangetoond of niet aangetoond).
- Een uitspraak of er sprake is van een P.falciparum of verdenking op P. knowlesi infectie (ja versus nee).
- Indien een P.falciparum of verdenking op P. knowlesi infectie, een uitspraak over de parasitemie.
Malaria behandeling niet overal aanwezig
In 2019 verscheen een publicatie in het NTVG door Meekes waaruit blijkt dat er grote regionale verschillen zijn in de beschikbaarheid van artesunaat i.v. in algemene ziekenhuizen. De beschikbaarheid varieert meestal tussen 70 en 100%, maar er zijn regio’s waar maar 40% van de ziekenhuizen artesunaat op de plank hebben liggen en 14% van de ziekenhuizen hebben zelfs niet de orale combinatie artemether-lumefantrine of mefloquine beschikbaar. Het is onduidelijk of het niet voorradig hebben van anti-malaria behandeling ook correspondeert met een minder adequate diagnostiek. Het is aan te bevelen dat ziekenhuizen die zelf geen malariabehandeling en/of diagnostiek willen of kunnen doen, een regionale spoedprocedure afspreken met ziekenhuizen waar deze zorg wel voor handen is.
Regionale organisatie van de malaria diagnostiek
Aangezien het overgrote deel van de malaria diagnostiek wordt uitgevoerd in een klein aantal laboratoria (Boonstra, 2021) zou het logisch kunnen zijn om de zorg voor de malaria patiënt, inclusief de diagnostiek, regionaal te organiseren. Dit zou kunnen resulteren in dat een geaccrediteerd laboratorium een substantieel hoger aantal malariagevallen per jaar ziet. Hierdoor kan dit laboratorium gemakkelijker de diagnostische competentie op peil houden. Dit sluit niet uit dat kleinere laboratoria ook malaria diagnostiek kunnen doen indien de diagnostiek wordt uitgevoerd conform de richtlijn. Het is namelijk voorstelbaar dat het aanbod in een bepaalde regio groot is waardoor de competentie in het laboratorium makkelijk gehaald kan worden. Toch zou enige centralisatie van deze gespecialiseerde diagnostiek (en behandeling) doelmatig kunnen zijn en in het voordeel van de patiënt met malaria. Nederland is immers een klein land met kleine afstanden.
Echter door toenemende centralisering ontstaat een toename van de tijd tussen het signaleren door de huisarts, bloedafname en analyse in het laboratorium en behandeling van de patiënt. Door de fusie van medische laboratoria en de plaatsing buiten het ziekenhuis neemt niet alleen de afstand tussen de huisarts en het laboratorium toe, maar ook de afstand tussen laboratorium en ziekenhuis. Het is daarom van groot belang om regionaal de situatie in kaart te brengen zodat transport van monsters met bodes/koeriers geen substantiële vertraging geeft bij het onderzoek naar malaria. In deze situatie lijkt het goed om een regionaal diagnostisch algoritme vast te stellen, waarbij de tijd vanaf bloedafname bij de patiënt tot uitslag (bij voorkeur binnen 4 uur) geborgd wordt. De inrichting van dit algoritme en de plaats van de diagnostiek moet onder supervisie van een geaccrediteerde laboratoria staan.
Het regionaal concentreren van malaria diagnostiek heeft als voordeel dat de laboratoria die de diagnostiek uitvoeren competenter zijn, maar als nadeel dat de afstand tussen triage plaats en laboratorium c.q. ziekenhuis groter wordt, waardoor de diagnostische ”turn-around-time” toeneemt. Deze tegenstelling is een uitdaging die de komende jaren zich verder moet gaan uitkristalliseren.
Aanbevelingen
De werkgroep vindt de organisatie van de zorg rond de malaria patiënt belangrijk, maar kan alleen aanbevelingen maken waarmee huisartsen, laboratoria en behandelaren in gezamenlijk overleg bepalen hoe zij zich organiseren. Regionaal kan een algoritme opgesteld worden zodat de malaria diagnostiek geborgd is binnen de boven gestelde randvoorwaarden.
Onderbouwing
Achtergrond
Malaria in Nederland is een relatief zeldzame, maar dodelijke importziekte waarvoor diagnostiek breed in geaccrediteerde laboratoria wordt verricht. Gemiddeld worden er 150 tot 300 gevallen met malaria per jaar gediagnostiseerd (RIVM; Meekes 2019; de Gier 2017) verdeeld over ongeveer 70 ziekenhuislaboratoria (Boonstra, 2021).
De huisarts vormt een belangrijke schakel tussen de geïnfecteerde patiënt en het laboratorium. De rol van de huisarts is om te signaleren dat het gaat om een mogelijke malaria infectie, waarna de patiënt snel verwezen wordt naar een geaccrediteerd laboratorium voor adequate diagnostiek.
De huidige diagnostische gouden standaard is microscopie (dikke druppel en uitstrijk). Deze methode is kennis- en arbeidsintensief en vergt een 24 uurs bereikbaarheidsdienst van zowel hoog gespecialiseerde analisten en artsen in ongeveer 70 Nederlandse ziekenhuizen. De klinische presentatie van malaria kan in het begin aspecifiek zijn, waardoor juist de aanwezigheid van goed getraind laboratorium personeel en artsen die bekend zijn met malaria het verschil kan maken voor het beloop van deze ernstige infectie. Omdat malaria een zeldzame import infectie is, is het de vraag of de huidige decentrale aanpak van de malariazorg wenselijk is.
Referenties
- Boonstra MB, Koelewijn R, Brienen EAT, Silvis W, Stelma FF, Mank TG, Mulder B, van Lieshout L, van Hellemond JJ. Malaria diagnosis in a malaria non-endemic high-resource country: high variation of diagnostic strategy in clinical laboratories in the Netherlands. Malar J. 2021 Oct 19;20(1):411. doi: 10.1186/s12936-021-03889-7. PMID: 34666766; PMCID: PMC8524939.
- de Gier, B., Suryapranata, F. S., Croughs, M., van Genderen, P. J., Keuter, M., Visser, L. G., ... & Sonder, G. J. (2017). Increase in imported malaria in the Netherlands in asylum seekers and VFR travellers. Malaria journal, 16(1), 1-8.
- Meekes LM, van Hellemond JJ, van Genderen PJJ, van Nood E. Malariabehandeling niet overal beschikbaar. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2019;163:D3559.
- Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Malaria. Available from www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Malaria. Accessed 15 nov 2020.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-08-2022
Laatst geautoriseerd : 16-08-2022
Geplande herbeoordeling : 16-08-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) .
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de diagnostiek en zorg voor patiënten met malaria.
Werkgroep
- Dr. F.F. Stelma, Arts-microbioloog/parasitoloog, werkzaam in het Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NVMM/NVP), voorzitter
- Dr. G.J.H. Bastiaens, Arts-microbioloog/parasitoloog, werkzaam in Rijnstate en het Slingeland Ziekenhuis te Arnhem/Velp en Doetinchem (NVMM/NVP)
- Dr. J.J. Hofstra, Arts-microbioloog in opleiding, werkzaam in Amsterdam UMC, locatie AMC (NVMM)
- Dr. Q. de Mast, internist-infectioloog, werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen (NIV)
- Dr. I.C.A. Munnix, Klinisch chemicus, werkzaam in CWZ te Nijmegen (NVKC)
- Ing. B.G. Peereboom, microbiologisch en parasitologisch analist, werkzaam in Streeklaboratorium te Haarlem (NVML)
- Dr. H. Russcher, Klinisch chemicus-hematoloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam (NVKC)
- Prof. dr. M. van Vugt, internist-infectioloog, werkzaam in Amsterdam UMC, locatie AMC (NIV)
- Dr. L.J. Wammes, Arts-microbioloog/parasitoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden (NVMM/NVP)
Met ondersteuning van
- Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan
- Dr. T.J.W. van de Laar, Medisch Moleculair Microbioloog, werkzaam bij Sanquin en OLVG Lab BV te Amsterdam (NVMM)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
* Stelma |
arts-microbioloog in het radboudumc te Nijmegen |
Lidmaatschap NV parasitologie. Bestuur Ned. Ver. Parasitologie (penningmeester). Voorzitter SKML sectie parasitologie. |
|
Geen actie |
|
Bastiaens |
Arts-microbioloog van Maatschap Medische Microbiologie en Immunologie Gelderland. Werkzaam in het Rijnstate te Arnhem en in het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem |
Lid van de Werkgroep Internationale Medische Microbiologie van de NVMM (onbetaald). Consultant voor Mott MacDonald op het gebied van laboratoriumopbouw in ontwikkelingslanden (vergoeding |
|
Geen actie |
|
Wammes |
arts-microbioloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum (0,8 fte) |
Lid Hoofdredactieraad Tijdschrift voor Infectieziekten (onbetaald, wel vergoeding voor |
|
Geen actie |
|
Munnix |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie-Hematologie Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen |
adviseur Aanmoediging en advies (IFMS) |
|
Geen actie |
|
Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie Erasmus MC 1fte |
Auditor/Vakdeskundige Raad voor Accreditie (RvA) (betaald) |
Extern gefinancierd onderzoek door Roche diagnostics en Sysmex (niet direct gerelateerd aan malaria)
Tegemoetkoming in de studiekosten van de XN31 door de firma Sysmex. 5000 euro + gratis hardware/software en reagens. Dit is direct gerelateerd aan malaria diagnostiek. |
Geen actie, aangezien de richtlijn geen aanbevelingen zal doen over een specifiek apparaat (Sysmex versus ander merk). |
|
Peereboom-Goudriaan |
Microbiologisch en Parasitologisch analist bij het Streeklaboratorium Haarlem |
geen |
|
Geen actie |
|
Mast de |
Internist-infectioloog, Radboudumc |
Lid Kleine Werkgroep, Landelijk Coordinatiecentrum Reizigersadvisering. Onbetaald Lid van verschillende DSMBs, inclusief malaria onderzoek. Onbetaald" |
Financier: ZonMW. Inhoud onderzoek: The transition from a traditional to a Western lifestyle and its effect on the interrelation between diet, gut microbiome and health. Rol als projectleider;ja.
Fin: ZonMW. Inhoud onderzoek: Treating dengue with an influenza drug. TOTO trial. Rol projectleider ja.
Financier: ViiV. Inhoud onderzoek: 2000HIV+study geen rol als projectleider.
Financier: Sysmex Europe.
Inhoud onderzoek: voor validatie van infection management tool op hematologie analyzer, waaronder malaria diagnostiek. rol als projectleider ja |
Geen actie, aangezien de richtlijn geen aanbevelingen zal doen over een specifiek apparaat (Sysmex versus ander merk). |
|
Vugt |
Internist-infectioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC (100%) |
Lid van internationale DSMB’s ten behoeven van malariaonderzoek, onbetaald |
De uitkomsten zijn onder andere bijdragend in de kennis en het advies vanuit de malariawerkgroep LCR- GG&GD, waar ik voorzitter van ben momenteel |
Geen actie |
|
Hofstra |
AIOS Medische Microbiologie AUMC |
Bestuur NVAMM (onbetaald) |
|
Geen actie |
|
Willeboordse |
Adviseur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten |
geen |
geen |
Geen actie |
|
Ruiter |
Adviseur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten |
geen |
geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. De schriftelijke knelpunteninventarisatie is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de diagnostiek voor patiënten met verdenking op malaria. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVMM, NVKC, NVTG, Patiëntenfederatie Nederland, IGJ, NVML, NHG via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. De terugkoppeling hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.