Oedeem metingen lymfoedeem

Laatst beoordeeld: 01-05-2014

Uitgangsvraag

Welke methodes om oedeem te meten hebben de voorkeur bij de monitoring van patiënten met (risico op) lymfoedeem?

Aanbeveling

Metingen worden (aan de extremiteiten altijd bilateraal) uitgevoerd, zowel preoperatief, als voor en na het starten van de behandeling, en daarna periodiek tijdens de follow-up.

 

Mits metingen met het meetlint gestandaardiseerd uitgevoerd worden, kunnen deze metingen door verschillende personen in het behandelteam uitgevoerd worden.

Om een goede indruk voor veranderingen in volumeverschil te krijgen worden metingen om de 10 cm vanaf een vast punt (proc. styloïdeus radii / ulnae) aanbevolen aan de arm. Op het been wordt uitgegaan van de onderrand calcaneus.

 

De methode en de omrekening naar volume is wel meer tijdsintensief. Er bestaan hiervoor echter zeer nuttige Excel omrekentabellen.

 

In centra die meer lymfoedeem patiënten behandelen en / of oncologiepatiënten zien met risico op lymfoedeem, is het aan te bevelen om metingen uit te voeren met de (omgekeerde) watervolumetrie (voor armvolumes) of de perometer, omdat hiermee metingen sneller en eenvoudiger uitgevoerd kunnen worden waarna omrekening naar volumeratio (RVC) plaatsvindt.

 

Bio-impedantiespectrometrie(spectroscopie) (BIS) is als instrument voor routinescreening en effectmeting van een behandeling te kostbaar en niet geschikt.

 

De moisture meter® heeft op dit moment geen plaats voor routine gebruik binnen de oedeemmetingen.

Overwegingen

Uitkomsten van het meetlint, de perometer, de waterbak en BIS zijn vergelijkbaar maar niet inwisselbaar. De uitvoering van diverse methoden om vocht te meten verschilt wat betreft tijdsinvestering, methodologie, fysieke belasting, betrouwbaarheid en kosten. Idealiter is een meetinstrument om zwelling te meten gebruiksvriendelijk, beschikbaar, weinig belastend (non- invasief) en goedkoop.

 

Het meetlint is een goedkoop en valide meetinstrument, mits bilateraal uitgevoerd en omgerekend naar volume met de conische formule. Uit onderzoek bij gezonde proefpersonen blijkt wel dat de meting iets minder betrouwbaar is op 20 cm, wanneer deze door ongetrainde vrijwilligers wordt uitgevoerd (Foroughi et al. 2011). Meten met het meetlint is echter wel tijdsintensief in vergelijking met de waterbak of de perometer.

 

De omgekeerde water volumetrie is een betaalbaar apparaat dat snel, effectief en efficiënt is voor het meten van arm volumes. De klassieke watervolumetrie voor zowel de arm als het been wordt wel gebruikt in studieverband, maar is om praktische redenen minder geschikt voor de dagelijkse kliniek.

 

BIS is een instrument voor het meten van interstitieel vocht via een indirecte methode (elektrische weerstand). De uitslagen worden weergegeven in absolute waarden (L-dex-ratio) en zijn derhalve niet te vertalen naar volume. Omdat (berekening van) het volumeverschil en de volumeratio een goede responsiviteit hebben, voldoende sensitief en zeer specifiek zijn zoals bij waterbak, de perometer of meetlint, wordt BIS in de dagelijkse praktijk niet aangeraden. Daarnaast is het kostbaar in aanschaf en gebruik (speciale plakelektroden), makkelijk beïnvloedbaar met foute metingen en is minder gevalideerd voor effectmeting en onbetrouwbaarder bij langer bestaande zwelling (als er stadium 2 / 3 component ontstaat).

 

Tissue dielectric constant (moisturemeter®) en tonometrie instrumenten

Veranderingen in vochtsamenstelling van de huid en onderhuid kunnen worden gekwantificeerd met een Moisture meter® en biomechanische kenmerken van huid en onderhuids bindweefsel (fibrose) kunnen worden gekwantificeerd met tonometrie instrumenten. Er hangen technische moeilijkheden aan het gebruik van deze methoden waardoor alleen nuttig kunnen zijn voor onderzoeksdoeleinden (National Lymphedema Network. 2011)

Inleiding

Het meten van zwelling vormt een belangrijk onderdeel van de diagnostiek en monitoring van lymfoedeem. Volumeverschil tussen twee armen of twee benen geeft de mogelijkheid een uitspraak te doen over het mogelijk ontstaan of bestaan van unilateraal lymfoedeem. Door herhaalde metingen kan men een volumetoename of -afname vaststellen. Dit maakt volumemetingen bij uitstek geschikt als monitorinstrument bij risicogroepen en als meetinstrument voor effectmeting van behandeling.

 

Verschillende meetinstrumenten kunnen volume bepalen: de waterbak, de perometer en via een rekenformule het meetlint. Deze meetinstrumenten zijn in verschillende onderzoeken beschreven en vaak ook met elkaar vergeleken. Er bestaan ook methoden die de aanwezigheid van oedeem aan kunnen tonen zonder gebruik te maken van volumemetingen, waaronder de moisture-meter en de Bio impedantie spectrometer (BIS).

 

Aan de kwaliteit van een meetinstrument wordt een aantal aspecten onderscheiden, namelijk: de betrouwbaarheid (zijnde de mate waarin een meting, ook bij herhaling vrij is van meetfouten), de validiteit (zijnde de mate waarin de test meet wat hij moet meten), de responsiviteit (zijnde het vermogen van het meetinstrument om veranderingen in de tijd te kunnen meten) en de interne consistentie (de mate waarin de items van het meetinstrument aan elkaar gerelateerd zijn).

Conclusies

Niveau 2

De (inter- en intra) betrouwbaarheid van metingen met meetlint, waterbak, omgekeerde watervolumetrie, perometer en BIS zijn goed, zowel voor de bovenste en de onderste extremiteit.

 

Czerniec 2010, Damstra 2006, Deltombe 2007, Megens 2001, Meijer 2004, Sander 2002, Taylor 2006, York 2009

 

Niveau 3

De voor de waterbak lijkt de standaardfoutenmarge 22 ml voor de hand, 117 ml voor de arm en 11.7-13% voor het been. Met inverse watervolumetrie is de standaardfoutmarge 5% (2SD).

 

Sander 2002, Spillane 2008, Damstra 2006

 

Niveau 3

De gerapporteerde standaardfoutenmarge van het meetlint voor de hand met verschillende rekenformules is inconsistent. Voor het been lijkt de standaardfoutenmarge 7% te zijn.

 

Sander 2002, Mayrovitz 2006, Spillane2008

 

Niveau 2

Wat betreft het meetlint voor de arm lijkt berekening met de conische formule voor omtrekmeting de kleinste standaardfoutenmarge te hebben. De standaardfoutenmarge van het meetlint voor de arm is 6-7% (2SD).

 

Czerniec 2010, Sander 2002, Taylor2006

 

Niveau 3

Voor de perometer wordt voor de arm (zonder handvolume) een standaardfoutenmarge van 81 ml of 4% beschreven.

Voor het been wordt een standaardfoutenmarge van 15% beschreven.

 

Czerniec 2010, Spillane 2008

 

Niveau 2

Metingen met meetlint, waterbak, perometer zijn vergelijkbaar voor zowel de onderste al bovenste extremiteit, als de meting gestandaardiseerd uitgevoerd wordt. De metingen zijn niet onderling inwisselbaar.

 

Czerniec 2010, Mayrovitz 2006, Megens 2001, Sander 2002, Tewari, York 2009, Ward 2009

 

Niveau 3

Er is voor de hand onvoldoende bewijs over welke formule het meest overeenkomt met de waterbakmethode (elliptisch bij Mayrovitz, cilindrisch bij Sander).

 

Sander 2002, Mayrovitz 2006

 

Niveau 2

Na omrekening in volume is er weinig verschil tussen metingen gemeten met het meetlint tussen 3 en de 12 cm.

 

Sander 2002, Mayrovitz 2007

 

Conclusies (responsiviteit in relatie tot vroegdiagnostiek en behandeleffect)

Niveau 3

Het meetlint, de waterbak en de perometer hebben een goede responsiviteit in zowel de arm als het been. De responsiviteit van de BIS is beschreven bij patiënten met stabiel lymfoedeem, waardoor voor dit instrument voor alsnog geen uitspraak gedaan kan worden in relatie tot behandeleffect.

 

Mayrovitz 2007, Czerniec2010, Hayes 2011, Smoot 2011, Spillane 2008

 

Niveau 3

De normale distributie wordt het dichtst benaderd middels berekening van de RVC. Aangeraden wordt deze formule te gebruiken vanaf baseline omdat 10% van de patiënten een ziek / gezonde zijde ratio onder 0.954 heeft en 11.2% boven 1.053. Een verschil van > 5% vergeleken met preoperatieve meting wordt beschreven als klinisch relevant voor de detectie van lymfoedeem.

 

Ancukiewitz 2011

Samenvatting literatuur

In juni 2012 is gezocht in de databases Pubmed, Cinahl en Embase met de volgende zoektermen: lymphedema, lymphoedema, early diagnosis, measurements lymphedema, circumference, water displacement, volumetry, questionnaire, tissue dielectric constant, bioimpedance spectroscopy, bioimpedance analysis, impedance, equivalence, impedance, tonometer. Er is gezocht op systematische reviews en RCT’s. Uiteindelijk zijn 20 artikelen geïncludeerd waarbij in ieder geval een deel van de patiënten gediagnosticeerd lymfoedeem had. Voor een samenvatting van de uitkomsten per studie zie evidence tabellen.

 

Betrouwbaarheid (de mate waarin een meting, ook bij herhaling, vrij is van meetfouten)

De betrouwbaarheid wordt bepaald aan de hand van de test-hertest betrouwbaarheid (interbeoordelaars- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid) en aan de hand van de meetfout. Test-hertest betrouwbaarheid van metingen werd bepaald in 9 studies, 4 van goede en 5 van matige kwaliteit. Op de meting met centimeter om de 8cm (Meijer et al. 2004) na was de betrouwbaarheid hoog (Damstra et al. 2006;Deltombe et al. 2007;Sander et al. 2002;Taylor et al. 2006; York et al. 2009).

 

Meetfout werd gerapporteerd in acht studies middels berekening van de Standard Error of Measurements (SEM) of Limits of agreement (LOA) (Cornish et al. 1996;Czerniec et al. 2010;Damstra 2006; Deltombe et al. 2007;Mayrovitz et al. 2006;Ridner et al. 2009;Sander et al. 2002;Spillane et al. 2008;Taylor et al. 2006;York et al. 2009).

 

Een uitgebreide beschrijving van deze studies valt buiten het bestek van deze richtlijn. Voor de samenvatting van deze studies en de bewijslast, zie evidence tabellen.

 

Validiteit (de mate waarin de test meet wat hij moet meten)

Validiteit is beschreven in 6 studies van goede kwaliteit en 2 van matige kwaliteit (Czerniec et al. 2010;Czerniec et al. 2011;Mayrovitz et al. 2006;Megens et al. 2001;Sander et al. 2002;Tewari et al. 2008;Ward et al. 2009). Voor de samenvatting van bewijslast, zie de evidence tabel in [bijlage 5].

 

Responsiviteit (het vermogen van het meetinstrument om veranderingen in de tijd te kunnen meten) in relatie tot vroegdiagnostiek en behandeleffect

Responsiviteit werd gerapporteerd in 6 studies (Czerniec et al. 2010;Damstra, Glazenburg, and Hop 2006;Hayes et al. 2011 ;Mayrovitz et al. 2007;Smoot et al. 2011;Spillane et al. 2008).

 

Berekening van volume en volumeverschil

In de literatuur worden verschillende methodes gebruikt om vanuit omtrekmetingen van de arm met het meetlint volume te berekenen. Afstanden tussen de metingen varieerden tussen de 3 en 12 cm (Czerniec et al. 2010;Damstra, Glazenburg, and Hop 2006;Mayrovitz et al. 2006;Megens et al. 2001 ;Sander et al. 2002;Smoot, Wong, and Dodd 2011;Taylor et al. 2006;Tewari et al. 2008). Twee studies vergeleken metingen tussen verschillende meetafstanden, met als uitkomst zeer geringe volumeverschillen (Mayrovitz et al. 2007;Sander et al. 2002). Sander et al. (2002) vergeleken berekening van inhoud van de arm met cilinderformule, conische formule en rechthoekformule. Hier bleek de conische formule de meeste overeenkomst met de waterbakmethode te hebben.

 

Czerniec et al. (2010) beschrijven ratio’s tussen de armen van 0.96 voor de het meetlint en de BIS en 0.99 voor de perometer. Smoot et al. beschrijven een volume ratio tussen de 1.00 en 1.10 (Smoot, Wong, and Dodd 2011). Een nieuwe methode waarmee veranderingen in volume in de tijd worden berekend is de volumeverschil ratio (RVC). Hierbij wordt de volgende formule gebruikt: RVC = [(A2U1) / (U2A1)] - 1Waarbij A1, A2 de volumes van de behandelde arm zijn en U1, U2 de volumes aan de andere (niet-geopereerde) zijde. Van deze uitkomst wordt één eenheid afgetrokken, zodat bij visuele controle geen verandering eerder overeenkomt met 0 dan met 1. Uit onderzoek van Ancukiewitz et al.(2011) bij 677 patiënten en meerder metingen met de perometer blijkt dat met gebruik van deze berekening de normale distributie het dichtst benaderd wordt. Aangeraden wordt deze formule te gebruiken vanaf baseline omdat 10% van de patiënten een A / U onder 0.954 heeft en 11.2% boven 1.053. Een baseline verschil van > 5% wordt beschreven als een klinisch relevant verschil.

Referenties

  1. ACSLW. 1998. American Cancer Society Lymphedema Workshop. Workgroup II: Patient education--pre-and posttreatment. Cancer 83 (12 Suppl American): 2880-2881.
  2. Ancukiewicz M, Russell TA, Otoole J, Specht M, Singer M, Kelada A, Murphy CD, Pogachar J, Gioioso V, Patel M, Skolny M, Smith BL, and Taghian AG. 2011. Standardized method for quantification of developing lymphedema in patients treated for breast cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 79 (5): 1436-1443.
  3. Anderson RT, Kimmick GG, McCoy TP, Hopkins J, Levine E, Miller G, Ribisl P, and Mihalko SL. 2012. A randomized trial of exercise on well-being and function following breast cancer surgery: the RESTORE trial. J. Cancer Surviv. 6 (2): 172-181.
  4. Avraham T, Daluvoy SV, Riedel ER, Cordeiro PG, Van Zee KJ, and Mehrara BJ. 2010. Tissue expander breast reconstruction is not associated with an increased risk of lymphedema. Ann. Surg. Oncol. 17 (11): 2926-2932.
  5. Badger CM, Peacock JL, and Mortimer PS. 2000. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 88 (12): 2832-2837.
  6. Bates DO. 2010. An interstitial hypothesis for breast cancer related lymphoedema. Pathophysiology. 17 (4): 289-294.
  7. Bats AS, Nos C, Bensaid C, Le Frere-Belda MA, Collignon MA, Faraggi M, and Lecuru F. 2013. Lower-limb drainage mapping for lymphedema risk reduction after pelvic lymphadenectomy for endometrial cancer. Oncologist. 18 (2): 174-179.
  8. Becker C, Assouad J, Riquet M, and Hidden G. 2006. Postmastectomy lymphedema: long-term results following microsurgical lymph node transplantation. Ann. Surg. 243 (3): 313-315.
  9. Belcaro G, Errichi BM, Cesarone MR, Ippolito E, Dugall M, Ledda A, and Ricci A. 2008. Lymphatic tissue transplant in lymphedema--a minimally invasive, outpatient, surgical method: a 10-year follow-up pilot study. Angiology. %2008. Feb. -Mar. ;59. (1)77. -83. doi. : 10. 1177. / 0003319707308564. 59 (1): 77-83.
  10. Berlin E, Gjores JE, Ivarsson C, Palmqvist I, Thagg G, and Thulesius O. 1999. Postmastectomy lymphoedema. Treatment and a five-year follow-up study. Int. Angiol. 18 (4): 294-298.
  11. Bertelli G, Venturini M, Forno G, Macchiavello F, and Dini D. 1991. Conservative treatment of postmastectomy lymphedema: a controlled, randomized trial. Ann. Oncol. 2 (8): 575-578.
  12. Beurkens CHG, Hidding J, and Nijhuis-van der Sanden.M.W.G. 2011. KNGF evidence statement Borstkanker.
  13. Bilancini S, Lucchi M, Tucci S, and Eleuteri P. 1995. Functional lymphatic alterations in patients suffering from lipedema. Angiology. 46 (4): 333-339.
  14. Boccardo F, De CF, Campisi CC, Molinari L, Spinaci S, Dessalvi S, Talamo G, Campisi C, Villa G, Bellini C, Parodi A, Santi PL, and Campisi C. 2013. Surgical prevention and treatment of lymphedema after lymph node dissection in patients with cutaneous melanoma. Lymphology. %2013. Mar. ;46. (1):20. -6. 46 (1): 20-26.
  15. Boccardo FM, Casabona F, Friedman D, Puglisi M, De CF, Ansaldi F, and Campisi C. 2011. Surgical prevention of arm lymphedema after breast cancer treatment. Ann. Surg. Oncol. %2011. Sep. ;18. (9. ):2500. -5. doi. : 10. 1245. /s10434. -011. -1624. -4. Epub. 2011. Mar. 3. 18 (9): 2500-2505.
  16. Bogan LK, Powell JM, and Dudgeon BJ. 2007. Experiences of living with non-cancer-related lymphedema: implications for clinical practice. Qual. Health Res. 17 (2): 213-224.
  17. Box RC, Reul-Hirche HM, Bullock-Saxton JE, and Furnival CM. 2002. Physiotherapy after breast cancer surgery: results of a randomised controlled study to minimise lymphoedema. Breast Cancer Res. Treat. 75 (1): 51-64.
  18. Brambilla L, Tourlaki A, Ferrucci S, Brambati M, and Boneschi V. 2006. Treatment of classic Kaposi's sarcoma-associated lymphedema with elastic stockings. J. Dermatol. 33 (7): 451-456.
  19. Brorson H, Ohlin K, Olsson G, Langstrom G, Wiklund I, and Svensson H. 2006a. Quality of life following liposuction and conservative treatment of arm lymphedema. Lymphology. %2006. Mar. ;39. (1):8. -25. 39 (1): 8-25.
  20. Brorson H, Ohlin K, Olsson G, and Nilsson M. 2006b. Adipose tissue dominates chronic arm lymphedema following breast cancer: an analysis using volume rendered CT images. Lymphat. Res. Biol. %2006. ;4(4):199. -210. 4 (4): 199-210.
  21. Brown JC, Troxel AB, and Schmitz KH. 2012. Safety of weightlifting among women with or at risk for breast cancer-related lymphedema: musculoskeletal injuries and health care use in a weightlifting rehabilitation trial. Oncologist. 17 (8): 1120-1128.
  22. Brouwer E, Damstra RJ. Selfmanagement courses for patients with lymphedema. Results after 50 courses during 5 years in the Netherlands. Presentation ISL world congress Shanghai 2007
  23. Campisi C. 1999. Lymphoedema: modern diagnostic and therapeutic aspects. Int Angiol. 18 (1): 14-24.
  24. Campisi C, Bellini C, Campisi C, Accogli S, Bonioli E, and Boccardo F. 2010. Microsurgery for lymphedema: clinical research and long-term results. Microsurgery. %2010. May. ;30. (4):256. -60. doi. : 10. 1002. /micr. 20737. 30 (4): 256-260.
  25. Carati CJ, Anderson SN, Gannon BJ, and Piller NB. 2003. Treatment of postmastectomy lymphedema with low-level laser therapy: a double blind, placebo-controlled trial. Cancer 98 (6): 1114-1122.
  26. Card A, Crosby MA, Liu J, Lindstrom WA, Lucci A, and Chang DW. 2012. Reduced incidence of breast cancer-related lymphedema following mastectomy and breast reconstruction versus mastectomy alone. Plast. Reconstr. Surg. 130 (6): 1169-1178.
  27. Chan DN, Lui LY, and So WK. 2010. Effectiveness of exercise programmes on shoulder mobility and lymphoedema after axillary lymph node dissection for breast cancer: systematic review. J. Adv. Nurs. 66 (9): 1902-1914.
  28. Chang DW. 2010. Lymphaticovenular bypass for lymphedema management in breast cancer patients: a prospective study. Plast. Reconstr. Surg. %2010. Sep. ;126. (3):752. -8. doi. : 10. 1097. /PRS. 0b013e3181e5f6a9. 126 (3): 752-758.
  29. Cheng MH, Chen SC, Henry SL, Tan BK, Lin MC, and Huang JJ. 2013. Vascularized groin lymph node flap transfer for postmastectomy upper limb lymphedema: flap anatomy, recipient sites, and outcomes. Plast. Reconstr. Surg. %2013. Jun. ;131. (6. ):1286. -98. doi. : 10. 1097. /PRS. 0b013e31828bd3b3. 131 (6): 1286-1298.
  30. Cheng MH, Huang JJ, Nguyen DH, Saint-Cyr M, Zenn MR, Tan BK, and Lee CL. 2012. A novel approach to the treatment of lower extremity lymphedema by transferring a vascularized submental lymph node flap to the ankle. Gynecol. Oncol. %2012. Jul. ;126. (1):93. -8. doi.: 10. 1016. / j. ygyno. 2012. 04. 017. Epub. 2012. Apr 17. 126 (1): 93-98.
  31. Cinar N, Seckin U, Keskin D, Bodur H, Bozkurt B, and Cengiz O. 2008. The effectiveness of early rehabilitation in patients with modified radical mastectomy. Cancer Nurs. 31 (2): 160-165.
  32. Connell F, Gordon K, Brice G, Keeley V, Jeffery S, Mortimer P, Mansour S, and Ostergaard P. 2013. The classification and diagnostic algorithm for primary lymphatic dysplasia: an update from 2010 to include molecular findings. Clin. Genet.
  33. Cormier JN, Askew RL, Mungovan KS, Xing Y, Ross MI, and Armer JM. 2010. Lymphedema beyond breast cancer: a systematic review and meta-analysis of cancer-related secondary lymphedema. Cancer 116 (22): 5138-5149.
  34. Cormier JN, Rourke L, Crosby M, Chang D, and Armer J. 2012. The surgical treatment of lymphedema: a systematic review of the contemporary literature (2004-2010). Ann. Surg. Oncol. 19 (2): 642-651.
  35. Cornish BH, Bunce IH, Ward LC, Jones LC, and Thomas BJ. 1996. Bioelectrical impedance for monitoring the efficacy of lymphoedema treatment programmes. Breast Cancer Res. Treat. 38 (2): 169-176.
  36. CREST. 2008. CREST guidelines for the diagnosis, assessment and management of lymphoedema.
  37. Crosby MA, Card A, Liu J, Lindstrom WA, and Chang DW. 2012. Immediate breast reconstruction and lymphedema incidence. Plast. Reconstr. Surg. 129 (5): 789e-795e.
  38. Czerniec SA, Ward LC, Lee MJ, Refshauge KM, Beith J, and Kilbreath SL. 2011. Segmental measurement of breast cancer-related arm lymphoedema using perometry and bioimpedance spectroscopy. Support Care Cancer 19 (5): 703-710.
  39. Czerniec SA, Ward LC, Refshauge KM, Beith J, Lee MJ, York S, and Kilbreath SL. 2010. Assessment of breast cancer-related arm lymphedema--comparison of physical measurement methods and self-report. Cancer Invest 28 (1): 54-62.
  40. Damstra RJ, Glazenburg EJ, and Hop WC. 2006. Validation of the inverse water volumetry method: A new gold standard for arm volume measurements. Breast Cancer Res. Treat. 99 (3): 267-273.
  41. Damstra RJ, and Mortimer PS. 2008a. Diagnosis and therapy in children with lymphoedema. Phlebology. 23 (6): 276-286.
  42. Damstra RJ, and Partsch H. 2009a. Compression therapy in breast cancer-related lymphedema: A randomized, controlled comparative study of relation between volume and interface pressure changes. J. Vasc. Surg. 49 (5): 1256-1263.
  43. Damstra RJ. 2013. Prospective, randomized, controlled trial comparing the effectivenss of adjustabel comopression Velcro wraps versus inelastic multicomponent compression bandages in the initial treatment of leg lymphedema. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders (1): 1-13.
  44. Damstra RJ, van Steensel MA, Boomsma JH, Nelemans P, and Veraart JC. 2008b. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. Br. J. Dermatol. 158 (6): 1210-1215.
  45. Damstra RJ, Voesten HG, Klinkert P, and Brorson H. 2009b. Circumferential suction-assisted lipectomy for lymphoedema after surgery for breast cancer. Br. J. Surg. %2009. Aug. ;96. (8. ):859. -64. doi. : 10. 1002. /bjs. 6658. 96 (8): 859-864.
  46. Damstra RJ, Voesten HG, van Schelven WD, and van der Lei B. 2009c. Lymphatic venous anastomosis (LVA) for treatment of secondary arm lymphedema. A prospective study of 11 LVA procedures in 10 patients with breast cancer related lymphedema and a critical review of the literature. Breast Cancer Res. Treat. %2009. Jan. ;113. (2):199. -206. doi. : 10. 1007. /s10549. - 008. -9932. -5. Epub. 2008. Feb. 13. 113 (2): 199-206.
  47. Deltombe T, Jamart J, Recloux S, Legrand C, Vandenbroeck N, Theys S, and Hanson P. 2007. Reliability and limits of agreement of circumferential, water displacement, and optoelectronic volumetry in the measurement of upper limb lymphedema. Lymphology 40 (1): 26-34.
  48. Demirtas Y, Ozturk N, Yapici O, and Topalan M. 2009. Supermicrosurgical lymphaticovenular anastomosis and lymphaticovenous implantation for treatment of unilateral lower extremity lymphedema. Microsurgery. %2009. ;29. (8. ):609. -18. doi. : 10. 1002. /micr. 20665. 29 (8): 609¬618.
  49. Deng J, Murphy BA, Dietrich MS, Wells N, Wallston KA, Sinard RJ, Cmelak AJ, Gilbert J, and Ridner SH. 2013. Impact of secondary lymphedema after head and neck cancer treatment on symptoms, functional status, and quality of life. Head Neck 35 (7): 1026-1035.
  50. Deng J, Ridner SH, Dietrich MS, Wells N, Wallston KA, Sinard RJ, Cmelak AJ, and Murphy BA. 2012. Prevalence of secondary lymphedema in patients with head and neck cancer. J. Pain Symptom. Manage. 43 (2): 244-252.
  51. Devoogdt N, De GA, Hendrickx A, Damstra R, Christiaansen A, Geraerts I, Vervloesem N, Vergote I, and Van KM. 2014. Lymphoedema Functioning, Disability and Health Questionnaire for Lower Limb Lymphoedema (Lymph-ICF-LL): Reliability and Validity. Phys. Ther.
  52. Devoogdt N, Van KM, Geraerts I, Coremans T, and Christiaens MR. 2011. Lymphoedema Functioning, Disability and Health questionnaire (Lymph-ICF): reliability and validity. Phys. Ther. 91 (6): 944-957.
  53. Didem K, Ufuk YS, Serdar S, and Zumre A. 2005. The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast Cancer Res. Treat. 93 (1): 49¬54.
  54. Dini D, Del ML, Gozza A, Lionetto R, Garrone O, Forno G, Vidili G, Bertelli G, and Venturini M. 1998. The role of pneumatic compression in the treatment of postmastectomy lymphedema. A randomized phase III study. Ann. Oncol. 9 (2): 187-190.
  55. DiSipio T, Rye S, Newman B, and Hayes S. 2013. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 14 (6): 500-515.
  56. Feldman JL, Stout NL, Wanchai A, Stewart BR, Cormier JN, and Armer JM. 2012. Intermittent pneumatic compression therayp: a systematic review., 13-25.
  57. Ferrandina G, Mantegna G, Petrillo M, Fuoco G, Venditti L, Terzano S, Moruzzi C, Lorusso D, Marcellusi A, and Scambia G. 2012. Quality of life and emotional distress in early stage and locally advanced cervical cancer patients: a prospective, longitudinal study. Gynecol. Oncol. 124 (3): 389¬394.
  58. Flour M, Clark M, Partsch H, Mosti G, Uhl JF, Chauveau M, Cros F, Gelade P, Bender D, Andriessen A, Schuren J, Cornu-Thenard A, Arkans E, Milic D, Benigni JP, Damstra R, Szolnoky G, and Schingale F. 2013. Dogmas and controversies in compression therapy: report of an International Compression Club (ICC) meeting, Brussels, May 2011. Int. Wound. J. 10 (5): 516¬526.
  59. Földi M, and Földi E. 2012. Földi's textbook of lymphology. Munich.
  60. Foroughi N, Dylke ES, Paterson RD, Sparrow KA, Fan J, Warwick EB, and Kilbreath SL. 2011. Inter-rater reliability of arm circumference measurement. Lymphat. Res. Biol. 9 (2): 101-107.
  61. Fu MR, Ridner SH, Hu SH, Stewart BR, Cormier JN, and Armer JM. 2013. Psychosocial impact of lymphedema: a systematic review of literature from 2004 to 2011. Psychooncology. 22 (7): 1466-1484.
  62. Haghighat S, Lotfi-Tokaldany M, Yunesian M, Akbari ME, Nazemi F, and Weiss J. 2010. Comparing two treatment methods for post mastectomy lymphedema: complex decongestive therapy alone and in combination with intermittent pneumatic compression. Lymphology 43 (1): 25-33.
  63. Halaska MJ, Novackova M, Mala I, Pluta M, Chmel R, Stankusova H, Robova H, and Rob L. 2010. A prospective study of postoperative lymphedema after surgery for cervical cancer. Int. J. Gynecol. Cancer 20 (5): 900-904.
  64. Hayes SC, Rye S, Disipio T, Yates P, Bashford J, Pyke C, Saunders C, Battistutta D, and Eakin E. 2013. Exercise for health: a randomized, controlled trial evaluating the impact of a pragmatic, translational exercise intervention on the quality of life, function and treatment-related side effects following breast cancer. Breast Cancer Res. Treat. 137 (1): 175-186.
  65. Hayes SC, Speck RM, Reimet E, Stark A, and Schmitz KH. 2011. Does the effect of weight lifting on lymphedema following breast cancer differ by diagnostic method: results from a randomized controlled trial. Breast Cancer Res. Treat. 130 (1): 227-234.
  66. Hornsby R. 1995. The use of compression to treat lymphoedema. Journal of Professional Nursing 11: 127-128.
  67. Hou C, Wu X, and Jin X. 2008. Autologous bone marrow stromal cells transplantation for the treatment of secondary arm lymphedema: a prospective controlled study in patients with breast cancer related lymphedema. Jpn. J. Clin. Oncol. %2008. Oct. ;38. (10):670. -4. doi. : 10. 1093. / jjco. /hyn090. Epub. 2008. Sep. 5. 38 (10): 670-674.
  68. Hyngstrom JR, Chiang YJ, Cromwell KD, Ross MI, Xing Y, Mungovan KS, Lee JE, Gershenwald JE, Royal RE, Lucci A, Armer JM, and Cormier JN. 2013. Prospective assessment of lymphedema incidence and lymphedema-associated symptoms following lymph node surgery for melanoma. Melanoma Res. 23 (4): 290-297.
  69. Integraal Kanker Centrum Nederland. 2011. Richtijn oncologische revalidatie.
  70. International Lymphedema Framework I. 2012. ‘Best practice document for the management of lymphedema: surgical intervention.’ Available from http: / / www.lympho.org / resources.php.
  71. International Society of Lymphology. 2009. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. 2009 Concensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology 42 (2): 51-60.
  72. ISL. 2013. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 46 (1): 1-11.
  73. Irdesel J. 2007. Effectiveness of exercise and compressiongarments in the treatment of breast cancer related lymphedema. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 53: 16-21.
  74. Jahr S, Schoppe B, and Reisshauer A. 2008. Effect of treatment with low-intensity and extremely low-frequency electrostatic fields (Deep Oscillation) on breast tissue and pain in patients with secondary breast lymphoedema. J. Rehabil. Med. 40 (8): 645-650.
  75. Johansson K, and Branje E. 2010. Arm lymphoedema in a cohort of breast cancer survivors 10 years after diagnosis. Acta Oncol. 49 (2): 166-173.
  76. Katz E, Dugan NL, Cohn JC, Chu C, Smith RG, and Schmitz KH. 2010. Weight lifting in patients with lower-extremity lymphedema secondary to cancer: a pilot and feasibility study. Arch. Phys. Med. Rehabil. 91 (7): 1070-1076.
  77. Kaviani A, Fateh M, Yousefi NR, Alinagi-zadeh MR, and Ataie-Fashtami L. 2006. Low-level laser therapy in management of postmastectomy lymphedema. Lasers Med. Sci. 21 (2): 90-94.
  78. Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, Ward LC, Lee M, Simpson JM, and Hansen R. 2012. Upper limb progressive resistance training and stretching exercises following surgery for early breast cancer: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res. Treat. 133 (2): 667-676.
  79. Kim dS, Sim YJ, Jeong HJ, and Kim GC. 2010. Effect of active resistive exercise on breast cancer-related lymphedema: a randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil. 91 (12): 1844-1848.
  80. Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T, Takahashi Y, Itoh S, and Fujitsu M. 2004. Minimal invasive lymphaticovenular anastomosis under local anesthesia for leg lymphedema: is it effective for stage III and IV? Ann. Plast. Surg. %2004. Sep. ;53. (3):261. -6. 53 (3): 261-266.
  81. Kozanoglu E, Basaran S, Paydas S, and Sarpel T. 2009. Efficacy of pneumatic compression and low-level laser therapy in the treatment of postmastectomy lymphoedema: a randomized controlled trial. Clin. Rehabil. 23 (2): 117-124.
  82. Kwan ML, Cohn JC, Armer JM, Stewart BR, and Cormier JN. 2011. Exercise in patients with lymphedema: a systematic review of the contemporary literature. J. Cancer Surviv. 5 (4): 320-336.
  83. Lamprou DA, Damstra RJ, and Partsch H. 2011. Prospective, randomized, controlled trial comparing a new two-component compression system with inelastic multicomponent compression bandages in the treatment of leg lymphedema. Dermatol. Surg. 37 (7): 985-991.
  84. Lee B, Andrade M, Bergan J, Boccardo F, Campisi C, Damstra R, Flour M, Gloviczki P, Laredo J, Piller N, Michelini S, Mortimer P, and Villavicencio JL. 2010. Diagnosis and treatment of primary lymphedema. Consensus document of the International Union of Phlebology (IUP)-2009. Int. Angiol. 29 (5): 454-470.
  85. Lee BB, Kim YW, Kim DI, Hwang JH, Laredo J, and Neville R. 2008. Supplemental surgical treatment to end stage (stage IV-V) of chronic lymphedema. Int. Angiol. %2008. Oct. ;27. (5):389. -95. 27 (5): 389-395.
  86. Levick JR, and Michel CC. 2010. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovasc. Res. 87 (2): 198-210.
  87. Lin CH, Ali R, Chen SC, Wallace C, Chang YC, Chen HC, and Cheng MH. 2009. Vascularized groin lymph node transfer using the wrist as a recipient site for management of postmastectomy upper extremity lymphedema. Plast. Reconstr. Surg. %2009. Apr;123. (4):1265. -75. doi. : 10. 1097. /PRS. 0b013e31819e6529. 123 (4): 1265-1275.
  88. Liu Q, Zhou X, and Wei Q. 2005. [Treatment of upper limb lymphedema after radical mastectomy with liposuction technique and pressure therapy]. Zhongguo Xiu. Fu Chong. Jian. Wai Ke. Za Zhi. %2005. May. ;19. (5):344. -5. 19 (5): 344-345.
  89. Lucarelli RT, Ogawa M, Kosaka N, Turkbey B, Kobayashi H, and Choyke PL. 2009. New approaches to lymphatic imaging. Lymphat. Res. Biol. 7 (4): 205-214.
  90. Maegawa J, Mikami T, Yamamoto Y, Satake T, and Kobayashi S. 2010. Types of lymphoscintigraphy and indications for lymphaticovenous anastomosis. Microsurgery. %2010. Sep. ;30. (6. ):437. -42. doi. : 10. 1002. /micr. 20772. 30 (6): 437-442.
  91. Mantegna G, Petrillo M, Fuoco G, Venditti L, Terzano S, Anchora LP, Scambia G, and Ferrandina G. 2013. Long-term prospective longitudinal evaluation of emotional distress and quality of life in cervical cancer patients who remained disease-free 2-years from diagnosis. BMC. Cancer 13: 127.
  92. Markes M, Brockow T, and Resch KL. 2006. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane. Database. Syst. Rev. (4): CD005001.
  93. Matsubara S, Sakuda H, Nakaema M, and Kuniyoshi Y. 2006. Long-term results of microscopic lymphatic vessel-isolated vein anastomosis for secondary lymphedema of the lower extremities. Surg. Today. %2006. ;36. (10):859. -64. 36 (10): 859-864.
  94. Mayja A, and Olivia E. 2008. Effect of low level laser therapy in the management of post mastectomy lymphoedema. Singapore Journal of Physiotherapy 11 (1): 2-5.
  95. Mayrovitz HN, Macdonald J, Davey S, Olson K, and Washington E. 2007. Measurement decisions for clinical assessment of limb volume changes in patients with bilateral and unilateral limb edema. Phys. Ther. 87 (10): 1362-1368.
  96. Mayrovitz HN, Sims N, Hill CJ, Hernandez T, Greenshner A, and Diep H. 2006. Hand volume estimates based on a geometric algorithm in comparison to water displacement. Lymphology 39 (2): 95-103.
  97. McClure MK, McClure RJ, Day R, and Brufsky AM. 2010. Randomized controlled trial of the Breast Cancer Recovery Program for women with breast cancer-related lymphedema. Am. J. Occup. Ther. 64 (1): 59-72.
  98. McNeely ML, Campbell K, Ospina M, Rowe BH, Dabbs K, Klassen TP, Mackey J, and Courneya K. 2010. Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment. Cochrane. Database. Syst. Rev. (6): CD005211.
  99. McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, Bagnall KM, Haykowsky M, and Hanson J. 2004. The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res. Treat. 86 (2): 95-106.
  100. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, and Mackey JR. 2011. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis. Cancer 117 (6): 1136-1148.
  101. Megens AM, Harris SR, Kim-Sing C, and McKenzie DC. 2001. Measurement of upper extremity volume in women after axillary dissection for breast cancer. Arch. Phys. Med. Rehabil. 82 (12): 1639-1644.
  102. Meijer RS, Rietman JS, Geertzen JH, Bosmans JC, and Dijkstra PU. 2004. Validity and intra- and interobserver reliability of an indirect volume measurements in patients with upper extremity lymphedema. Lymphology 37 (3): 127-133.
  103. Modolin M, Mitre AI, da Silva JC, Cintra W, Quagliano AP, Arap S, and Ferreira MC. 2006. Surgical treatment of lymphedema of the penis and scrotum. Clinics. (Sao Paulo). %2006. Aug. ;61. (4):289. -94. 61 (4): 289-294.
  104. Moffatt CJ, Franks PJ, Hardy D, Lewis M, Parker V, and Feldman JL. 2012. A preliminary randomized controlled study to determine the application frequency of a new lymphoedema bandaging system. Br. J. Dermatol. 166 (3): 624-632.
  105. Moffatt CJ, and Murray SG. 2010. The experience of children and families with lymphoedema--a journey within a journey. Int. Wound. J. 7 (1): 14-26.
  106. Mostbeck A, and Partsch H. 1999. [Isotope lymphography--possibilities and limits in evaluation of lymph transport]. Wien. Med Wochenschr. 149 (2-4): 87-91.
  107. Murdaca G, Cagnati P, Gulli R, Spano F, Puppo F, Campisi C, and Boccardo F. 2012. Current views on diagnostic approach and treatment of lymphedema. Am. J. Med. 125 (2): 134-140.
  108. Narushima M, Mihara M, Yamamoto Y, Iida T, Koshima I, and Mundinger GS. 2010. The intravascular stenting method for treatment of extremity lymphedema with multiconfiguration lymphaticovenous anastomoses. Plast. Reconstr. Surg. %2010. Mar. ;125. (3):935. -43. doi.: 10. 1097. /PRS. 0b013e3181cb64da. 125 (3): 935-943.
  109. National Lymphedema Network. 2011. Position statement of the National Lymphedema Network. Topic: The Diagnosis And Treatment Of Lymphedema.
  110. Niikura H, Okamoto S, Otsuki T, Yoshinaga K, Utsunomiya H, Nagase S, Takano T, Ito K, Watanabe M, and Yaegashi N. 2012. Prospective study of sentinel lymph node biopsy without further pelvic lymphadenectomy in patients with sentinel lymph node-negative cervical cancer. Int. J. Gynecol. Cancer 22 (7): 1244-1250.
  111. NIVEL. 2011. Overzichtstudie Zorg voor chronisch zieken:organisatie van zorg, zelfmanagement, zelfredzaamheid en participatie.
  112. Notohamiprodjo M, Weiss M, Baumeister RG, Sommer WH, Helck A, Crispin A, Reiser MF, and Herrmann KA. 2012. MR lymphangiography at 3.0 T: correlation with lymphoscintigraphy. Radiology 264 (1): 78-87.
  113. Novackova M, Halaska MJ, Robova H, Mala I, Pluta M, Chmel R, and Rob L. 2012. A prospective study in detection of lower-limb lymphedema and evaluation of quality of life after vulvar cancer surgery. Int. J. Gynecol. Cancer 22 (6): 1081-1088.
  114. Oliveira J, and Cesar TB. 2008. Influence of complex decongestive physical therapy associated with intake of medium-chain tritriglycerides for treating upper-limb lymphedema. The Brazilian Journal of Physical Therapy 12: 31-36.
  115. Oremus M, and Walker K. 2010. Diagnosis and treatment of secondary lymphedema.
  116. Partsch H. 1995. Assessment of abnormal lymph drainage for the diagnosis of lymphedema by isotopic lymphangiography and by indirect lymphography. Clin Dermatol. 13 (5): 445-450.
  117. Partsch. 2003. Practical aspects of indirect lymphography and lymphoscintigraphy. Lymphat. Res Biol. 1 (1): 71-73.
  118. Pusic AL, Cemal Y, Albornoz C, Klassen A, Cano S, Sulimanoff I, Hernandez M, Massey M, Cordeiro P, Morrow M, and Mehrara B. 2013. Quality of life among breast cancer patients with lymphedema: a systematic review of patient-reported outcome instruments and outcomes. J. Cancer Surviv. 7 (1): 83-92.
  119. Qi F, Gu J, Shi Y, and Yang Y. 2009. Treatment of upper limb lymphedema with combination of liposuction, myocutaneous flap transfer, and lymph-fascia grafting: a preliminary study. Microsurgery. %2009. ;29. (1):29. -34. doi. : 10. 1002. /micr. 20567. 29 (1): 29-34.
  120. Reich-Schupke S, Altmeyer P, and Stucker M. 2013. Thick legs - not always lipedema. J Dtsch. Dermatol. Ges. 11 (3): 225-233.
  121. Richardson G, Kennedy A, Reeves D, Bower P, Lee V, Middleton E, Gardner C, Gately C, and Rogers A. 2008. Cost effectiveness of the Expert Patients Programme (EPP) for patients with chronic conditions. J. Epidemiol. Community Health 62 (4): 361-367.
  122. Ridner SH. 2006. Pretreatment lymphedema education and identified educational resources in breast cancer patients. Patiënt. Educ. Couns. 61 (1): 72-79.
  123. Ridner SH. 2009. The psycho-social impact of lymphedema. Lymphat. Res. Biol. 7 (2): 109-112.
  124. Ridner SH, Dietrich MS, Deng J, Bonner CM, and Kidd N. 2009. Bioelectrical impedance for detecting upper limb lymphedema in nonlaboratory settings. Lymphat. Res. Biol. 7 (1): 11-15.
  125. Ridner SH, Fu MR, Wanchai A, Stewart BR, Armer JM, and Cormier JN. 2012. Self-management of lymphedema: a systematic review of the literature from 2004 to 2011. Nurs. Res. 61 (4): 291¬299.
  126. Rockson SG. 2010. Current concepts and future directions in the diagnosis and management of lymphatic vascular disease. Vasc. Med. 15 (3): 223-231.
  127. Salgado CJ, Sassu P, Gharb BB, Spanio di SS, Mardini S, and Chen HC. 2009. Radical reduction of upper extremity lymphedema with preservation of perforators. Ann. Plast. Surg. %2009. Sep. ;63. (3):302. -6. doi. : 10. 1097. /SAP. 0b013e31818d45aa. 63 (3): 302-306.
  128. Sander AP, Hajer NM, Hemenway K, and Miller AC. 2002. Upper-extremity volume measurements in women with lymphedema: a comparison of measurements obtained via water displacement with geometrically determined volume. Phys. Ther. 82 (12): 1201-1212.
  129. Scarsbrook AF, Ganeshan A, and Bradley KM. 2007. Pearls and pitfalls of radionuclide imaging of the lymphatic system. Part 2: evaluation of extremity lymphoedema. Br J Radiol. 80 (951): 219-226.
  130. Shaw C, Mortimer P, and Judd PA. 2007a. A randomized controlled trial of weight reduction as a treatment for breast cancer-related lymphedema. Cancer 110 (8): 1868-1874.
  131. Shaw C. 2007b. Randomized controlled trial comparing a low-fat diet with a weight-reduction diet in breast cancer-related lymphedema. Cancer 109 (10): 1949-1956.
  132. Smoot BJ, Wong JF, and Dodd MJ. 2011. Comparison of diagnostic accuracy of clinical measures of breast cancer-related lymphedema: area under the curve. Arch. Phys. Med. Rehabil. 92 (4): 603-610.
  133. Spillane AJ, Saw RP, Tucker M, Byth K, and Thompson JF. 2008. Defining lower limb lymphedema after inguinal or ilio-inguinal dissection in patients with melanoma using classification and regression tree analysis. Ann. Surg. 248 (2): 286-293.
  134. Springer BA, Levy E, McGarvey C, Pfalzer LA, Stout NL, Gerber LH, Soballe PW, and Danoff J. 2010. Pre-operative assessment enables early diagnosis and recovery of shoulder function in patients with breast cancer. Breast Cancer Res. Treat. 120 (1): 135-147.
  135. Stanton AW, Modi S, Mellor RH, Levick JR, and Mortimer PS. 2009. Recent advances in breast cancer-related lymphedema of the arm: lymphatic pump failure and predisposing factors. Lymphat. Res. Biol. 7 (1): 29-45.
  136. Stemmer R. 1976. [A clinical symptom for the early and differential diagnosis of lymphedema]. Vasa 5 (3): 261-262.
  137. Stemmer R. 1999. [Stemmer's sign--possibilities and limits of clinical diagnosis of lymphedema]. Wien. Med. Wochenschr. 149 (2-4): 85-86.
  138. Stout Gergich NL, Pfalzer LA, McGarvey C, Springer B, Gerber LH, and Soballe P. 2008. Preoperative assessment enables the early diagnosis and successful treatment of lymphedema. Cancer 112 (12): 2809-2819.
  139. Suami H, Pan WR, Mann GB, and Taylor GI. 2008. The lymphatic anatomy of the breast and its implications for sentinel lymph node biopsy: a human cadaver study. Ann. Surg. Oncol. 15 (3): 863-871.
  140. Szuba A, Shin WS, Strauss HW, and Rockson S. 2003. The third circulation: radionuclide lymphoscintigraphy in the evaluation of lymphedema. J Nucl Med. 44 (1): 43-57.
  141. Szuba A, Strauss W, Sirsikar SP, and Rockson SG. 2002. Quantitative radionuclide lymphoscintigraphy predicts outcome of manual lymphatic therapy in breast cancer-related lymphedema of the upper extremity. Nucl. Med. Commun. 23 (12): 1171-1175.
  142. Tam EK, Shen L, Munneke JR, Ackerson LM, Partee PN, Somkin CP, Andre M, Kutner SE, Thiadens SR, and Kwan ML. 2012. Clinician awareness and knowledge of breast cancer-related lymphedema in a large, integrated health care delivery setting. Breast Cancer Res. Treat. 131 (3): 1029-1038.
  143. Taylor R, Jayasinghe UW, Koelmeyer L, Ung O, and Boyages J. 2006. Reliability and validity of arm volume measurements for assessment of lymphedema. Phys. Ther. 86 (2): 205-214.
  144. Tewari N, Gill PG, Bochner MA, and Kollias J. 2008. Comparison of volume displacement versus circumferential arm measurements for lymphoedema: implications for the SNAC trial. ANZ. J. Surg. 78 (10): 889-893.
  145. The Lymphedema Framework. 2006. Best practice for the management of Lymphedema.
  146. Tod J, Scally A, Dodwell D, Horgan K, and Topping A. 2008. A randomised controlled trial of two programmes of shoulder exercise following axillary node dissection for invasive breast cancer., 265-273.
  147. Tsai HJ, Hung HC, Yang JL, Huang CS, and Tsauo JY. 2009. Could Kinesio tape replace the bandage in decongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema? A pilot study. Support. Care Cancer 17 (11): 1353-1360.
  148. Tuinman MA, Gazendam-Donofrio SM, and Hoekstra-Weebers JE. 2008. Screening and referral for psychosocial distress in oncologic practice: use of the Distress Thermometer. Cancer 113 (4): 870-878.
  149. Viehoff PB, Hidding JT, Heerkens YF, van Ravensberg CD, and Neumann HA. 2013. Coding of meaningful concepts in lymphedema-specific questionnaires with the ICF. Disabil. Rehabil.
  150. Viehoff PB, van Genderen FR, and Wittink H. 2008. Upper limb lymphedema 27 (ULL27): Dutch translation and validation of an illness-specific health-related quality of life questionnaire for patients with upper limb lymphedema. Lymphology 41 (3): 131-138.
  151. Wagner EH. 1998. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff. Clin. Pract. 1 (1): 2-4.
  152. Ward LC, Czerniec S, and Kilbreath SL. 2009. Operational equivalence of bioimpedance indices and perometry for the assessment of unilateral arm lymphedema. Lymphat. Res. Biol. 7 (2): 81¬85.
  153. Weissleder H, Brauer JW, Schuchhardt C, and Herpertz U. 1995. [Value of functional lymphoscintigraphy and indirect lymphangiography in lipedema syndrome]. Z. Lymphol. 19 (2): 38-41.
  154. Wilburn O, Wilburn P, and Rockson SG. 2006. A pilot, prospective evaluation of a novel alternative for maintenance therapy of breast cancer-associated lymphedema [ISRCTN76522412]. BMC. Cancer 6: 84.
  155. World Health Organization. 2001. International Classification of Functioning Disability and Health:ICF. Geneva.
  156. World Health Organization. 2013. Global program to eliminate lymphatic filariasis.
  157. York SL, Ward LC, Czerniec S, Lee MJ, Refshauge KM, and Kilbreath SL. 2009. Single frequency versus bioimpedance spectroscopy for the assessment of lymphedema. Breast Cancer Res. Treat. 117 (1): 177-182.
  158. Yuan Z, Chen L, Luo Q, Zhu J, Lu H, and Zhu R. 2006. The role of radionuclide lymphoscintigraphy in extremity lymphedema. Ann Nucl Med 20 (5): 341-344.

Evidence tabellen

4 Meetinstrumenten voor zwelling / oedeem

Betrouwbaarheid

 

Meetlint      

Waterbak

Perometer

BIS

Kwaliteit

Czerniec 2010 Arm

Conische formule ICC 0.96-0.98

 

ICC 0.99-1

ICC 0.94-0.96

goed

Damstra 2006 Arm

Herpertz methode ICC 0.89-0.91

ICCinter0.98-1

ICCintra0.95-0.98

 

 

goed

Deltombe 2007 Arm

ICCinter094

ICCintra096

ICCinter 0.99

ICCintra 099

ICCinter 0.99

ICCintra099

 

matig

Megens 2001 Arm

ICCinter 0.99

ICCintra 099

 

 

 

matig

Meijer 2004 Arm

Ciillindrische formule 4 cm

ICCinter0.85-0.88

ICCjntra0.91 -0.98 8 cm

ICCinter0.72-0.73

ICCjntra0.62-0.99

 

ICCinter 0.91-0.92

ICCintra 0.95-0.98

 

 

matig

Sander 2002

Arm

div. model

ICCinter0.97-0.98

ICCintra099

ICCinter 0.99

ICCintra0.99

 

 

matig

Taylor 2006

Arm

vingertoppen:

ICC 0.98-0.99 anatomische punten: ICC 0.97-0.99

ICC 0.94-0.98

 

 

goed

York 2009

Arm

 

 

 

ICC 0.95

goed

Cornish 1996 Arm

LOA

 

 

 

±9.6%

zwak

Czerniec 2010 Arm

SEM

Conische formule 93 ml

 

81 ml / 4%

0.05

goed

Damstra 2006

SEM

 

5%

 

 

goed

Mayrovitz 2006 Hand

LOA

Ellips formule ±33.5 ml; ±9.9%

 

 

 

matig

Megens 2001 Arm

LOA

Aangedane arm 99-373 ml; Gezonde arm 84­278 ml

 

 

 

matig

Ridner 2009 Arm

SEM

 

 

 

BC + controls 0.005-0.007 with LE 0.033-0.038

goed

Sander 2002 Arm en hand

SEM

Arm cilindrische en conische formule (3,6,9cm): 120-130 ml

Arm conische formule (3,6,9 cm): 114-116 ml Hand diverse formules (conisch, elliptisch, rechthoekig en cillindrisch): 16-33 ml

 

Arm 117 ml Hand 22 ml

 

 

matig

Taylor 2006 Arm

SEM

71-89 ml niet aangedane zijde; 73-89 ml aangedane zijde

 

 

 

goed

 

LOA

-94.8 - -29.4 ml

 

 

 

 

Spillane 2008 Been

SEM

7% (Som)

11.7-13%

15%

 

zwak

York 2009 Arm en been

LOA

 

 

 

Arm -5.5 - 4.6% Been -3.0 - 1.7%

goed

 

Validiteit

 

meetlint / perometer

meetlint / waterbak

BIS

kwaliteit

Czerniec 2011 arm

 

 

BIS / perometer ratio rc=0.86

goed

Czerniec 2010 Arm

Conische formule rc=0.98-0.99

 

BIS / meetlint ratio: rc=0.89

BIS / perometer ratio: rc=0.92

goed

Mayrovitz 2006 Hand

 

Hand: rc=0.98

 

matig

Megens 2001 Arm

 

rc=0.93-0.96

 

matig

Sander 2002 Hand en arm

 

Arm: rc=0.97-0.98 Hand: rc=0.81-0.91

 

goed

Tewari

Arm

 

rc=0.92-0.94

 

goed

York 2009 Arm en been

 

 

MFBIA / SFBIA rc=0.99

goed

Ward 2009 Arm

 

 

BIS ratio en L-dex / perometer rc=0.926

goed

 

 

Samenvatting studies

Betrouwbaarheid

Test-hertest betrouwbaarheid van metingen werd bepaald in 9 studies, 4 van goede en 5 van matige kwaliteit. Op de meting met centimeter om de 8cm (Meijer et al. 2004) na was de betrouwbaarheid hoog (Damstra et al. 2006;Deltombe et al. 2007;Sander et al. 2002;Taylor et al. 2006; York et al. 2009).

Wat betreft het meetlint voor de arm was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid hoog (zijnde de overeenkomst tussen dezelfde metingen, uitgevoerd door meerdere beoordelaar) (Czerniec et al. 2010;Damstra, Glazenburg, and Hop 2006;Deltombe et al. 2007;Sander et al. 2002;Taylor et al. 2006). Eén studie rapporteerde een matige intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (zijnde de overeenkomst tussen dezelfde metingen, uitgevoerd door dezelfde beoordelaar) indien om de 8 cm gemeten werd (Meijer et al. 2004). Wat betreft de perometer aan de arm was de betrouwbaarheid hoog, maar deze meet niet het volume van de hand (Czerniec et al. 2010;Deltombe et al. 2007).

Wat betreft single en multifrequency BIS aan de arm was de betrouwbaarheid hoog (Czerniec et al. 2010;York et al. 2009).

 

Meetfout

Meetfout werd gerapporteerd in acht studies middels berekening van de Standard Error of Measurements (SEM) of Limits of agreement (LOA) (Cornish et al. 1996;Czerniec et al. 2010;Damstra 2006; Deltombe et al. 2007;Mayrovitz et al. 2006;Ridner et al. 2009;Sander et al. 2002;Spillane et al. 2008;Taylor et al. 2006;York et al. 2009).

Voor de waterbak werden de volgende SEM waarden gerapporteerd: hand 22 ml; arm: 117 ml (Sander et al. 2002); been: 11.7-13% (Spillane et al.

2008).Voor het meetlint voor de arm werden de volgende SEM waarden gerapporteerd: tussen de 71 en 116 ml bij gebruik van de conische formule (Czerniec et al. 2010;Sander et al. 2002;Taylor et al. 2006;York et al. 2009). Czerniec et al.(2010) rekenden dit om in percentage: 6% bij gezonde proefpersonen en proefpersonen met risico op lymfoedeem en 7% bij patiënten met lymfoedeem. Voor het meetlint voor het been werd een SEM van 7% gerapporteerd (Spillane et al. 2008).Voor het meetlint voor de hand met verschillende (conische en cilindrische) rekenformules werden grote verschillen in SEM gerapporteerd in één studie(Sander et al. 2002) in tegenstelling tot de studie van Mayrovitz et al. (2006) die voor de hand een elliptisch model gebruikten. De gerapporteerde LOA’s voor het meetlint waren zeer uiteenlopend: voor de arm variërend van -94.8 tot 655 ml (Megens et al. 2001;Sander et al. 2002;Taylor et al. 2006) en voor de hand 33.5 ml (= ±10%)(Mayrovitz et al. 2006).

Wat betreft de perometer rapporteerden Czerniec et al. (2010) een SEM voor de arm van 81 ml (kwam overeen met 4%) en Spillane et al. (2008) voor het been een SEM van 15%.

Voor metingen met BIS aan de arm rapporteerden Czerniec et al. (2010) een zeer kleine SEM (0.05) en Ridner et al. (2009) een zeer kleine SEM voor patiënten met borstkanker en gezonde proefpersonen (0.005-0.007) en een hogere SEM voor patiënten met lymfoedeem (0.033-0.038). Voor de BIS aan de arm rapporteerden Cornish et al. LOA’s van ±9.6% en York et al. voor de arm -5.5 - 4.6% en voor het been -3.0 - 1.7% (Cornish et al. 1996;York et al. 2009).

 

Validiteit

Validiteit is beschreven in 6 studies van goede kwaliteit en 2 van matige kwaliteit (Czerniec et al. 2010;Czerniec et al. 2011 ;Mayrovitz et al. 2006;Megens et al. 2001;Sander et al. 2002;Tewari et al. 2008;Ward et al. 2009).

Drie studies beschreven de correlatie van het meetlint en de waterbak bij patiënten behandeld voor borstkanker en patiënten met lymfoedeem en vergeleken dit met gezonde proefpersonen (Mayrovitz et al. 2006;Megens et al. 2001 ;Sander et al. 2002). Deze studies deden metingen aan de arm en Mayrovitz et al. en Sander et al. ook aan de hand. De correlatie was zeer hoog in alle groepen. Tewari et al. (2008) vergeleken een meetlint van 15 mm breedte met een meetlint van 8 mm breedte onderling en met de waterbak bij patiënten, die voor borstkanker behandeld waren. Waarden van de metingen werden ook vergeleken met BMI. Er werd in deze studie niet beschreven of de patiënten lymfoedeem hadden. De correlatie tussen de metingen was zeer goed, die van 8 mm beter dan van 15 mm. BMI had wel invloed op de meting, maar de correlatie bleef goed.

York et al. (2009) vergeleken single frequency BIS met multi frequency BIS. De correlatie was goed. Ward et al (2009) vergeleken de BIS meting met de perometer. De correlatie was goed. Czerniec et al. vergeleken in twee studies metingen van de BIS met de perometer (Czerniec et al. 2010;Czerniec et al. 2011), aangevuld met het meetlint en zwelling aangegeven op een VAS-schaal in de eerste studie (Czerniec et al. 2010). Behalve de zelf gerapporteerde zwelling waren de correlaties tussen de metingen goed tot zeer goed.

 

Responsiviteit

Responsiviteit werd gerapporteerd in 6 studies (Czerniec et al. (2010); Damstra et al.(2006); Hayes et al. (2011); Mayrovitz et al. (2007); Smoot et al.(2011); Spillane et al. (2008))

Czerniec et al. (2010) beschreven bij patiënten met lymfoedeem aan de arm kleine en fluctuerende volumeveranderingen van 8.3 (± 136.5) ml gemeten met meetlint (volgens de conische methode), volumeveranderingen van -28.2 (±72.1) ml gemeten met perometrie en veranderingen in de hoeveelheid extracellulair vocht van -0.02 (±0.08) gemeten met de BIS, alle met 4 weken tussen beide metingen. Damstra et al.(2006) vergeleken de SD van de Herpertz meting met de SD van de omgekeerde watervolumetrie: resp. 5.3% en 2.5%.

Hayes et al. (2011) vergeleken volumeveranderingen gemeten met de waterbak (> 5%, < 5%), met veranderingen in het verschil van de som van metingen gemeten met het meetlint (> 5%, < 5%), veranderingen in BIS ratio (> 10%, < 10%) voor en na een 12 maanden durende interventie met krachttraining. Hieruit werd de cumulatieve incidentie ratio berekend. Er werden per meetmethode geen significante verschillen gevonden m.b.t. het aantonen van veranderingen. Mayrovitz et al. (2007) berekenden volumeveranderingen voor armen en benen gemeten met een meetlint bij unilateraal arm- of beenoedeem voor en na de behandeling. Indien het volumeverschil(%) tussen twee ledematen voor de behandeling werd vergeleken met het volumeverschil(%) na de behandeling, was de uitkomst hoger dan wanneer het verschilpercentage van de volumes voor en na de behandeling berekend werd. Unilaterale oedeem volumeveranderingen na therapie (in zowel armen als benen) werden dus significant overschat, wanneer na de behandeling geen controle meting werd uitgevoerd aan de andere zijde.

 

Smoot et al.(2011) berekenden de Area Under the Curve (AUC) voor het meetlint en de BIS R0 ratio voor volumeveranderingen in de arm. Wat betreft het meetlint werden zowel het verschil van de afzonderlijke metingen als het volume, berekend met de conische formule, vergeleken. De AUCs varieerden van 0.66 - 0.88; de hoogste waarden werden gevonden voor de BIS metingen en berekening van de volume ratio en het volumeverschil; de laagste voor de omtrekmetingen. Daarnaast berekenden zij de sensitiviteit en specificiteit voor de verschillende meetinstrumenten. Deze waren resp. voor de BIS (als cut off punten van 1.139 voor de niet-dominante of aangedane arm en 1.066 voor de dominante of niet-aangedane arm aangehouden worden) 0.37 en 0.99; voor de volume ratio bij 2 SD 0.51 en 0.97; voor volumeverschil > 200 ml 0.39 en 1.00 en voor omtrekmetingen > 2 cm 0.07 - 0.36 en 0.94 - 1.00.

Spillane et al. (2008) berekenden het percentage volumeverandering in het been en sensitiviteit en specificiteit voor continue schalen. Deze waren resp. voor de perometer 15%, 0.56 en 0.95 en voor het meetlint (som van metingen) 7%, 0.5 en 1.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2014

Laatst geautoriseerd : 01-05-2014

Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden. Een eerste moment zal zeker medio 2015-2016 zijn als de verwachte lymfoedeem core set ontwikkeld is. Op dat moment zal een nieuwe (deel)werkgroep worden samengesteld voor een herzieningstraject.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma en Stichting Nationaal Huidfonds.

 

Deelnemende verenigingen / instanties

  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatiegeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie En Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
  • Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (NVOS-Orthobanda)
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland oncologie (V&VN oncologie)
  • Nederlands Netwerk voor lymfoedeem en lipoedeem (NLNet)
  • Borstkankervereniging Nederland.

 

Ondersteuning

  • Bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Doel en doelgroep

Doelstelling van de richtlijn

Deze richtlijn dient als leidraad voor de dagelijkse praktijk om zo de kwaliteit van de zorg voor alle patiënten met (risico op) lymfoedeem te bevorderen. Rond chronische ziekten is op dit moment veel verandering in visie en aanpak gaande. Daarom is, indien mogelijk, gekozen om deze vernieuwde inzichten in overeenstemming met het overheidsbeleid voor chronisch zieken toe te passen. De basis hierbij is het streven om de zorg in alle fasen van ‘het ziek zijn’ tot een sluitende keten te maken: van vroegtijdige onderkenning, preventie, zelfmanagement, behandeling en follow-up alle gericht op goede zorg. Daarnaast is het doel om mensen langer gezond te laten leven en mensen zo lang mogelijk in de maatschappij te laten participeren en tegelijkertijd de zorg betaalbaar te houden (NIVEL 2011).

De aanpak kenmerkt zich door vier speerpunten:

  • Beter afgestemde multidisciplinaire zorg
  • Op elkaar aansluitende organisatie en zorg
  • Meer centraal stellen van de patiënt met eigen regie en eigen verantwoordelijkheid
  • Een goede samenhang tussen preventie en curatie.

Tot slot is er in deze richtlijn ook aandacht voor de toepasbaarheid en implementatie van de aanbevelingen. De werkgroep spreekt de hoop uit dat alle zorgaanbieders op basis van deze richtlijn voor het eigen ziekenhuis / kliniek een protocol en voorlichtingsmateriaal maken, waarin de stappen van (lichamelijk) onderzoek, diagnostiek, behandeling en (na)zorg worden beschreven.

 

Doelgroep / richtlijngebruikers

De doelgroep wordt gevormd door alle zorgaanbieders die werkzaam zijn op het gebied van lymfoedeem of betrokken zijn bij de diagnostiek en / of behandeling van patiënten met deze aandoening. Dit betreft zowel de medische, paramedische als verpleegkundige beroepsgroepen.

Samenstelling werkgroep

Werkgroepleden

Vereniging

Dr. R.J. Damstra (voorzitter)

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en

Mevrouw Drs. A.B. Halk (secretaris)

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en

Dr. J.P. van den Berg

Nederlandse Vereniging van Revalidatiegeneeskunde

Mevrouw Y. Born

Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten

Mevrouw E.S.F.A. Butter

V&VN oncologie

Mevrouw Drs. E.B.L. van Dorst

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Dr. J.J.E. van Everdingen

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en

Mevrouw C. Feenstra

Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten

Mevrouw Drs. P. Gielink

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de

Mevrouw Drs. M.J. de Haas

Nederlondse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Mevrouw G. van der Heide-Schoon

Borstkankervereniging Nederland

De heer A. Hendrickx

Kon. Nederlandse Gen. voor Fysiotherapie

Mevrouw drs. J.T. Hidding

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de

Drs. J.B. Storm van Leeuwen

Nederlogdse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Mevrouw S. Nijland

V&VN dermatologie

Mevrouw E. Oskam

Borstkankervereniging Nederland

Mevrouw I. Paulusma

V&VN oncologie

Mevrouw Dr. N. Russell

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Mevrouw K. Rutgers- van Wijlen

Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers

Mevrouw I. Sissingh

VATEK / NVOS-Orthobanda

Dr. L.J.A. Strobbe

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Mevrouw Drs. C. J. A. Verhoeff-Braat

Nederlands Netwerk voor lymfoedeem en lipoedeem

De heer R. Verwaard

Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en

Mevrouw Dr. C. van der Vleuten

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en

Drs. H.G.J.M. Voesten

Nederlandse Vereniging voor vaatchirurgie

Drs. mevrouw A. Hartog

Ondersteuning NVDV

Drs. mevrouw M.C. Urgert

Ondersteuning NVDV

Inbreng patiëntenperspectief

Patiëntenorganisaties zullen trachten deze richtlijn uit te brengen in een speciale 'patiënten editie‘. Doel is de richtlijn in heldere taal beschikbaar te stellen aan niet-professionals waarbij patiënten de gelegenheid hebben voor een actieve participatie en kennis opbouw rond de diagnostiek en behandeling van hun aandoening.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit en nut en noodzaak. Het koplopers project van de orde heeft hierbij richtinggevend gewerkt. Een aantal aanbevelingen zijn dan ook voorzien van normen als: minimum norm, standaard norm en streefnorm.

Werkwijze

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van de EBRO-criteria (evidence based richtlijn ontwikkeling). De richtlijn werd voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in Medline-, Cochrane- en Cinahl-databases tot juni 2013. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen aangaande lymfoedeem geraadpleegd. Na selectie door de werkgroepsleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde literatuur is samengevat in evidence tabellen, die zijn opgenomen in de bijlagen [bijlage 5]. Bij sommige hoofdstukken kon gebruik worden gemaakt van grote internationale meta-analyses uitgevoerd volgens de EBRO richtlijnen. Op grond van zorgvuldige overweging is er voor gekozen deze evidence tabellen niet allemaal te re-evalueren en de searches opnieuw uit te voeren. De gebruikte literatuur is daarnaast samengevat in de tekst van de hoofdstukken onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Elke wetenschappelijke onderbouwing is afgesloten met één of meerdere conclusies. Deze conclusies en de daarvoor gebruikte literatuur zijn gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de volgende indeling gebruikt (tabel 1 en 2):

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studie

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies

 

Tabel 2: Niveau van conclusies

niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen