Maagcarcinoom - Eerstelijns systemische behandeling
Uitgangsvraag
Welke eerstelijnsbehandeling - systeemtherapie (chemo- en/of targeted therapie) of standaard chemotherapie - zorgt voor de beste uitkomst bij patiënten met een gemetastaseerd of voortgeschreden irresectabel of een recidief carcinoom van de maag of gastro-oesophageale overgang, in termen van kwaliteit van leven, progressievrije en algehele overleving?
Aanbeveling
Bij patiënten met lokaal voortgeschreden of gemetastaseerd maagcarcinoom in goede conditie die in aanmerking willen komen voor palliatieve systeemtherapie dient een behandeling met chemotherapie te worden gegeven.
Bij patiënten met lokaal voortgeschreden of gemetastaseerd maagcarcinoom bij wie behandeling met chemotherapie wordt overwogen, dient overexpressie van HER2 te worden bepaald.
Bij HER2 overexpressie en het ontbreken van contra-indicaties dient trastuzumab aan de behandeling met fluoropyrimidines en platinum te worden toegevoegd.
Overwegingen
Uit het literatuuroverzicht blijkt dat de kwaliteit van de bewijsvoering voor de behandeling van lokaal voortgeschreden of gemetastaseerd maagcarcinoom over het algemeen laag tot zeer laag is. Bij de bespreking van de studies en het maken van de aanbevelingen wordt enkel gebruik gemaakt van de studies van ten minste matige kwaliteit.
Het standaardbeleid bij lokaal voortgeschreden of gemetastaseerd maagcarcinoom bij patiënten in een goede conditie die in aanmerking willen komen voor een behandeling met systeemtherapie, bestaat uit chemotherapie, eventueel gecombineerd met doelgerichte therapie. Op grond van het Cochrane review van Wagner weten we dat chemotherapie de overleving verbetert ten opzichte van best supportive care (HR 0.37) (14) . Bij patiënten met lokaal voortgeschreden of gemetastaseerd maagcarcinoom gaat response op therapie meestal gepaard met een verbetering in kwaliteit van leven (15). De fluoropyrimidine 5-fluorouracil (5-FU) is het meest gebruikte en meest onderzochte cytostaticum bij deze ziekte en vormt de basis van de meeste combinatie chemotherapie regimes. Naast intraveneus 5-FU zin de fluoropyrimidines capecitabine en S1 beschikbaar, die qua effectiviteit vergelijkbaar zijn, met een net iets ander bijwerkingenprofiel (16) (17) .
Combinatie chemotherapie verbetert de overleving ten opzichte van fluoropyrimidine monotherapie, maar gaat gepaard met toegenomen toxiciteit (14). In termen van overleving is een combinatie van drie middelen (‘triplet') superieur ten opzichte van een combinatie met twee middelen (‘doublet'), maar met een triplet neemt de toxiciteit verder toe. De relatieve winst moet dan ook afgewogen worden tegen de grotere kans op toxiciteit. Voor lokaal voortgeschreden of gemetastaseerd maagcarcinoom is onbekend of met sequentiële therapie eenzelfde resultaat bereikt kan worden als met combinatietherapie, zoals beschreven voor colorectaal carcinoom (18).
Gebruikelijk is om bij combinatietherapie in ieder geval een fluoropyrimidine en een platinum te gebruiken, waarbij de voorkeur uitgaat naar oxaliplatin boven cisplatin gezien het gunstiger bijwerkingen profiel en de mogelijkheid tot poliklinische behandeling (16). Er is daarnaast bewijs van matige kwaliteit dat een fluoropyrimidine gecombineerd met paclitaxel tot betere uitkomsten leidt dan een fluoropyrimidine gecombineerd met cisplatin (19). Er zijn op dit moment nog geen direct vergelijkende studies van matige of hoge kwaliteit beschikbaar op grond waarvan een voorkeur kan worden uitgesproken voor de toevoeging van een specifiek derde middel aan triplet therapie. Aangetekend moet worden dat juist voor de vaak gebruikte triplet waarin epirubicine aan een fluorpyrimidine en platinum wordt toegevoegd de analyse in het review van Wagner aan kritiek onderhevig is, doordat in die analyse niet alleen triplets met doublets, maar ook een triplet met een triplet is vergeleken (14) .
Bij patiënten bij wie de tumor HER2 tot overexpressie brengt, is er bewijs van matige kwaliteit dat de toevoeging van trastuzumab aan fluoropyrimidine met platinum de progressievrije en algehele overleving en de kwaliteit van leven verbetert, ten opzichte van alleen chemotherapie (11). Aangetekend moet worden dat in de oorspronkelijke studie cisplatinum als platinum is gebruikt. Gezien de equivalentie van cisplatinum aan oxaliplatin voor patiënten met lokaal voortgeschreden of gemetastaseerd maagcarcinoom en de effectiviteit van trastuzumab met een verscheidenheid aan chemotherapie-backbones inclusief oxaliplatin (20), ziet de werkgroep geen bezwaar tegen het gebruik van de combinatie trastuzumab met een fluoropyrimidine en oxaliplatin.
Onderbouwing
Conclusies
1 Eerstelijns S-1 gebaseerde therapie versus S-1 monotherapie
Er is bewijs van matige kwaliteit dat S-1 combinatietherapie een betere progressievrije overleving geeft, en bewijs van hoge kwaliteit dat S-1 combinatie therapie een betere overleving geeft dan S-1 alleen, bij patiënten met een voortgeschreden irresectabel maagcarcinoom (4) (1) (2).
Algehele kwaliteit van bewijs = matig
2 Eerstelijns targeted therapie vs. standaard chemotherapie: bevacizumab
Er is bewijs van matige kwaliteit dat bevacizumab + fluoropyrimidine + cisplatine leidt tot een langere progressievrije overleving bij patiënten met een irresectabel voortgeschreden of gemetastaseerd maagcarcinoom, in vergelijking met fluoropyrimidine + cisplatine, terwijl er geen verschil is in kwaliteit van leven, en tegengesteld bewijs van lage kwaliteit voor wat betreft de overleving (5) (6).
Algehele kwaliteit van bewijs bevacizumab = laag
3 Eerstelijns targeted therapie vs. standaard chemotherapie: cetuximab en panitumumab
Er is bewijs van lage kwaliteit dat de toevoeging van cetuximab aan standaard chemotherapie de progressievrije overleving verbetert, en bewijs van matige kwaliteit dat de overleving niet verbetert, bij patiënten met een voortgeschreden irresectabel of een gemetastaseerd carcinoom van de maag of van de gastro-oesophageale overgang (7) (9) (8).
Algehele kwaliteit van bewijs = laag
4 Eerstelijns targeted therapie versus standaard chemotherapie: orantinib
Er is bewijs van lage kwaliteit dat orantinib de progressievrije overleving verslechtert, en bewijs van zeer lage kwaliteit dat orantinib de overleving verbetert, bij patiënten met een voortgeschreden inoperabel of recidief maagcarcinoom (3).
Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag
5 Eerstelijns targeted therapie versus standaard chemotherapie: rilotumumab
Er is bewijs van lage kwaliteit dat rilotumumab + cisplatine + capecitabine + epirubicin de progressievrije en algehele overleving verbetert, bij patiënten met een irresectabel voortgeschreden of gemetastaseerd carcinoom van de maag of gastro-oesophageale overgang (10).
Algehele kwaliteit van bewijs = laag
6 Eerstelijns targeted therapie versus standaard chemotherapie: trastuzumab
Bij patiënten met een voortgeschreden irresectabel, recidief of gemetastaseerd carcinoom van de maag of gastro-oesophageale overgang en HER2 overexpressie is er bewijs van matige kwaliteit dat de toevoeging van trastuzumab aan standaard chemotherapie de progressievrije en algehele overleving en de kwaliteit van leven verbetert, ten opzichte van alleen standaard chemotherapie (11).
Algehele kwaliteit van bewijs = matig
7 Eerstelijns targeted therapie versus standaard chemotherapie: trebanabib
Er is bewijs van matige kwaliteit dat de toevoeging van trebanabib aan cisplatine + capecitabine geen verandering van de progressievrije overleving geeft, bij patiënten met een gemetastaseerd carcinoom van de maag of gastro-oesophageale overgang (13).
Algehele kwaliteit van bewijs = laag
Samenvatting literatuur
1 Eerstelijns S-1 gebaseerde therapie versus S-1 monotherapie
Beschrijving van de studies
Een systematische review evalueerde op S-1 gebaseerde therapie vs. S-1 monotherapie bij patiënten met een voortgeschreden maagcarcinoom (1). Er werd tot maart 2013 gezocht in databases; vier trials met 790 patiënten werden geïncludeerd; alle trials waren uit Azië afkomstig; verdere patiëntkarakteristieken werden niet beschreven. S-1 gebaseerde therapie bestond uit S-1 in combinatie met cisplatine of irinotecan of paclitaxel.
Naast deze systematische review werden twee nieuwere gerandomiseerde trials geselecteerd. De eerste van deze twee trials, een fase II studie, vergeleek S-1 + oxaliplatin met alleen S-1 bij 94 Chinese patiënten met een voortgeschreden irresectabel of gemetastaseerd maagcarcinoom (2). De mediane leeftijd van de patiënten was 65-63 jaar en 78-73% was man. De tweede van deze trials, een fase III trial, vergeleek S-1 + docetaxel vs. S-1 bij 639 Japanse of Koreaanse patiënten met een voortgeschreden irresectabel of recidief maagcarcinoom of carcinoom van de gastro-oesophageale overgang . De mediane leeftijd was 65 jaar; 72% vs. 71% was man; en het % patiënten met een primair carcinoom van de gastro-oesophageale overgang was niet gegeven.
Kwaliteit van het bewijs
Er werd afgewaardeerd volgens de GRADE-methode vanwege een hoog risico op bias voor de uitkomst progressievrije overleving (geen van de geïncludeerde studies waren dubbelblind of het was onduidelijk of de studie dubbelblind was opgezet: hoog risico op detectie bias).
Effect op progressievrije overleving: kritische uitkomstmaat
De progressievrije overleving was hoger na S-1 combinatietherapie, in vergelijking met S-1 monotherapie in een meta-analyse van twee studies (HR progressie of sterfte 0,58; 95%BI: 0,46 tot 0,72) (1). Er werden geen westerse patiënten geïncludeerd.
Na een onbekende mediane follow-up was de kans op progressie of sterfte lager in de S-1 + oxaliplatin groep, in vergelijking met de S-1 groep (HR 0,57, 95%BI: 0,36 tot 0,91; mediane progressievrije overleving 6,5 vs. 4,0 maanden) (2).
Na een mediane follow-up van 11,4 maanden was de kans op progressie of sterfte lager in de S-1 + docetaxel groep, in vergelijking met de S-1 groep (HR 0,77; 95%BI: 0,65 tot 0,90; mediane progressievrije overleving 5,3, 95%BI: 4,5 tot 5,9 vs. 4,2, 95%BI: 0,65 tot 0,90) (3)
Tabel 1 Progressievrije overleving in studies die eerstelijns chemotherapie met een S-1 combinatietherapie vergeleken met chemotherapie met alleen S-1
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal studies in meta-analyse (aantal patiënten) |
HR progressie of sterfte (95%BI) |
Westerse patiënten |
|
Liu 2014 (1) |
S-1 combinatietherapie vs. S-1 monotherapie |
2 (ng) |
0,58 ( 0,46-0,72) |
geen |
Afkortingen: BI betrouwbaarheidsinterval; ng: niet gerapporteerd; HR: hazard ratio
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane progressievrije overleving in maanden (95%BI) |
HR progressie of sterfte (95%BI) |
Westerse patiënten |
|
Koizumi 2014 (4) |
S-1 + docetaxel vs. S-1 |
316 vs. 323 |
5,3 (4,5-5,9) vs.4,2 (0,65-0,90) |
0,77 (0,65-0,90) |
geen |
|
Lu 2014 (2) |
S-1 + oxaliplatin vs. S-1 |
47 vs. 47 |
6,5 (ng) vs. 4,0 (ng) |
0,57 (0,36-0,91) |
geen |
Afkortingen: BI betrouwbaarheidsinterval; ng: niet gerapporteerd; HR: hazard ratio
Effect op kwaliteit van leven: belangrijke uitkomstmaat
Niet beschreven.
