Manuele lymfedrainage (MLD) is een massagetechniek waarbij de oedeemtherapeut probeert, door langzame afferente bewegingen richting oedeemvrij gebied, de vochtopname door de lymfvaten te stimuleren en de lymfe afvloed te stimuleren. Er bestaan verschillende ‘lymfescholen’ die hun eigen techniek hebben ontwikkeld. In Nederland worden de volgende drainage technieken (of een combinatie hiervan) aangeleerd: Vodder, Casley-Smith, Asdonk, Földi en Fill&Flush (FG-MLD). De verschillen van de technieken zitten voornamelijk in verschillende inzichten van de grondlegger van de methode: hoe de handgrepen worden uitgevoerd en combinaties van verschillende (aanvullende) technieken. MLD wordt al jaren wereldwijd toegepast als techniek binnen de oedeemtherapie als onderdeel van DLT (decongestieve lymfatische therapie).

Het beoogde doel van MLD is om de lymfvasomotoriek te stimuleren en om een betere reabsorptie van interstitieel vocht te bewerkstelligen (zonder gelijktijdig een verhoging van de filtratie te veroorzaken). Daarnaast beoogt het de stimulatie van de vorming van collaterale banen, parasympatische stimulatie en het creëren van lymfo-lymfatische anastomose. Manuele lymfedrainage wordt voornamelijk toegepast als het lymfoedeem verplaatsbaar (pitting) is.

Naast MLD zijn er manuele en machinale technieken om weefsels soepeler te maken en de gliding (onderlinge verschuifbaarheid van weefsels) te verbeteren. Voorbeelden hiervan zijn de fascie release technieken, fibrosegrepen, littekenmassage, negatieve druktechnieken en percussietherapie. Deze technieken hebben niet het doel om het vocht te verplaatsen of het lymfesysteem te stimuleren maar kunnen worden toegepast om mobiliteit te verbeteren, weefsel soepeler te maken en de onderlinge verschuifbaarheid te verbeteren. Dit kan bij een deel van de patiënten met lymfoedeem van toegevoegde waarde zijn.

Sinds de introductie van de Richtlijn Lymfoedeem in 2014 zijn een aantal prospectieve onderzoeken verschenen en enkele reviews die de effectiviteit van verschillende lymfoedeem-behandeling met en zonder MLD hebben onderzocht. Deze studies in combinatie met de mening van de werkgroep vormen de basis van de aanbevelingen en overwegingen.

BI: betrouwbaarheidsinterval

Legenda:

a. Er zijn beperkingen in studieopzet zoals geen blindering van patiënten en zorgverleners, het ontbreken van een studieprotocol en het in één studie niet rapporteren van alle uitkomstmaten.

b. De resultaten van de studies kunnen een effect van de interventie niet aantonen dan wel uitsluiten.

c. Er zijn beperkingen in studieopzet zoals geen blindering van patiënten en zorgverleners en het ontbreken van een studieprotocol.

d. Er zijn verschillende meetmethodes gebruikt om deze uitkomstmaat weer te geven.

Legenda:

a. Er waren ernstige beperkingen in één van de studies, welke ook een groot gewicht had in de meta-analyse. Zo waren er problemen wat betreft randomisatie, allocatie en blindering.

b. Er waren variaties in de duur van de interventie (1 vs 4 weken). Er is heterogeniteit in de uitkomstmaten, waarbij alle gerapporteerde uitkomstmaten iets over volume zouden zeggen maar er verschillende resultaten zijn.

c. De resultaten kunnen een effect van de interventie niet aantonen dan wel uitsluiten.

Legenda:

a. Er waren ernstige beperkingen in de studieopzet, zoals onjuiste randomisatie en allocatie en geen blindering.

b. Er waren zeer weinig inclusies. De gevonden resultaten kunnen een effect van de interventie niet aantonen dan wel uitsluiten.

Legenda:

a. Er waren ernstige beperkingen in studieopzet zoals geen blindering en onduidelijkheid over allocatie.

b. Er was sprake van heterogeniteit tussen de studies: zo werden er verschillende MLD protocollen toegepast, verschilde de duur van de interventies en was er sprake van verschillende controlebehandelingen waarbij in één studie SLD door de patiënt zelf werd toegepast en in de andere studie door de behandelaar.

c. De gevonden resultaten kunnen een effect van de interventie niet aantonen dan wel uitsluiten.

Eén systematische review (Ezzo 2015) en zes primaire studies die gepubliceerd werden na de zoekdatum van de review, werden in 2e instantie alsnog geïncludeerd. Voor een volledig overzicht van de karakteristieken van geïncludeerde reviews en studies en de beoordeling van het risico op bias wordt verwezen naar 'Evidence tabellen'.

De literatuuranalyse is als volgt opgebouwd:

1. MLD + oefentherapie + compressie vs. oefentherapie + compressie. 
2. MLD + zwachtelen vs. zwachtelen.
3. MLD + compressie vs. pneumatische compressie + compressie.
4. MLD + compressie vs. simple lymphatic drainage (SLD) + compressie.

MLD + oefentherapie + compressie vs. oefentherapie + compressie

Beschrijving van de studies

Eén RCT uit een systematic review van Ezzo et al. (2015) en 3 RCT’s gepubliceerd na de zoekdatum van deze

SR, vergeleken MLD, oefentherapie en compressie met alleen oefentherapie en compressie

(Andersen 2000, Bergmann 2014, Gradalski 2015, Tambour 2018). Alle studies onderzochten patiënten met borstkanker-gerelateerd lymfoedeem. De interventie-duur varieerde van twee tot vier weken, waarbij patiënten twee tot vijf MLD-sessies per week ondergingen die 45 minuten tot één uur duurden. Eén studie paste de Foldi methode toe (Tambour 2018), alle overige studies de Vodder methode. De standaardzorg waarmee werd vergeleken was in drie studies combined decongestive therapy (CDT), compressie, oefentherapie, huidzorg en voorlichting (Bergmann 2014, Gradalski 2015, Tambour 2018). In de studie van Andersen et al. (2000) werden naast oefentherapie, huidverzorging en voorlichting, compressiekousen toegepast die werden afgebouwd naarmate het oedeem afnam. Daarmee voldoen zij niet geheel aan de criteria voor CDT, waarbij gezwachteld wordt in de initiële fase. De studies van Gradalski et al. (2015) en Tambour et al. (2018) hadden een follow-up van 6 maanden na het staken van de MLD. Andersen et al. (2000) had een follow-up van 12 maanden. In de studie van Bergmann et al. (2014) werden de laatste metingen gedaan direct na de laatste MLD-sessie en was er geen follow-up. 

Beschrijving van de resultaten

1. Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars

Alle studies rapporteerden volume als uitkomstmaat, maar deden dit op verschillende manieren, zoals absoluut armvolume en percentage afname van overmatig volume. Waar mogelijk werden de verschillende uitkomsten gepoold in een meta-analyse.

Percentage afname van overmatig volume (direct na laatste MLD behandeling):

Drie studies rapporteerden deze uitkomstmaat (Andersen 2000, Bergman 2014, Tambour 2018). Een meta-analyse van deze studies liet geen significant verschil tussen de MLD groep en non-MLD-groep zien (gemiddeld verschil 1,50%; 95% BI -1,56 tot 4,56).

Figuur 1: percentage afname van overmatig volume: MLD + oefentherapie + compressie vs. oefentherapie + compressie

Absoluut armvolume: 

De studie van Gradalski et al. (2015) mat het absolute armvolume na elke MLD behandeling en na 1, 3 en 6 maanden en vond geen verschil tussen de interventiegroep en controlegroep op alle meetmomenten. 

Volumeverschil op lange termijn (6-12 maanden na laatste MLD behandeling):

Drie studies rapporteerden deze uitkomstmaat op verschillende manieren, zoals absoluut armvolume, overmatig volume en percentage overmatig volume. Hierdoor zijn de resultaten niet te combineren in een meta-analyse. Geen van de studies vond een significant verschil in volume op lange termijn tussen groepen die wel of geen MLD hadden ontvangen in de initiële behandelfase. 

Andere uitkomstmaten die de ernst van lymfoedeem volgens behandelaars weergeven, werden niet beschreven. 

2. Ernst van lymfoedeem volgens patiënten VAS-pijn:

Twee studies rapporteerden deze uitkomstmaat waarbij Bergmann et al. (2014) de afname in VAS-pijn vergeleek tussen de interventiegroep en controlegroep en Tambour et al. (2018) de absolute VAS-pijn. Hierdoor is een meta-analyse niet mogelijk. Beide studies vonden geen significant verschil: Bergmann et al. (2014) vond in de interventiegroep een gemiddeld verschil van -1,54 (SD 3,43) en in de controlegroep -1,17 (SD 3,24). Tambour et al. (2018) vond een gemiddeld absoluut verschil in VAS-pijn (1-5) na afloop van de interventie van 0,1 punten (SE 0,2) en na follow-up van 7 maanden 0,2 punten (SE 0,2). 

Overige uitkomstmaten die ernst van lymfoedeem volgens patiënten beschrijven (omdat er geen overlap in uitkomstmaten tussen studies is, worden deze per studie beschreven): Bergmann et al. (2014) vond geen significant verschil in subjectief ervaren oedeemreductie, schouderfunctie en waardering van de behandeling door patiënten. Tambour et al. (2018) vond een significant verschil in spanning in de schouder na 1 maand maar niet na 7 maanden. Zij vonden geen significant verschil in zwaarheid van de arm, spanning in de arm en borst, mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn, angst of VAS-gezondheid. 

3. Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven werd in één studie gerapporteerd (Gradalski 2015). De studie maakte gebruik van de Lymphedema Questionnaire en vond geen significant verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep. De Lymphedema questionnaire scoort een aantal subschalen waarvan een significant verschil werd gevonden op het onderdeel ‘belemmeringen in intieme relaties’. Er werd geen significant verschil gevonden op de subschalen pijn, zwaar gevoel, strakheid van de huid, sensorische klachten, subjectief ervaren grootte van de arm, restricties bij bewegen, zwak gevoel van de arm, huidinfecties, subjectieve ervaring over hoe de arm er uit ziet, belemmeringen in sociaal leven, belemmeringen in subjectief welbevinden, belemmeringen in huishoudelijke taken, belemmeringen in taken op het werk, belemmeringen in activiteiten in de vrije tijd, problemen met het passen van kleding, slaapstoornissen, en afhankelijkheid van anderen.

4. Overige uitkomstmaten

Er waren geen studies die de volgende uitkomstmaten beschreven: patiënttevredenheid t.a.v. behandeling, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw en beweging/activiteit.

Risk of Bias 

De systematic review van Ezzo et al. (2015) had een laag risico op bias op alle onderdelen. In de primaire studie van Andersen (2000) die in deze review geïncludeerd was, was de randomisatie, allocatie en blindering onduidelijk. Ook werden niet alle uitkomstmaten gerapporteerd, waardoor er een risico is op reporting bias. De studies van Bergmann et al. (2014), Gradalski et al. (2015) en Tambour et al. (2018) hadden geen beperkingen in randomisatie, maar allocatie was onduidelijk en er waren beperkingen t.a.v. niet blinderen van de proefpersonen en onduidelijkheid over het blinderen van de personen die de uitkomstmaten beoordeelden. Bij alle studies ontbrak een verwijzing naar het studieprotocol waardoor niet te beoordelen is of er sprake is van selectief rapporteren. 

De Risk of Bias analyse is te vinden in 'Evidence tabellen'.

Kwaliteit van bewijs – GRADE 

De GRADE-analyse van deze vergelijking is te vinden in 'Conclusies'. 

MLD + zwachtelen vs. zwachtelen 

Beschrijving van de studies 

De systematic review van Ezzo et al. (2015) includeerde twee primaire studies die het effect van MLD naast zwachtelen onderzochten bij lymfoedeem van de arm (Johansson 1999, McNeely 2004). In de studie van Johansson et al. (1999) werden patiënten in de interventiegroep in week 1 en 2 gezwachteld en kregen zij in week 3 vijf MLD-sessies van 45 minuten volgens de Vodder techniek. De controlegroep werd gedurende 3 weken gezwachteld. De zwachtels van zowel de interventie- als de controlegroep werden elke twee dagen gewisseld McNeely et al. (2004) paste MLD volgens de Vodder methode toe waarbij patiënten sessies van 45 minuten ondergingen 5 dagen per week gedurende 4 weken. In beide groepen werd er dagelijks gezwachteld. Bij beide studies werden de uitkomstmaten gemeten na de laatste behandeling en was er geen verdere follow-up. 

Beschrijving van de resultaten

1. Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars 

Beide studies rapporteerden meerdere uitkomstmaten die volume weergeven na aflopen van de interventie. De studies werden in de systematic review van Ezzo et al. (2015) gepoold in een meta-analyse. 

Lymfoedeem volume (overmatig volume in de ledemaat na behandeling):

Een meta-analyse van beide studies liet geen significant verschil zien tussen de MLD + zwachtelen groep en de groep waar alleen gezwachteld werd (gemiddeld verschil -60,73 ml; 95% BI -194,43 tot 72,96).

Volume reductie in ml:

Een meta-analyse van beide studies liet geen significant verschil zien in volumereductie tussen de MLD + zwachtelen groep en de groep waar alleen gezwachteld werd (gemiddeld verschil 26,21 ml; 95% BI -1,04 tot 53,45).

Percentage volumeverandering:

Een meta-analyse van beide studies liet een significant verschil zien ten gunste van de MLD groep in percentage volumeverandering (gemiddeld verschil 7,11%; 95% BI 1,75 tot 12,47). 

Overige uitkomstmaten die ernst van lymfoedeem volgens behandelaren rapporteren: Er waren geen andere uitkomstmaten die de ernst van lymfoedeem volgens behandelaren rapporteren.

2. Overige uitkomstmaten

Er waren geen studies die de volgende uitkomstmaten beschreven: ernst van lymfoedeem volgens patiënten, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid t.a.v. behandeling, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw en beweging/activiteit.

Risk of Bias

De systematic review van Ezzo et al. (2015) had een laag risico op bias op alle onderdelen. De auteurs van de systematic review deden een risk of bias analyse van de primaire studies uit deze systematic review en vonden in de studie van McNeely et al. (2004) geen beperkingen. In de studie van Johansson et al. (1999) was er geen adequate randomisatie en allocatie en waren proefpersonen en medewerkers niet geblindeerd.

De Risk of Bias analyse is te vinden in 'Evidence tabellen'.

Kwaliteit van bewijs

De GRADE analyse van deze vergelijking is te vinden in 'Conclusies'.

MLD + compressie vs. IPC + compressie 

Beschrijving van de studies 

De systematic review van Ezzo et al. (2015) includeerde één primaire studies die MLD + compressie vergeleek met pneumatische compressie + compressie (Johansson 1998). Er waren geen studies na de zoekdatum van de systematic review die deze behandelingen met elkaar vergeleken. De studie includeerde patiënten met lymfoedeem van de arm. In deze studie kregen alle patiënten in week 1 en 2 een TEK en kreeg de interventiegroep in week 3 en 4 vijf dagen per week een MLD behandeling van 45 minuten volgens de Vodder methode. De controlegroep onderging in week 3 en 4 een behandeling met een pneumatische pomp van 40-60 mmHg gedurende 2 uur per dag. 

Beschrijving van de resultaten

1. Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars 

Lymfoedeem volume (overmatig volume in de ledemaat na behandeling):

Er werd een onbetrouwbaar verschil in lymfoedeem volume gezien tussen de MLD + compressie groep en de pneumatische compressie + compressie groep aan het einde van de interventie (gemiddeld verschil 122,00 ml; 95% BI -57,59 tot 301,59).

Volume reductie in ml:

Er werd een verschil ten gunste van de MLD groep gezien in volume reductie van de aangedane arm (gemiddeld verschil 47,00 ml; 95% BI 15,25 tot 78,75).

Percentage volumeverandering:

Er was geen verschil in percentage volumeverandering tussen de MLD + compressie groep en de pneumatische compressie + compressie groep (gemiddeld verschil 8,00%; 95% BI -0,75 tot 16,75).

Overige uitkomstmaten die ernst van lymfoedeem volgens behandelaren rapporteren: Er waren geen andere uitkomstmaten die de ernst van lymfoedeem volgens behandelaren rapporteren.

2. Ernst van lymfoedeem volgens patiënten

Er werd geen verschil in subjectieve sensaties (pijn, zwaarheid/spanning) tussen de interventiegroep en controlegroep aan het einde van de interventie waargenomen. Er waren geen gegevens gerapporteerd over de grootte van het effect. 

3. Overige uitkomstmaten

Er waren geen studies die de volgende uitkomstmaten beschreven: kwaliteit van leven,

patiënttevredenheid t.a.v. behandeling, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw en beweging/activiteit.

Risk of Bias

De systematic review van Ezzo et al. (2015) had een laag risico op bias op alle onderdelen. Een risk of bias analyse uitgevoerd door de auteurs van de review, liet zien dat in de primaire studie van Johansson et al. (1998) beperkingen waren op het gebied van randomisatie, allocatie en blinderen. 

De Risk of Bias analyse is te vinden in 'Evidence tabellen'.

Kwaliteit van bewijs

De GRADE analyse van deze vergelijking is te vinden in 'Conclusies'.

MLD + compressie vs. SLD + compressie 

Beschrijving van de studies 

De systematic review van Ezzo et al. (2015) includeerde drie primaire studies die MLD + compressie vergeleken met een simpele lymfatische drainage (SLD) + compressie (Sitzia 2002, Williams 2002). Er werden geen studies gevonden die gepubliceerd waren na de zoekdatum van de review. Beide studies onderzochten patiënten met lymfoedeem van de arm. 

In de studie van Sitzia et al. (2002) ondergingen patiënten in de interventiegroep dagelijks een 90 minuten durende MLD behandeling volgens de LeDuc methode gedurende 2 weken. In de controlegroep werd dagelijks 30 minuten SLD toegepast door de behandelaar. Beide groepen kregen ook een compressie behandeling. De studie van Williams et al. (2002) behandelde patiënten in de interventiegroep met 5 MLD sessies per week van 45 minuten volgens de Vodder methode gedurende drie weken, terwijl in de controlegroep patiënten zelf SLD toepasten gedurende 20 minuten per dag. Beide groepen droegen een kous. Er was een cross-over design, maar alleen de data na afloop van de eerste interventie werden geïncludeerd in deze analyse. Bij beide studies werden de uitkomstmaten gemeten na de laatste behandeling en was er geen verdere follow-up.

Beschrijving van de resultaten

1. Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars 

Volume werd door beide studies bepaald en op verschillende manieren gemeten. Vanwege verschillen in de studieopzet en interventie, konden de resultaten niet gepoold worden in een meta-analyse. 

Lymfoedeem volume (overmatig volume in de ledemaat na behandeling):

Deze uitkomstmaat werd alleen beschreven door de studie van Williams et al. (2002). Er werd een verschil in lymfoedeem volume gevonden ten gunste van de MLD + compressie groep (gemiddeld verschil -230,00 ml; 95% BI -450,84 tot -9,16).

Volume reductie in ml:

Deze uitkomstmaat werd alleen beschreven door de studie van Williams et al. (2002). Er werd geen verschil tussen de MLD + compressie groep en SLD + compressie groep gevonden (gemiddeld verschil 10,00 ml; 95% BI -90,54 tot 110,54). Deze resultaten zijn echter onzeker gezien het betrouwbaarheidsinterval.

Percentage volumeverandering:

Beide studies rapporteerden deze uitkomstmaat en vonden geen verschil in percentage volumeverandering tussen de interventiegroep en de controlegroep (Sitzia 2002:

gemiddeld verschil 11,80%; 95% BI -2,47 tot 26,07, Williams 2002: gemiddeld verschil 2,40%; 95% BI -14,11 tot 9,31). Deze resultaten zijn echter onzeker gezien het betrouwbaarheidsinterval.

Overige uitkomstmaten die ernst van lymfoedeem volgens behandelaren rapporteren Er waren geen andere uitkomstmaten die de ernst van lymfoedeem volgens behandelaren rapporteren.

2. Overige uitkomstmaten

Er waren geen studies die de volgende uitkomstmaten beschreven: Ernst van lymfoedeem volgens patiënten, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid t.a.v. behandeling, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw en beweging/activiteit.

Risk of Bias

De systematic review van Ezzo et al. (2015) had een laag risico op bias op alle onderdelen. Een risk of bias analyse uitgevoerd door de auteurs van de review, liet zien dat in de primaire studies beperkingen waren ten aanzien van de blindering van patiënten en uitkomstbeoordelaars. In de studie van Sitzia et al. (2002) was onduidelijkheid over de allocatie. 

De Risk of Bias analyse is te vinden in 'Evidence tabellen'.

Kwaliteit van bewijs

De GRADE analyse van deze vergelijking is te vinden in 'Conclusies'.

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek is de volgende PICO opgesteld: 

Uitkomstmaten           

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair (cruciaal):

• Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars aan het eind van de studie: objectieve gevalideerde parameters 
  • Volumetrische veranderingen;
  • Duur remissie/duur tot volgende behandeling (bij compressiebehandeling);
  • Bewegingsbeperking (met name bij de armen) (goniometrie);
  • Kracht (1 Repetitie Maximaal);
  • Algehele Conditie (Astrand test, CPET, );
  • Bioimpedance of Tissue Dialectric Constant;
  • BMI / buikomvang / taille / heup ratio;
  • Huid verschuifbaarheid, oppakbaarheid en turgor (littekens);
  • Wonden.
• Ernst van lymfoedeem volgens patiënten aan het eind van de studie.
  • Pijn (Margolis pijn diagram, pijn algometrie, Central Sensitisation Inventory, Pain Detect, Numeric Rating Scales / Visual Analoge Scale);
  • Vermoeidheid (Multi Dimensionelel Vermoeidheid Vragenlijst);
  • DASH voor schouderproblematiek;
• Kwaliteit van leven aan het eind van de studie, gevalideerde QoL lijsten; 
  • Quality of life measure for limb lymphoedema (LYMQOL);
  • Quality of life: Rand/SF36, (CES-D), Distress thermometer/lastmeter, 4DKL);
  • the Upper Limb Lymphedema 27 (ULL-27);
  • Freiburg Life Quality Assessment-Lymphedema (FLQA-L);
  • Lymph-ICF armen en benen (LYMPH-ICF-LL/UL);
  • EQ-5D-5L.
• Patiënttevredenheid t.a.v. behandeling.

Secundair (belangrijk):

• Proportie patiënten met bijwerking;
• Kosteneffectiviteit;
• Onafhankelijkheid/zelfmanagement.

Zoeken en selecteren 

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd in de bijlage ‘zoekstrategieën’. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

Inclusie

• Uitsluitend studies die gevalideerde meetmethodes gebruiken;
• RCT’s, CCT’s of SR’s van RCT’s of CCT’s;
• Uitsluitend Nederlandstalige, Duitstalig en Engelstalige publicaties;
• Geen beperking leeftijd patiënten;
• Interventieduur > 4 weken.

Exclusie

• Studies zonder originele gegevens (wel systematische reviews);
• Case control studies; 
• Studies met minder dan 30 deelnemers (10 bij zeldzame vorm van lymfoedeem);
• Studies die middelen beschrijven die in Nederland niet beschikbaar zijn. 

Er werden in totaal 24 studies geselecteerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na de screening van de volledige tekst 17 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn beschreven in de 'Evidence tabellen'.