Welke voedings- en/of vitamineondersteuning wordt aanbevolen na een maagresectie?

Is er bij patiënten met een partiële of totale maagresectie een verschil in mate van vitamine B12 deficiëntie bij oraal/nasaal toediening vergeleken met intramusculaire toediening?

Overwegingen (versie 1.0 2009)
Hoewel de voedingstoestand wel als parameter meegenomen wordt in studies naar bijvoorbeeld kwaliteit van leven na een maagresectie wordt niet vaak beschreven op welke manier de voedingstoestand gemeten is. Een uitzondering is Kiyama  115. Hij beschrijft de verandering in lichaamssamenstelling gemeten met een impedantiemeter (indirecte methode om vetvrije massa en vetmassa te kunnen bepalen) bij 108 patiënten die een maagresectie hebben ondergaan. Alleen bij de groep die een totale maagresectie hadden ondergaan (n=45) werd 6 maanden na de operatie een verschil gevonden ten aanzien van de preoperatieve uitgangssituatie. Het gewicht was 6 maanden na de operatie 8,9 (SD 4,9) kilo lager, waarbij naast vetmassa ook de vetvrije massa afnam. Een subtotale maagresectie leidde in deze studie niet tot een significant lager gewicht, en vooral niet tot een lagere vetvrije massa.

Vooral na een maagresectie kunnen dumpingklachten ontstaan. Dumpingklachten zijn te verdelen in vroege- en late dumping. Vroege dumping (tot 30 minuten postprandiaal) is een osmotische reactie van de dunne darm en geeft acute klachten zoals buikkrampen, misselijkheid, braken en een opgezet gevoel.

Door de hyperosmolaire dunne darminhoud wordt osmosevocht aan het vaatstelsel onttrokken hetgeen leidt tot cardiovasculaire verschijnselen zoals bloeddrukdaling, hartkloppingen, transpiratie, duizeligheid en een zwakte gevoel. Tenslotte kan diarree ontstaan als gevolg van toegenomen vocht in het colon welke de resorptiecapaciteit overschrijdt.

Late dumping (1-2 uur postprandiaal) ontstaat als gevolg van reactieve hypoglycemie als gevolg van te snel opgenomen monosacchariden. Dumpingklachten kunnen beperkt worden door aanpassingen in het voedingspatroon. Met frequente kleine maaltijden, vloeibare voedingsmiddelen zoveel mogelijk scheiden van vaste voedingsmiddelen en het vermijden geconcentreerde dranken kunnen ernstige dumpingklachten veelal voorkomen worden  142. Daarnaast is een volwaardige voeding met voldoende eiwit, energie en micronutriënten nodig om de voedingstoestand te handhaven of te verbeteren. Langer bestaande dumping klachten kunnen enerzijds leiden tot aversie of angst voor eten en anderzijds tot een versnelde passage waardoor een verminderde resorptie van met name het vet uit de voeding.

Enterale voeding heeft de voorkeur boven parenterale voeding. Er zijn geen studies waarbij de toegangsweg voor enterale voeding onderzocht is. In de studies van Heslin en Bagra werd een jejunostomie gegeven om enterale voeding toe te dienen  91  28. Er werden geen complicaties gerelateerd aan het plaatsen van de jejunostomiecather gevonden. In de literatuur wordt het plaatsen van een naaldjejunostomiecatheter beschreven als een relatief veilige toegangsweg voor enterale voeding 2 67 1 79. Na een totale maagresectie is het risico op ondervoeding en verlies van vetvrije massa reëel. Dumpingklachten kunnen van mild tot ernstig aanwezig zijn. Wanneer adjuvante therapie nodig is kan ook deze tot verergering van de voedingsproblemen leiden. Goede voedingsbegeleiding met toepassing van klinische voeding is nodig om dumpingklachten te voorkomen en voedingstoestand te handhaven.

Naast verminderde intake kan ook een verminderde opname van energie tot gewichtsverlies leiden. Na een gastrectomie kan steatorre ontstaan. Verschillende factoren kunnen hier een rol bij spelen, zoals bacteriële overgroei en een versnelde darmpassage. In de studie van Bragelmann werd geen effect gevonden van pancreasenzymsuppletie bij steatorroe als gevolg van een maagresectie. In een beschrijvende studie van Ambrecht werd bij 15 patiënten een behandeling met pancreasenzymen gestart nadat bacteriële overgroei uitgesloten was. Er werd geen gunstig effect van pancreasenzymsuppletie op groepsniveau gevonden, echter in de groep patiënten die een hoog verlies van vet via de ontlasting hadden werd wel een verbetering van de vetopname gevonden (18).

Na een maagresectie ontbreekt de intrinsic factor, een glycoproteine die nodig is om cobalamine (vitamine B12) te binden waardoor het door de dunne darm opgenomen kan worden. Een tekort aan vitamine B12 leidt uiteindelijk tot een macrocytaire anemie en neurologische verschijnselen zoals tintelingen in de vingers, spierzwakte, coördinatiestoornissen en geheugenverlies. Deze klachten kunnen al optreden bij een nog niet verlaagde concentratie vitamine B12 in het bloed. Pre-klinische deficiëntieverschijnselen zijn nog niet goed beschreven. Vitamine B12 wordt opgeslagen in de lever. De voorraad varieert van 5 tot 12 jaar. Wanneer er sprake is van een preoperatief reeds bestaande ondervoeding zal de voorraad lager zijn. De voorraad vitamine B12 in de lever is niet te meten. Post-operatief kan suppletie intramusculair of diep subcutaan gegeven worden. Onderhoudsdosering volgens farmacotherapeutisch kompas is: Hydroxycobalamine 1000 microgram eens per 2 maanden of 300 microgram eens per maand. In de literatuur is geen argumentatie voor deze hoeveelheden beschreven (Farmacotherapeutisch kompas 2008).

Overwegingen (versie 2.1 2016) 
In de NHG-standaard met betrekking tot diagnostiek van vitamine B-12 deficiëntie (september 2014) wordt van een vitamine B12 deficiëntie gesproken wanneer de waarde < 148 pmol/liter is, dit komt overeen met 200 pg/ml. Deze grenswaarden zijn hoger dan voorheen (59 pmol/liter), omdat deze berustte op de aanwezigheid van anemie. De huidige grens is gebaseerd op voorkomen van de neuropathie als gevolg van vitamine B12 deficiëntie.

Naast de actieve opname van vitamine B12, waarbij de intrinsic factor noodzakelijk is, is opname van vitamine B12 ook via passieve diffusie door het slijmvlies van het darmkanaal mogelijk. Die opname is dus niet afhankelijk van de aanwezigheid van de intrinsic factor. Wel is deze opname veel minder efficiënt en is er dus een hogere dosis vitamine B12 nodig.

Voor het nasaal of sublinguaal toedienen van vitamine B12 is nog minder beschreven, daarnaast is deze vorm van toediening niet voor de Nederlandse markt als geregistreerd product beschikbaar.

Vanuit het patiëntenperspectief kunnen tweemaandelijkse injecties om meerdere redenen bezwaarlijk zijn. Er kunnen logistieke bezwaren aan kleven, om iedere twee maanden bij de huisarts deze injectie te halen. Daarnaast kan er bijvoorbeeld prikangst bestaan. Het gebruik van een dagelijkse tablet kan voor deze groep patiënten een uitkomst bieden.

Net als uit de studie van Kim (16) blijkt uit een eerder uitgevoerde studie van Adachi (19) dat bij patiënten die na een gastrectomie (vanwege een maligniteit) een vitamine B12 deficiëntie hadden ontwikkeld (n=31) een dagelijkse onderhoudsdosering van 750 ųg per dag (n=10) of 1500 ųg per dag (n=5) gedurende 3 maanden vergelijkbare verbetering van het serum vitamine B12 gaf als de parenterale toediening van maandelijks 500ųg (n=6).

Langetermijn-studies naar orale B12 suppletie zijn niet bekend; evenmin is onderzocht in hoeverre de hoge dosis vitamine B12 per os de opname van andere micronutriënten beïnvloed. 

Overwegingen (versie 2.2)
Hoewel de voedingstoestand wel als parameter meegenomen wordt in studies naar bijvoorbeeld kwaliteit van leven na een maagresectie wordt niet vaak beschreven op welke manier de voedingstoestand gemeten is. Een uitzondering is een studie van Kiyama et al  115. Zij beschrijven de verandering in lichaamssamenstelling gemeten met een impedantiemeter (indirecte methode om vetvrije massa en vetmassa te kunnen bepalen) bij 108 patiënten die een maagresectie hebben ondergaan. Alleen bij de groep die een totale maagresectie hadden ondergaan (n=45) werd 6 maanden na de operatie een verschil gevonden ten aanzien van de preoperatieve uitgangssituatie. Het gewicht was 6 maanden na de operatie 8,9 (SD 4,9) kilo lager, waarbij naast vetmassa ook de vetvrije massa afnam. Een subtotale maagresectie leidde in deze studie niet tot een significant lager gewicht, en vooral niet tot een lagere vetvrije massa.

Vooral na een maagresectie kunnen dumpingklachten ontstaan. Dumpingklachten zijn te verdelen in vroege- en late dumping. Vroege dumping (tot 30 minuten postprandiaal) is een osmotische reactie van de dunne darm en geeft acute klachten zoals buikkrampen, misselijkheid, braken en een opgezet gevoel.

Door de hyperosmolaire dunne darminhoud wordt osmosevocht aan het vaatstelsel onttrokken hetgeen leidt tot cardiovasculaire verschijnselen zoals bloeddrukdaling, hartkloppingen, transpiratie, duizeligheid en een zwakte gevoel. Tenslotte kan diarree ontstaan als gevolg van toegenomen vocht in het colon welke de resorptiecapaciteit overschrijdt.

Late dumping (1-2 uur postprandiaal) ontstaat als gevolg van reactieve hypoglycemie als gevolg van te snel opgenomen monosacchariden. Dumpingklachten kunnen beperkt worden door aanpassingen in het voedingspatroon. Met frequente kleine maaltijden, scheiden van inname van vloeibare voedingsmiddelen van vaste voedingsmiddelen en vermijden van geconcentreerde dranken kunnen ernstige dumpingklachten veelal voorkomen worden  142. Daarnaast is een volwaardige voeding met voldoende eiwit, energie en micronutriënten nodig om de voedingstoestand te handhaven of te verbeteren. Langer bestaande dumping klachten kunnen enerzijds leiden tot aversie of angst voor eten en anderzijds tot een versnelde passage waardoor er een verminderde resorptie van met name vet uit de voeding plaatsvindt.

Enterale voeding heeft in de direct postoperatieve fase de voorkeur boven parenterale voeding. Er zijn geen studies waarbij de toegangsweg voor enterale voeding onderzocht is. In de studies van Heslin en Bagra werd een jejunostomie gegeven om enterale voeding toe te dienen  91  28. Er werden geen complicaties gerelateerd aan het plaatsen van de jejunostomiekatheter gevonden. In de literatuur wordt het plaatsen van een naaldjejunostomiekatheter beschreven als een relatief veilige toegangsweg voor enterale voeding 2 67 1 79. Na een totale maagresectie is het risico op ondervoeding en verlies van vetvrije massa reëel. Dumpingklachten kunnen van mild tot ernstig aanwezig zijn. Wanneer adjuvante therapie nodig is kan ook deze tot verergering van de voedingsproblemen leiden. Goede voedingsbegeleiding met toepassing van klinische voeding is nodig om dumpingklachten te voorkomen en voedingstoestand te handhaven.

Naast verminderde intake kan ook een verminderde opname van energie tot gewichtsverlies leiden. Na een gastrectomie kan steatorroe (vetdiarree) ontstaan. Verschillende factoren kunnen hier een rol bij spelen, zoals bacteriële overgroei en een versnelde darmpassage. Vooral na een totale maagresectie kan een exocriene pancreasinsufficiëntie ontstaan. Pezelli et al [2013] beschrijven dat na iedere maagoperatie een risico op verminderde exocriene pancreasfunctie kan ontstaan, als gevolg van verandering in motiliteit van het maag-darmkanaal door schade aan de nervus vagus, asynchrone maaglediging en afgifte van biliopancreatische sappen en afwezigheid van stimulatie (vanuit de maag/gastrine) tot afgifte van pancreassappen. Keller et al [2009] geven aan dat pancreasinsufficiëntie gemeten met pancreolauryl testen na distale maagresectie in 46 tot 70% voorkomt, afhankelijk van type operatie. Trypsine en chymotrypsinesecretie is na distale maagresectie nauwelijks aangetast. Na een totale maagresectie is deze secretie bij 91% ernstig aangetast. Heneghan et al [2015] vonden bij een groep patiënten die een curatieve maagresectie of buismaagoperatie had ondergaan op basis van de elastase test bij 44% een exocriene pancreasinsufficiëntie. Opvallend daarbij was dat er geen verschil tussen beide operatietechnieken was. Ook gaven zij aan dat 15,6% al voor operatie een pancreasinsufficiëntie had (dit mogelijk ten gevolge van chemotherapie). In de studie van Bragelmann werd geen effect gevonden van pancreasenzymsuppletie bij steatorroe als gevolg van een maagresectie. In een beschrijvende studie van Ambrecht et al werd bij 15 patiënten een behandeling met pancreasenzymen gestart nadat bacteriële overgroei uitgesloten was. Er werd geen gunstig effect van pancreasenzymsuppletie op groepsniveau gevonden, echter in de groep patiënten die een hoog verlies van vet via de ontlasting hadden werd wel een verbetering van de vetopname gevonden 8.

In deze studies werd niet goed beschreven op welke wijze pancreasenzymsupplementen gegeven werden. De coating van capsules lost op onder invloed van maagzuur, bij afwezigheid van het maagzuur kan het zijn dat de coating niet oplost waardoor de enzymen niet voor de vertering beschikbaar komen. Pezelli et al adviseren zeker na een totale maagresectie om pancreasenzympreparaten in poedervorm te gebruiken of de capsules open te breken. Daarnaast kent lipase, het vetsplitsend enzym, een optimale pH (5,5). Het is mogelijk dat als gevolg van de gewijzigde anatomie de pH in het darmkanaal wijzigt. In dat geval is een hogere dosering lipase nodig om tot eenzelfde werking te komen. Keller et al adviseren om na een maagresectie bij diarree eerst dumpingklachten en bacteriële overgroei uit te sluiten. Indien klachten persisteren dient de patiënt op exocriene pancreasinsufficiëntie te worden onderzocht. 

IJzerdeficiëntie
IJzerdeficiëntie wordt door de World Health Organization (WHO gedefinieerd als ferritine < 15 чg/L; in de literatuur echter wordt vaak < 20-30 чg/L als grens aangehouden. Uit een drietal recente observationele studies  van verschillende Koreaanse behandelcentra blijkt dat het risico op ijzerdeficiëntie toeneemt naarmate de overleving stijgt. Lee et al (2013) vonden een ijzerdeficiëntie (ferritine <30 чg/L) 3 jaar na operatie bij 64.8%  van de patiënten die een distale maagresectie hadden ondergaan, De prevalentie was hoger na een gastrojejunostomie (79,8%) in vergelijking met na een gastrodeuodenostomie (59,4%). Na een totale gastrectomie werd bij 90,5% 3 jaar na operatie een ijzertekort gevonden. Een daadwerkelijke anemie - vastgesteld volgens de WHO norm: vrouwen Hb < 12 g/L (7,5 mmol/L) en mannen Hb < 13 g/L (8,1 mmol/L) - 3 jaar na operatie werd bij 31% van de totale groep gevonden. Ji Hi Jun et al (2016) beschreven in een retrospectieve studie ijzerdeficiëntie als ferritine < 20чg/dl of de aanwezigheid van een voorschrift van een ijzersupplement. Zij vonden 5 jaar na operatie in verband met maagcarcinoom bij 152 van de 385 (39,5%) patiënten een ijzertekort. In het cohort status na een totale  gastrectomie werd 5 jaar na operatie bij 66,7% een ijzertekort vastgesteld (56 van de 84 patiënten). In de totale groep (n=385) werd anemie beschreven. Anemie volgens definitie van de WHO werd bij 39,5% gevonden. Een ijzergebreksanemie werd bij 19,5% van de patiënten gevonden. De auteurs geven daarbij aan dat oorzaak van de anemie vaak niet te achterhalen was omdat niet alle gegevens beschikbaar waren. Het relatieve risico was hoger na een totale maagresectie (RR 2,83), bij vrouwen (RR 2,47) en iets hoger na een gevorderde kanker (RR 1,24). Een derde kleine Koreaanse publicatie komt van Lim et al (2012), zij vonden anemie volgens de WHO norm bij 37,1% 2 jaar na maagresectie (n=142).

Buiten deze Koreaanse studies zijn er geen studies gevonden die ijzerdeficiëntie of anemie na een maagresectie bij patiënten met maagcarcinoom beschrijven. Wel zijn gegevens uit de bariatrische chirurgie beschikbaar. Deze operaties kennen een andere operatietechniek. Daarnaast komt bij ernstig overgewicht een ijzertekort of anemie voor, waardoor al bij de baseline een hogere prevalentie aanwezig kan zijn. Uiteraard zijn ook de dieetbehandelingsrichtlijnen na bariatrische chirurgie niet vergelijkbaar met de dieetbehandelingsrichtlijnen na een maagresectie in verband met een tumor.  Wel wordt in deze studies ook onderzocht wat het effect van ijzer- of multivitaminepreparaten met ijzer is geweest. Ook hier gaat het merendeels om observationele studies. In de studie van Belifore et al (2015) werd een kleine groep (N=47) onderzocht die een sleeve gastrectomy onderging. Preoperatief had 14,9% een ijzerdeficiëntie. In de studie werden 3 en 6 maanden na operatie de nieuw onstane deficiënties beschreven (9,1 respectievelijk 8,8%). De multivitamine die deze groep gebruikte bevatte geen ijzer.  IJzersuppletie met ijzersulfaat (105 mg ijzer 2+) was effectief in de behandeling van ijzertekort. In een kleine enkelzijdig geblindeerde RCT studie van Santarpia et al (2013) werd bij 20 patiënten na Roux-Y-operatie (RYBG) versus een controle groep onderzocht hoe de ijzeropname was van ijzersulfaat versus ijzergluconaat, De uitkomstem suggereren een betere opname van ijzersulfaat bij zowel de controle- als RYBG groep. Het Nederlands Huisartsengenootschap adviseert in de NHG standaard anemie 200-600 mg ferrofumaraat per dag. Er is onvoldoende literatuur beschikbaar om na een maagresectie een alternatief supplement te adviseren.

In een Nederlandse studie van Rutte et al bij patiënten (n=200) na een gastric sleeve operatie, werd 1 jaar na operatie bij 2% van de patiënten een nieuw onstaan ferritine tekort aangetoond. In deze groep werd direct na operatie gestart met een ijzer bevattend multivitamine waarin 100-200% van de dagelijks aanbevolen hoeveelheid vitamines en mineralen (inclusief ijzer) zat.

Meerdere factoren kunnen een ijzertekort veroorzaken. (1) De voeding kan onvoldoende ijzer bevatten. (2) Door passage­- of dumpingklachten kan het voorkomen dat het eten van ijzerrijke voedingsmiddelen zoals bijvoorbeeld (rood) vlees vermeden wordt. (3) Daarnaast wordt de opname van ijzer belemmerd door verandering van de pH in de maag. IJzer komt in de voeding voor als heemijzer (Fe3+) en non-heemijzer (Fe2+). Heemijzer zit in dierlijke producten en non-heemijzer in plantaardige producten.  Maagzuur is nodig om Fe 2+ om te zetten naar Fe 3 + alvorens het opgenomen kan worden. Na een maagresectie is de omzetting van Fe2+ naar Fe3 + verstoord, hetgeen de ijzeropname vermindert. Vervolgens wordt ijzer wordt met behulp van transporteiwitten in de dunne darm opgenomen; hier is een basisch milieu voor nodig. Het kan voorkomen dat de pH van de dunne darm gewijzigd is waardoor efficiëntie van opname van het Fe3+ ijzer mogelijk afneemt. Transporteiwittten om ijzer op te nemen bevinden zich in de gehele dunne darm, De ijzeropname capaciteit van het duodenum is het grootst.

Hoewel ijzerstatus- en ijzergebrek na een gastrectomie in de literatuur niet veel beschreven zijn, is het op basis van de recente Koreaanse observationele studies, de studies uit de bariatrische chirurgie en de fysiologische kennis met betrekking tot de ijzeropname aan te bevelen na zowel een distale als een totale gastrectomie de ijzerstatus frequent te monitoren.