Effect op overleving: kritische uitkomstmaat
De overleving was hoger na S-1 combinatietherapie, in vergelijking met S-1 monotherapie in een meta-analyse van drie studies (HR sterfte 0,77; 95%BI: 0,66 tot 0,91) (1). Er werden geen westerse patiënten geïncludeerd.
Na een onbekende mediane follow-up was de kans op sterfte lager in de S-1 + oxaliplatin groep, in vergelijking met de S-1 groep (HR 0,60, 95%BI: 0,39 tot 0,94; mediane overleving 14,0 vs. 11,0 maanden) (2).
Na een mediane follow-up van 11,4 maanden was het sterfterisico lager in de S-1 + docetaxel groep, in vergelijking met de S-1 groep (HR sterfte 0,84; 95%BI: 0,71 tot 0,99; mediane overleving 12,5; 95%BI: 11,4 tot 14,8 vs. 10,8; 95%BI: 9,5 tot 11,8 maanden) (4). In deze studie zaten geen westerse patiënten.
Tabel 2 Overleving in studies die eerstelijns chemotherapie met een S-1 combinatietherapie vergeleken met chemotherapie met alleen S-1
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal studies in meta-analyse (aantal patiënten) |
HR sterfte (95%BI) |
Westerse patiënten |
|
Liu 2014 (1) |
S-1 combinatietherapie vs. S-1 monotherapie |
3 (ng) |
0,77 (0,66- 0,91) |
geen |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; ng: niet gerapporteerd; HR: hazard ratio
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane overleving in maanden (95%BI) |
HR sterfte (95%BI) |
Westerse patiënten |
|
Koizumi 2014 (4) |
S-1 + docetaxel vs. S-1 |
316 vs. 323 |
12,5 (11,4-14,8) vs. 10,8 (9,5-11,8) |
0,84 (0,71-0,99) |
geen |
|
Lu 2014 (2) |
S-1 + oxaliplatin vs. S-1 |
47 vs. 47 |
14,0 (ng) vs. 11,0 (ng) |
0,60 (0,39-0,94) |
geen |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; ng: niet gerapporteerd; HR: hazard ratio
2 Eerstelijns targeted therapie vs. standaard chemotherapie: bevacizumab
Beschrijving van de studies
Eén internationale studie (de AVAGAST-studie, een fase III trial) includeerde 774 patiënten met een voortgeschreden, irresectabel of gemetastaseerd carcinoom van de maag of gastro-oesophageale overgang en een Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) status van 0 tot 2 (5) . Patiënten hadden een mediane leeftijd van 59-59 jaar; ongeveer twee derde was man; 32% van de patiënten kwam uit Europa en 49% van de patiënten uit Azië; 13-14% van de primaire tumoren zat in de gastro-oesophageale overgang. Patiënten werden gerandomiseerd tussen bevacizumab + fluoropyrimidine + cisplatine (n=387) en placebo + fluoropyrimidine + cisplatine (n=387).
Een Chinese fase III studie (AVATAR) evalueerde bevacizumab + capecitabine + cisplatine vs. placebo + capecitabine + cisplatine bij 202 patiënten met een irresectabel voortgeschreden of gemetastaseerd carcinoom van de maag of van de gastro-oesophageale overgang (6). Patiënten waren gemiddeld 56 vs. 54 jaar oud; 73% vs. 68% was man; 0% was van westerse afkomst; en 20% vs. 15% van de primaire tumoren was een tumor van de gastro-oesophageale overgang.
Kwaliteit van het bewijs
Er werd afgewaardeerd volgens de GRADE-methode omdat er sprake was van imprecisie (het hoogste c.q. het laagste 95%BI zouden in een andere aanbeveling resulteren); en omdat de resultaten van de twee verschillende trials in verschillende richtingen wezen voor wat betreft de uitkomstmaat overleving.
Effect op progressievrije overleving: kritische uitkomstmaat
Na een mediane follow-up van 9,4-11,4 maanden was het risico op sterfte of progressie kleiner in de bevacizumab groep (HR 0,80 (95%BI: 0,68 tot 0,93)) (5). De mediane progressievrije overleving was 6,7 maanden (95%BI: 5,9 tot 7,1) vs. 5,3 maanden (95%BI: 4,4 tot 5,6). In Europese patiënten was het risico op progressievrije overleving vergelijkbaar (HR 0,71; 95%BI: 0,54 tot 0,93).
Na een mediane follow-up van 10-11 maanden was het risico op progressie of sterfte lager in de bevacizumab groep, in vergelijking met placebo (HR 0,89; 95%BI: 0,66 tot 1,21; mediane progressievrije overleving 6,3; 95%BI: 5,7 tot 7,4 vs. 6,0; 95%BI: 4,9 tot 7,4 maanden) (6). In deze studie waren geen westerse patiënten geïncludeerd.
Tabel 3 Progressievrije overleving in studies die eerstelijns bevacizumab + standaard chemotherapie vergelijken met placebo + standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane progressievrije overleving in maanden (95%BI) |
HR progressie of sterfte (95%BI) |
HR Westerse patiënten (95%BI) |
|
Ohtsu 2011 (5) |
Bevacizumab + fluoropyrimidine + cisplatine vs. placebo + fluoropyrimidine + cisplatin |
387 vs. 387 |
6,7 vs. 5,3 |
0,80 (0,68-0,93) |
0,71 (0,54-0,93) |
|
Shen 2015 (6) |
Bevacizumab + capecitabine + cisplatine vs. placebo + capecitabine + cisplatin |
100 vs. 102 |
6,3 (5,7-7,4) vs. 6,0 (4,9-7,4) |
0,89 (0,66-1,21) |
geen |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; HR: hazard ratio
Effect op kwaliteit van leven: belangrijke uitkomstmaat
Op de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) C30 en Stomach 22 kwaliteit van leven vragenlijsten werd geen verschil gezien tussen behandelgroepen (data niet gerapporteerd) (5).
Effect op overleving: kritische uitkomstmaat
Na een mediane follow-up van 9,4-11,4 maanden was het sterfterisico kleiner in de bevacizumab groep (HR 0,87 (95%BI: 0,73 tot 1,03)) (5). De mediane overleving was 12,1 (95%BI: 11,1 tot 13,8) vs. 10,1 (95%BI: 9,0 tot 11,3) maanden. Het sterfterisico onder patiënten uit Europa was gelijkaardig kleiner na behandeling met bevacizumab (HR 0,85; 95%BI 0,63 to 1,14).
Daarentegen was het sterfterisico hoger in de bevacizumab groep in de andere trial (HR sterfte 1,11; 95%BI: 0,79 tot 1,56; mediane overleving 10,5; 95%BI: 8,9 tot 14,1 vs. 11,4; 95%BI: 8,6 tot 16,0 maanden) (6). In deze trial waren geen westerse patiënten geïncludeerd.
Tabel 4 Overleving in studies die eerstelijns bevacizumab + standaard chemotherapie vergelijken met placebo + standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane overleving in maanden (95%BI) |
HR sterfte (95%BI) |
HR Westerse patiënten (95%BI) |
|
Ohtsu 2011 (5) |
Bevacizumab + fluoropyrimidine + cisplatine vs. placebo + fluoropyrimidine + cisplatin |
387 vs. 387 |
12,1(11,1-13,8) vs. 10,1 (9,0-11,3) |
0,87 (0,73-1,03) |
0,85 (0,63-1,14) |
|
Shen 2015 (6) |
Bevacizumab + capecitabine + cisplatine vs. placebo + capecitabine + cisplatin |
100 vs. 102 |
10,5 (8,9-14,1) vs. 11,4 (8,6-16,0) |
1,11 (0,79-1,56) |
geen |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; HR: hazard ratio
3 Eerstelijns targeted therapie vs. standaard chemotherapie: cetuximab en panitumumab
Beschrijving van de studies
Eén fase III studie randomiseerde patiënten met een voortgeschreden irresectabel maagcarcinoom (3%) of een gemetastaseerd maagcarcinoom/carcinoom van de gastro-oesophageale overgang (97%) tussen cetuximab + capecitabine + cisplatine (n=455) en capecitabine + cisplatine (n=449) (7). Patiënten waren gemiddeld ongeveer 60 jaar; driekwart was man; 53%-55% was blank; en 16% had een primaire tumor van de gastro-oesophageale overgang.
Een tweede studie waarvan niet werd gerapporteerd of het een fase II of III studie betrof, randomiseerde 56 Chinese patiënten met een irresectabel of recidief maagcarcinoom tussen cetuximab + S-1 + oxaliplatin en S-1 + oxaliplatin (8). Patiënten waren gemiddeld 66 jaar oud en 21% had een resectie van de primaire tumor ondergaan.
Eén fase III studie uit het Verenigd Koninkrijk evalueerde de toevoeging van panitumumab aan epirubicine, oxaliplatin en capecitabine (9). Patiënten (n=336) hadden irresectabel voortgeschreden (10%) of gemetastaseerd (90%) carcinoom van de oesophagus, gastro-oesophageale overgang of maag. Patiënten waren 62-63 jaar oud; 82-83% was man; en na een geplande interim analyse werd de trial stopgezet omdat de toevoeging van panitumumab de overleving niet verbeterde.
Kwaliteit van het bewijs
Er werd afgewaardeerd volgens de GRADE-methode vanwege een hoog risico op bias (het was onduidelijk of er sprake was van selectiebias in één studie); en vanwege imprecisie (het hoogste c.q. het laagste 95%BI zouden in een andere aanbeveling resulteren).
Effect op progressievrije overleving: kritische uitkomstmaat
Na een mediane follow-up van bijna twee jaar was de mediane progressievrije overleving in de cetuximab + capecitabine + cisplatine groep 4,4 maanden (95%BI: 4,2 tot 5,5), vs. 5,6 maanden (95%BI: 5,1 tot 5,7) in de capecitabine + cisplatine groep (HR progressievrije overleving 1,09; 95%BI: 0,92 tot 1,29) (7). In de subgroep blanke patiënten werd een gelijkaardig resultaat gevonden.
Na een onbekende lengte van follow-up was de mediane progressievrije overleving langer in de cetuximab + S-1 + oxaliplatin groep, in vergelijking met de S-1 + oxaliplatin groep (12,8 vs. 10,1 maanden; p=0,007) (8). HR niet gegeven. Deze studie betrof alleen Chinese patiënten.
Tabel 5 Progressievrije overleving in studies die eerstelijns cetuximab + standaard chemotherapie vergelijken met standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane progressievrije overleving in maanden (95%BI) |
HR progressie of sterfte (95%BI) |
HR blanke patiënten (95%BI) |
|
Lordick 2013 (7) |
cetuximab + capecitabine + cisplatine vs. capecitabine + cisplatin |
455 vs. 449 |
4,4 (4,2-5,5) vs. 5,6 (5,1-5,7) |
1,09 (0,92-1,29) |
1,15 (0,92-1,45)
|
|
Zhang 2014 (8) |
cetuximab + S-1 + oxaliplatin vs. S-1 + oxaliplatin |
30 vs. 26 |
12,8 (ng) vs. 10,1 (ng) |
Ng |
geen |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; ng: niet gerapporteerd; HR: hazard ratio
Effect op kwaliteit van leven: belangrijke uitkomstmaat
Over kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd.
Effect op overleving: kritische uitkomstmaat
Er was geen verschil in overleving tussen beide behandelgroepen (HR: 1,0; 95%BI: 0,87 tot 1,17; mediane overleving 9,4; 95%BI: 8,3 tot 10,6 vs. 10,7; 95%BI: 9,4 tot 11,3 maanden) (7). In de subgroep blanke patiënten werd een gelijkaardig resultaat gevonden.
Na een onbekende lengte van follow-up was de mediane overleving langer in de cetuximab + S-1 + oxaliplatin groep, in vergelijking met de S-1 + oxaliplatin groep (14,0 vs. 12,2 maanden; p=0,043) (8). HR niet gegeven. Deze studie betrof alleen Chinese patiënten.
In de groep patiënten met een maagcarcinoom leidde de toevoeging van panitumumab na een mediane follow-up van 4,6-5,3 maanden tot een slechtere overleving (HR sterfte 1,64; 95%BI: 1,04 tot 2,58), alsook in de groep patiënten met een carcinoom van de gastro-oesophageale overgang (HR sterfte 1,27; 95%BI: 0,78 tot 2,07) (9). Alle patiënten in deze studie waren van westerse afkomst.
Tabel 6 Overleving in studies die eerstelijns cetuximab of panitumumab + standaard chemotherapie vergelijken met standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane overleving in maanden (95%BI) |
HR sterfte (95%BI) |
HR Westerse patiënten (95%BI) |
|
Lordick 2013 (7) |
cetuximab + capecitabine + cisplatine vs. capecitabine + cisplatin |
455 vs. 449 |
9,4 (8,3-10,6) vs. 10,7 (9,4-11,3)
|
1,0 (0,87-1,17) |
1,15 (0,92-1,45)
|
|
Wadell 2013 (9) |
panitumumab + epirubicin + oxaliplatin + capecitabine vs. epirubicin + oxaliplatin + capecitabine |
172 vs. 164 |
ng |
subgroep maagcarcinoom: 1,64 (1,04-2,58) subgroep gastro-oesophageale overgang: 1,27 (0,78-2,07) |
alle |
|
Zhang 2014 (8) |
cetuximab + S-1 + oxaliplatin vs. S-1 + oxaliplatin |
30 vs. 26 |
14,0 (ng) vs. 12,2 (ng) |
Ng |
geen |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; ng: niet gerapporteerd; HR: hazard ratio
4 Eerstelijns targeted therapie versus standaard chemotherapie: orantinib
Beschrijving van de studies
Eén Japanse fase II studie randomiseerde 93 patiënten tussen orantinib + S1 + cisplatine of S1 + cisplatine (3). Patiënten hadden een inoperabel voortgeschreden of recidief maagcarcinoom; 42% was ouder dan 65 jaar; en 70% was man.
Kwaliteit van het bewijs
Er werd afgewaardeerd volgens de GRADE-methode vanwege een hoog risico op bias (het was onduidelijk hoe de toewijzing van behandelarm verborgen werd gehouden); vanwege imprecisie (het hoogste c.q. het laagste 95%BI zouden in een andere aanbeveling resulteren); en omdat er slechts één trial werd geselecteerd.
Effect op progressievrije overleving: kritische uitkomstmaat
De mediane progressievrije overleving was korter in de orantinib groep (208 dagen; 95%BI: 141 tot 274) vs. 213 dagen; 95%BI: 178 tot 309; HR progressie of sterfte 1,23; 95%BI: 0,74 tot 2,05) (3). Er waren geen westerse patiënten geïncludeerd in deze studie.
Tabel 7 Progressievrije overleving in studies die eerstelijns orantinib + standaard chemotherapie vergelijken met standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane progressievrije overleving in dagen (95%BI) |
HR progressie of sterfte (95%BI) |
HR Westerse patiënten (95%BI) |
|
Koizumi 2013 (3) |
orantinib + S1 + cisplatine vs. S1 + cisplatine (N=47) |
46 vs. 47 |
208 (141-274) vs. 213 (178-309) |
1,23 (0,74-2,05) |
geen |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; HR: hazard ratio
Effect op kwaliteit van leven: belangrijke uitkomstmaat
Niet gerapporteerd.
Effect op overleving: kritische uitkomstmaat
De mediane overleving was langer in de orantinib groep (497 dagen; 95%BI: 371 tot 635 vs. 464; 95%BI: 359 tot 554; HR voor sterfte 0,74; 95%BI: 0,46 tot 1,19) (3). Er waren geen westerse patiënten geïncludeerd in deze studie.
Tabel 8 Overleving in studies die eerstelijns orantinib + standaard chemotherapie vergelijken met standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane overleving in dagen (95%BI) |
HR sterfte (95%BI) |
HR Westerse patiënten (95%BI) |
|
Koizumi 2013 (3) |
orantinib + S1 + cisplatine vs. S1 + cisplatine (N=47) |
46 vs. 47 |
497 (371-635) vs. 464 (359-554) |
0,74 (0,46-1,19) |
geen |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; HR: hazard ratio
5 Eerstelijns targeted therapie versus standaard chemotherapie: rilotumumab
Beschrijving van de studies
Eén fase II studie randomiseerde 121 patiënten met een irresectabel voortgeschreden of gemetastaseerd carcinoom van de maag of gastro-oesophageale overgang tussen rilotumumab 7,5 of 15 mg/kg + cisplatine + capecitabine + epirubicin (n=82) vs. placebo + cisplatine + capecitabine + epirubicin (n=39) (10). Patiënten met een carcinoom van de distale oesophagus (tot 5 cm van de gastro-oesophageale overgang) werden toegelaten (11% van de patiënten). De mediane leeftijd lag rond de 60 jaar; 69-79% was man; en 69-83% was blank.
Kwaliteit van het bewijs
Er werd afgewaardeerd volgens de GRADE-methode omdat er of een hoog risico was op bias (voor de progressievrije overleving werd alleen het 80%BI gerapporteerd); en/of vanwege imprecisie (het hoogste c.q. het laagste 95%BI zouden in een andere aanbeveling resulteren); en omdat er slechts één trial werd geselecteerd.
Effect op progressievrije overleving: kritische uitkomstmaat
Na een mediane follow-up van 21, 7 maanden was de progressievrije overleving in de rilotumumab groep iets langer dan in de placebogroep (mediaan 5,7 maanden; 95%BI: 4,5 tot 7,0 vs. 4,2 ; 95%BI: 2,9 tot 4,9; HR progressie of sterfte: 0,60; 80%BI 0,45 tot 0,79) (10).
Tabel 9 Progressievrije overleving in studies die eerstelijns rilotumumab + standaard chemotherapie vergelijken met standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane progressievrije overleving in maanden (95%BI) |
HR progressie of sterfte (80%BI) |
HR Westerse patiënten (95%BI) |
|
Iveson 2014 (10) |
rilotumumab 7,5 or 15 mg/kg + cisplatine + capecitabine epirubicin vs. placebo + cisplatine + capecitabine epirubicin |
82 vs. 39 |
5,7 (4,5-7,0) vs. 4,2 (2,9-4,9) |
0,60 (0,45-0,79) * |
alle |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; HR: hazard ratio
* 95%BI niet gerapporteerd
Effect op kwaliteit van leven: belangrijke uitkomstmaat
Over kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd (10).
Effect op overleving: kritische uitkomstmaat
De mediane overleving was iets langer na rilotumumab, in vergelijking met placebo, na een mediane follow-up van 21, 7 maanden (mediaan 10,6; 95%BI: 9,2 tot 12,5 vs. 8,9; 95%BI: 5,5 tot 11,2; HR sterfte 0,70; 95%BI: 0,45 tot 1,09) (10).
Tabel 10 Overleving in studies die eerstelijns rilotumumab + standaard chemotherapie vergelijken met standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane overleving in maanden (95%BI) |
HR sterfte (95%BI) |
HR Westerse patiënten (95%BI) |
|
Iveson 2014 [Iveson T, 2014] |
rilotumumab 7,5 or 15 mg/kg + cisplatine + capecitabine epirubicin vs. placebo + cisplatine + capecitabine epirubicin |
82 vs. 39 |
10,6 (9,2-12,5) vs. 8,9 (5,5-11,2) |
0,70 (0,45-1,09) |
alle |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; ng: niet gerapporteerd; HR: hazard ratio
6 Eerstelijns targeted therapie versus standaard chemotherapie: trastuzumab
Beschrijving van de studies
Eén fase III studie includeerde 594 patiënten met een voortgeschreden irresectabel, recidief of gemetastaseerd carcinoom van de maag (80-83% van de patiënten) of gastro-oesophageale overgang (11) (12). Bij alle tumoren was er sprake van HER2 overexpressie. 298 Patiënten kregen trastuzumab toegevoegd aan chemotherapie (capecitabine + cisplatine of fluorouracil + cisplatin), en 296 patiënten kregen alleen chemotherapie. Patiënten hadden een mediane leeftijd van 59 jaar; 75-77% was man; en 36-39% was blank.
Kwaliteit van het bewijs
Er werd afgewaardeerd volgens de GRADE-methode omdat er sprake was van slechts één trial met een positief resultaat.
Effect op progressievrije overleving: kritische uitkomstmaat
Na een mediane follow-up van 17-19 maanden was de mediane progressievrije overleving langer in de groep patiënten die trastuzumab + chemotherapie kreeg (6,7 maanden; 95%BI: 6 tot 8 vs. 5,5; 95%BI: 5 tot 6; HR progressie of sterfte: 0,71; 95%BI: 0,59 tot 0,85) (11). De progressievrije overleving werd niet apart voor de subgroep westerse patiënten gerapporteerd.
Tabel 11 Progressievrije overleving in studies die eerstelijns trastuzumab + standaard chemotherapie vergelijken met standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane progressievrije overleving in maanden (95%BI) |
HR progressie of sterfte (95%BI) |
HR Westerse patiënten (95%BI) |
|
Bang 2010 (11) |
trastuzumab + capecitabine + cisplatine or fluorouracil + cisplatine vs. capecitabine + cisplatine or fluorouracil + cisplatin |
298 vs. 296 |
6,7 (6-8) vs. 5,5 (5-6) |
0,71 (0,59-0,85) |
ng |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; ng: niet gerapporteerd; HR: hazard ratio
Effect op kwaliteit van leven: belangrijke uitkomstmaat
In de trastuzumab + chemotherapie groep duurde het langer voordat er een 10% verslechtering van de kwaliteit van leven optrad (6,4 vs. 10,2 maanden; log-rank test p<0,001) (11).
Effect op overleving: kritische uitkomstmaat
Na een mediane follow-up van 17-19 maanden was de mediane overleving langer in de groep patiënten die trastuzumab + chemotherapie kreeg (13,8 maanden; 95%BI: 12 tot 16 vs. 11,1; 95%BI: 10 tot 13; HR sterfte: 0,74; 95%BI: 0,60 tot 0,91) (11). Het sterfterisico in Europa was vergelijkbaar (HR 0,63; 95%BI: 0,44 tot 0,89) alsook de sterfterisico´s in de subgroepen maagcarcinoom (HR 0,76 ;95%BI: 0,60 tot 0,96) en carcinoom van de gastro-oesophageale overgang (HR 0,67; 95%BI: 0,42 tot 1,08).
Tabel 12 Overleving in studies die eerstelijns trastuzumab + standaard chemotherapie vergelijken met standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane overleving in maanden (95%BI) |
HR sterfte (95%BI) |
HR Westerse patiënten (95%BI) |
|
Bang 2010 (11)] |
trastuzumab + capecitabine + cisplatine or fluorouracil + cisplatine vs. capecitabine + cisplatine or fluorouracil + cisplatin |
298 vs. 296 |
13,8 (12-16) vs. 11,1 (10-13) |
0,74 (0,60-0,91) |
0,63 (0,44-0,89) |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; HR: hazard ratio
7 Eerstelijns targeted therapie versus standaard chemotherapie: trebanabib
Beschrijving van de studies
Eén fase II studie randomiseerde 171 patiënten met een ECOG status ≤1 en een gemetastaseerd maagcarcinoom of carcinoom van de gastro-oesophageale overgang (82%), of een gemetastaseerd carcinoom van de distale oesophagus (18%) tussen trebanabib + cisplatine + capecitabine (n=115) vs. placebo + cisplatine + capecitabine (n=56) (13). Patiënten in de trebanabib groep hadden vaker drie of meer metastasen, en een langere duur tussen de diagnose van metastasen en start van de therapie. Patiënten waren 57-62 jaar oud; 73-80% was man; en 95-100% was blank.
Kwaliteit van het bewijs
Er werd afgewaardeerd volgens de GRADE-methode vanwege imprecisie (het hoogste c.q. het laagste 95%BI zouden in een andere aanbeveling resulteren).
Effect op progressievrije overleving: kritische uitkomstmaat
Na een mediane follow-up van 32 maanden verschilde de progressievrije overleving niet tussen de beide behandelgroepen (HR progressie of sterfte: 0,98; 95%BI: 0,67 tot 1,43; mediane progressievrije overleving 4,2-4,9 vs. 5,2 maanden) (13) . Bijna alle patiënten waren blank.
Tabel 13 Progressievrije overleving in studies die eerstelijns trebanabib + standaard chemotherapie vergelijken met placebo + standaard chemotherapie
|
Studie |
Vergelijking |
Aantal patiënten |
Mediane progressievrije overleving in maanden (95%BI) |
HR progressie of sterfte (95%BI) |
HR Westerse patiënten (95%BI) |
|
Eatock 2013 (13) |
trebanabib 3 or 10 mg/kg + cisplatine + capecitabine vs. placebo + cisplatine + capecitabine |
115 vs. 56 |
4,2-4,9 vs. 5,2 |
0,98 (0,67-1,43) |
95-100% |
Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; HR: hazard ratio
Effect op kwaliteit van leven: belangrijke uitkomstmaat
Over kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd (13).
Effect op overleving: kritische uitkomstmaat
Overleving was geen uitkomstmaat en werd niet als HR gerapporteerd (13).
Referenties
- 9 - Waddell T, Chau I, Cunningham D et al. Epirubicin, oxaliplatin, and capecitabine with or without panitumumab for patients with previously untreated advanced oesophagogastric cancer (REAL3): a randomised, open-label phase 3 trial.[Erratum appears in Lancet Oncol. 2013 Jun;14(7):e254 Note: Frances, Alicia [corrected to Okines, Alicia Frances Clare]]. Lancet Oncology. 2013;14(6):481-9 [link]
- 10 - Iveson T, Donehower R.C, Davidenko I et al. Rilotumumab in combination with epirubicin, cisplatin, and capecitabine as first-line treatment for gastric or oesophagogastric junction adenocarcinoma: An open-label, dose de-escalation phase 1b study and a double-blind, randomised phase 2 study. Lancet Oncology. 2014;15(9):1007-18 [link]
- 11 - Bang Y.-J, Van Cutsem E, Feyereislova A et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): A phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9742):687-97 [link]
- 13 - Eatock MM, Tebbutt NC, Bampton CL et al. Phase II randomized, double-blind, placebo-controlled study of AMG 386 (trebananib) in combination with cisplatin and capecitabine in patients with metastatic gastro-oesophageal cancer. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013;24(3):710-8 [link]
- 17 - Xu RH, Sun G, Lu HS. A phase III study of S-1 plus cisplatin versus fluorouracil plus cisplatin in patients with advanced gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma. J Clin Oncol 2013;31:4025
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2021
Laatst geautoriseerd : 01-07-2016
Geplande herbeoordeling :
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Met het oog op toekomstig onderhoud van de richtlijn (zie bijlage 11) heeft de NVMDL zich bereid verklaart voor deze richtlijn als coördinerend regiehouder op te willen treden.
Versie 1.0 (2009)
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn
Actualisatie
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
De bij deze revisie gewijzigde c.q. toegevoegde modules zijn in juni 2016 geautoriseerd. Naast deze modules is een eerste, voorlopige versie van een Onderhoudsplan opgesteld. Het is de bedoeling dat een (nog in te stellen) richtlijnwerkgroep c.q. kerngroep met verlengd mandaat voortaan jaarlijks beoordeelt voor welke bestaande modules er nieuwe relevante evidence is gepubliceerd én of er nieuwe relevante knelpunten zijn. Op basis daarvan adviseert deze werkgroep c.q. kerngroep de betrokken verenigingen welke modules c.q. onderwerpen bij nieuw tussentijds onderhoud van de richtlijn de hoogste prioriteit hebben.
Versie 1.0 (2009)
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 5 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een maagcarcinoom.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een maagcarcinoom, zoals maag-darm-lever artsen, radiologen en nucleair-geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, diëtisten, (gespecialiseerd) verpleegkundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal op http://www.kanker.nl/.
Samenstelling werkgroep
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Voor deze revisies van de richtlijn is najaar 2014 een nieuwe multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Daarbij zijn enkele nieuwe mandaterende verenigingen toegevoegd. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de ondersteuning en begeleiding van de werkgroep.
Versie 1.0 (2009)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is najaar 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Medisch specialisten werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het maagcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een diëtist was verantwoordelijk voor het onderwerp ‘indicaties voor voedings- en/of vitamine ondersteuning'. Medewerkers van onderzoeksbureau Pallas gaven methodologische ondersteuning aan de werkgroep. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Kerngroepleden
Prof. dr. P.D. Siersema, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. dr. A. Cats, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. prof. dr. H.W.M. van Laarhoven, internist-oncoloog (NIV/NVMO)
Mw. dr. K.J. Neelis, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Dr. E.J. Spillenaar-Bilgen, chirurg (NVvH)
Overige werkgroepleden
Mw. C.M.M. Acosta-van de Griendt, verpleegkundig specialist (V&VN)
Mw. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus (VKGN)
Dr. M.J. Deenen, klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker (NVZA)
Mw. A. Droop, diëtist (NVD)
Mw. dr. S.S. Gisbertz, chirurg (NVvH)
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog (NVVP)
Dr. H.H. Hartgrink, chirurg (NVvH)
Mw. prof. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog (NIV)
Dr. E.P.M. Jansen, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Mw. drs. J.H.F. Leemhuis, patiëntenvertegenwoordiger (LmK)
Dr. J. Nederend, radioloog (NVvR)
Drs. F.P.J. Peters, internist-oncoloog (NIV)
Mw. dr. J.W. van Sandick, chirurg-oncoloog (NVvH)
Dr. S.H. Sastrowijoto, patholoog (NVVP)
Mw. dr. E.M. Timmermans, patiëntenvertegenwoordiger (SPKS)
Dr. E. Vegt, nucleair geneeskundige (NVNG)
Mw. D. Westenberg, verpleegkundig specialist (V&VN)
Ondersteuning IKNL
Drs. J.J.F. de Groot, senior adviseur
Mw. N.J. Munneke, secretaresse
Mw. dr. L. Veerbeek, adviseur (tot 1 januari 2016)
Versie 1.0 (2009)
Werkgroepleden
Dr. R.L.H. Jansen, voorzitter, internist-oncoloog,
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, maag-darm-leverarts
Mw. A. Droop, diëtiste
Dr. M. Eeftinck Schattenkerk, chirurg
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Mw. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog
E.P.M. Jansen, radiotherapeut
Dr. F.M. Nagengast, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.D. Nagtegaal, patholoog
Mw. dr. E.L. van Persijn van Meerten, radioloog
Prof.dr. P.D. Siersema, maag-darm-leverarts
Dr. B.L.A.M. Weusten, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Redactie
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Dr. R.L.H. Jansen, internist-oncoloog
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl (de website van IKNL).
In principe worden voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn richtlijnindicatoren opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject kan input leveren bij de revisie van de richtlijn.
Werkwijze
Versie 2.2 (2017)
De evidence based aanpassingen m.b.t. onderdelen behandeling vroegcarcinoom, lymfadenectomie, omentectomie en laparoscopische versus open maagresectie zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur; daarbij is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. De aanpassingen m.b.t. de onderdelen Her2Neu (pathologie) en postoperatief beleid (voeding) zijn gebaseerd op elders ontwikkelde (inter)nationale richtlijnen.
Versie 2.1 (2016)
De evidence based aanpassingen van de richtlijn zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur. Zie betreffende modules voor meer informatie over de gebruikte zoekstrategieën. Wat betreft de beoordeling is voor de gereviseerde ‘diagnostische (sub)modules' (over respectievelijk diagnostische laparoscopie en FDG-PET) gebruik gemaakt van de EBRO methodiek. Voor de overige - ‘therapeutische' - (sub)modules (over respectievelijk adjuvante chemoradiatie, systeemtherapie, HIPEC en vitamine B12 toediening) is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek.
Versie 1.0 (2009)
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is een goede, recente richtlijn beschikbaar van SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) over ‘Management of oesophageal and gastric cancer' 199. Voor deze richtlijn is op systematische wijze naar literatuur gezocht en is een beoordeling op basis van niveaus van bewijs aan de literatuur gegeven. Deze richtlijn was het uitgangspunt voor de huidige richtlijn, dat wil zeggen dat de huidige richtlijn gebaseerd is op de studies gebruikt in de SIGN richtlijn, aangevuld met meer recente studies. Om deze reden is de zoekactie beperkt tot de periode vanaf 2002. Recente studies (tot en met januari 2008) zijn hieraan toegevoegd. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen.
Er werd gezocht in de databases Medline en de Cochrane Library. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie zoekstrategie). Gezocht werd naar publicaties in de talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. ‘Case-reports' werden geëxcludeerd. Referentielijsten van andere richtlijnen aangaande maagcarcinomen (Earle 200362; NCCN 2008261; Peeters 2008170) werden gescreend op het voorkomen van nieuwe referenties. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘best evidence' en daarom werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht; 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT´s); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controleonderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (gebaseerd op Handleiding Richtlijnontwikkeling CBO258).
Indien er voor een bepaalde vraag voldoende kwalitatief goede studies van een hoger niveau beschikbaar waren werd geen gebruik gemaakt van studies van een lager niveau. Bijvoorbeeld als er een goede systematische review beschikbaar was die de vraag beantwoordde is niet verder gezocht naar RCT´s. Als er geen systematische review maar wel voldoende goed uitgevoerde RCT´s waren is niet gezocht naar CT's.
De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld