Maagcarcinoom - HIPEC
Aanbeveling
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) bij patiënten met een peritoneaal gemetastaseerd maagcarcinoom of een lokaal vergevorderd maagcarcinoom?
Voor zoekstrategie (zie {bijlage 22})
Aanbevelingen
De toepassing van HIPEC bij het lokaal vergevorderde en/of peritoneaal gemetastaseerde maagcarcinoom dient alleen in studieverband plaats te vinden.
Overwegingen
Studies op basis waarvan meta-analyses zijn verricht, zijn in het algemeen van (zeer) slechte kwaliteit. Er bestaat onduidelijkheid over de samenstelling van studiegroepen, over de selectie van patiënten, over het al dan niet toepassen van hyperthermie en over de toevoeging van (neo)adjuvante systemische chemotherapie. Daarbij zijn de studies zeer heterogeen in de gebruikte methode van intraperitoneale spoelingen, de keuze van de toegepaste cytostatica en de doseringen.
Onderbouwing
Conclusies
Er is bewijs van lage kwaliteit dat de sterfte van patiënten met een lokaal vergevorderd maagcarcinoom zonder peritoneale metastasen lager is na chirurgie en intraperitoneale chemotherapie, in vergelijking met alleen chirurgie. (3) (2)
Er is bewijs van lage kwaliteit dat de sterfte van patiënten met een lokaal vergevorderd maagcarcinoom met peritoneale metastasen lager is na chirurgie en intraperitoneale chemotherapie, in vergelijking met alleen chirurgie, 3 jaar na de interventie. (1)
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat de sterfte van patiënten met een voortgeschreden maagcarcinoom met peritoneale metastasen gelijk is na chirurgie en intraperitoneale chemotherapie, in vergelijking met alleen chirurgie, 5 jaar na de interventie. (2)
Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag
Samenvatting literatuur
Beschrijving van de studies
Er werden twee systematische reviews geselecteerd (1) (2), en daarnaast twee RCTs, beschreven in drie artikelen (3) (4) (5).
De systematische review van Coccolini includeerde 20 RCTs met 2145 patiënten met een vergevorderd maagcarcinoom, met of zonder peritoneale metastasen (1). Patiënten hadden een lokaal vergevorderd maagcarcinoom met macroscopische invasie van de serosa, en/of peritoneale metastasen, maar geen andere metastasen op afstand. Chirurgie én intraperitoneale chemotherapie (n=1152) werd steeds vergeleken met chirurgie alleen (n=993). Coccolini vat noch de karakteristieken van de patiënten in de 20 RCTs noch de karakteristieken van de intraperitoneale chemotherapie samen. Vijftien van de 20 RCTs werden langer dan tien jaar geleden gepubliceerd. Er werd niet beschreven hoeveel studies in Aziatische versus westerse landen werden gedaan. Het lijkt waarschijnlijk dat het overgrote deel van de studies in Azië werd verricht aangezien bij 18 van de 20 studies enkel auteurs met Aziatische namen betrokken waren.
De systematische review van Sun includeerde 10 RCTs met 1062 patiënten met een vergevorderd maagcarcinoom zonder peritoneale metastasen (2). Patiënten hadden een lokaal vergevorderd maagcarcinoom met macroscopische invasie van de serosa, zonder metastasen op afstand. Chirurgie én hypertherme intraperitoneale chemotherapie (n=518) werd steeds vergeleken met chirurgie alleen (n=544). De karakteristieken van de patiënten in de 10 RCTs werden niet samengevat, behoudens dat de meerderheid (niet nader gespecificeerd) een curatieve resectie onderging. Zeven van de 10 RCTs werden langer dan tien jaar geleden gepubliceerd; alle RCTs werden in Aziatische landen verricht.
De RCT van Li (als samenvatting gepubliceerd) randomiseerde 68 patiënten met een maagcarcinoom en peritoneale metastasen, zonder metastasen op afstand, tussen chirurgie + HIPEC (n=34) en chirurgie alleen (n=34) (3). De karakteristieken van de patiënten werden niet gerapporteerd.
De interim-analyse van de RCT van Rudloff randomiseerde 17 patiënten met een gemetastaseerd maagcarcinoom tussen gastrectomie én metastasectomie én HIPEC én systemische chemotherapie (n=9) en systemische chemotherapie alleen (n=8) (4) (5). Zowel synchrone als metachrone metastasen van de long, het peritoneum en/of de lever waren toegestaan, mits er werd gedacht dat een complete resectie mogelijk was. Patiënten waren 31 tot 68 jaar oud; 3 patiënten hadden eerder een gastrectomie ondergaan; bij één patiënt was de peritoneaal vloeistof negatief voor tumorcellen; bij 14 patiënten positief, en bij twee patiënten was dit onbekend.
Kwaliteit van het bewijs
Er werd afgewaardeerd vanwege risico op bias (de randomisatie en/of allocatie procedure werd niet of niet goed beschreven voor alle vergelijkingen); vanwege inconsistentie (er was sprake van statistische heterogeniteit voor één vergelijking); vanwege ernstige imprecisie (voor één vergelijking zouden de effect schattingen van het laagste vs. hoogste 95% betrouwbaarheidsinterval resulteren in tegenovergestelde aanbevelingen); en vanwege een risico op publicatiebias voor één vergelijking.
Effect op overleving: kritische uitkomstmaat
Patiënten met een lokaal vergevorderd maagcarcinoom zonder peritoneale metastasen:
De uitkomsten van twee meta-analyses die (hypertherme) intraperitoneale chemotherapie én chirurgie vergeleken met chirurgie alleen staan in Tabel 1. In subgroep analyses werden vergelijkbare risk ratio´s gevonden wanneer alleen RCTs van goede kwaliteit werden meegenomen; ofwel in RCTs waar intraperitoneaal gespoeld werd met mytomycine; ofwel in RCTs waar intraperitoneaal gespoeld werd met 5-fluorouracil; ofwel in RCTs waar systemische chemotherapie werd gegeven; ofwel in RCTs waarin geen systemische chemotherapie werd gegeven (steeds na de langst beschikbare follow-up: risk ratio´s 0,69 tot 0,75) (2).
Tabel 1 Uitkomsten twee meta-analyses naar intraperitoneale chemotherapie én chirurgie vs. chirurgie alleen bij patiënten met een lokaal vergevorderd maagcarcinoom zonder peritoneale metastasen (1) (2)
|
Mortaliteit |
Odds ratio |
95% betrouwbaar-heidsinterval |
Aantal RCTs in meta-analyse |
Aantal patiënten in meta-analyse |
|
|
1 jaar (1) |
0,34 |
0,18-0,62 |
7 |
276 vs. 215 |
|
|
2 jaar (1) |
0,24 |
0,08-0,76 |
2 |
116 vs. 88 |
|
|
3 jaar (1) |
0,31 |
0,20-0,47 |
6 |
217 vs. 186 |
|
|
5 jaar (1) |
0,89 |
0,49-1,63 |
4 |
271 vs. 212 |
|
|
Langst beschikbare follow-up (2) |
0,73* |
0,64-0,83 |
10 |
511 vs. 535 |
|
* Risk ratio
Patiënten met een lokaal vergevorderd maagcarcinoom met peritoneale metastasen:
De uitkomsten van een meta-analyse waarin intraperitoneale chemotherapie én chirurgie vergeleken is met chirurgie alleen staan in Tabel 2. De resultaten van één individuele RCT (niet meegenomen in deze meta-analyse) zijn vergelijkbaar: na een mediane follow-up van drie jaar was de mediane overleving 11,3 vs. 6,5 maanden (p=0.002) (3).
Tabel 2 Uitkomsten meta-analyse naar intraperitoneale chemotherapie én chirurgie vs. chirurgie alleen bij patiënten met een lokaal vergevorderd maagcarcinoom met peritoneale metastasen (1)
|
Mortaliteit |
Odds ratio |
95% betrouwbaarheidsinterval |
Aantal RCTs in meta-analyse |
Aantal patiënten in meta-analyse |
|
|
1 jaar |
0,25 |
0,12-0,51 |
2 |
67 vs. 68 |
|
|
2 jaar |
0,29 |
0,17-0,51 |
3 |
161 vs. 161 |
|
|
3 jaar |
0,25 |
0,14-0,47 |
3 |
123 vs. 125 |
|
|
5 jaar |
1,05 |
0,67-1,55 |
2 |
168 vs. 167 |
|
Patiënten met een maagcarcinoom met resectabele peritoneale, lever- en/of longmetastasen:
De mediane overleving na gastrectomie én metastasectomie én HIPEC én systemische chemotherapie was 11,3 maanden (n=9), vergeleken met 4,3 maanden na alleen systemische chemotherapie (n=8) (5). Er werd geen statistische analyse gedaan omdat men het aantal patiënten te klein vond. In de HIPEC groep overleefden vier patiënten langer dan één jaar, twee patiënten bijna twee jaar en één patiënt langer dan vier jaar. In de systemische chemotherapiegroep overleefde geen van de patiënten de twaalf maanden.
Effect op kwaliteit van leven: kritische uitkomstmaat
Geen van de geïncludeerde studies evalueerde het effect van (H)IPEC op kwaliteit van leven.
Referenties
- 5 - Rudloff U, Langan RC, Mullinax JE et al. Impact of maximal cytoreductive surgery plus regional heated intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) on outcome of patients with peritoneal carcinomatosis of gastric origin: results of the GYMSSA trial. Journal of Surgical Oncology. 2014;110(3):275-84 [link]
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2021
Laatst geautoriseerd : 01-07-2016
Geplande herbeoordeling :
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Met het oog op toekomstig onderhoud van de richtlijn (zie bijlage 11) heeft de NVMDL zich bereid verklaart voor deze richtlijn als coördinerend regiehouder op te willen treden.
Versie 1.0 (2009)
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn
Actualisatie
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
De bij deze revisie gewijzigde c.q. toegevoegde modules zijn in juni 2016 geautoriseerd. Naast deze modules is een eerste, voorlopige versie van een Onderhoudsplan opgesteld. Het is de bedoeling dat een (nog in te stellen) richtlijnwerkgroep c.q. kerngroep met verlengd mandaat voortaan jaarlijks beoordeelt voor welke bestaande modules er nieuwe relevante evidence is gepubliceerd én of er nieuwe relevante knelpunten zijn. Op basis daarvan adviseert deze werkgroep c.q. kerngroep de betrokken verenigingen welke modules c.q. onderwerpen bij nieuw tussentijds onderhoud van de richtlijn de hoogste prioriteit hebben.
Versie 1.0 (2009)
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 5 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een maagcarcinoom.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een maagcarcinoom, zoals maag-darm-lever artsen, radiologen en nucleair-geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, diëtisten, (gespecialiseerd) verpleegkundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal op http://www.kanker.nl/.
Samenstelling werkgroep
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Voor deze revisies van de richtlijn is najaar 2014 een nieuwe multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Daarbij zijn enkele nieuwe mandaterende verenigingen toegevoegd. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de ondersteuning en begeleiding van de werkgroep.
Versie 1.0 (2009)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is najaar 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Medisch specialisten werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het maagcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een diëtist was verantwoordelijk voor het onderwerp ‘indicaties voor voedings- en/of vitamine ondersteuning'. Medewerkers van onderzoeksbureau Pallas gaven methodologische ondersteuning aan de werkgroep. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Kerngroepleden
Prof. dr. P.D. Siersema, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. dr. A. Cats, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. prof. dr. H.W.M. van Laarhoven, internist-oncoloog (NIV/NVMO)
Mw. dr. K.J. Neelis, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Dr. E.J. Spillenaar-Bilgen, chirurg (NVvH)
Overige werkgroepleden
Mw. C.M.M. Acosta-van de Griendt, verpleegkundig specialist (V&VN)
Mw. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus (VKGN)
Dr. M.J. Deenen, klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker (NVZA)
Mw. A. Droop, diëtist (NVD)
Mw. dr. S.S. Gisbertz, chirurg (NVvH)
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog (NVVP)
Dr. H.H. Hartgrink, chirurg (NVvH)
Mw. prof. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog (NIV)
Dr. E.P.M. Jansen, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Mw. drs. J.H.F. Leemhuis, patiëntenvertegenwoordiger (LmK)
Dr. J. Nederend, radioloog (NVvR)
Drs. F.P.J. Peters, internist-oncoloog (NIV)
Mw. dr. J.W. van Sandick, chirurg-oncoloog (NVvH)
Dr. S.H. Sastrowijoto, patholoog (NVVP)
Mw. dr. E.M. Timmermans, patiëntenvertegenwoordiger (SPKS)
Dr. E. Vegt, nucleair geneeskundige (NVNG)
Mw. D. Westenberg, verpleegkundig specialist (V&VN)
Ondersteuning IKNL
Drs. J.J.F. de Groot, senior adviseur
Mw. N.J. Munneke, secretaresse
Mw. dr. L. Veerbeek, adviseur (tot 1 januari 2016)
Versie 1.0 (2009)
Werkgroepleden
Dr. R.L.H. Jansen, voorzitter, internist-oncoloog,
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, maag-darm-leverarts
Mw. A. Droop, diëtiste
Dr. M. Eeftinck Schattenkerk, chirurg
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Mw. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog
E.P.M. Jansen, radiotherapeut
Dr. F.M. Nagengast, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.D. Nagtegaal, patholoog
Mw. dr. E.L. van Persijn van Meerten, radioloog
Prof.dr. P.D. Siersema, maag-darm-leverarts
Dr. B.L.A.M. Weusten, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Redactie
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Dr. R.L.H. Jansen, internist-oncoloog
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl (de website van IKNL).
In principe worden voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn richtlijnindicatoren opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject kan input leveren bij de revisie van de richtlijn.
Werkwijze
Versie 2.2 (2017)
De evidence based aanpassingen m.b.t. onderdelen behandeling vroegcarcinoom, lymfadenectomie, omentectomie en laparoscopische versus open maagresectie zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur; daarbij is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. De aanpassingen m.b.t. de onderdelen Her2Neu (pathologie) en postoperatief beleid (voeding) zijn gebaseerd op elders ontwikkelde (inter)nationale richtlijnen.
Versie 2.1 (2016)
De evidence based aanpassingen van de richtlijn zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur. Zie betreffende modules voor meer informatie over de gebruikte zoekstrategieën. Wat betreft de beoordeling is voor de gereviseerde ‘diagnostische (sub)modules' (over respectievelijk diagnostische laparoscopie en FDG-PET) gebruik gemaakt van de EBRO methodiek. Voor de overige - ‘therapeutische' - (sub)modules (over respectievelijk adjuvante chemoradiatie, systeemtherapie, HIPEC en vitamine B12 toediening) is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek.
Versie 1.0 (2009)
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is een goede, recente richtlijn beschikbaar van SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) over ‘Management of oesophageal and gastric cancer' 199. Voor deze richtlijn is op systematische wijze naar literatuur gezocht en is een beoordeling op basis van niveaus van bewijs aan de literatuur gegeven. Deze richtlijn was het uitgangspunt voor de huidige richtlijn, dat wil zeggen dat de huidige richtlijn gebaseerd is op de studies gebruikt in de SIGN richtlijn, aangevuld met meer recente studies. Om deze reden is de zoekactie beperkt tot de periode vanaf 2002. Recente studies (tot en met januari 2008) zijn hieraan toegevoegd. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen.
Er werd gezocht in de databases Medline en de Cochrane Library. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie zoekstrategie). Gezocht werd naar publicaties in de talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. ‘Case-reports' werden geëxcludeerd. Referentielijsten van andere richtlijnen aangaande maagcarcinomen (Earle 200362; NCCN 2008261; Peeters 2008170) werden gescreend op het voorkomen van nieuwe referenties. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘best evidence' en daarom werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht; 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT´s); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controleonderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (gebaseerd op Handleiding Richtlijnontwikkeling CBO258).
Indien er voor een bepaalde vraag voldoende kwalitatief goede studies van een hoger niveau beschikbaar waren werd geen gebruik gemaakt van studies van een lager niveau. Bijvoorbeeld als er een goede systematische review beschikbaar was die de vraag beantwoordde is niet verder gezocht naar RCT´s. Als er geen systematische review maar wel voldoende goed uitgevoerde RCT´s waren is niet gezocht naar CT's.
De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld