Reductiechirurgie bij lymfoedeem
Het doel van reductiechirurgie (of weefsel debulking) is het verminderen van de zwelling bij lymfoedeem door het verwijderen van overtollig vetweefsel; al dan niet met huid. Deze techniek wordt alleen toegepast bij patiënten bij wie conventionele therapie onvoldoende reductie van het overtollig volume geeft (Cormier et al. 2012). Door langdurige stase van lymfe zijn ook vaak een verhoogde vetdepositie en fibrosering aanwezig, en de volume- en gewichtstoename gaat ook gepaard met spierhypertrofie. Reductiechirurgie lijkt dan de enige optie om de omvang van de extremiteit te reduceren en zo de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren (International Lymphedema Framework 2012).
Overtollig volume van een arm of been zonder pitting component bij klinisch onderzoek impliceert de aanwezigheid van overtollig vetweefsel.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-05-2014
Laatst geautoriseerd : 01-05-2014
Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden. Een eerste moment zal zeker medio 2015-2016 zijn als de verwachte lymfoedeem core set ontwikkeld is. Op dat moment zal een nieuwe (deel)werkgroep worden samengesteld voor een herzieningstraject.
Algemene gegevens
Financiering
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma en Stichting Nationaal Huidfonds.
Deelnemende verenigingen / instanties
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
- Nederlandse Vereniging van Revalidatiegeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie En Gynaecologie
- Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie
- Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
- Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers
- Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en Bandagisten (NVOS-Orthobanda)
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland oncologie (V&VN oncologie)
- Nederlands Netwerk voor lymfoedeem en lipoedeem (NLNet)
- Borstkankervereniging Nederland.
Ondersteuning
- Bureau Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Doel en doelgroep
Doelstelling van de richtlijn
Deze richtlijn dient als leidraad voor de dagelijkse praktijk om zo de kwaliteit van de zorg voor alle patiënten met (risico op) lymfoedeem te bevorderen. Rond chronische ziekten is op dit moment veel verandering in visie en aanpak gaande. Daarom is, indien mogelijk, gekozen om deze vernieuwde inzichten in overeenstemming met het overheidsbeleid voor chronisch zieken toe te passen. De basis hierbij is het streven om de zorg in alle fasen van ‘het ziek zijn’ tot een sluitende keten te maken: van vroegtijdige onderkenning, preventie, zelfmanagement, behandeling en follow-up alle gericht op goede zorg. Daarnaast is het doel om mensen langer gezond te laten leven en mensen zo lang mogelijk in de maatschappij te laten participeren en tegelijkertijd de zorg betaalbaar te houden (NIVEL 2011).
De aanpak kenmerkt zich door vier speerpunten:
- Beter afgestemde multidisciplinaire zorg
- Op elkaar aansluitende organisatie en zorg
- Meer centraal stellen van de patiënt met eigen regie en eigen verantwoordelijkheid
- Een goede samenhang tussen preventie en curatie.
Tot slot is er in deze richtlijn ook aandacht voor de toepasbaarheid en implementatie van de aanbevelingen. De werkgroep spreekt de hoop uit dat alle zorgaanbieders op basis van deze richtlijn voor het eigen ziekenhuis / kliniek een protocol en voorlichtingsmateriaal maken, waarin de stappen van (lichamelijk) onderzoek, diagnostiek, behandeling en (na)zorg worden beschreven.
Doelgroep / richtlijngebruikers
De doelgroep wordt gevormd door alle zorgaanbieders die werkzaam zijn op het gebied van lymfoedeem of betrokken zijn bij de diagnostiek en / of behandeling van patiënten met deze aandoening. Dit betreft zowel de medische, paramedische als verpleegkundige beroepsgroepen.
Samenstelling werkgroep
Werkgroepleden |
Vereniging |
Dr. R.J. Damstra (voorzitter) |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en |
Mevrouw Drs. A.B. Halk (secretaris) |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en |
Dr. J.P. van den Berg |
Nederlandse Vereniging van Revalidatiegeneeskunde |
Mevrouw Y. Born |
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten |
Mevrouw E.S.F.A. Butter |
V&VN oncologie |
Mevrouw Drs. E.B.L. van Dorst |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie |
Dr. J.J.E. van Everdingen |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en |
Mevrouw C. Feenstra |
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten |
Mevrouw Drs. P. Gielink |
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de |
Mevrouw Drs. M.J. de Haas |
Nederlondse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde |
Mevrouw G. van der Heide-Schoon |
Borstkankervereniging Nederland |
De heer A. Hendrickx |
Kon. Nederlandse Gen. voor Fysiotherapie |
Mevrouw drs. J.T. Hidding |
Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de |
Drs. J.B. Storm van Leeuwen |
Nederlogdse Vereniging voor Plastische Chirurgie |
Mevrouw S. Nijland |
V&VN dermatologie |
Mevrouw E. Oskam |
Borstkankervereniging Nederland |
Mevrouw I. Paulusma |
V&VN oncologie |
Mevrouw Dr. N. Russell |
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie |
Mevrouw K. Rutgers- van Wijlen |
Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers |
Mevrouw I. Sissingh |
VATEK / NVOS-Orthobanda |
Dr. L.J.A. Strobbe |
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde |
Mevrouw Drs. C. J. A. Verhoeff-Braat |
Nederlands Netwerk voor lymfoedeem en lipoedeem |
De heer R. Verwaard |
Nederlandse Vereniging van Orthopaedisten en |
Mevrouw Dr. C. van der Vleuten |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en |
Drs. H.G.J.M. Voesten |
Nederlandse Vereniging voor vaatchirurgie |
Drs. mevrouw A. Hartog |
Ondersteuning NVDV |
Drs. mevrouw M.C. Urgert |
Ondersteuning NVDV |
Inbreng patiëntenperspectief
Patiëntenorganisaties zullen trachten deze richtlijn uit te brengen in een speciale 'patiënten editie‘. Doel is de richtlijn in heldere taal beschikbaar te stellen aan niet-professionals waarbij patiënten de gelegenheid hebben voor een actieve participatie en kennis opbouw rond de diagnostiek en behandeling van hun aandoening.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit en nut en noodzaak. Het koplopers project van de orde heeft hierbij richtinggevend gewerkt. Een aantal aanbevelingen zijn dan ook voorzien van normen als: minimum norm, standaard norm en streefnorm.
Werkwijze
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van de EBRO-criteria (evidence based richtlijn ontwikkeling). De richtlijn werd voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in Medline-, Cochrane- en Cinahl-databases tot juni 2013. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen aangaande lymfoedeem geraadpleegd. Na selectie door de werkgroepsleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde literatuur is samengevat in evidence tabellen, die zijn opgenomen in de bijlagen [bijlage 5]. Bij sommige hoofdstukken kon gebruik worden gemaakt van grote internationale meta-analyses uitgevoerd volgens de EBRO richtlijnen. Op grond van zorgvuldige overweging is er voor gekozen deze evidence tabellen niet allemaal te re-evalueren en de searches opnieuw uit te voeren. De gebruikte literatuur is daarnaast samengevat in de tekst van de hoofdstukken onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Elke wetenschappelijke onderbouwing is afgesloten met één of meerdere conclusies. Deze conclusies en de daarvoor gebruikte literatuur zijn gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de volgende indeling gebruikt (tabel 1 en 2):
Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studie
Kwaliteit |
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade / bijwerkingen*, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding' en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
D |
Mening van deskundigen |
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies
Tabel 2: Niveau van conclusies
niveau |
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
4 |
Mening van deskundigen |