T- en N-stadiëring
Uitgangsvraag
Wat is de optimale techniek om het T- en N-stadium vast te stellen?
Aanbeveling
Aanbevelingen T-/N-/M-stadium (versie 1.0 2009)
Het is aan te bevelen om na het diagnosticeren van een maagcarcinoom een CT-scan van de buik (en eventueel de thorax) te verrichten met dunne coupes met adequate ontplooiing van de maag d.m.v. negatief contrastmiddel en zodanig toegediend intraveneus contrastmiddel, dat de lever in de portaalveneuze fase wordt gescand.
Het gebruik van Multi Planaire Reconstructies (MPR) evenwijdig aan en loodrecht op de maagwand kan zinvol zijn. Mede daarom verdient multidetector row computed tomography (MDCT) de voorkeur boven single slice CT-scan.
Het stadiëringonderzoek kan beëindigd worden, indien er metastasen op afstand worden gevonden.
Als er mogelijke metastasen worden gevonden, welke niet voor percutane punctie in aanmerking komen, is EUS-geleide cytologische punctie te overwegen.
Als er geen metastasen op afstand gevonden worden, kan overwogen worden om een EUS te verrichten om de uitbreiding van de tumor (T-stadium) nader in kaart te brengen, als dit therapeutische consequenties heeft.
Wanneer aan de haalbaarheid van een resectie wordt getwijfeld en dit nog niet door beeldvormend onderzoek is aangetoond, valt een stadiëringslaparoscopie te overwegen. Dit geldt vooral voor slecht gedifferentieerde T3-T4 tumoren.
Aanbevelingen diagnostische laparoscopie (versie 2.1 2016)
Een diagnostische laparoscopie wordt geadviseerd bij patiënten met een potentieel resectabel maagcarcinoom dat op basis van de standaard beeldvorming een hoog T stadium heeft (cT3-T4).
Overwegingen
Overwegingen T-/N-/M-stadium (versie 1.0 2009)
Een ideale stadiëringsmethode is niet alleen sensitief en specifiek, maar ook noninvasief, goedkoop, in ruime mate beschikbaar en goed te verdragen voor de patiënt. Voor de prognose van het maagcarcinoom zijn zowel T-, N- als M-stadium van belang.
Een onderzoek dat alle drie aspecten kan beoordelen geeft derhalve de meest effectieve diagnostische strategie. Voor de vraag of een patiënt al dan niet primair voor in opzet curatieve resectie in aanmerking komt, is echter vooral het M-stadium van belang.
Wereldwijd is in dat opzicht bij patiënten met kanker de meeste ervaring opgedaan met CT-scan 248. Er zijn bij patiënten met maagcarcinoom weinig grote, goed opgezette studies verricht van recente datum op het gebied van de waarde van (MD)CT.
Er zijn wel eerdere studies van voldoende omvang, o.a. 3 studies die in de evidence based richtlijn in Frankrijk zijn gerefereerd 249, overigens alle van matige methodologische kwaliteit 250 254 253. In deze Franse richtlijn is CT-scan van de buik een standaard stadiëringsonderzoek. Deze studies veranderen de conclusies niet.
Er zijn geen studies verschenen naar de waarde van CT-scan van de thorax bij patiënten met maagcarcinoom. In het algemeen is CT-scan sensitiever dan een thoraxfoto voor het detecteren van longmetastasen. Dit gaat overigens gepaard met een lagere specificiteit. Bovendien kunnen op een CT-scan van de thorax verdachte lymfklieren in het mediastinum worden opgespoord. Zowel in de Schotse richtlijn 199 als Belgische richtlijn (KCE 75A 2008) is CT-scan van de thorax een aanbevolen standaard stadiëringsonderzoek.
CT-scan is overal ruim beschikbaar, goed toegankelijk en goedkoop. CT-scan geeft naast redelijk betrouwbare informatie over het M-stadium ook goede informatie over het T- en N-stadium, mits de maag maximaal ontplooid is (liefst met water en/of lucht) en er met intraveneus contrastmiddel wordt gescand. Voor de detectie van levermetastasen is de portaalveneuze fase het meest geschikt 255. De meest accurate scanfase voor het T- en N-stadium is onvoldoende onderzocht. Er zijn studies die de meerwaarde tonen van Multi Planaire Reconstructies (MPR) en virtuele gastroscopie bij MDCT, maar de ervaring hiermee is nog beperkt 252 256. Een studie van overigens matige methodologische kwaliteit van Blackshaw toonde aan dat stadiëring met MDCT in vergelijking met single slice CT-scan betrouwbaarder is 20. Verschillende studies hebben de overeenstemming tussen verschillende beoordelaars onderzocht. Eén RCT vond matige overeenstemming voor single slice CT-scan tussen gespecialiseerde radiologen binnen een multidisciplinair team en radiologen buiten een dergelijke setting 251. Dit impliceert dat het voor de beoordeling van de CT-scan van belang is dat de beoordelaar hiermee voldoende ervaring heeft.
MRI is minder beschikbaar in Nederland. De benodigde ervaring met en deskundigheid op het gebied van MRI van de buik en in het bijzonder van MRI voor de stadiëring van maagcarcinomen is slechts aanwezig in een zeer beperkt aantal ziekenhuizen.
Volgens de literatuur is de waarde van EUS vooral gelegen in het vaststellen van het T-stadium. Dit bepaalt wel mede de prognose van de patiënt, maar in veel gevallen niet het therapeutisch beleid (wel of niet opereren). De waarde van EUS bij de stadiëring van het maagcarcinoom is derhalve beperkt. Hoewel dit niet systematisch is onderzocht bij patiënten met maagcarcinoom, wordt EUS op dit moment echter vooral gebruikt in de preoperatieve work-up indien er mogelijke metastasen worden gevonden die niet voor percutane punctie in aanmerking komen, bijvoorbeeld verdachte lymfklieren in het mediastinum. De EUS dient in dat geval als geleidend onderzoek voor een cytologische punctie. Dit diagnosticum is in Nederland over het algemeen alleen in academische en grote perifere ziekenhuizen voorhanden en in die centra is de ervaring ermee redelijk aanwezig. Het is een onderzoek met een matige patiëntenbelasting. Wel is het van belang dat het wordt verricht door iemand met ruime ervaring. Zelfs in ervaren handen kan de spreiding in de bevindingen groot zijn: voor EUS werd zowel voor de T- als de N-stadiëring een lage tot matige overeenstemming gevonden tussen 5 ervaren beoordelaars 147. De kosten van EUS zijn vergelijkbaar met een gastroscopie en het onderzoek kan meestal poliklinisch worden verricht.
Overwegingen diagnostische laparoscopie (versie 2.1 2016)
De studies waren in het algemeen van matige kwaliteit. In veel studies werd het klinisch TNM stadium voorafgaand aan de laparoscopie niet weergegeven. Indien wel bekend, betrof het vooral de hogere T-stadia (cT3-4), variërend van 56-100%. In een enkele studie betrof het ook de cN-positieve tumoren. Een onderscheid naar histologisch subtype van de maagtumoren werd in geen enkele studie gerapporteerd. Conclusies, voor zover deze getrokken mogen worden, hebben dus vooral betrekking op de cT3-4 tumoren.
De waarde van de laparoscopie bij het vaststellen van het N-stadium heeft geen klinische betekenis. Datzelfde geldt voor de T-stadiering cT1-T3. In geval van een cT4a of cT4b stadium kan het consequenties hebben.
Overwegingen FDG-PET (versie 2.1 016)
Uit de evidence based analyse blijkt dat de studies en meta-analyses over FDG-PET(/CT) en CT in de primaire stadiëring van maagcarcinoom belangrijke tekortkomingen hebben. Voor zover beoordeelbaar lijkt FDG-PET(/CT) een lage sensitiviteit te hebben voor lymfekliermetastasen, lager dan CT. De specificiteit van PET is mogelijk iets hoger, maar niet zodanig dat dit het standaard gebruik van PET/CT in de initiële stadiëring van patiënten met maagcarcinoom rechtvaardigt. De sensitiviteit en specificiteit van PET/CT en CT voor afstandsmetastasen zijn ongeveer vergelijkbaar; hiervoor heeft PET/CT dus in eerste instantie ook geen toegevoegde waarde boven CT. De sensitiviteit voor peritoneale carcinomatose is zowel voor PET/CT als voor CT erg laag.
Onderbouwing
Achtergrond
Met de komst van meer geavanceerde CT-scan technieken, zoals ‘multidetector row computed tomography (MDCT)' is de interesse voor het gebruik van CT-scan voor het bepalen van het T-stadium weer toegenomen. Daarnaast hebben er ook technische vernieuwingen op het terrein van de Magnetische Resonantie Imaging (MRI) plaatsgevonden, zoals de ontwikkeling van ‘breath-hold sequences' en het gebruik van intraveneuze contrastmiddelen, waardoor ook MRI gebruikt zou kunnen worden voor het bepalen van het T-stadium bij maagcarcinoom (2).
Conclusies
Conclusie (versie 1.0 2009)
Het is aannemelijk dat endosonografie (EUS), multidetector row computed tomography (MDCT) en magnetic resonance imaging (MRI) voldoende sensitief en specifiek zijn om de eventuele betrokkenheid van de serosa (T3/T4 vs. T1/T2) te onderscheiden.
Niveau 2: B Kwee 2007 (2); Kelly 2001 (3)
Conclusies (versie 1.0 2009)
Het is aannemelijk dat EUS matig accuraat is voor het bepalen van het N-stadium.
Niveau 2: B Meining 2003 (4); Javaid 2004 (2)
Het is aannemelijk dat multidetector row computed tomography (MDCT), accuraat is voor de bepaling van het N-stadium.
Niveau 2: A2 Shinohara 2005 (7)
Er zijn aanwijzingen dat de MDCT beter is dan single slice CT-scan in de bepaling van het N-stadium.
Niveau 3: B Blacksaw 2005 (5)
Er zijn aanwijzingen dat CT-scan beter is dan PET voor bepaling van het N-stadium.
Niveau 3: B Yun 2005 (8); Mochiki 2004 (9)
Conclusies (versie 2.1 2016)
Het is aannemelijk dat de sensitiviteit van FDG-PET en FDG-PET/CT lager is dan die van CT voor het opsporen van lymfekliermetastasen. Daarentegen is het aannemelijk dat de specificiteit van PET en PET/CT hoger is dan die van CT.
Niveau 2: B: Kwee 2009 (1), Seevaratnam 2013 (2), Choi 2014 (3), Ha 2011 (4), Kim 2011 (5), Yang 2008 (7) en Park 2014 (6).
Het is aannemelijk dat de sensitiviteit en specificiteit van FDG-PET gelijkwaardig zijn aan die van CT voor het opsporen van levermetastasen.
Niveau 2: B: Choi 2014 (3), Wang 2011 (8)
Het is aannemelijk dat de sensitiviteit en specificiteit van FDG-PET gelijkwaardig zijn aan die van CT voor het opsporen van peritoneale metastasen.
Niveau 2: B: Choi 2014 (3), Wang 2011 (8)
Bij verdenking op recidief maagcarcinoom is het aannemelijk dat de sensitiviteit en specificiteit van FDG-PET/CT gelijkwaardig zijn aan die van CT voor het opsporen van het recidief.
Niveau 2: B: Bilici 2011 (10), Lee 2011 (11), Wu 2012 (12)
Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit en specificiteit van FDG-PET/CT en CT gelijkwaardig zijn voor het voorspellen van lymfekliermetastasen op basis van de SUVmax van de primaire tumor.
Niveau 3: B: Choi 2014 (3)
Samenvatting literatuur
In geval van het T-stadium is vooral de penetratie van de serosa van belang (T3 en T4 stadium) aangezien dit geassocieerd is met een slechte prognose (1). Endosonografie (EUS) wordt gebruikt voor het bepalen van het T-stadium sinds het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw en is nu de belangrijkste diagnostische techniek van keuze (2). Met de komst van meer geavanceerde CT-scan technieken, zoals ‘multidetector row computed tomography (MDCT)' is de interesse voor het gebruik van CT-scan voor het bepalen van het T-stadium weer toegenomen. Daarnaast hebben er ook technische vernieuwingen op het terrein van de Magnetische Resonantie Imaging (MRI) plaatsgevonden, zoals de ontwikkeling van ‘breath-hold sequences' en het gebruik van intraveneuze contrastmiddelen, waardoor ook MRI gebruikt zou kunnen worden voor het bepalen van het T-stadium bij maagcarcinoom (2).
Twee systematische reviews van goede kwaliteit beschrijven resultaten voor het gebruik van verschillende diagnostische technieken om het T-stadium te bepalen (3) (2). Beide reviews includeren studies met patiënten met een maagcarcinoom maar het is niet duidelijk of in deze studies ook patiënten met een cardiatumor zijn ingesloten. De meest recente review includeerde in totaal 31 studies, gepubliceerd voor september 2006: 22 over endosonografie (EUS), 5 over multidetector row computed tomography (MDCT), 3 over magnetic resonance imaging (MRI) en 1 studie combineerde EUS met MDCT. Alle geïncludeerde studies waren van matige methodologische kwaliteit met een range van 31-85% van de maximale score voor interne en externe validiteit. De resultaten van deze studies werden niet gepoold in de review om reden van heterogeniteit van de studies (bijvoorbeeld wat betreft patiëntkenmerken, ervaring van de beoordelaars, studie protocollen) (2). Tabel 1 vat de resultaten van deze studies samen en presenteert de range van accuratesse, sensitiviteit en specificiteit voor penetratie van de serosa (T3/T4).
Tabel 1. Range in accuratesse, sensitiviteit en specificiteit voor penetratie van de serosa (T3/T4) (2)
|
|
Accuratesse (%) |
Sensitiviteit (%) |
Specificiteit (%) |
|
EUS |
65.0-92.1 |
77.8-100 |
67.9-100 |
|
MDCT |
77.1-88.9 |
82.8-100 |
80.0-96.8 |
|
MRI |
71.4-82.6 |
89.5-93.1 |
91.4-100 |
De auteurs concluderen dat EUS, MDCT en MRI even accuraat zijn voor wat betreft het onderscheiden van T1/T2 tumoren van T3/T4 tumoren. EUS blijft de eerste keuze vanwege het feit dat hiermee de meeste ervaring is opgedaan. Er is op dit moment nog een gebrek aan grote studies met de nieuwste generatie MDCT en MRI scanners (2). In geen van de MRI studies was bijvoorbeeld ‘parallel imaging' toegepast, een recent vernieuwing in de MR techniek met een aantal grote voordelen, zoals reductie van de benodigde scantijd. MDCT en MRI bieden echter wel een voordeel ten opzichte van EUS namelijk dat ze, zowel het gebied in de directe nabijheid van de maag zichtbaar kunnen maken, als ook de rest van de buik. Blijkbaar spelen ook observer-eigenschappen een belangrijke rol bij alle technieken, gezien de spreiding in sensitiviteit, specificiteit en accuratesse. Bij EUS lijkt dit, niet geheel onverwacht, het meest te spelen.
De systematische review van eerdere datum van Kelly onderzocht de diagnostische kwaliteiten van EUS bij patiënten met een gastro-oesofaguscarcinoom (3). Dertien artikelen over patiënten met maagcarcinoom, gepubliceerd tussen 1991 en 1999, werden geïncludeerd. Zij concluderen dat EUS zeer effectief is om de stadia T1 en T2 te onderscheiden van T3 en T4 (Q=0.93; 95%CI 0.91-0.95) (Q geeft een indicatie van de balans tussen sensitiviteit en specificiteit. Een test is informatiever als de Q dichterbij de 1 is). Studies in deze review zijn merendeels ook geïncludeerd in de review van Kwee (2).
Samenvatting literatuur (versie 1.0 2009)
De systematische review van Kelly onderzocht eveneens de accuratesse van endosonografie (EUS) om het N- stadium te bepalen bij oesofagus- en maagcarcinomen (1). Dertien van de 27 geïncludeerde artikelen, gepubliceerd tussen 1991 en 1999, hadden betrekking op patiënten met een maagcarcinoom. Op basis van alle studies (maag- en slokdamcarcinoom) was de Q 0.79 (95% CI 0.75-0.83) (Q geeft een indicatie van de balans tussen sensitiviteit en specificiteit. Een test is informatiever als de Q dichterbij de 1 is). De resultaten werden in deze studie niet apart gepresenteerd voor maag- en oesofaguscarcinoom, maar in de tekst werd vermeld dat er geen verschil was tussen beide typen. Op grond van deze review lijkt EUS minder effectief in het bepalen van het N-stadium dan het T-stadium.
Van recenter datum zijn er een prospectieve studie (2) en twee retrospectieve studies (3) (4), alle van matige methodologische kwaliteit, die de diagnostische waarde van EUS vergeleken met histopathologie. De accuratesse van de N-stadiëring varieerde van 47.9 tot 64.2% in deze studies. De resultaten van de retrospectieve studie, die in opzet strikt geblindeerd was, waren het laagste (4).
Het is inderdaad algemeen aanvaard dat EUS laag scoort bij het vaststellen van het N-stadium. Dit heeft onder andere te maken met onmogelijkheid om reactieve van maligne lymfklieren te onderscheiden en ook door het onvermogen om micrometastasen aan te tonen.
Een vergelijkend onderzoek van matige methodologische kwaliteit concludeerde dat multidetector row computed tomography (MDCT) sensitiever (89% vs 63%) en specifieker (78% vs 39%) is dan single slice CT-scan om het N-stadium te bepalen (5). Kim vergeleek MDCT met alleen 5 mm dikke transversale coupes met een ‘volumetrische MDCT' (d.w.z. met 2,5 mm dikke coupes aanvullende Multi Planaire Reconstructies (MPR-reconstructies) en virtuele gastroscopie) met pathologische bevindingen en vond dat een volumetrische MDCT accurater was, vooral aangaande de T classificatie (6). De accuratesse was laag voor de N-classificatie (62% en 64%, niet getoetst op verschil).
Een prospectieve studie van goede methodologische kwaliteit, onder 278 opeenvolgende patiënten met early gastric cancer, concludeerde dat MDCT een waardevol diagnostisch instrument is om het N-stadium te bepalen (overall accuratesse (N0-3) 86%, 95% CI 82-90%) (7). Binnen deze studie werden de resultaten van drie verschillende coupediktes met elkaar vergeleken. Hieruit bleek de accuratesse (91% (81-97%)), de sensitiviteit (80% (28-99%)) en specificiteit (92% (81-97%)) van de dunste snede (2.5 mm) het beste, alhoewel het betrouwbaarheidinterval voor sensitiviteit groot was (7).
Samenvatting literatuur (versie 2.1 2016)
Uit de literatuursearch werden drie systematische reviews en vijf primaire studies overgehouden die voldeden aan alle inclusiecriteria en rapporteerden over de diagnostische accuratesse (sensitiviteit, specificiteit) van PET in vergelijking met CT; er zijn geen studies overgehouden die rapporteerden over de impact op het beleid van PET(/CT) in directe vergelijking met CT.
Studies over de diagnostische accuratesse van FDG-PET(/CT) in vergelijking met CT bij de primaire stadiëring
Wat betreft de diagnostische accuratesse voor lymfekliermetastasen: hiervoor zijn resultaten beschikbaar van twee systematische reviews (1) (2): PET/CT, PET en CT en PET en CT en vijf primaire studies, telkens met PET/CT en CT (3) (4) (5) (6) (7). De systematische review van Kwee includeerde 15 studies met PET, PET/CT of CT, telkens met histopathologie als referentiestandaard; de review van Seevaratnam includeerde 41 studies met PET of CT, met chirurgie als referentiestandaard. De primaire studies waren retrospectieve cross-sectionele studies (3) (4) (5) (6), alle uitgevoerd in Korea) en een prospectieve cross-sectionele studie (7). De populatiegrootte varieerde van 71 tot 156. Aangezien de vier retrospectieve studies uitgevoerd werden als deel van de routinezorg, werden noch patiënten, behandelaars of uitkomstbeoordelaars geblindeerd. Blindering is niet duidelijk beschreven voor de prospectieve studie. Twee studies gebruikten chirurgie als referentiestandaard (3) (4), twee histopathologie (7); de laatste studie rapporteerde de referentiestandaard niet (5). In deze reviews en studies werden de volgende waarden voor accuratesse van PET(/CT) en CT voor de detectie van lymfekliermetastasen berekend:
Sensitiviteit van PET: 33-65%, specificiteit: 86-98%.
Sensitiviteit van PET/CT: 31-55%, specificiteit: 78-100%.
Sensitiviteit van CT: 51-92%, specificiteit: 50-88%.
De diagnostische accuratesse van PET/CT voor het voorspellen van een metastatische lymfeklier werd door Choi ook berekend op basis van de SUVmax van de primaire tumor: bij een SUVmax ≥ 3.75 (van de primaire tumor), resulteerde dit in een sensitiviteit van 74% en een specificiteit van 75% voor PET/CT. Indien ook uptake in een lymfeklier moest worden gezien (dus SUVmax van primaire tumor ≥ 3.75 en uptake in lymfeklier(en)) daalde de sensitiviteit naar 47% en steeg de specificiteit naar 94%. Voor CT was de sensitiviteit 70% en de specificiteit 70% (3).
Een studie (7) rapporteerde een significant lagere sensitiviteit voor level 2 en 3 lymfeklieren dan voor level 1 (volgens de Japanse classificatie van maagcarcinomen), zowel voor CT (23%) als voor PET/CT (12%), en een tweede studie (6) rapporteerde een significant lagere sensitiviteit voor lymkekliermetastasen bij early gastric cancer (CT 0%, PET/CT 0%) en bij zegelringcelcarcinoom (CT 30%, PET/CT 10%) ten opzichte van hogere stadia en andere histologische varianten. Ook andere studies en reviews rapporteren een lagere sensitiviteit van PET voor diffuus type (inclusief zegelringcelcarcinoom) en voor slecht gedifferentieerd of mucineus adenocarcinoom, zowel wat betreft de primaire tumor als metastasen.
De diagnostische accuratesse voor metastasen op afstand werd gerapporteerd in twee systematische reviews (2) (8) en een primaire studie (3). De review van Wang includeerde 27 studies met CT of PET, met chirurgie of histopathologie als referentiestandaard. De andere review en primaire studie werden hierboven reeds beschreven.
Voor levermetastasen werd de sensitiviteit van PET berekend op 70% en de specificiteit op 96%, van CT bedroeg de sensitiviteit 74% en de specificiteit 99%. Voor peritoneale metastasen was de sensitiviteit van PET 28% en de specificiteit 97%; van CT was de sensitiviteit 33% en de specificiteit 99% (8). Seevaratnam rapporteerde een algemene accuratesse (niet uitgesplitst) van 65% voor CT en 88% voor PET voor metastasen op afstand.
De primaire studie van Choi uit 2014 vond voor peritoneale carcinomatose een sensitiviteit van 22% voor PET/CT en 44% voor CT, en voor overige metastasen op afstand een sensitiviteit van 29% voor PET/CT en 14% voor CT (specificiteit niet gerapporteerd).
Kwaliteit van het bewijs
Van de drie systematische reviews is er een van goede kwaliteit (8), een van middelmatige (1) en een van lage kwaliteit (2), zoals beoordeeld met AMSTAR.
Alle primaire studies hebben belangrijke tekortkomingen in de studie-opzet (niveau B).
Referenties
- 4 - Zhang XF, Huang CM, Lu HS, Wu XY, Wang C, Guang GX, Zhang JZ, Zheng CH. Surgical treatment and prognosis of gastric cancer in 2,613 patients. World J Gastroenterol 2004;10(23):3405-8.
- 5 - Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer. a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25(15):2107-16.
- 6 - Kelly S, Harris KM, Berry E, Hutton J, Roderick P, Cullingworth J, Gathercole L, Smith MA. A systematic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut 2001; 49(4):534-9.
- 7 - Javaid G, Shah OJ, Dar MA, Shah P, Wani NA, Zargar SA. Role of endoscopic ultrasonography in preoperative staging of gastric carcinoma. ANZ J Surg 2004; 74(3):108-11.
- 8 - Bentrem D, Gerdes H, Tang L, Brennan M, Coit D. Clinical correlation of endoscopic ultrasonography with pathologic stage and outcome in patients undergoing curative resection for gastric cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14(6):1853-9.
- 9 - Meining A, Rosch T, Wolf A, Lorenz R, Allescher HD, Kauer W, Dittler HJ. High interobserver variability in endosonographic staging of upper gastrointestinal cancers. Z Gastroenterol 2003; 41(5):391-4.
- 10 - Blackshaw GR, Stephens MR, Lewis WG, Boyce J, Barry JD, Edwards P, Allison MC, Thomas GV. Progressive CT system technology and experience improve the perceived preoperative stage of gastric cancer. Gastric Cancer 2005; 8(1):29-34.
- 11 - Kim S1, Lim DH, Lee J, Kang WK, MacDonald JS, Park CH, Park SH, Lee SH, Kim K, Park JO, Kim WS, Jung CW, Park YS, Im YH, Sohn TS, Noh JH, Heo JS, Kim YI, Park CK, Park K. An observational study suggesting clinical benefit for adjuvant postoperative chemoradiation in a population of over 500 cases after gastric resection with D2 nodal dissection for adenocarcinoma of the stomach. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1279-85. Epub 2005 Aug 15.
- 12 - Shinohara T, Ohyama S, Yamaguchi T, Muto T, Kohno A, Kato Y, Urashima M. Clinical value of multidetector row computed tomography in detecting lymph node metastasis of early gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2005; 31(7):743-8.
- 13 - Yun M, Lim JS, Noh SH, Hyung WJ, Cheong JH, Bong JK, Cho A, Lee JD. Lymph node staging of gastric cancer using (18)F-FDG PET. a comparison study with CT. J Nucl Med 2005; 46(10):1582-8.
- 14 - Mochiki E, Kuwano H, Katoh H, Asao T, Oriuchi N, Endo K. Evaluation of 18F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron emission tomography for gastric cancer. World J Surg 2004; 28(3):247-53.
- 15 - Dalal KM, Woo Y, Kelly K et al. Detection of micrometastases in peritoneal washings of gastric cancer patients by the reverse transcriptase polymerase chain reaction. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2008;11(4):206-13 [link]
- 16 - Kakroo SM, Rashid A, Wani AA et al. Staging Laparoscopy in Carcinoma of Stomach: A Comparison with CECT Staging. International journal of surgical oncology. 2013;2013:674965 [link]
- 17 - Kikuchi H, Kamiya K, Hiramatsu Y et al. Laparoscopic narrow-band imaging for the diagnosis of peritoneal metastasis in gastric cancer. Annals of surgical oncology. 2014;21(12):3954-62 [link]
- 18 - Kishi K, Fujiwara Y, Yano M et al. Staging laparoscopy using ALA-mediated photodynamic diagnosis improves the detection of peritoneal metastases in advanced gastric cancer. Journal of surgical oncology. 2012;106(3):294-8 [link]
- 19 - Kishi K, Fujiwara Y, Yano M et al. Diagnostic laparoscopy with 5-aminolevulinic-acid-mediated photodynamic diagnosis enhances the detection of peritoneal micrometastases in advanced gastric cancer. Oncology. 2014;87(5):257-65 [link]
- 20 - Mezhir JJ, Posner MC, Roggin KK. Prospective clinical trial of diagnostic peritoneal lavage to detect positive peritoneal cytology in patients with gastric cancer. Journal of surgical oncology. 2013;107(8):794-8 [link]
- 21 - Muntean V, Oniu T, Lungoci C et al. Staging laparoscopy in digestive cancers. Journal of gastrointestinal and liver diseases : JGLD. 2009;18(4):461-7 [link]
- 22 - Murayama Y, Ichikawa D, Koizumi N et al. Staging fluorescence laparoscopy for gastric cancer by using 5-aminolevulinic acid. Anticancer research. 2012;32(12):5421-7 [link]
- 23 - Power DG, Schattner MA, Gerdes H et al. Endoscopic ultrasound can improve the selection for laparoscopy in patients with localized gastric cancer. Journal of the American College of Surgeons. 2009;208(2):173-8 [link]
- 24 - Santa-Maria AF, Valadao M, Iglesias AC. The role of staging laparoscopy in treatment of locally advanced gastric cancer. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2014;24(5):434-9 [link]
- 25 - Tsuchida K, Yoshikawa T, Tsuburaya A et al. Indications for staging laparoscopy in clinical T4M0 gastric cancer. World journal of surgery. 2011;35(12):2703-9 [link]
- 26 - Yamagata Y, Amikura K, Kawashima Y et al. Staging laparoscopy in advanced gastric cancer: usefulness and issues requiring improvement. Hepato-gastroenterology. 2013;60(124):751-5 [link]
- 27 - Burbidge S, Mahady K, Naik K. The role of CT and staging laparoscopy in the staging of gastric cancer. Clinical radiology. 2013;68(3):251-5 [link]
- 28 - Huang H, Jin JJ, Long ZW et al. Three-port laparoscopic exploration is not sufficient for patients with T4 gastric cancer. Asian Pacific journal of cancer prevention : APJCP. 2014;15(19):8221-4 [link]
- 29 - Kapiev A, Rabin I, Lavy R et al. The role of diagnostic laparoscopy in the management of patients with gastric cancer. The Israel Medical Association journal : IMAJ. 2010;12(12):726-8 [link]
- 30 - Mahadevan D, Sudirman A, Kandasami P et al. Laparoscopic staging in gastric cancer: An essential step in its management. Journal of minimal access surgery. 2010;6(4):111-3 [link]
- 31 - Shelat VG, Thong JF, Seah M et al. Role of staging laparoscopy in gastric malignancies - our institutional experience. World journal of gastrointestinal surgery. 2012;4(9):214-9 [link]
- 32 - Tourani SS, Cabalag C, Link E et al. Laparoscopy and peritoneal cytology: important prognostic tools to guide treatment selection in gastric adenocarcinoma. ANZ journal of surgery. 2015;85(1-2):69-73 [link]
- 33 - Seevaratnam R, Cardoso R, McGregor C et al. How useful is preoperative imaging for tumor, node, metastasis (TNM) staging of gastric cancer? A meta-analysis. Gastric Cancer. 2013;15(SUPPL.1):S3-S18 [link]
- 34 - Choi JY, Shim KN, Kim SE et al. The Clinical Value of 18F-Fluorodeoxyglucose Uptake on Positron Emission Tomography/Computed Tomography for Predicting Regional Lymph Node Metastasis and Non-curative Surgery in Primary Gastric Carcinoma. Korean Journal of Gastroenterology/Taehan Sohwagi Hakhoe Chi. 2014;64(6):340-7 [link]
- 35 - Ha TK, Choi YY, Song SY et al. F18-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography and computed tomography is not accurate in preoperative staging of gastric cancer. Journal of The Korean Surgical Society. 2011;81(2):104-10 [link]
- 36 - Kim EY, Lee WJ, Choi D et al. The value of PET/CT for preoperative staging of advanced gastric cancer: comparison with contrast-enhanced CT. Eur J Radiol. 2011;79(2):183-8 [link]
- 37 - Park K, Jang G, Baek S et al. Usefulness of combined PET/CT to assess regional lymph node involvement in gastric cancer. Tumori. 2014;100(2):201-6 [link]
- 38 - Yang Q-M, Kawamura T, Itoh H et al. Is PET-CT suitable for predicting lymph node status for gastric cancer? Hepato-Gastroenterology. 2008;55(82-83):782-5 [link]
- 39 - Wang Z, Chen J.-Q. Imaging in assessing hepatic and peritoneal metastases of gastric cancer: A systematic review. BMC Gastroenterology. 2011;11 [link]
- 40 - Smyth E, Schoder H, Strong VE et al. A prospective evaluation of the utility of 2-deoxy-2-[(18) F]fluoro-D-glucose positron emission tomography and computed tomography in staging locally advanced gastric cancer. Cancer. 2012;118(22):5481-8 [link]
- 41 - Bilici A, Ustaalioglu BBO, Seker M et al. The role of 8F-FDG PET/CT in the assessment of suspected recurrent gastric cancer after initial surgical resection: can the results of FDG PET/CT influence patients' treatment decision making? European Journal of Nuclear Medicine & Molecular Imaging. 2011;38(1):64-73 [link]
- 42 - Lee JE, Hong SP, Ahn DH et al. The role of 18F-FDG PET/CT in the evaluation of gastric cancer recurrence after curative gastrectomy. Yonsei Medical Journal. 2011;52(1):81-8 [link]
- 43 - Wu L-M, Hu J-N, Hua J et al. 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography to evaluate recurrent gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2012;27(3):472-80 [link]
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2021
Laatst geautoriseerd : 01-03-2017
Geplande herbeoordeling : 01-11-2023
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Met het oog op toekomstig onderhoud van de richtlijn (zie bijlage 11) heeft de NVMDL zich bereid verklaart voor deze richtlijn als coördinerend regiehouder op te willen treden.
Versie 1.0 (2009)
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn
Actualisatie
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
De bij deze revisie gewijzigde c.q. toegevoegde modules zijn in juni 2016 geautoriseerd. Naast deze modules is een eerste, voorlopige versie van een Onderhoudsplan opgesteld. Het is de bedoeling dat een (nog in te stellen) richtlijnwerkgroep c.q. kerngroep met verlengd mandaat voortaan jaarlijks beoordeelt voor welke bestaande modules er nieuwe relevante evidence is gepubliceerd én of er nieuwe relevante knelpunten zijn. Op basis daarvan adviseert deze werkgroep c.q. kerngroep de betrokken verenigingen welke modules c.q. onderwerpen bij nieuw tussentijds onderhoud van de richtlijn de hoogste prioriteit hebben.
Versie 1.0 (2009)
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 5 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een maagcarcinoom.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een maagcarcinoom, zoals maag-darm-lever artsen, radiologen en nucleair-geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, diëtisten, (gespecialiseerd) verpleegkundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal op http://www.kanker.nl/.
Samenstelling werkgroep
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Voor deze revisies van de richtlijn is najaar 2014 een nieuwe multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Daarbij zijn enkele nieuwe mandaterende verenigingen toegevoegd. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de ondersteuning en begeleiding van de werkgroep.
Versie 1.0 (2009)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is najaar 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Medisch specialisten werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het maagcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een diëtist was verantwoordelijk voor het onderwerp ‘indicaties voor voedings- en/of vitamine ondersteuning'. Medewerkers van onderzoeksbureau Pallas gaven methodologische ondersteuning aan de werkgroep. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Kerngroepleden
Prof. dr. P.D. Siersema, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. dr. A. Cats, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. prof. dr. H.W.M. van Laarhoven, internist-oncoloog (NIV/NVMO)
Mw. dr. K.J. Neelis, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Dr. E.J. Spillenaar-Bilgen, chirurg (NVvH)
Overige werkgroepleden
Mw. C.M.M. Acosta-van de Griendt, verpleegkundig specialist (V&VN)
Mw. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus (VKGN)
Dr. M.J. Deenen, klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker (NVZA)
Mw. A. Droop, diëtist (NVD)
Mw. dr. S.S. Gisbertz, chirurg (NVvH)
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog (NVVP)
Dr. H.H. Hartgrink, chirurg (NVvH)
Mw. prof. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog (NIV)
Dr. E.P.M. Jansen, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Mw. drs. J.H.F. Leemhuis, patiëntenvertegenwoordiger (LmK)
Dr. J. Nederend, radioloog (NVvR)
Drs. F.P.J. Peters, internist-oncoloog (NIV)
Mw. dr. J.W. van Sandick, chirurg-oncoloog (NVvH)
Dr. S.H. Sastrowijoto, patholoog (NVVP)
Mw. dr. E.M. Timmermans, patiëntenvertegenwoordiger (SPKS)
Dr. E. Vegt, nucleair geneeskundige (NVNG)
Mw. D. Westenberg, verpleegkundig specialist (V&VN)
Ondersteuning IKNL
Drs. J.J.F. de Groot, senior adviseur
Mw. N.J. Munneke, secretaresse
Mw. dr. L. Veerbeek, adviseur (tot 1 januari 2016)
Versie 1.0 (2009)
Werkgroepleden
Dr. R.L.H. Jansen, voorzitter, internist-oncoloog,
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, maag-darm-leverarts
Mw. A. Droop, diëtiste
Dr. M. Eeftinck Schattenkerk, chirurg
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Mw. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog
E.P.M. Jansen, radiotherapeut
Dr. F.M. Nagengast, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.D. Nagtegaal, patholoog
Mw. dr. E.L. van Persijn van Meerten, radioloog
Prof.dr. P.D. Siersema, maag-darm-leverarts
Dr. B.L.A.M. Weusten, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Redactie
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Dr. R.L.H. Jansen, internist-oncoloog
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl (de website van IKNL).
In principe worden voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn richtlijnindicatoren opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject kan input leveren bij de revisie van de richtlijn.
Werkwijze
Versie 2.2 (2017)
De evidence based aanpassingen m.b.t. onderdelen behandeling vroegcarcinoom, lymfadenectomie, omentectomie en laparoscopische versus open maagresectie zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur; daarbij is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. De aanpassingen m.b.t. de onderdelen Her2Neu (pathologie) en postoperatief beleid (voeding) zijn gebaseerd op elders ontwikkelde (inter)nationale richtlijnen.
Versie 2.1 (2016)
De evidence based aanpassingen van de richtlijn zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur. Zie betreffende modules voor meer informatie over de gebruikte zoekstrategieën. Wat betreft de beoordeling is voor de gereviseerde ‘diagnostische (sub)modules' (over respectievelijk diagnostische laparoscopie en FDG-PET) gebruik gemaakt van de EBRO methodiek. Voor de overige - ‘therapeutische' - (sub)modules (over respectievelijk adjuvante chemoradiatie, systeemtherapie, HIPEC en vitamine B12 toediening) is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek.
Versie 1.0 (2009)
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is een goede, recente richtlijn beschikbaar van SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) over ‘Management of oesophageal and gastric cancer' 199. Voor deze richtlijn is op systematische wijze naar literatuur gezocht en is een beoordeling op basis van niveaus van bewijs aan de literatuur gegeven. Deze richtlijn was het uitgangspunt voor de huidige richtlijn, dat wil zeggen dat de huidige richtlijn gebaseerd is op de studies gebruikt in de SIGN richtlijn, aangevuld met meer recente studies. Om deze reden is de zoekactie beperkt tot de periode vanaf 2002. Recente studies (tot en met januari 2008) zijn hieraan toegevoegd. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen.
Er werd gezocht in de databases Medline en de Cochrane Library. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie zoekstrategie). Gezocht werd naar publicaties in de talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. ‘Case-reports' werden geëxcludeerd. Referentielijsten van andere richtlijnen aangaande maagcarcinomen (Earle 200362; NCCN 2008261; Peeters 2008170) werden gescreend op het voorkomen van nieuwe referenties. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘best evidence' en daarom werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht; 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT´s); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controleonderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (gebaseerd op Handleiding Richtlijnontwikkeling CBO258).
Indien er voor een bepaalde vraag voldoende kwalitatief goede studies van een hoger niveau beschikbaar waren werd geen gebruik gemaakt van studies van een lager niveau. Bijvoorbeeld als er een goede systematische review beschikbaar was die de vraag beantwoordde is niet verder gezocht naar RCT´s. Als er geen systematische review maar wel voldoende goed uitgevoerde RCT´s waren is niet gezocht naar CT's.
De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.