Maagcarcinoom - Omentectomie
Uitgangsvraag
Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van totale omentectomie in vergelijking met partiële omentectomie bij patiënten met in opzet curatief te behandelen (maagresectie) maagcarcinoom?
Aanbeveling
Er dient ten minste een partiële omentectomie verricht te worden. Over het nut van een totale omentectomie kan geen uitspraak worden gedaan.
Overwegingen
Op basis van bovengenoemde studies is er zowel voor het vroege als voor het gevorderde maagcarcinoom geen bewijs van voldoende kwaliteit om een duidelijk antwoord te geven op de vraagstelling of een omentectomie totaal of partieel zou moeten worden verricht bij een in opzet curatieve maagresectie.
Na uitvoering van de systematische literatuursearch (zie literatuurbeschrijving en conclusies) zijn er inmiddels twee studies van Nederlandse bodem gepubliceerd (6) (7).
In de studie van Haverkamp et al werden 50 patiënten geïncludeerd. Het met de maagresectie mee verwijderde omentum werd door de chirurg gemarkeerd en apart door de patholoog onderzocht. Bij 18% van de patiënten (n = 9) werden er klieren in het omentum gevonden. Bij een patiënt (2%) werd een positieve klier gevonden. De 4 patiënten bij wie omentale tumordeposities werden gevonden overleden allen binnen 8 maanden. Voorspellende factoren werden niet geïdentificeerd.
In de door Jongerius et al beschreven OMEGA-trial werden 100 patiënten geanalyseerd. In deze studie werd het omentum buiten de gastro-epiploische vaten door de chirurg doorgenomen en apart aangeboden aan de patholoog. Lymfeklieren in het omentum werden aangetoond bij 27 patiënten van wie er 5 ook aangedane lymfeklieren hadden. Bij deze 5 patiënten was er sprake van een zo ver gevorderd en slecht gedifferentieerd maagcarcinoom dat alle 5 ook een R1 resectie hadden. De overleving van deze patiënten werd niet gepresenteerd.
Voor beide studies geldt dat het hebben van aangedane lymfeklieren of tumor deposities in het omentum een prognostisch zeer slecht teken is. Of het wel of niet verwijderen van het gehele omentum van invloed zou zijn geweest op de overleving en/of complicaties werd onvoldoende onderzocht.
Onderbouwing
Conclusies
Vroeg maagcarcinoom
Voor patiënten met vroeg maagcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in complicatie percentage tussen totale en partiële omentectomie (1) (5).
Voor patiënten met vroeg maagcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in percentage positieve klieren tussen totale en partiële omentectomie (1) (5).
Geevorderd maagcarcinoom
Voor patiënten met vergevorderd maagcarcinoom en metastasen in aangrenzend peritoneum, maar niet in peritoneum op afstand (P1) is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er een betere algehele overleving is bij totale omentectomie dan bij partiële omentectomie (2).
Voor patiënten met vergevorderd maagcarcinoom en metastasen in peritoneum op afstand (P2, P3) is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in algehele overleving tussen totale omentectomie en partiële omentectomie (2).
Voor patiënten met vergevorderd maagcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in algehele overleving tussen totale omentectomie en partiële omentectomie (3).
Voor patiënten met vergevorderd maagcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in complicatie percentage tussen totale en partiële omentectomie (3) (4).
Voor patiënten met vergevorderd maagcarcinoom is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen verschil is in percentage positieve klieren tussen totale en partiële omentectomie (2) (3) (4).
Samenvatting literatuur
Toelichting
Bij open maagresecties wordt over het algemeen het gehele omentum mee verwijderd. Bij de laparoscopische resecties wordt veelal eerst het omentum doorgenomen buiten de arteria gastroepiploica dextra om. Hierbij worden de lymfeklieren langs de grote curvatuur (station 4) mee verwijderd (partiële omentectomie). Pas in een latere fase van de operatie wordt dan alsnog de rest van het omentum verwijderd (=totale omentectomie). De vraag is of dit achterwege kan worden gelaten c.q. partiële omentectomie ook voldoende is.
Beschrijving van de studies
Er zijn 5 studies gevonden die totale en partiële omentectomie vergeleken hebben bij patiënten met maagcarcinoom (1) (2) (3) (4) (5). In totaal zijn er 1,153 patiënten met vroeg maagcarcinoom geïncludeerd in 2 studies (1) (5) en 612 patiënten met gevorderd maagcarcinoom in 3 studies (2) (3) (4). Alle studies vonden plaats in Aziatische landen. Hagiwara et al (2) stratificeerden de 126 patiënten naar aanwezigheid van peritoneale metastasen, P1 (metastasen in aangrenzend peritoneum, maar niet in peritoneum op afstand ), P2 (een paar metastasen in peritoneum op afstand) en P3 (veel metastasen in peritoneum op afstand).
Vroeg maagcarcinoom
Effect op algehele overleving
Geen enkele studie heeft het effect op algehele overleving van totale versus partiële omentectomie onderzocht.
Effect op complicaties
Ha 2008 (1) rapporteerde vroege abdominale complicaties (tijdens ziekenhuisopname of binnen 30 dagen na operatie) en vond geen verschil tussen totale en partiële omentectomie (p=1,00). Bij de late abdominale complicaties (na ziekenhuisopname of meer dan 30 dagen postoperatief) waren er statistisch significant meer complicaties in de groep met totale omentectomie dan in de groep met partiële omentectomie (35/992 (3,5%) versus 0/124 (0%) p=0,026). In de studie van Kim 2011 (5) zijn er geen verschillen in postoperatieve complicaties gevonden tussen de groepen met totale en partiële omentectomie.
Effect op positieve klierstatus
Bij de gepoolde analyse van de twee andere studies zijn er geen verschillen het percentage positieve klieren tussen de groepen totale omentectomie en partiële omentectomie (RR=0,97 (95% BI 0,51 - 1,83) (1) (5).
Effect op vinden metastasen in omentum.
Er zijn geen studies gevonden die het effect van totale versus partiële omentectomie op het vinden van metastasen in het omentum vergeleken hebben.
Gevorderd maagcarcinoom
Effect op algehele overleving
In de studie van Hagiwara (2) was er een betere overleving in de P1 groep maagcarcinoom patiënten met totale omentectomie ten opzichte van de P1 groep maagcarcinoom patiënten met partiële omentectomie (p<0,05). In de P2 en P3 groep werden er geen verschil gevonden in algehele overleving tussen deze twee groepen. Hasegawa et al (3) vonden een 5-jaars overleving van 66,6% (95% BI 57,0-76,2) in de groep met totale omentectomie; in de groep met partiële omentectomie was dit 79,6% (95% BI 68,2-91,0), log rank test p=0,051.
Effect op complicaties
Hasegawa et al onderzochten de postoperatieve complicaties. Er is geen verschil gevonden in percentage complicaties tussen de patiënten die een totale omentectomie ondergingen (n=40/98) en de patiënten met een partiële omentectomie (n=37/98; p=0,061 ) (3). Kim et al (2014) rapporteerden de complicaties die gerelateerd waren aan het omentum verwijderen en vond geen verschil tussen de groep met totale omentectomie (n=2/80) en de groep met partiële omentectomie (n=0/66) (p=0,198) (4).
Effect op positieve klierstatus
Het aantal positieve klieren (≥N2) in de studie van Hagiwara (2) was niet verschillend tussen de patiënten die totale omentectomie ondergingen en de patiënten die partiële omentectomie ondergingen, in zowel groep P1, P2 als P3. Bij de gepoolde analyse van de twee andere studies zijn er geen verschillen het percentage positieve klieren tussen de groepen totale omentectomie en partiële omentectomie (RR=1,04 (95% BI 0,55 - 1,96) (3) (4).
Effect op vinden metastasen in omentum
Er zijn geen studies gevonden die het effect van totale versus partiële omentectomie op het vinden van metastasen in het omentum vergeleken hebben.
Referenties
- 3 - Hasegawa S, Kunisaki C, Ono H et al. Omentum-preserving gastrectomy for advanced gastric cancer: a propensity-matched retrospective cohort study. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2013;16(3):383-8 [link]
- 6 - Haverkamp L, Brenkman HJ, Ruurda JP et al. The Oncological Value of Omentectomy in Gastrectomy for Cancer. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2016;20(5):885-90 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26895951.
- 7 - Jongerius EJ, Boerma D, Seldenrijk KA et al. Role of omentectomy as part of radical surgery for gastric cancer. The British journal of surgery. 2016;103(11):1497-503 #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27550526
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2021
Laatst geautoriseerd : 01-03-2017
Geplande herbeoordeling :
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Met het oog op toekomstig onderhoud van de richtlijn (zie bijlage 11) heeft de NVMDL zich bereid verklaart voor deze richtlijn als coördinerend regiehouder op te willen treden.
Versie 1.0 (2009)
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. De VIKC is financieel verantwoordelijk en draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn
Actualisatie
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
De bij deze revisie gewijzigde c.q. toegevoegde modules zijn in juni 2016 geautoriseerd. Naast deze modules is een eerste, voorlopige versie van een Onderhoudsplan opgesteld. Het is de bedoeling dat een (nog in te stellen) richtlijnwerkgroep c.q. kerngroep met verlengd mandaat voortaan jaarlijks beoordeelt voor welke bestaande modules er nieuwe relevante evidence is gepubliceerd én of er nieuwe relevante knelpunten zijn. Op basis daarvan adviseert deze werkgroep c.q. kerngroep de betrokken verenigingen welke modules c.q. onderwerpen bij nieuw tussentijds onderhoud van de richtlijn de hoogste prioriteit hebben.
Versie 1.0 (2009)
De geldigheidsduur van deze richtlijn is vastgesteld op 5 jaar. De geldigheidstermijn voor de richtlijn wordt vanuit IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan herziening eerder dan beoogd nodig zijn. De Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren toetst daarom jaarlijks de actualiteit van de richtlijn. Het bestuur van deze landelijke werkgroep draagt de verantwoordelijkheid om de behoefte voor herziening van de huidige richtlijn bij de beroepsgroepen te peilen. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. Uiterlijk in 2013 zal een nieuwe multidisciplinaire werkgroep worden geïnstalleerd voor een herziene versie van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor het handelen in de dagelijkse praktijk en geeft daartoe aanbevelingen over diagnose, behandeling, begeleiding en follow-up van patiënten met een maagcarcinoom.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een maagcarcinoom, zoals maag-darm-lever artsen, radiologen en nucleair-geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, diëtisten, (gespecialiseerd) verpleegkundigen en huisartsen. Tevens kan de richtlijn houvast bieden aan patiënten en hun naasten. Deze richtlijn wordt gebruikt voor het maken van patiënteninformatiemateriaal op http://www.kanker.nl/.
Samenstelling werkgroep
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Voor deze revisies van de richtlijn is najaar 2014 een nieuwe multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Daarbij zijn enkele nieuwe mandaterende verenigingen toegevoegd. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zorgde voor de ondersteuning en begeleiding van de werkgroep.
Versie 1.0 (2009)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is najaar 2007 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Medisch specialisten werkzaam bij de diagnostiek en behandeling van het maagcarcinoom zijn afgevaardigd namens de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen en vertegenwoordiging van de verschillende disciplines. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en hebben van hun verenigingen het mandaat voor hun inbreng gekregen. Een diëtist was verantwoordelijk voor het onderwerp ‘indicaties voor voedings- en/of vitamine ondersteuning'. Medewerkers van onderzoeksbureau Pallas gaven methodologische ondersteuning aan de werkgroep. Twee medewerkers van de VIKC waren verantwoordelijk voor de secretariële ondersteuning en procesbegeleiding.
Versie 2.1 (2016)/versie 2.2 (2017)
Kerngroepleden
Prof. dr. P.D. Siersema, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. dr. A. Cats, voorzitter, maag-darm-leverarts (NVMDL)
Mw. prof. dr. H.W.M. van Laarhoven, internist-oncoloog (NIV/NVMO)
Mw. dr. K.J. Neelis, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Dr. E.J. Spillenaar-Bilgen, chirurg (NVvH)
Overige werkgroepleden
Mw. C.M.M. Acosta-van de Griendt, verpleegkundig specialist (V&VN)
Mw. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus (VKGN)
Dr. M.J. Deenen, klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker (NVZA)
Mw. A. Droop, diëtist (NVD)
Mw. dr. S.S. Gisbertz, chirurg (NVvH)
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog (NVVP)
Dr. H.H. Hartgrink, chirurg (NVvH)
Mw. prof. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog (NIV)
Dr. E.P.M. Jansen, radiotherapeut-oncoloog (NVRO)
Mw. drs. J.H.F. Leemhuis, patiëntenvertegenwoordiger (LmK)
Dr. J. Nederend, radioloog (NVvR)
Drs. F.P.J. Peters, internist-oncoloog (NIV)
Mw. dr. J.W. van Sandick, chirurg-oncoloog (NVvH)
Dr. S.H. Sastrowijoto, patholoog (NVVP)
Mw. dr. E.M. Timmermans, patiëntenvertegenwoordiger (SPKS)
Dr. E. Vegt, nucleair geneeskundige (NVNG)
Mw. D. Westenberg, verpleegkundig specialist (V&VN)
Ondersteuning IKNL
Drs. J.J.F. de Groot, senior adviseur
Mw. N.J. Munneke, secretaresse
Mw. dr. L. Veerbeek, adviseur (tot 1 januari 2016)
Versie 1.0 (2009)
Werkgroepleden
Dr. R.L.H. Jansen, voorzitter, internist-oncoloog,
Dr. J.J.G.H.M. Bergman, maag-darm-leverarts
Mw. A. Droop, diëtiste
Dr. M. Eeftinck Schattenkerk, chirurg
Mw. dr. N.C.T. van Grieken, patholoog
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Mw. dr. G.A.P. Hospers, internist-oncoloog
E.P.M. Jansen, radiotherapeut
Dr. F.M. Nagengast, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.D. Nagtegaal, patholoog
Mw. dr. E.L. van Persijn van Meerten, radioloog
Prof.dr. P.D. Siersema, maag-darm-leverarts
Dr. B.L.A.M. Weusten, maag-darm-leverarts
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Redactie
Dr. H.H. Hartgrink, oncologisch chirurg
Dr. R.L.H. Jansen, internist-oncoloog
Mw. dr. I.M.A. Joung, procesbegeleider
Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de regionale Integrale Kankercentra. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.oncoline.nl (de website van IKNL).
In principe worden voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn richtlijnindicatoren opgesteld. Middels een documentatieproject kan met behulp van deze indicatoren worden vastgesteld in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De informatie uit het documentatieproject kan input leveren bij de revisie van de richtlijn.
Werkwijze
Versie 2.2 (2017)
De evidence based aanpassingen m.b.t. onderdelen behandeling vroegcarcinoom, lymfadenectomie, omentectomie en laparoscopische versus open maagresectie zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur; daarbij is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. De aanpassingen m.b.t. de onderdelen Her2Neu (pathologie) en postoperatief beleid (voeding) zijn gebaseerd op elders ontwikkelde (inter)nationale richtlijnen.
Versie 2.1 (2016)
De evidence based aanpassingen van de richtlijn zijn gebaseerd op systematische searches naar en beoordeling van relevante literatuur. Zie betreffende modules voor meer informatie over de gebruikte zoekstrategieën. Wat betreft de beoordeling is voor de gereviseerde ‘diagnostische (sub)modules' (over respectievelijk diagnostische laparoscopie en FDG-PET) gebruik gemaakt van de EBRO methodiek. Voor de overige - ‘therapeutische' - (sub)modules (over respectievelijk adjuvante chemoradiatie, systeemtherapie, HIPEC en vitamine B12 toediening) is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek.
Versie 1.0 (2009)
De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er is een goede, recente richtlijn beschikbaar van SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) over ‘Management of oesophageal and gastric cancer' 199. Voor deze richtlijn is op systematische wijze naar literatuur gezocht en is een beoordeling op basis van niveaus van bewijs aan de literatuur gegeven. Deze richtlijn was het uitgangspunt voor de huidige richtlijn, dat wil zeggen dat de huidige richtlijn gebaseerd is op de studies gebruikt in de SIGN richtlijn, aangevuld met meer recente studies. Om deze reden is de zoekactie beperkt tot de periode vanaf 2002. Recente studies (tot en met januari 2008) zijn hieraan toegevoegd. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen.
Er werd gezocht in de databases Medline en de Cochrane Library. Voor iedere vraag werd een aparte zoekstrategie gebruikt (zie zoekstrategie). Gezocht werd naar publicaties in de talen Nederlands, Engels, Duits en Frans. ‘Case-reports' werden geëxcludeerd. Referentielijsten van andere richtlijnen aangaande maagcarcinomen (Earle 200362; NCCN 2008261; Peeters 2008170) werden gescreend op het voorkomen van nieuwe referenties. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen.
Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘best evidence' en daarom werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht; 1. Meta-analyses en systematische reviews; 2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT´s); 3. Gecontroleerde studies (CT's). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt controleonderzoeken of niet-vergelijkend onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de indeling in tabel 1 is gebruikt (gebaseerd op Handleiding Richtlijnontwikkeling CBO258).
Indien er voor een bepaalde vraag voldoende kwalitatief goede studies van een hoger niveau beschikbaar waren werd geen gebruik gemaakt van studies van een lager niveau. Bijvoorbeeld als er een goede systematische review beschikbaar was die de vraag beantwoordde is niet verder gezocht naar RCT´s. Als er geen systematische review maar wel voldoende goed uitgevoerde RCT´s waren is niet gezocht naar CT's.
De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld