Reductiechirurgie

Beoordeeld: 28-12-2023

Uitgangsvraag

Wat is de indicatie voor reductiechirurgie bij de behandeling van lymfoedeem?

Aanbeveling

Overweeg reductiechirurgie bij patiënten met lymfoedeem stadium 2b/3 (ISL), in één of meer van de volgende gevallen:

Wanneer de conservatieve behandeling faalt/geen resultaat geeft.
Bij de aanwezigheid van overtollig vetweefsel en/of proliferatieve huidveranderingen zoals papillotamosis en verrucosis.
Het volume leidt tot beperking in het dagelijks leven.
Bij recidiverende erysipelas.

Wees kritisch bij de selectie van geschikte patiënten en bepaal vooraf of de patiënt therapietrouw gaat zijn. Bespreek samen met de patiënt (eventueel ook met GZ psycholoog of klinisch psycholoog) de consequenties van de ingreep alvorens het nemen van een beslissing.

Continueer zeker het levenslang dragen van een compressiekous waarbij de eerste periode postoperatief in ieder geval 24uur/dag is.

Beschouw CSAL als reguliere zorg mits de indicatiestelling, uitvoering van de ingreep en de conservatieve nabehandeling altijd binnen een multidisciplinair team in een expertise centrum plaatsvindt met protocollaire follow-up en nazorg.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

De bewijskracht n.a.v. de GRADE analyse was zeer laag. De cruciale uitkomstmaten ernst van lymfoedeem volgens behandelaars, ernst van lymfoedeem volgens patiënten en de kwaliteit van leven ontbreken. Daarnaast zijn geen van de secundaire uitkomstmaten gerapporteerd. De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid is verlaagd tot zeer laag, vanwege beperkingen in de risk of bias, indirect bewijs en onnauwkeurigheid. Het is namelijk niet duidelijk of de gebruikte vragenlijsten een goede weergave geven van de patiënttevredenheid. Daarnaast werden er weinig patiënten geïncludeerd en was er een groot 95% betrouwbaarheidsinterval.

Er zijn wel meerdere niet vergelijkende studies gepubliceerd omtrent reductiechirurgie die grotere patiëntpopulaties omvatten (lamprou 2017, Brorson 2015, Hunstad 2018, Schaverien 2018, Damstra 2009, Karlsson 2022).

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Het doel van CSAL is een complete afname van de omvang van de extremiteit, gepaard gaande met een verbetering van de mobiliteit en andere lichamelijke klachten. In de kliniek zien we dat binnen een kleine populatie CSAL leidt tot een verbetering van kwaliteit van leven. Echter is een belangrijke keerzijde dat de patiënt levenslang en continu een compressiekous moet dragen, wat an sich ook een negatief effect kan hebben op kwaliteit van leven.

Professioneel perspectief

CSAL kan overwogen worden bij patiënten met lymfoedeem stadium 2b/3 (volgens ISL-stadiering) van de bovenste en onderste extremiteit. Reductiechirugie is aan te bevelen indien conservatieve behandeling objectief aantoonbaar niet ontoereikend is, indien er overtollig vetweefsel en/of proliferatieve huidveranderingen zoals papillotamosis en verrucosis aanwezig zijn en wanneer het volume leidt tot beperking van het dagelijks leven. Ook is er een duidelijke afname van het aantal aanvallen van erysipelas na CSAL. De beslissing moet aanbevolen worden door een multidisciplinair expertisecentrum wegens de complexe preoperatieve en postoperatieve zorg en de levenslange follow-up met klinimetrie en TEK meting.

Uit diverse niet vergelijkende studies komt naar voren dat CSAL een effectieve methode is om reductie van lymfoedeem te bereiken (lamprou 2017, Brorson 2015, Hunstad 2018, Schaverien 2018, Damstra 2009, Karlsson 2022).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten hebben baat bij afname van de omvang van lymfoedeem, omdat ze dan minder klachten ervaren in het dagelijks leven. Reductiechirurgie kan de kwaliteit van leven verbeteren voor een kleine groep patiënten. Om dit voor henzelf te kunnen beoordelen, moeten zij weten wat de slagingskans is van deze chirurgie en wat de gevolgen zijn voor het dagelijks leven na de operatie (het continueren van het levenslang dragen van een compressiekous waarbij de postoperatieve periode dit 24uur/dag is). Gedeelde besluitvorming met het multidisciplinaire team is belangrijk, waarbij er ook voldoende bedenktijd is voor de patiënt om een weloverwogen beslissing te nemen.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Vanuit chirurgisch perspectief is de techniek wereldwijd gevalideerd mits altijd de conservatieve, levenslange nazorg is gewaarborgd. Dit moet vanuit het expertise centrum worden verzorgd. Bovendien is therapietrouw een belangrijk aspect. De patiënt moet levenslang compressiekous dragen, in het begin 24 uur per dag. Indien dit niet wordt nageleefd zullen de klachten terugkomen gelijk de klachten terugkomen als er bij conservatieve therapie geen kous meer wordt gedragen.

Onderbouwing

Achtergrond

Reductiechirurgie (of weefsel debulking) bestaat uit circumferential suction assisted lipectomy (CSAL, “liposuctie”) en/of excisie van de weke delen van de bovenste en onderste extremiteiten, met als doel reductie van het overtollig vetweefsel en verbetering van de kwaliteit van leven. Echter is na de operatie levenslange en continue compressietherapie noodzakelijk.

De complete behandeling wordt verricht door een ervaren multidisciplinair team, bestaande uit een dermatoloog, (plastisch)chirurg, oedeemtherapeut, fysiotherapeut, vaatchirurg, GZ- psycholoog of klinische psycholoog en eventueel andere betrokken specialisten.

Conclusies

Circumferential suction assisted lipectomy (CSAL) vs. geen behandeling.

Zeer laag

Uitkomstmaat: patiënttevredenheid

Het effect van circumferential suction assisted lipectomy (CSAL) t.o.v. geen behandeling op patiënttevredenheid bij patiënten met hoofd-hals lymfoedeem kon niet worden aangetoond en niet worden uitgesloten.

Alamoudi (2018)

Vergelijking: Liposuctie vs. geen behandeling. Literatuur: Alamoudi (2018)
Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence
Uitkomstmaat: patiënttevredenheid
20 (1 RCT)	ernstig^a	niet ernstig	ernstig^b	zeer ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het effect van liposuctie t.o.v. geen behandeling op de patiënttevredenheid kon niet worden aangetoond en niet worden uitgesloten.

Legenda:

a. Er zijn ernstige beperkingen in de studieopzet, zoals het niet blinderen van patiënten en personeel, wat de uitkomsten ernstig kan beïnvloeden.

b. Het is onduidelijk of de gebruikte vragenlijsten een goede weergave geven van de patiënttevredenheid.

c. Er zijn zeer weinig geïncludeerde patiënten en zeer grote 95% betrouwbaarheidsintervallen. De resultaten kunnen een effect in het voordeel of nadeel van de interventie niet aantonen noch uitsluiten.

Samenvatting literatuur

Om de uitgangsvragen te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek zijn de volgende PICO’s opgesteld:

P: Patiënten met lymfoedeem

I: Reductiechirurgie: liposuctie, debulking, excisie

C: Geen behandeling, placebo behandeling, (alle) andere behandelingen voor lymfoedeem

O: zie hieronder weergegeven

P: Patiënten met lymfoedeem

I: Microchirurgie: LVA en VLNT

C: Geen behandeling, placebo behandeling, (alle) andere behandelingen voor lymfoedeem

O: zie hieronder weergegeven

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair (cruciaal):

Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars aan het eind van de studie: objectieve gevalideerde parameters.
- Volumetrische veranderingen;
- Duur remissie/duur tot volgende behandeling (bij compressiebehandeling)
- Bewegingsbeperking (met name bij de armen) (goniometrie);
- Kracht (1 Repetitie Maximaal);
- Algehele Conditie (Astrand test, CPET, 6 Minuten Wandel Test);
- Bioimpedance of Tissue Dialectric Constant;
- BMI / buikomvang / taille / heup ratio;
- Huid verschuifbaarheid, oppakbaarheid en turgor (littekens);
- Wonden.
Ernst van lymfoedeem volgens patiënten aan het eind van de studie.
- Pijn (Margolis pijn diagram, pijn algometrie, Central Sensitisation Inventory, Pain Detect, Numeric Rating Scales / Visual Analoge Scale);
- Vermoeidheid (Multi Dimensionelel Vermoeidheid Vragenlijst);
- DASH voor schouderproblematiek.
- Kwaliteit van leven aan het eind van de studie gevalideerde QoL lijsten.
- Quality of life measure for limb lymphoedema (LYMQOL);
- Quality of life: Rand/SF36, (CES-D?), Distress thermometer/lastmeter, 4DKL, );
- the Upper Limb Lymphedema 27 (ULL-27);
- Freiburg Life Quality Assessment-Lymphedema (FLQA-L);
- Lymph-ICF armen en benen (LYMPH-ICF-LL / ARM);
- EQ-5D-5L.
Patiënttevredenheid t.a.v. behandeling.

Secundair (belangrijk):

Proportie patiënten met bijwerking.
Kosteneffectiviteit.
Onafhankelijkheid/zelfmanagement.

Zoeken en selecteren

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd in bijlage 'zoekstrategieën'. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

Inclusiecriteria:

RCT’s en CCT’s of systematische reviews van RCT’s en CCT’s;
Studies waarin gevalideerde meetmethodes gebruikt zijn (zie bovenstaand);
Follow-up duur van tenminste 6 maanden;
Gepubliceerd in het Nederlands, Duits of Engels;
Patiënten van alle leeftijden;
Gepubliceerd sinds 2010.

Exclusiecriteria:

Studies zonder originele gegevens (wel systematische reviews);
Case control onderzoek;
Studies met minder dan 30 deelnemers;
- Bij zeldzame vormen van lymfoedeem, zoals midline lymfoedeem, geldt een minimum van 10 deelnemers.
Geen studies die middelen beschrijven die in Nederland niet beschikbaar zijn.

Resultaten

Er werden in totaal 56 studies geselecteerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 48 studies geëxcludeerd. Specifieke redenen voor exclusie zijn beschreven in 'Evidence tabellen'.

Eén systematische review en vier primaire studies die gepubliceerd werden na de zoekdatum van de review werden geïncludeerd. De systematische review, met adequate zoekstrategie naar alle hierboven genoemde chirurgische behandelmodaliteiten, includeerde zowel vergelijkende als niet-vergelijkende studies (Carl 2017). Deze SR werd als uitgangspunt genomen en de vergelijkende studies uit de referentielijst werden door ons geïncludeerd wanneer zij aan bovenstaande inclusiecriteria voldeden. De niet-vergelijkende studies werden geëxcludeerd. Dit resulteerde in vier bruikbare studies voor deze vraagstelling (Dionyssiou 2016, Gharb 2011, Lee 2011, Maegawa 2012).

De resultaten uit de SR van Carl et al. (2017) werden aangevuld met studies die gepubliceerd werden na de zoekdatum van de SR, wat resulteerde in de inclusie van vier artikelen (Alamoudi 2018, Akita 2017, Chang 2020, Taranto 2020). Hiervan voldeed één studie niet aan het inclusiecriterium dat er minstens 30 patiënten geïncludeerd moesten zijn, maar omdat deze studie de enige studie betreffende liposuctie was en bovendien het zeldzame hoofd-hals lymfoedeem beschreef werd deze wel geïncludeerd (Alamoudi 2018). Het totaal van de geïncludeerde artikelen komt hiermee op 8. Voor een volledig overzicht van de karakteristieken van de geïncludeerde reviews en studies en de beoordeling van het risico op bias wordt verwezen naar 'Evidence tabellen'.

De literatuuranalyse is als volgt opgebouwd:

Reductiechirurgie

1. Liposuctie vs. geen behandeling.

Reconstructieve (micro)chirurgie

2. VLNT vs. conservatieve behandeling

3. LVA + VLNT (+- DIEP flap) vs. VLNT (+- DIEP flap).

4. Multipele LVA’s (6-8) vs. enkele LVA’s (1-5).
5. VLNT met hiliaire perforatoren vs. free flap.

Liposuctie vs. geen behandeling

Beschrijving van de studie

De studie van Alamoudi et al. (2018) is een RCT van 20 patiënten met oncologisch hoofd-hals lymfoedeem, waarbij liposuctie werd vergeleken met geen behandeling. Na zes maanden werd de patiënttevredenheid gemeten middels de modified Blepharoplasty Outcome Evaluation (MBOE) en de Derriford Appearance Scale (DAS59). Er werden geen andere uitkomstmaten beschreven.

Risk of bias

Er was sprake van een adequate randomisatie en allocatie. Er was een hoog risico op performance en detection bias omdat er geen blindering was van deelnemers en personeel. Er was geen loss to follow up. Er werd niet verwezen naar een studieprotocol, waardoor het risico op selective reporting bias niet te beoordelen is.

De Risk of Bias analyse is te vinden in 'Evidence tabellen'.

Beschrijving van de resultaten

1. Patiënttevredenheid

De studie vond een significant effect in het voordeel van liposuctie op de patiënttevredenheid gemeten met de MBOE score (gemiddeld verschil van de verschilscore 10,8; 95% BI 5,54 tot 16,05) en de DAS59 schaal (gemiddeld verschil -51,2; 95% BI -81,9 tot -20,5).

2. Overige uitkomstmaten

Er werden geen studies gevonden die de volgende uitkomstmaten beschreven: ernst van lymfoedeem volgens behandelaren, ernst van lymfoedeem volgens patiënten, kwaliteit van leven, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw en beweging/activiteit.

Kwaliteit van bewijs - GRADE

De GRADE analyse van deze vergelijking is te vinden in 'Conclusies'.

Zeer laag

Uitkomstmaat: patiënttevredenheid

Het effect van liposuctie t.o.v. geen behandeling op patiënttevredenheid bij patiënten met hoofd-hals lymfoedeem kon niet worden aangetoond en niet worden uitgesloten.

Alamoudi (2018)

VLNT vs. conservatieve behandeling

Beschrijving van de studie

De studie van Dionyssiou et al. (2016) is een RCT die bij 36 patiënten met lymfoedeem na borstkanker, VLNT vergelijkt met conservatieve behandeling. Patiënten in de VLNT groep ondergingen postoperatief zes maanden fysiotherapie en compressie. De conservatieve behandeling in de controlegroep bestond uit alleen fysiotherapie en compressie gedurende zes maanden. De studie rapporteerde de volgende uitkomstmaten na 18 maanden follow-up: armvolume, aantal episodes van infectie en ernst van lymfoedeem volgens patiënten.

Risk of bias

Er was sprake van een adequate randomisatie en allocatie. Er was een hoog risico op performance bias door het niet blinderen van patiënten en behandelaar. Het is onduidelijk of de uitkomstbeoordelaars geblindeerd waren. Er werd niet verwezen naar een studieprotocol en er ontbraken belangrijke gegevens zoals standaardafwijkingen of een 95% BI. Het is onduidelijk of alle uitkomsten zijn beschreven.

De Risk of Bias analyse is te vinden in 'Evidence tabellen'.

Beschrijving van de resultaten

1. Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars

De studie vond voor het percentage volumeafname een redelijk effect in het voordeel van de VLNT groep (VLNT groep 20,88% afname, controlegroep 6,77% afname, p < 0,001. Standaardafwijking/95% BI niet gerapporteerd, onvoldoende gegevens om gemiddeld verschil te berekenen).

2. Ernst van lymfoedeem volgens patiënten

Voor de uitkomstmaten zwaar gevoel, pijn en functieklachten gemeten middels VAS werd een redelijk effect in het voordeel van de VLNT groep gevonden ten opzichte van de interventiegroep (allen gemeten op een 10-puntsschaal). De variatie rondom het effect werd niet gerapporteerd, waardoor onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om het gemiddeld verschil te berekenen). Zwaar gevoel: gemiddelde verschil in VLNT groep 5,38, controlegroep 1,11; p < 0,001. Pijn: VLNT groep 4,77, controlegroep 0,61; p < 0,001. Functieklachten: VLNT groep 4,27; controlegroep 0,5; p < 0,001.

3. Overige uitkomstmaten

Er werden geen studies gevonden die de volgende uitkomstmaten beschrijven:

kwaliteit van leven, patiënttevredenheid t.a.v. behandeling, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw en beweging/activiteit.

Kwaliteit van het bewijs – GRADE

De GRADE analyse van deze vergelijkingen zijn te vinden in 'Conclusies'.

Zeer laag

Uitkomstmaat: Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars

Een effect van VLNT op de ernst van lymfoedeem volgens behandelaars t.o.v. conservatieve behandeling kon niet worden aangetoond en niet worden uitgesloten.

Dionyssiou (2016)

Zeer laag

Uitkomstmaat: Ernst van lymfoedeem volgens patiënten

Een effect van VLNT op de ernst van lymfoedeem volgens patiënten t.o.v. conservatieve behandeling kon niet worden aangetoond en niet worden uitgesloten

Dionyssio (2016)

3. LVA + VLNT (+- DIEP flap) vs. VLNT (+- DIEP flap)

Beschrijving van de studies

Vier observationele studies, waaronder een parallel group trial, een prospectief cohortonderzoek en twee retrospectieve analyses van prospectief verzamelde data onderzochten de additie van LVA op een VLNT (met of zonder een deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap) (respectievelijk Taranto 2020, Chang 2020, Akita 2017 en Lee 2011). Twee studies onderzochten uitsluitend lymfoedeem van de onderste extremiteit (Akita 2017, Taranto 2020). Hiervan includeerden Akita et al. (2017) zowel patiënten met primair als secundair lymfoedeem. Taranto et al. includeerden alleen patiënten met secundair lymfoedeem. Eén studie includeerde patiënten met borstkanker gerelateerd lymfoedeem van de bovenste extremiteit (Chang 2020). Eén studie onderzocht zowel patiënten met primair als secundair lymfoedeem van de bovenste en onderste extremiteit.

Drie studies vergeleken het uitvoeren van een LVA + VLNT met alleen een VLNT (Akita 2017, Lee 2011, Taranto 2020). Hierbij maakten Akita et al. (2017) al een lymfoveneuze anastomose met een cutane vene vóór de veneuze lymfenode werd getransplanteerd. Eén studie onderzocht het uitvoeren van een LVA + VLNT met DIEP flap versus het uitvoeren van alleen een VLNT met DIEP flap.

Risk of bias

Alle studies selecteerden hun interventiecohort op een adequate manier, maar drie van de vier studies haalden hun controlegroep uit een andere populatie of beschreven onvoldoende hoe zij de controlegroep samenstelden (Akita 2017, Chang 2020, Lee 2011). Het verkrijgen van de data was in alle studies vanuit een beveiligd EPD en er was duidelijk hoe de uitkomstmaten zich verhielden tot het begin van de studie. In twee studies kon onvoldoende beoordeeld worden of de interventiegroep en controlegroep voldoende met elkaar te vergelijken waren (Akita 2017, Lee 2011). Alle studies hadden beperkingen in het rapporteren van de follow up, zo werd in drie studies de loss to follow up niet beschreven (Akita 2017, Lee 2011, Taranto 2020). In één studie werden alleen patiënten geïncludeerd met een minimale follow-up van 12 maanden, waardoor alle data ontbreekt over de loss to follow op, redenen hiervoor en uitkomstmaten van deze patiënten.

De Risk of Bias analyse is te vinden in 'Evidence tabellen'.

Beschrijving van de resultaten

1. Ernst van lymfoedeem volgens behandelaren

Vier studies rapporteerden het volume afname op vier verschillende manieren (Akita 2017, Chang 2020 Lee 2011, Taranto 2020), waarvan één een significant verschil vond in het voordeel van de LVA groep, één een significant effect vond in het voordeel van de LVA-groep op 6 maanden maar niet na 12 maanden, één geen significant verschil vond en één onvoldoende gegevens rapporteerde. Doordat het volume afname op verschillende manieren bepaald werd, konden de resultaten niet gepoold worden in een meta-analyse.

Akita et al. (2017) rapporteerden het verschil in LEL index na zes maanden, welke wordt berekend met behulp van de omtrek op 5 punten op de onderste extremiteit en het BMI. De verbetering die hiermee werd bereikt werd gedefinieerd als het verschil in LEL index tussen de preoperatieve score en de score na 6 maanden, welke 20,9 (SD 1,5) en 28,0 (SD 1,47) in respectievelijk de VLNT en LVA groep. De LVA-groep was gemiddeld 7,10 punten (95% BI 5,97 tot 8,23) meer vooruitgegaan in vergelijking met de VLNT-groep.

Chang et al. (2020) maten het volumeverschil middels een perometer en vonden een significant verschil na 6 maanden follow-up (percentage volume afname LVA groep 57%, controlegroep 44,5%, p = 0,043, gemiddeld verschil niet te berekenen vanwege ontbrekende SD/95% BI) maar niet na 12 maanden (percentage volumeafname LVA groep 60,4%, controlegroep 57,8%, p = 0,43). Het gemiddeld verschil kon niet worden berekend omdat de variantie niet was gerapporteerd).

Lee et al. (2011) maten na 12, 24 en 48 maanden de omtrek en deelden de patiënten in in verschillende groepen: een redelijke vermindering van zwelling (< 30%), een goede reductie van zwelling (30-60%) en een uitstekende vermindering van zwelling (60%). Aan het einde van de studie hadden 3 patiënten in de LVA groep een redelijke, 0 een goede en 16 een uitstekende reductie van de zwelling. In de controlegroep waren dit 3 redelijke, 3 goede en 7 uitstekende reducties van de zwelling. Er werden geen aanvullende gegevens gerapporteerd, waardoor de nauwkeurigheid en zekerheid van het verschil niet te beoordelen is.

Taranto et al. (2020) rapporteerden het percentage gemiddelde afname in centimeters van de omtrek boven de knie, onder de knie, boven de enkel en op de voet welke respectievelijk 47,9 (SD 15,4), 37,1 (SD 22,2), 18,6 (SD 35,6) en 32,8 (SD 26) in de VLNT groep waren en 58,8 (SD 21,7), 50,5 (SD 27,1), 22 (SD 33,9) en 40,7 (SD 48,4) in de VLNT+LVA groep. Er werd geen significant verschillen gevonden tussen de interventiegroep en de controlegroep.

2. Ernst van lymfoedeem volgens patiënten

Eén studie rapporteerde deze uitkomstmaat op twee verschillende manieren en vonden op één uitkomstmaat een significant verschil, maar op de andere niet (Chang 2020). Zij rapporteerden de patiënt-gerapporteerde verbetering op een 0-100% schaal en vonden een gemiddelde verbetering van 100% na 12 maanden in de LVA groep en 81% in de controlegroep (p = 0,019, gemiddeld verschil niet te berekenen vanwege ontbrekende variantie). Chang 2020 rapporteerden daarnaast de subjectieve Range of Motion, waarbij patiënten gevraagd werden of zij wel of niet vonden dat hun ROM verbeterd was. Hierbij gaf 97% in de LVA groep verbetering aan tegenover 90,5% in de controlegroep (p = 0,55).

3. Overige uitkomstmaten

Er werden geen studies gevonden die de volgende uitkomstmaten beschrijven:

kwaliteit van leven, patiënttevredenheid t.a.v. behandeling, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw en beweging/activiteit.

Kwaliteit van het bewijs – GRADE

De GRADE analyse van deze vergelijkingen zijn te vinden in 'Conclusies'.

Zeer laag

Uitkomstmaat: Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars

Een aanvullend effect van LVA bovenop een VLNT (+- DIEP flap) op de ernst van lymfoedeem volgens behandelaars kon niet worden aangetoond en niet worden uitgesloten.

Akita (2017), Chang (2020), Lee (2011), Taranto (2020)

Zeer laag

Uitkomstmaat: Ernst van lymfoedeem volgens patiënten

Een aanvullend effect van LVA bovenop een VLNT (+- DIEP flap) op de ernst van lymfoedeem volgens patiënten kon niet worden aangetoond en niet worden uitgesloten.

Chang (2020)

Multipele LVA’s (6-8) vs. enkele LVA’s

Beschrijving van de studie

De studie van Maegawa et al. (2012) is een retrospectieve cohortstudie die bij 31 patiënten (37 operaties) met lymfoedeem in de onderste extremiteit na kanker, enkele LVA’s (1-5) vergelijkt met multipele LVA’s (6-8). Beide groepen kregen preoperatief CDP middels compressiekousen overdag en zwachtelen ’s nachts. De operatie vond plaats wanneer er een plateaufase was bereikt in het reduceren van het volume middels CPD. De LVA’s werden vervolgens in één operatie aangebracht in de aangedane extremiteit, welke gemiddeld vier in de voet en het been en één in de dij bedroeg. De studie rapporteerde de volgende uitkomstmaat na verschillende momenten van follow-up in de tijd (gemiddelde 527 dagen postoperatief): volume onderste extremiteit. Het volume werd berekend door middel van de omtrek van de aangedane extremiteit.

Risk of bias

Maegawa et al. (2012) selecteerden hun interventie en controlecohort op een adequate manier. De data waren verkregen vanuit het medisch dossier en er was duidelijk hoe de uitkomstmaat zich verhield tot het begin van de studie. Er kon onvoldoende worden beoordeeld of de interventiegroep en de controlegroep voldoende met elkaar te vergelijken waren. De loss to follow-up werd niet beschreven.

De Risk of Bias analyse is te vinden in 'Evidence tabellen'.

Beschrijving van de resultaten

1. Verandering in ernst van lymfoedeem volgens behandelaars:

In de enkele LVA’s groep werd geen significant verschil gevonden tussen het meetmoment preoperatief en de diverse meetmomenten postoperatief. In de multipele LVA’s groep werd wel een significant verschil gevonden tussen het meetmoment preoperatief en 3 meetmomenten postoperatief. 100 dagen postoperatief werd er een reductie in gemiddeld volume gezien van 55ml in de dij (p = 0,049) en 96ml in het been (p = 0,006). Na 101-200 dagen postoperatief werd er een reductie in gemiddeld volume gezien van 124ml in het been (p = 0,004) en na 301-400 dagen postoperatief werd er een reductie gezien van 85ml in het been (p = 0,026).

2. Overige uitkomstmaten:

Er werden geen studies gevonden die de volgende uitkomstmaten beschreven: ernst van lymfoedeem volgens patiënt, kwaliteit van leven, bijwerkingen, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw en beweging/activiteit.

Kwaliteit van bewijs – GRADE

De GRADE analyse van deze vergelijking is te vinden in 'Conclusies'.

Zeer laag

Uitkomstmaat: Ernst van lymfoedeem volgens behandelaars

Een effect van enkele LVA (1-5) op de ernst van lymfoedeem volgens behandelaars t.o.v. multipele LVA (6-8) kon niet worden aangetoond en niet worden uitgesloten.

Maegawa (2012)

VLNT met hiliaire perforatoren vs. free flap

Beschrijving van de studie:

De studie van Gharb et al. (2011) is een prospectieve cohortstudie die bij 21 patiënten met lymfoedeem stadium 2 van de bovenste extremiteit na een mastectomie VLNT met hiliaire perforatoren vergeleek met een free flap. Patiënten kwamen in aanmerking indien zij na zes maanden conservatieve therapie, compressietherapie en decongestieve behandeling een toename in volume hadden van de extremiteit. Omtrekmetingen werden verricht door een getrainde verpleegkundige.

Risk of bias:

Er waren enkele beperkingen in de studieopzet van Gharb et al. (2011). Zo is het onduidelijk hoe de interventie en de controlegroep geselecteerd zijn en of deze voldoende met elkaar te vergelijken waren. Daarnaast werd de loss to follow-up niet beschreven.

De Risk of Bias analyse is te vinden in 'Evidence tabellen'.

Beschrijving van de resultaten:

1. Verandering in ernst van lymfoedeem volgens behandelaars:

In de VLNT met hiliare perforatoren-groep werd er een significant verschil gevonden in omtrek op alle meetpunten tussen de preoperatieve en postoperatieve meting. Voor de elleboog p = 0,004, voor de pols p = 0,002 en voor de palm (midden) p = 0,007.

2. Bijwerkingen:

In de VLNT groep met hiliaire perforatoren werden de volgende complicaties geregistreerd: één patiënt met cellulitis van de onderarm, één patiënt die verdere debulking van de onderarm dan wel liposuctie en één patiënt die op verzoek verdere liposuctie wou. In de free-flap groep werden de volgende complicaties geregistreerd: twee patiënten met partiële necrose van huideiland, twee patiënten met seroma op de donor locatie, twee patiënten met cellulitis van de onderarm en acht patiënten die op verzoek verdere liposuctie wouden.

VAS-score pre- en postoperatief waren in de VLTN met hiliaire perforatoren respectievelijk 6,3 en 5,1 en in de free-flap groep 6,1 en 5,3 (niet significant).

3. Overige uitkomstmaten:

Er werden geen studies gevonden die de volgende uitkomstmaten beschreven: ernst van lymfoedeem volgens patiënt, kwaliteit van leven, behandelingstevredenheid, kosteneffectiviteit, onafhankelijkheid/zelfmanagement, therapietrouw en beweging/activiteit.

Kwaliteit van bewijs – GRADE

De GRADE analyse van deze vergelijking is te vinden in 'Conclusies'.

Zeer laag

Uitkomstmaat: verandering in ernst van lymfoedeem volgens behandelaars

Een effect van VLNT met hiliaire perforatoren op de ernst van lymfoedeem volgens behandelaars t.o.v. free flap kon niet worden aangetoond en niet worden uitgesloten.

Gharb (2011)

Zeer laag

Uitkomstmaat: VAS score

Een effect van VLNT met hiliaire perforatoren op de VAS score t.o.v. free flap kon niet worden aangetoond en niet worden uitgesloten.

Gharb (2011)

Referenties

Alamoudi U, Taylor B, MacKay C, Rigby MH, Hart R, Trites JRB, Taylor SM. Submental liposuction for the management of lymphedema following head and neck cancer treatment: a randomized controlled trial. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Mar 26;47(1):22.
Brorson, H. Liposuction Normalizes Lymphedema Induced Adipose Tissue Hypertrophy in Elephantiasis of the Leg - A Prospective Study with a Ten-Year Follow-Up. Plastic and Reconstructive Surgery 136, 133-134 (2015).
Damstra, R. J., Voesten, H. G. J. M., Klinkert, P. & Brorson, H. Circumferential suction-assisted lipectomy for lymphoedema after surgery for breast cancer. The British journal of surgery 96, 859-864 (2009).
Hunstad, J. P. et al. A Multicenter, Prospective, Randomized, Contralateral Study of Tissue Liquefaction Liposuction Versus Suction-Assisted Liposuction. Aesthetic surgery journal / the American Society for Aesthetic Plastic surgery 37, 1 (2018).
Karlsson, T., Hoffner, M. & Brorson, H. Liposuction and Controlled Compression Therapy Reduce the Erysipelas Incidence in Primary and Secondary Lymphedema. Plastic Reconstr Surg Global Open 10, e4314 (2022).
Lamprou, D.-A. A., Voesten, H. G. J., Damstra, R. J. & Wikkeling, O. R. M. Circumferential suction-assisted lipectomy in the treatment of primary and secondary end-stage lymphoedema of the leg. The British journal of surgery 104, 84-89 (2017).
Schaverien, M., Munnoch, D. & Brorson, H. Liposuction Treatment of Lymphedema. Seminars in Plastic Surgery 32, 042-047 (2018).

Evidence tabellen

Tabellen karakteristieken geselecteerde studies

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Akita 2017	Type of study: Prospective study with retrospective control group (of which data was collected prospectively). Country Japan Source of funding: None Inclusion criteria: Consecutive patients who underwent VLNT for advanced-stage LEL, categorized as international Society of Lymphology clinical stage late II or III, from January 2012 to June 2016 were included. Exclusion criteria: None	N total at baseline (n analysed): 47 limbs (45 patients) Baseline characteristics: VLNT group (mutlitple) N = 13 Female/male: 12/1 Mean age ± SD: 58,2 ± 2,4 VLNT + LV shunt group N = 13 Female/male: 11/2 Mean age ± SD: 54,5 ± 5,1 VLNT group (single) N = 21 Female/male: 17/4 Mean age ± SD: 50,8 ± 4,8 Clinical stage (Late II/III) VLNT (mutlitple): 11/2 VLNT+LV shunt: 11/2 VLNT (single): 18/3 Similar characteristics were observed among the groups with respect to sex, age, BMI, ratio of primary /secondary LEL, ratio of clinical stages, and the preoperative LEL index.	VLNT group, mutlitple Multiple VLNTs were prescribed in all submental VLNT cases and some of the patients who underwent lateral thoracic VLNT. VLNT with prefabricated LV shunt group: When the groin VLN or supraclavicular VLN was selected as the donor site, single VLNT with prefabricated LV shunt was prescribed in all cases. In the patients who underwent single VLNT with prefabricated LV shunt, after the VLN was completely elevated, ICG or patent blue dye was injected into the distal end of the VLN; this helped detect the lymphatic vessels in the VLN and confirmed the direction of the lymphatic flow. The efferent lymphatic vessel was anastomosed to a cutaneous vein of the VLN to be transferred.	VLNT group, single (control)	Length of follow-up 6 months Loss to follow-up None	Difference in LEL (lower extremity lymphedema) index, 6 months after surgery: The LEL index was calculated from the circumferences of the 5 points on the lower limb and the BMI. VLNT group, mutlitple 21,6 ± 2,0 VLNT with prefabricated LV shunt group 28,0 ± 1,7 Control: 20,9 ± 1,5 VLNT group, mutlitple vs control: P = 0,30 VLNT with prefabricated LV shunt group vs control: Mean difference 7,10 (95% CI 5,97-8,23) P = 0,02
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Alamoudi 2018	Type of study: RCT Country Canada Source of funding: No fund required for this study. Inclusion criteria: All head and neck cancer patients at our center who complained to their surgeon or radiation oncologist about cervical lymphedema following their head and neck cancer treatment, and had been disease-free for a minimum of one year, were eligible for inclusion into the study. Exclusion criteria: Patients were excluded if they had undergone any previous or concurrent facial cosmetic procedures.	N total at baseline (n analysed): N = 20 Baseline characteristics: Liposuction group N = 10 Male/female: 7/3 Mean age (range): 60,5 (46–77) Control group N = 10 Male/female: 10/0 Mean age (range): 69,2 (58–84) Radiation and Chemotherapy Total: 9 (45%) Intervention: 5 (55,6%) Control: 4 (44,4%) Radiation and neck dissection Total: 11 (55%) Intervention: 5 (45,5%) Control: 6 (54,5%)	Liposuction group Submental liposuction is performed under local anesthesia as an outpatient operation. A facelift dressing is applied and is worn for one week post-operatively. Patients were prescribed a weeklong course of antibiotics.	Control group No intervention	Length of follow-up 6 months Loss to follow-up None	Patient satisfaction, measured with a modified version of the Blepharoplasty Outcome Evaluation (MBOE) and the Derriford Appearance Scale – DAS59. Mean difference between start of study and 6 months later [95% CI]. MBOE Liposuction group 10,30 [5,42 to 15.18] SD: 7,87 Control group: -0,50 [-2,42 to -1.42] SD: 0,81 P < 0,001 Mean difference: 10,8 [5,54- 16,05] DAS59 Liposuction group: -41,00 [-62,92 to -19,08] SD: 35,37 Control group: 10,20 [-8,28 to 28,68] SD: 29,82 P = 0.001
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Chang 2020	Type of study: Cohort study Country USA Source of funding: no funding was received for the work presented in this article. Inclusion criteria: All patients undergoing a simultaneous abdominal free flap with vascularized lymph node transfer and lymphovenous anastomosis for breast cancer–related lymphedema from 2015 to 2017 were followed prospectively after institutional review board approval. A retrospective review of a prospectively followed cohort of patients who only underwent a free deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap with vascularized lymph node transfer alone served as a control group. Exclusion criteria: None	N total at baseline (n analysed): N = 54 Baseline characteristics: DIEP flap+VLNT+bypass N = 21 Age, mean ±SD: 52,8 ± 12,0 BMI, mean±SD: 33,2 ± 5,5 DIEP flap+VLNT N = 33 Age, mean ±SD: 52,0 ± 11,5 BMI, mean±SD: 35,3 ± 6,2 There were no significant differences in patient demographics and comorbidities between the two cohorts. Furthermore, there was no difference in severity of lymphedema based on the MD Anderson lymphedema staging criteria between the two groups.	DIEP flap+VLNT+ LVA All bypasses were performed in the forearm or hand. An end-to-end anastomosis was performed using 11-0 nylon suture in a simple interrupted fashion.	DIEP flap + VLNT	Length of follow-up >12 months Mean±SD: Bypass group 19,7 ± 11,9 Non-bypass group 23,3 ± 17,5 All patients 20,5 ± 13,9 Loss-to- follow-up None	Volumetric change, in percentage, measured using an optoelectronic limb volumeter At 6 month follow-up Bypass group 57,0 Non-bypass group 44,5 P = 0,043 At 12 month follow-up Bypass group 60,4 Non-bypass group 57,8 P = 0,43 Range of motion Percentage of patients with an improved ROM after 12 months Bypass group: 97,0% Non-bypassgroup: 90,5% P = 0,553 Patient reported improvement, on a scale from 0-100%, at 12 month follow-up Bypass group: 100% Non-bypassgroup: 81,0% P = 0,019
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Dionyssiou 2016	Type of study: RCT Country Greece Source of funding: The authors declare that they have no conflict of interest and the study was not supported by any pharmaceutical company. Inclusion criteria: Women aged 18 or over, suffering from breast cancer and stage II unilateral upper limb lymphoedema, according to the Staging System of the International Society of Lymphology, and at least one infection episode during the last year. Exclusion criteria: Patients with bilateral upper limb lymphoedema, history of bilateral breast cancer, metastatic disease, history of primary lymphoedema, or patients unable to comply with the proposed treatment, were excluded from the study.	N total at baseline (n analysed): N = 36 Baseline characteristics: LNT group N = 18 Mean age in years (range): 47,7 (32-77) Control group N = 18 Mean age in years (range): 49,1 (30-71)	LNT group Patients underwent vascularized lymph node transfer followed by compression and a postoperative physiotherapy regime for 6 months,	Control group Patients were treated conservatively with compression and the physiotherapy regime without any surgical intervention for 6 months.	Length of follow-up 18 months Loss-to- follow-up None	Limb volume based on 4-cm intervals serial perimeter measurements. Their difference representing the excess volume of the affected limb was expressed as percentage of the volume of the intact limb (EV%). Mean difference between baseline an follow-up at 18 months: LNT group: 20,88 Control group: 6,77 P < 0,001 Patient reported outcomes All measured on a scale from 0-10, the highter the score the bigger the impact. Heaviness Mean difference between baseline an follow-up at 18 months LNT group: 5,38 Control group: 1,11 P < 0,001 Pain Mean difference between baseline an follow-up at 18 months LNT group: 4,77 Control group: 0,61 P < 0,001 Functional disturbances Mean difference between baseline an follow-up at 18 months LNT group: 4,27 Control group: 0,5 P < 0,001
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Lee 2011	Type of study: retrospective analysis of prospectively collected data Country USA Source of funding: Financial disclosure of authors and reviewers: none reported. Inclusion criteria: all candidates met at least three out of four inclusion criteria as below before being offered reconstructive surgery: (1) Demonstrate clinical evidence of substantial progression of lymphedema, from clinical stage I to stage II, or from stage II to stage III, despite an adequate CDT-based treatment program over a minimum 12-month period; (2) Demonstrate progressive lymph fluid accumulation, preferably by lymphoscintigraphy to document DB, especially below the knee level; (3) Demonstrate increasing difficulty of relieving edema by MLD-based CDT, particularly at the below-knee level but less so at the above-knee level; (4) Documentappropriate treatment failure at least twice during a minimum period of a year with six-month interval assessments. Exclusion criteria: Exclusion criteria included various conditions affecting surgical outcome directly or indirectly: active malignancy, chronic venous insufficiency, status post saphenous veinstripping/endovascular therapy, coagulopathy, primary lymphedema combined with other vascular malformation, morbid obesity and/or lipedema, mental instability and/or poor compliance.	N total at baseline (n analysed): N = 32 Baseline characteristics: LVAS N = 19 Mean age: 49,0 yr. Etiology lymphedema Prim/sec: 4/15 FLTS N = 13 Mean age: 34,0 yr. Etiology lymphedema Prim/sec: 6/7 Clinical stage Stage LVAS FLTS I 0 3 II 9 8 III 10 2 IV 0 0	LVAS We performed direct end-to-end anastomoses (N = 13) between the lymphatic vessels and vein branches or invagination of the lymph vessels into the vein (N = 6) for the end-to-end, end-to-side anastomoses. An average of 3,4 pairs of anastomoses was made. The LVAS was performed at the popliteal level (N = 10), when significant progression of lymphedema involved the distal leg and foot. Otherwise,anastomoses were made at the inguinal/femoral level (N = 9).	FLTS The FLTS was performed based on the principle of free flap tissue graft technique. The lymph-node bearing tissue was harvested from the donor site (e.g. axillary lymph node group) with its feeding arteries and veins intact. The subsequent anastomoses were constructed between the donor artery and recipient artery and between the donor vein and recipient vein using microsurgical techniques. Anastomoses between multiple sets of donor and recipient arteries and veins were made whenever feasible, especially for the venous anastomosis in patients with secondary lymphedema following radical dissectioncombined with postoperative radiation.	Length of follow-up 48 months Loss-to- follow-up None	Clinical improvent, The volume/circumference measurement was interpreted as Fair (30% reduction of swelling), good (30–60%) or excellent (>60%). 12 months post-op LVAS group Fair 14 Good 2 Excellent 2 FLTS group Fair 7 Good 3 Excellent 3 24 months post-op LVAS group Fair 8 Good 3 Excellent 8 FLTS group Fair 5 Good 3 Excellent 5 48 months post-op LVAS group Fair 3 Good 0 Excellent 16 FLTS group Fair 3 Good 3 Excellent 7
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Maegawa 2012	Type of study: Retrospective observational study Country: Japan Source of funding: None declared Inclusion criteria: Cancer related secondary lymphoedema.	N total at baseline (n analysed): N = 31, 37 operations. Baseline characteristics: Age: 34-74 yr. mean 60 years SD 11 years. All female. Number of LVSEA 1-5 anastomoses n = 24 6-8 anastomoses n = 13	CDP + LVA (1-5 anastomoses) = (NA) CDP was performed as preoperative manual lymph massage by having the patients wear mainly flat-knit/short-stretch single-/double-layered compressive stockings daytime and wrapping the limb with soft materials at night. LVA was performed when the CPD almost maximally reduced the volume. The optimal time to undergo the surgery was based on change in charted volume (platue). LVA was applied on the effected limb during 1 operation and compresied an average of 4 for the foot/leg and 1 for the thigh. Postop patients received CDP for about 5 months.	CDP + LVA (6-8 anastomoses) = (NB) CDP was performed as preoperative manual lymph massage by having the patients wear mainly flat-knit/short-stretch single-/double-layered compressive stockings daytime and wrapping the limb with soft materials at night. LVA was performed when the CPD almost maximally reduced the volume. The optimal time to undergo the surgery was based on change in charted volume (platue). LVA was applied on the effected limb during 1 operation and compresied an average of 4 for the foot/leg and 1 for the thigh. Postop patients received CDP for about 5 months.	Length of follow-up: 527 (265) days Loss-to-follow- up: not reported	NA: Reductions in mean volumes did not significantly differ between Preop 100 and any other time frame. NB: Reduction in mean volume did significantly differ between: - preop 100 and postop 100 (n = 13) -> 55 ml reduction in the thigh (p = 0,049) and 96 ml in the leg (p = 0,006) - preop 100 and postop 101-200 (n = 12) -> 124 ml in the leg (p = 0,004) – preop 100 and postop 301-400 (n = 12) -> 85 ml in the leg (p = 0,026)	Time point FU: - preop 100 days - postop 100 days - postop 101-200 days - postop 301-400 days - postop 501-600 days - postop 701-800 days
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Taranto 2020	Type of study: Experimental parallel group trial Country Taiwan Source of funding: Not mentioned Inclusion criteria: Inclusion criteria were secondary lymphedema of lower limbs, stage II-III, progressive swelling of the limb regardless of decongestive therapy and skin tonicity above 60 Exclusion criteria: Exclusion criteria were primary lymphedema, lymphedema of the upper limbs, previous lymphedema-related or other surgeries of the involved limb and the presence of spontaneous ulcer with lymph leakage.	N total at baseline (n analysed): N = 37 Baseline characteristics: VLNT group N = 21 Male/female: 6/15 Age (years: Mean ± SD): 51,9 ± 16,8 BMI (kg/m2: Mean ± SD) 27,1 ± 3,2 Clinical stage II/III: 16/5 VLNT + LVA group N = 16 Malfe/female: 2/14 Age (years: Mean ± SD): 51,4 ± 16,1 BMI (kg/m2: Mean ± SD) 26,2 ± 3,2 Clinical stage II/III: 13/3 The two groups were similar in term of BMI, age, comorbidities, cause of lymphedema, lymphedema grade, and sex distribution.	VLNT group The lymphnode flap, based on right gastroepiploic artery, was harvested from the omentum through laparoscopy. The flap was anastomosed in the lower extremity at the medial aspect of the ankle using the medial plantar vessels and at the popliteal fossa using the medial sural artery and venae comitantes as recipient vessels.	VLNT + LVA group Patients underwent LVA in the same surgery, just before the VLNT. For LVA incision sites were determined on the basis of preoperative indocyanine green (ICG). The lymphnode flap, based on right gastroepiploic artery, was harvested from the omentum through laparoscopy. The flap was anastomosed in the lower extremity at the medial aspect of the ankle using the medial plantar vessels and at the popliteal fossa using the medial sural artery and venae comitantes as recipient vessels.	Length of follow-up, in years (mean± SD) VLNT group 2,5 ± 0,8 VLNT+LVAgroup 1,4 ± 0,3 The groups differed for the length of the follow-up (p < 0,05). Loss-to-follow- up: -	Mean circumference reduction rate (%: Mean ± SD) Above the knee VLNT group 47,9 ± 15,4 VLNT+LVA group 58,8 ± 21,7 P = 0,08 Below the knee VLNT group 37,1 ± 22,2 VLNT+LVA group 50,5 ± 27,1 P = 0,1 Above the ankle VLNT group 18,6 ± 35,6 VLNT+LVA group 22 ± 33,9 P = 0,91 Foot VLNT group 32,8 ± 26 VLNT+LVA group 40,7 ± 48,4 P = 0,53
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Intervention (I)	Comparison / control (C)	Follow-up	Outcome measures and effect size	Comments
Gharb 2012	Type of study: Prospective study Country China Source of funding: None declared	N total at baseline: 21 Intervention: 10 Control: 11 Important prognostic factors²: age: I: mean 55 yrs C: mean 54 yrs	Vascularized lymph node transfer (VLNT) 7 flaps were vascularized by the superficial branch of the superficial circumflex iliac artery and 3 flaps were nourished by the superficial inferior epigastric artery. recipient site was the wrist or forearm.	Free flap The feeding artery of the flap was the deep branch of the superficial circumflex iliac artery. recipient site was the wrist	Length of follow-up: I: 40 monhts (38-50) C: 46 months (26-120) Loss-to-follow- up: Not mentioned	Complications VLNT - Cellulitis forearm: 1 pt - Further debulking forearm/ suction-assisted lipectomy: 1 pt - Request further suction-assisted lipectomy: 1 pt Freeflap - Partial necrosis of skin paddle: 2 pt - Seroma at donor site: 2 pt - Cellulitis forearm: 2 pt - Request further suction-assisted lipectomy: 8 pt Visual analog scale scores (pre-/ postoperative): VLNT: 6,3 vs 5,1 Free flap: 6,1 vs 5,3 Not significant Limb circumference measurements: Preoperative between groups: not significant Preoperative-postoperative difference: VLNT: elbow (p = 0,004), wrist (p = 0,002), midpalm (p = 0,007). Free flap: not significant.

Tabellen karakteristieken geselecteerde studies – Systematic reviews

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Carl 2017

Akita 2015
Auba 2012
Ayestaray 2013
Batista 2017
Belcaro 2008
Boyages 2015
Brorson 2006
Campisi 2016
Chang 2013
Chen 2015
Ciudad 2015
Damstra 2009
Damstra 2009
Demirtas 2009
Dionyssiou 2016
Gharb 2011
Granzow 2014
Hou 2008
Kim 2004
Koshima 2004
Koshima 2016
Lee 2008
Lin 2009
Maegawa 2012
Matsubara 2006
Narushima 2010
Nguyen et 2015
Nicoli 2015
Patel 2015
Qi 2009
Saaristo 2012
Salgado 2007
Salgado 2009
Sapountzis 2014

Schaverien 2012

Travis 2015
van der Walt 2009
Vignes 2013
Weiss 2015

Type of study:

Systematic review

Search date:

May 2016

Number of included studies:

N = 39

Country

Not reported

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Clinical studies describing the surgical

treatment of extremity lymphedema with a minimum sample

size of eight patients were included.

Exclusion criteria:

Nonreferenced

articles, case reports, and review articles were excluded.

N total at baseline (n analysed):

A. 13

B. 10

C. 20

D. 23

E. 9

F. 21

G. 35

H. 2600

I. 100

J. 9

K. 10

L. 37

M. 10

N. 42

O. 18

P. 21

Q. 26

R. 15

S. 20

T. 52

U. 13

V. 22

W. 13

X. 31

Y. 9

Z. 14

AA. 29

BB. 10

CC. 25

DD. 11

EE. 9

FF. 15

GG.11

HH. 24

II. 12

JJ. 10

KK. 8

LL. 26

MM. 177

Age:

Not reported

Baseline caries (SD):

A. LE; ISL stage I-IIa (LVA), stage IIb-III (VLNT)

B. LE (n = 4), UE (n = 6), campisi stage II-V

C. UE, campisi cstage II-V

D. LE

E. LE

F. ISL class II-III. LE (n = 6) and UE (n = 15)

G. ISL II, UE

H. LE en UE, Campisi stage Ib-IIIb

I. LE (n = 11) and UE (n = 89)

J. LE (n = 3), UE (n = 6), campisi stage Ib-IV

K. UE (n = 5), LE (n = 5), ISL stage II-III

L. UE

M. UE

N. Campisi stage II-IV, LE

O. UE, ISL stage 2

P. UE, ISL IIa

Q. UE and LE

R. UE

S. Lower extremity, stage III, IV Campisi

T. LE, Campisi stage III-IV

U. LE

V. Lower extremity

W. UE

X. LE, ISL stage I-III

Y. LE, ISL stage IIb

Z. UE (n = 2), LE (n = 12), campisi stage II-IV

AA. UE

BB. UE ISL stage II

CC. LE (n = 10), UE (n = 15)

DD. UE

EE. UE

FF. Lower extremity

GG. Upper extremity, ISL stage IIB

HH. LE, ISL stage III

II. upper extremity

JJ. UE ISL stage II-III

KK. Lower extremity

LL. LE (n = 12), UE (n = 14)

MM. UE

A. LVA or VNLT + compression garments and lymph drainage procedures.

B. LVA + compression garments.

C. LVA + compression garments.

D. VLNT + CDT.

E. Autologous lympathic tissue transfer + compression garments, lympathic drainage.

F. Liposuction + compression garments.

G. Liposuction + compression garments.

H. LVA + manual and mechanic lymphatic drainage, intermittend negative pressure therapie, compression garments.

I. LVA + compression garments and physiotherapy.

J. LVA + compression garments.

K. VLNT.

L. Suction assisted lipectomy + compression garmets.

M. LVA + compression garments.

N. LVA and/or lymphaticovenous implantation + compression garments.

O. VLNT+ physiotherapy and compression garments.

P. VLNT + physiotherapy.

Q. Suction-assisted lipectomy (n = 10), LVA (n = 8), VLNT (n = 8), compression garments in all groups.

R. Autologous bone marrow stromal transplantation+ complex decongestive physiotherapy.

S. Excision + complex physical therapy or complex decongestive therapy; compression garments.

T. LVA + compression garments and pumping.

U. Lymphadiposal flaps/VLNT and LVA.

V. Excision + CDT and compression garments.

W. VLNT.

X. LVA + compression garments.

Y. LVA + physiotherapy.

Z. LVA + compression garments.

AA. VLNT, microvascular breast reconstruction.

BB. Liposuction with VLNT + compression garments.

CC. VLNT.

DD. Liposuction, myocutaneous flap transfer and lymph-fascia grafting + compression garments.

EE. VLNT, microvascular breast reconstruction +physiotherapy, compression garments.

FF. Excision with preservation perforators and compression garments.

GG. Excision with preservation perforators and compression garments.

HH. Modified Charles procedure with VLNT.

II. Liposuction + compression garments.

JJ. microvascular lymph node transfer + compression garments.

KK. Modified Charles procedure + compression garments.

LL. Autologous lymph node transplantation + compression garments, bandages, MLD.

MM. lymph vessel transplantation.

Not reported

Length of follow-up:

A. 18,3/15,1 months

B. 11,8 months

C. 6 months

D. 25,2 months

E. 120 months

F. 12 months

G. 12 months

H. 96 months

I. LE: 18,2 months; UE: 30,4 months

J. 7,6 months

K. 14,7 months

L. 12 months

M. 96 months

N. 24 months

O. 18 months

P. 46 months

Q. 25

R. 12 months

S. 17,8 months

T. 14,5 months

U. 28 months

V. 48 months

W.56 months

X. 17,6 months

Y. 64,9 months

Z. 8,9 months

AA. 11 months

BB. 6 months

CC. LE 16,1 months, UE 25,4 months

DD. 26 months

EE. 6 months

FF. 13 months

GG. 17.8 months

HH. 14 months

II. 38,4 months

JJ. 3 months

KK. 27,3 months

LL. 40 months

MM. 32,1 months

Loss-to-follow-up:

Not reported but were assessed determining MINORS scores for quality assessment.

[95% CI]

Excess volume reduction (percent decrease in additional volume of the lymphedematous extremity compared with the contralateral side).

Liposuction

Weighted average (of studies F, L, II): 96,63% [86,24-107,02]

LVA

Weighted average (of studies C, I, M, N): 33,14% [14,41-51,87]

VLNT

Weighted average (of studies D, O, JJ, LL) 26,41% [-7,97-60,79]

Excision with preservation perforators

Study GG: 21% (95% CI not reported)

Study S: 16% (95% CI not reported)

Excess circumference reduction (percent decrease in additional circumference of the lymphedematous extremity compared with the contralateral side).

LVA

Weighted average (of studies C, U, Y): 16,09% [2,59-29,59]

VLNT

Weighted average (of studies K, P, W, CC): 39,52% [35,95-43,09]

VLNT + liposuction

Weighted average (of studies BB, DD): 70,77% [31,98-109,57

Excision with preservation perforators

Study FF: 52% (95% CI not reported)

Absolute circumference reduction

LVA

Weighted average (of studies B, Y, Z): 5,79% (0,07-11,51)

Absolute volume reduction

VLNT

Weighted average (of studies D, E): -4,04% [23,62-15,54]

Weight reduction

Modified Charles procedure (study KK)

Average 8,5 kg resected (95% CI not reported)

Quality of life

Excisional procedures

Study V: Improved QoL in 93% (measuring scale not reported).

Study KK: Improved overall QoL, 45% improvement in LE function (measuring scale not reported).

Liposuction

Study F: All patients reported improvement on an index of personally important activities.

Study G: Reduced anxiety and depression scores and improved overall wellbeing.

Study II: Improved overall wellbeing.

LVA

Study B: 91,6% satisfaction

Study C: Improved QoL in 90%

Study I: Le: 57% symptom improvement; UE 96% symptom improvement

Study M: subjective relief in 50%

Study N: 95.2% satisfaction

VLNT

Study K: 2,6 fold improvement in QoL

Study R: Reduced overall pain

Study CC: Improvement in function, appearance, symptoms and mood

Study JJ: 90% functional improvement

Complications

Excisional procedures

4/5 studies reported complications. Most common complications were prolonged numbness, cellulitis, wound breakdown, need for additional grafting. Other complications included infection, seroma, hematoma, hyperesthesia.

Liposuction

No operative or postoperative complications were reported.

LVA

2/12 studies reported complications involving partial skin ulceration (n = 1) and wound dehiscence (n = 1).

VLNT

7/10 studies reported complications. The most common complications were cellulitis, lymphocele, and donor site pain, seroma, and lymphedema. Other complications included hematoma, wound dehiscence, wound infection, hydrocele, partial skin graft loss, and venous congestion.

Quality assessment

The average MINORS scores using noncomparative criteria were 12,1 (range: 8-15) for excision; 13,2 (range: 9-15) for liposuction; 12,6 (range: 8-16) for LVA; 13,1 (range: 9 –16) for VLNT; and 13,5 (range: 10-16) for combined/multiple surgical approach studies. Of these 69 articles, 39 studies (5 excision, 4 liposuction, 12 LVA, 10 VLNT, and 8 combined/multiple surgical approaches) were found to be high quality through MINORS criteria, scoring > 12/16 or > 19/24.

LVA was

found to be effective for ISL stages I to IIa or Campisi stages Ib

to IIIb in which the lymphatic vessels are still able to transfer

lymph fluid. For early to mid-stages of

lymphedema, LVA is the most appropriate choice due to its

low complication profile and validated success.

VLNT can be performed with obstructed lymph channels.

Although VLNT improves lymphatic function in late-stage disease, there are

considerable risks, suggesting that this invasive procedure

should be reserved for only severe forms of lymphedema,

typically ISL stages IIb to III

Exclusies na full tekst screening.

Artikel		Reden van exclusie
Boccardo 2013		Niet vergelijkend
Boyages 2015		Niet vergelijkend
Brake 2014		Niet vergelijkend
Campisi 2010		Niet vergelijkend
Chang 2013		Niet vergelijkend
Cheng 2020 (2)		Geen analyse mogelijk met kleine groepen patiënten: 7 vs. 2
Cheng 2020		Onvoldoende kwaliteit: Geen vergelijken groepen, n = 10. Geen duidelijke inclusie criteria en onduidelijk waarom patiënten een bepaalde behandeling kregen
Chen 2016		Niet gerandomiseerd
Chia Shenyang 2019		Niet vergelijkend
Darrach 2020		Interventiegroep verschillende behandelingen, geen subgroup analyse
Engel 2017		Retrospectief, inclusiecriteria onduidelijk
Fish 2020		SR voldoet niet aan PICO (alleen studies geïncludeerd met uitkomstmaat QoL)
Genarro 2016		Niet vergelijkend
Granzow 2014		Niet vergelijkend
Gustafsson 2018		Te weinig patienten, voldoet niet aan pico
Klernas 2019		Te weinig patiënten
Leppapuska 2019		Te slechte kwaliteit: interventiegroep verschilt at baseline van controlegroep en geen vergelijkende analyses
Maegawa 2019		Niet vergelijkend
Maegawa 2019 (2)		Niet vergelijkend
Maruccia 2020 (2)		Niet vergelijkend
Matache 2019		Niet vergelijkend
Montag 2019		Te weinig patiënten
Qiu 2020		Niet vergelijkend
Schaverien 2012		Niet vergelijkend, kleine groep
Carl 2017		SR met zowel vergelijkend als niet-vergelijkend onderzoek. Referentie lijst doorzocht en vergelijkende onderzoeken geïncludeerd.
	Akita 2015	Zelfde cohort als Akita 2017; derhalve meest recente studie gebruikt
	Boyages 2015	Niet vergelijkend
	Schaverien 2012	Niet vergelijkend
	Brorson 2006	Full tekst niet beschikbaar
	Damstra 2009	Niet vergelijkend
	Koshima 2004	Niet vergelijkend
	Chang 2013	Niet vergelijkend
	Demirtas 2009	Niet vergelijkend
	Auba 2012	Niet vergelijkend
	Ayesteray 2013	Niet vergelijkend
	Chen 2015	Niet vergelijkend
	Narushima 2010	Niet vergelijkend
	Damstra 2009	Niet vergelijkend
	Campisi 2010	Niet vergelijkend
	Weiss 2015	Niet vergelijkend
	Matsubara 2006	Niet vergelijkend
	Vignes 2013	Niet vergelijkend
	Ciudad 2015	Niet vergelijkend
	Batista 2017	Niet vergelijkend
	Patel 2015	Niet vergelijkend
	Hou 2008	Voldoet niet aan pico
	Travis 2015	Niet vergelijkend
	Belcaro 2008	Te weinig deelnemers (n =9 in interventiegroep)
	Lin 2009	Niet vergelijkend
	Granzow 2014	Geen vergelijkende analyses: twee behandelgroepen, maar resultaten alleen per cohort beschreven
	Nicoli 2015	Niet vergelijkend
	Qi 2009	Niet vergelijkend
	Saaristo 2012	Niet vergelijkend
	Nguyen 2015	Niet vergelijkend
	Koshima 2016	Niet vergelijkend
	Sapountzis 2014	Niet vergelijkend

Risico op bias

RCT studies

Beoordeling risk of bias middels Cochrane risk of bias tool.

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Random sequence generation (selection bias)²

(high/unclear/low risk)

Allocation concealment (selection bias)³

(high/unclear/low risk)

Blinding of participants and personnel (performance bias)^4,6

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Blinding of outcome assessor (detection bias)^5,6

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Incomplete outcome data (attrition bias)⁷

All outcomes

(high/unclear/low risk)

Selective reporting (reporting bias)⁸

(high/unclear/low risk)

Other bias⁹

(high/unclear/low risk)

Alamoudi 2018

Eligible patients were randomized

using randomizer.org.

All Participants completed questionnaires at the time

of enrollment (Initial/Pre-treatment). Participants were

then randomized to control and intervention (study)

groups.

Low-risk

High risk. Due to the type of interventions, blinding of patients was not possible.

High risk. Additionally,

we did not have blinded independent reviewers

objectively score changes with and without the intervention

being studied.

Low risk. No withdrawn patients mentioned, all participants included in the results

Unclear

Low risk

Dionyssiou 2016

Thirty-six patients fulfilled the criteria and were

assigned the following simple randomization procedures

(random number generator) to one of the two treatment

groups

Low-risk

High risk. Due to the type of interventions, blinding of patients was not possible.

Unclear

Low risk. No withdrawn patients mentioned, all participants included in the results

High risk

No reporting of standard deviations and 95% CI’s. No study protocol available.

Low risk

Observationele studies

Beoordeling risk of bias middels Newcastle-Ottawa scale (NOS).

		Selection				Comparability	Outcomes
Studie	Study design	Representativeness of the intervention cohort	Selection of the non intervention cohort	Ascertainment of intervention	Demonstration that outcome of interest was not present at start of study	Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis	Assessment of outcome	Was follow up long enough for outcomes to occur	Adequacy of follow up of cohorts	Explanations
Akita 2017	Prospective study with retrospective control group (of which data was collected prospectively)	*	-	*	*	-	*	*	-	- both intervention groups drawn from different sources (submental donor site à multiple VLNTs, supraclavicular or groin donor site à LVA) - Loss to follow up not reported
Chang 2020	Cohort study	*	-	*	*	*	*	*	-	- no description of the derivation of the non-intervention cohort - only patients with a follow-up of at least 12 months were included, making it unclear how many patients were lost to follow up
Lee 2011	Retrospective analysis of prospectively collected data	*	-	*	*	-	*	*	-	- only lymphedema patients who did not respond to CDT were included - LVAS was favoured in secondary lymphedema whereas FTLS was the procedure of choice in primary lymphedema, which makes both group less similar at baseline - only patients with 4 yrs follow-up (32 of 44 patients who underwent surgery) were included in this study
Taranto 2020	Prospective study	*	*	*	*	*	*	*	-	Loss to follow up not mentioned
Maegawa 2012	Retrospective study	*	*	*	*	-	*	*	-	- Loss to follow up not mentioned
Gharb 2012	Prospective study	-	-	*	*	-	*	*	-	- no clear description of cohort - loss to follow up not mentioned

Legenda: Cochrane collaboration tool

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Selection bias (biased allocation to interventions) due to inadequate generation of a randomised sequence. Describe the method used to generate the allocation sequence in sufficient detail to allow an assessment of whether it should produce comparable groups.
Selection bias (biased allocation to interventions) due to inadequate concealment of allocations prior to assignment. Describe the method used to conceal the allocation sequence in sufficient detail to determine whether intervention allocations could have been foreseen in advance of, or during, enrolment.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
Performance bias due to knowledge of the allocated interventions by participants and personnel during the study. Describe all measures used, if any, to blind study participants and personnel from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective
Detection bias due to knowledge of the allocated interventions by outcome assessors. Describe all measures used, if any, to blind outcome assessors from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Attrition bias due to amount, nature or handling of incomplete outcome data: dropout ≤ 10% low, > 20% high, in between is judged as unclear risk. If for example drop out is 15% and unbalanced then judged as high risk. Describe the completeness of outcome data for each main outcome, including attrition and exclusions from the analysis. State whether attrition and exclusions were reported, the numbers in each intervention group (compared with total randomized participants), reasons for attrition/exclusions where reported, and any re-inclusions in analyses performed by the review authors. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear. Describe if there is bias due to violation of intention to treat analysis: participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Reporting bias due to selective outcome reporting. State how the possibility of selective outcome reporting was examined by the review authors, and what was found. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
Other bias: State any important concerns about bias not addressed in the other domains in the tool: baseline imbalance in disease severity, co-medication such as use of emollients and information about wash-out period from topical corticosteroid use.

Legenda AMSTAR:

Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (en dergelijke Chi-square, I2)?
An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (en dergelijke, funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (en dergelijke, Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-12-2023

Laatst geautoriseerd : 28-12-2023

Geplande herbeoordeling :

Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn lymfoedeem en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
Borstkankervereniging Nederland
Stichting Olijf
Huid Nederland
NLNet Het Nederlands Netwerk voor Lymfoedeem en Lipoedeem

Algemene gegevens

Aanleiding

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is de richtlijn lymfoedeem in 2020-2023 herzien. Ten opzichte van de richtlijn van 2014 zijn er nieuwe inzichten rondom chronisch oedeem, alsmede vragen rond de effectiviteit van nieuwe en bestaande behandeltechnieken zoals lymfchirurgie en MLD. De benadering van diagnostiek en behandeling is meer in een holistische benadering geplaatst met accent op functioneren van de patiënt in al zijn aspecten (participatie/activiteiten niveau/persoonlijke en omgevingsfactoren).

De benadering van de patiënt hierbij berust meer op een co-activiteit met aandacht voor shared decision making, “ samenmanagement” en coaching.

Afbakening onderwerp

In deze richtlijn worden adviezen gegeven ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van lymfoedeem en begeleiding bij lymfoedeem en dient als leidraad voor de dermatoloog en andere zorgprofessionals die in aanraking komen met patiënten met lymfoedeem.

Definities

Oedeemtherapeut

Wanneer in de richtlijn de term ‘oedeemtherapeut’ wordt gebruikt, bedoelt de werkgroep alle

zorgverleners die bevoegd zijn oedeemtherapie te praktiseren. In Nederland zijn hiertoe twee

beroepsgroepen bevoegd: de huid- en oedeemtherapeut en de oedeemfysiotherapeut.

Compressietherapie

Compressietherapie betekent letterlijk drukbehandeling. In deze richtlijn wordt hiermee bedoeld het aanbrengen van drukmiddelen die de veneuze en lymfatische afvloed bevorderen. In de praktijk wordt vaak gesproken van ambulante compressie, omdat het samengaan van de comprimerende werking van het aangelegde verband en de pompwerking van de spieren het beoogde resultaat tot stand brengt. Men onderscheidt verschillende compressiemiddelen, waaronder diverse types zwachtels (niet-elastische compressie), therapeutisch elastische kousen (TEK), intermitterende pneumatische compressie (IPC) pompen en adjustable compression devices (ACD).

Aanmeter

De aanmeter is in deze richtlijn de zorgprofessional die TEK en/of andere compressiehulpmiddelen aanmeet en levert. In Nederland mogen compressiehulpmiddelen alleen aangemeten worden na het behalen van een erkend diploma. Dit is een discipline met aantekening voor compressietherapeut, dit kan bijvoorbeeld een oedeemtherapeut zijn. Het verdient sterk de voorkeur dat de aanmeter direct bij het behandelproces betrokken is om een adequaat compressiehulpmiddel te kunnen verstrekken. Vaak zal de betrokken oedeemtherapeut (huidtherapeut of oedeemfysiotherapeut) uit service oogpunt ook de gewenste compressiehulpmiddelen aanmeten en leveren. In dit geval heeft die persoon ook de functie van aanmeter en wordt die ook zo genoemd.

Overige inleidende teksten

Lymfoedeem is een vorm van de verzamelnaam ‘chronisch oedeem’: oedeem dat langer dan 3 maanden bestaat. Vroeger werd lymfoedeem vaak als diagnose gezien maar dat is niet juist. Het betreft een symptoom van zwelling door lymfstasis met (non) pitting oedeem en/of weefselverandering. Lange tijd werden in epidemiologische studies vooral gelet op chronische zwelling na bijvoorbeeld kanker waarbij de eventueel bijkomende oorzaken van chronisch oedeem niet vermeld worden. Echter, de groep is heterogeen waarbij vele factoren een rol spelen die deels gerelateerd zijn aan de initiële factoren die het lymfesysteem hebben beschadigd (bijvoorbeeld een operatie en bestraling) maar vaak spelen persoons- en omgevingsfactoren een erg belangrijke rol (bijvoorbeeld overgewicht en gebrek aan mobiliteit/spierkracht/conditie).

Deze benadering maakt een goede medische diagnose van het chronische oedeem en een gezondheidsprofiel van de patiënt essentieel voordat een behandelplan wordt gesteld. Een multidisciplinaire samenwerking is hiervoor zeer belangrijk.

De prevalentie van chronisch oedeem wisselt sterk binnen de volgende groepen:

Veneus oedeem;
Primair en secundair lymfoedeem;
Dependency oedeem;
Chronisch oedeem door vergevorderde kanker;
Chronische zwelling door obesitas;
Chronische zwelling bij vasculaire malformaties.

Dit maakt dat als er naar studies rond prevalentie wordt gekeken, het bredere perspectief van chronisch oedeem/lymfoedeem en de complexe oorzaken daarvan dient mee te worden genomen (Moffatt 2019).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lymfoedeem.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep. Daartoe behoren onder andere: NVDV, NVPC, NVOG, NVNG, NVRO, NVvH, NVH, V&VN, NIP, NVFL, KNGF, NVD en andere betrokkenen i.e. dermatologen, huisartsen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, huidtherapeuten en (dermatologie) verpleegkundigen. Voor patiënten is informatie op thuisarts.nl en een patiënten folder ontwikkeld.

Samenstelling werkgroep

Werkgroepleden – versie 2023		Vereniging
Dr. R.J. Damstra (voorzitter)		NVDV
Dr. C. van Montfrans		NVDV
Dr. C.J.M. van der Vleuten		NVDV
Dr. S.S. Qiu Shao		NVPC
Dr. M.E.E. Bröker		NVVH
Drs. E.B.L. van Dorst		NVOG
Drs. N. Groen		NVNG
Dr. B. Kreike		NVRO
Mevr. C. Alberts-Hoeben		NVH
Mevr. S. van Beusekom		NVH
Mevr. W. den Hollander		V&VN
Mevr. J.E.W.M. van Dongen-Melman (start t/m 11 dec 2022)*		NIP
Mevr. F. Potijk (ondersteund door Mevr. E. Brouwer (NVFL))		NVFL en KNGF
Mevr. B. Pinkert		NVD
Mevr. C. Hovenier		Stichting Olijf
Mevr. A Diepstraten		Stichting Olijf
Drs. J.M.G. Fijn		Borstkankervereniging Nederland (BVN)
Drs. M. Velting		Borstkankervereniging Nederland (BVN)
Drs. W.F. Hoelen		NLNet
Drs. P.A.M. van den Broek		Huid Nederland
Dr. J.J.E. van Everdingen		NVDV
Dr. A. van Enst		NVDV
Drs. E. de Booij Start t/m juni 2021		Arts-onderzoeker NVDV
Drs. E. van der Veen Sep 2021 t/m apr 2022		Arts-onderzoeker NVDV
Drs. S.L. Wanders Jul 2021 t/m dec 2022		Arts-onderzoeker NVDV
Drs. A.C. de Waal Apr 2022 t/m dec 2022		Arts-onderzoeker NVDV
Drs. C. Smit Dec 2022 t/m heden		Arts-onderzoeker NVDV

* Zie toelichting in ‘Tabel: Overzicht betrokken partijen (modulaire herziening) 2023’

Werkgroepleden - versie 2014	Vereniging
Dr. R.J. Damstra (voorzitter)	NVDV
Drs. A.B. Halk (secreatris)	NVDV
Dr. J.P. van den Berg	VRA
Mevr. Y. Born	NVH
Mevr. E.S.F.A. Butter	V&VN oncologie
Drs. E.B.L. van Dorst	NVOG
Dr. J.J.E. van Everdingen	NVDV
mevr. C. Feenstra	NVH
Drs. P. Gielink	NVFL
Drs. M.J. de Haas	NVNG
Dhr. A. Hendrickx	Kon. Nederlandse Gen. voor Fysiotherapie
Drs. J.T. Hidding	NVFL
Drs. J.B. Storm van Leeuwen	NVPC
Mevr. S. Nijland	V&VN dermatologie
Mevr. E. Oskam	Borstkankervereniging Nederland (BVN)
Mevr. I. Paulusma	V&VN oncologie
Dr. N. Russell	NVRO
Mevr. K. Rutgers- van Wijlen	BPSW
Mevr. I. Sissingh	VATEK / NVOS-Orthobanda
Dr. L.J.A. Strobbe	NVVH
Drs. C.J.A. Verhoeff-Braat	Nederlands netwerk voor lymfoedeem en lipoedeem
Dhr. R. Verwaard	NVOS
Dr. C.J.M. van der Vleuten	NVDV
Drs. H.G.J.M. Voesten	NVVV
Drs. A. Hartog	Arts-onderzoeker NVDV
Drs. M.C. Urgert	Arts-onderzoeker NVDV

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Werk-groeplid	Hoofdfunctie(s)	Nevenfunctie(s)	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op
Dhr. R.J. Damstra (voorzitter)	Dermatoloog vrijgevestigd ziekenhuis Nij Smellignhe. Lid expertise centrum lymfo-vasculaire geneeskunde Drachten. Voorzitter werkgroep aangeboren- en kinder lymfoedeem van de European Reference Network (ERN).	Medisch manager zorgverantwoordelijke eenheid in ziekenhuis Nij Smellinghe (1^e dag/week).	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	De lymfologie is een klein vakgebied en primair lymfoedeem is internationaal als "Rare disease" erkend(Orphanet). Vanuit de samenwerking op Europees niveau zijn meerdere leden lid van landelijke organisaties op het gebied van lymfoedeem. Ik beschouw dat vooral als bundelen van expertise en kennis wat uiteindelijk de zorg voor de patiënt verbeterd.	n.v.t.	02-06-2020
Mw. C. van Montfrans	Dermatoloog en opleider afdeling dermatologie Erasmus MC Voorzitter Patient Working Group EADV. Lid scientific programming committee EADV co-opted. Lid EADV school comité. Lid domeingroep Vaten NVDV Lid COCOM commissie NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	25-07-2020
Mw. C. van der Vleuten	Dermatoloog RadboudUMC (0.8 fte)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	22-06-2020
Mw. S.S. Qiu Shao	Plastisch chirurg in Maastricht UMC Staflid van plastische chirurgie afdeling. Co-promotor van PhD onderzoekers Begeleider van assistenten en studenten op werkplek.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	03-06-2020
Mw. M.E.E. Bröker	Oncologisch chirurg Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	01-12-2022
Mw. E.B.L van Dorst	Staflid gynaecologische oncologie UMC Utrecht	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	18-06-2020
Dhr. N. Groen	Nucleair geneeskundige, Amphia ziekenhuis	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	19-06-2020
Dhr. B. Kreike	Radiotherapeut, radiotherapie-groep, locatie Arnhem/Ede	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	04-06-2020
Mw. C. Alberts-Hoeben	Huid- en oedeemtherapeut Huidtherapie Limburg	Lid Expertgroep Oedeem NVH (vrijwilligers- en onkostenvergoeding)	Dienstverband van een bedrijf met doelgroep oedeem-patiënten (Huidtherapie Limburg)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	15-06-2020
Mw. S. Beusekom	Huid- en oedeemtherapeut Heerlen	NPI zelfmanagement cursus, advies functie bij de NVH, novomundo: examinator opleiding TEK	Ik werk in een oedeempraktijk; maar conformeer mij aan de richtlijn. Ik verwacht geen toename van financiële stromen door de uitkomst van de richtlijn	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	12-11-2022
Mw. W. den Hollander	Verpleegkundig specialist Jeroen Bosch Ziekenhuis, expertisegebied: Mamma-oncologie	Consulent transmuraal Palliatief Advies Team	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	11-09-2023
Mw. F. Potijk	MSc. Oncologie en oedeem-fysiotherapeut bij Cancer Care Center Amsterdam Freelance docent voor o.a. Oedeem-therapie Vodder / Fysiotape	Wetenschap Oncologie en Oedeem (WOO) commissie NVFL (vrijwillig met gedeeltelijke vergoeding)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	18-06-2020
Mw. B. Pinkert	Diëtist, Additief voiding diet & leefstijl (zelfstandige praktijk)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	Ik vertegenwoordig de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) in deze werkgroep.	n.v.t.	23-06-2020
Mw. C. Hovenier	Volledig arbeidsongeschikt, formeel tot 15-08-2020 in dienst bij EMMA Communicatie te Den Haag als senior redacteur	Stichting Olijf (vrijwilliger, onbezoldigd).	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	Ik ben vrijwilliger bij stichting Olijf. Wij hebben er baat bij dat er een goede richtlijn komt, waarin ook de ervaringen uit de praktijk aan de orde komen, zover dat kan gegeven de stand der wetenschap en praktijk. Daarvoor zijn we gevraagd. Los daarvan hebben Olijf, BVN en onze koepelorganisatie NFK, noch haar vertegenwoordigers, enig gewin bij deze deelname.	n.v.t.	23-06-2020
Mw. A. Diepstraten	Zelfstandig ondernemer en eigenaar Praktijk ‘de Vormende Hand: consulent hulpverlener & beeldend therapeut.	n.v.t.	n.v.t.	Ik ben betrokken naaste van een persoon met lymfoedeem n.a.v. kankerbehandeling. We hebben ons echter allebei te houden aan het zorgvuldig behandelen van ontvangen informatie via Stichting Olijf, omdat we beiden bij Stichting Olijf zijn aangesloten.	n.v.t.	Ik ben vanuit mijn eigen bedrijf ingehuurd als coördinator Kwaliteit van Zorg bij stichting Olijf. Wij hebben er baat bij dat er een goede richtlijn komt, waarin ook de ervaringen uit de praktijk aan de orde komen, zover dat kan gegeven de stand der wetenschap en praktijk. Los daarvan hebben Olijf, BVN en onze koepelorganisatie de NFK, noch haar vertegenwoordigers, enig gewin bij deze deelname.	n.v.t.	22-06-2020
Mw. J.M.G. Fijn	Gepensioneerd	Ervaringsdeskundige bij de Expertgroep late Gevolgen bij Borstkankervereniging Nederland (vrijwilligerswerk)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	16-09-2020
Mw. M. Velting	Belangenbehartiger borstkankervereniging Nederland (24 uur).	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	16-11-2022
Dhr. W.F. Hoelen	(Oncologie & oedeem) fysiotherapeut Directeur de Berekuyl Academy o.a. MSC lymfologie en oncologie (universitair traject)	(Inter)nationaal docent oedeem en oncologie fysiotherapie, voorzitter oncologisch netwerk (KM) Onco in balans, Vicepresident Casley Smith international adviseur Medi, bestuurslid NLNet.	Adviseur Medi (compressie hulpmiddelen) en opleidings-directeur Berekuyl Academy	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	12-11-2022
Dhr. P.A.M. van den Broek	Eigenaar Van den Broek Advies & Interim Adviseur/projectleider werkzaam voor Huidpatiënten Nederland	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	21-09-2020
Mw. E. de Booij	Arts-onderzoeker NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	02-06-2020
Mw. E. van Veen	Arts-onderzoeker NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	01-09-2021
Mw. S.L. Wanders	Arts-onderzoeker NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	01-07-2021
Mw. A.C. de Waal	Arts-onderzoeker NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	01-04-2022
Mw. C. Smit	Arts-onderzoeker NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	06-12-2022

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van verschillende patiënten van meerdere patiëntenverenigingen (stichting Olijf, BVN, NLNet, Huid Nederland) in de werkgroep en de opname van informatie over patiëntenvoorlichting. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan betreffende patiëntenverenigingen.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst Raming	Toelichting
Achtergrond (pathofysiologie) (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Risicofactoren (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Indocyanine groen lymfografie (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Conservatieve behandeling (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Zwachtelen en bandageren (2014)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Intermitterende Pneumatische Compressie (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Therapeutische Elastische Kousen (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Manuele lymfedrainage (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Oefentherapie (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Reductiechirurgie (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Reconstructieve (micro)chirurgie (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Therapeutische Elastische Kousen (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Leefstijlinterventies: preventie, ondersteunende zorg en voorlichting (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Organisatie van zorg (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NVPC, NVVH, NVOG, NVNG, NVRO, NVH, V&VN, NVFL, NVD, NIP, Stichting Olijf, BVN, NLNet, Huid Nederland. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage 4.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE

Definitie

Hoog

er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)

Bij de EBRO-methode (Evidence Based RichtlijnOntwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

Kwaliteit	Interventie	Diagnostisch accuratesse-onderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).

Niveau	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 11).

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter becommentariëring. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Lymfoedeem

Lymfoedeem

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Liposuctie vs. geen behandeling

VLNT vs. conservatieve behandeling

3. LVA + VLNT (+- DIEP flap) vs. VLNT (+- DIEP flap)

Multipele LVA’s (6-8) vs. enkele LVA’s

VLNT met hiliaire perforatoren vs. free flap

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Definities

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

AGREE

Knelpuntenanalyse

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Samenvatten van de literatuur

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

Formuleren van de conclusies

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Formuleren van aanbevelingen

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Indicatorontwikkeling

Kennislacunes

Juridische betekenis van richtlijnen

Commentaar- en autorisatiefase

Literatuur

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies