Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

Reumatisch manifestaties bij lymeziekte

Uitgangsvraag

Reumatische manifestaties bij lymeziekte

Aanbeveling

Artritis

Doe serologisch onderzoek naar lymeziekte bij een patiënt met een mono- of oligoartritis waarbij de knie betrokken is, indien andere oorzaken onwaarschijnlijk zijn.

 

Doe serologisch onderzoek naar lymeziekte bij een patiënt met een mono- of oligoartritis waarbij de knie niet betrokken is, alleen als er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen zijn voor lymeziekte.

 

Doe bij het persisteren van artritis na antibiotische behandeling voor lymeziekte diagnostiek naar andere mogelijke oorzaken van een chronische artritis.

 

Doe bij een chronische artritis na antibiotische behandeling voor lymeziekte een PCR van het synoviale vocht of synoviale weefsel.

 

Gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten

Doe serologisch onderzoek naar lymeziekte bij chronische gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten alleen indien er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen voor lymeziekte zijn. 

Overwegingen

Artritis

Gezien de lage voorafkans op lyme-artritis is een positieve serologische test op IgGantistoffen nog niet bewijzend voor de diagnose lyme-artritis. Aangezien lyme-artritis zich vooral in het kniegewricht manifesteert is de voorafkans van artritis van een ander gewricht dan de knie nog lager. 

In de diagnostiek bij verdenking op lyme-artritis de novo is serologie de eerste stap. Bij twijfel kan een PCR op het synoviale vocht worden gedaan. Aangezien vervolgserologie geen uitsluitsel geeft over het al dan niet persisteren van de infectie ziet de werkgroep een plaats voor PCR op synoviale vocht bij een chronische lyme-artritis, die persisteert na antibiotische behandeling, hoewel de PCR enkele maanden positief kan blijven na antibiotische behandeling. 

 

Gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten

Aspecifieke spier- en gewrichtsklachten komen voor, ook na behandelde lymeziekte, maar niet vaker dan in een controlepopulatie. Voor de aanpak van deze klachten wordt verwezen naar hoofdstuk 5 Behandeling. 

Onderbouwing

Reumatische klachten die voorkomen bij patiënten met lymeziekte zijn acute artritis (vooral de grotere gewrichten), chronische artritis en voorbijgaande of chronische gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten (zonder objectiveerbare afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek). 

Tevens kunnen worden genoemd een aantal zeldzame presentaties in het bewegingsapparaat, zoals diffuse fasciitis (waarbij de relatie met lymeziekte nog discutabel is) (Kindstrand 1997, Houtman 2009),myositis (focaal in extremiteit of orbita of  gesystematiseerd gelijkend op dermatomyositis) (Hollmgren 2006,Carvounis 2004, Hoffmann 1995) en artritis, subluxatie van de kleine voetgewrichten en periostitis in samenhang met  acrodermatitis chronica atrophicans (Houtman 1999).

 

 

Niveau 2

Lyme-artritis manifesteert zich bij volwassenen en kinderen meestal als een mono-artritis met een voorkeur voor het kniegewricht.

 

B            Berglund 1995, Steere 1987, 

C           Huppertz 1999, Christova 2004, Saulsbury 2005

 

 

Niveau 3

Lyme-artritis heeft doorgaans een gunstige prognose en wordt na behandeling zelden chronisch.

 

C      Renaud 2004 Saulsbury 2005

 

 

 

 

Niveau 2  

Gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten zonder zichtbare afwijkingen komen voor bij onbehandelde en behandelde patiënten met lymeziekte. Chronisch gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten doen zich voor bij minder dan 10% van de behandelde patiënten met lymeziekte. In een Europese studie werd geen verschil in voorkomen van deze klachten bij patiënten met behandelde lymeziekte en controles gevonden.

 

A2       Cerar 2010

B             Dinerman 1992, 

C            Hsu 1993,  

Artritis

De artritis ontstaat enkele weken of maanden na de infectie. Epidemiologische studies laten een verschil in prevalentie van artritis in Noord-Amerika en Europa zien. Artritis treedt in Noord-Amerika in 60% van de gevallen en in Europa in 5-8% op, waarschijnlijk samenhangend met de Borrelia-soort (in Noord-Amerika voornamelijk B. burgdorferi s.s. en in Europa B. garinii en afzelii) (Berglund 1995, Huppertz 1999, Christova 2004).  

De artritis presenteert zich zowel bij volwassenen als kinderen mono- of oligoarticulair, meestal in de grote gewrichten, waarbij het kniegewricht het meest frequent aangedaan is (Berglund 1995, Saulsbury 2005). In een Zwitserse studie bij 24 patiënten met lyme-artritis was er sprake van een monoartritis bij  20, een oligoartritis bij 3 en een polyartritis bij 1 patiënt (Renaud 2004). 

In de Verenigde Staten ontstond een chronische artritis bij 6 van 55 patiënten met een onbehandelde EM (Steere 1987). Hoe groot de kans op een chronische artritis bij behandelde volwassen patiënten met EM is, is niet bekend. Chronische artritis na een standaard antibiotische behandeling voor lyme-artritis is zeldzaam (Saulsbury 2005, Renaud 2004). Daarom dienen allereerst afhankelijk van de mate van zekerheid omtrent de diagnose bij de eerste manifestatie andere oorzaken van chronische artritis te worden overwogen (Seidel 2007). Chronische artritis na antibiotische behandeling kan evenwel ook berusten op een persisterende Borrelia-infectie of op een auto-immuunreactie, teweeggebracht door Borrelia, mogelijk op basis van moleculaire mimicry (Nardelli 2008).

Op grond van vervolgserologie kan geen uitspraak worden gedaan over het beloop van de artritis na behandeling. De titer van Borrelia-antistoffen blijft hoog in onbehandelde patiënten (n=10), maar daalde in 4 tot 6 maanden na behandeling met antibiotica zowel in patiënten met een goede respons (n=23) als ook in patiënten met een chronische artritis ondanks behandeling (n=41) (Kannian 2007).

Van der Heijden et al. (1999) toonden DNA van B. burgdorferi s.s. aan in synoviaweefsel en –vocht in 3 van 4 patiënten met lyme-artritis. Borrelia-DNA bleek niet aanwezig in synoviale weefsel en -vocht van patiënten met een positieve Borrelia-serologie en een artritis met een andere oorzaak dan lymeziekte (n=9 waaronder 4 patiënten met positieve serologie) (Van der Heijden 1999).

Het ontbreken van Borrelia-DNA in de synovia van patiënten (n=26) met een chronische artritis ondanks standaardtherapie (gemiddeld 8 weken antibiotische behandeling) pleit niet voor een actieve infectie, maar voor een postinfectieuze auto-immunologische genese (Carlson 1999). Priem et al. (1998) vonden Borrelia-DNA in het synoviaweefsel en niet in het synoviavocht bij 4 patiënten met chronische artritis na antibiotische behandeling (Priem 1998). Aangezien de artritis verdween na aanvullende antibiotische behandeling (cefotaxim 3 x 2 gram i.v. gedurende 3 weken en vervolgens 6 weken doxy- of minocycline) ondersteunen de PCR-resultaten een persisterende infectie. Bij een postinfectieuze autoimmunologische genese is echter een immunomodulerend effect van doxy- en minocycline niet uitgesloten (Alarcon 2000).

Bij een chronische artritis ondanks standaard antibiotische therapie is onderzoek van synoviale vocht en/of weefsel een diagnostische overweging. Een negatieve PCR maakt een persisterende infectie minder waarschijnlijk. Een positieve PCR is een sterke aanwijzing voor lymeziekte. De PCR van synoviale vocht blijkt nog maanden na de start van de antibiotische behandeling van lyme-artritis positief te kunnen zijn: 4 - 5 maanden na de start van anti-biotica werd nog een positieve PCR gevonden bij 2 van 34 geteste patiënten (Steere 2006).

Ook is niet duidelijk in hoeverre intra-articulaire corticosteroïdeninjecties een rol kunnen spelen in het persisteren van de infectie. 

Een chronische lyme-artritis op basis van een autoimmunologische genese kan worden verondersteld als andere oorzaken van een chronische artritis zijn verworpen en een persisterende infectie minder waarschijnlijk is gezien een negatieve PCR op synoviale vocht of weefsel. Indien deze chronische artritis niet tot rust komt na een intra-articulaire corticosteroïdeninjectie, zijn ‘disease-modifying anti-rheumatic drugs’ (DMARDS), zoals hydroxychloroquine en methotrexaat, behandelopties (Steere 2006).

 

Gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten

Zowel in de vroege fase als in een latere fase van lymeziekte komen gegeneraliseerde spier- en gewrichtsklachten voor. Kenmerkend voor deze klachten is dat zichtbare afwijkingen aan spieren en gewrichten bij het lichamelijk onderzoek afwezig zijn. Onbehandelde patiënten met een EM in de Verenigde Staten presenteerden deze klachten in 18% van de gevallen (Steere 1987).In de vroege fase zijn deze klachten, al dan niet gepaard gaande met een EM, verspringend en voorbijgaand van aard. In de late fase zijn deze klachten chronisch met een fluctuerend beloop.

Zowel in Noord-Amerika als in Europa zijn patiënten beschreven die ook na standaard antibiotische behandeling chronische klachten ontwikkelden zoals vermoeidheid, spier- en gewrichtsklachten en cognitieve functiestoornissen. In een meta-analyse bleek de prevalentie van deze klachten hoger in patiënten met lymeziekte dan bij controlepatiënten (Cairns 2005).  Een recente studie in Europa toonde echter geen verschil in voorkomen van deze aspecifieke klachten bij patiënten met  behandelde lymeziekte en controlepatiënten (Cerar 2010).

Deze aspecifieke klachten komen ook voor bij het chronisch vermoeidheidssyndroom en het primair fibromyalgisch syndroom. Het is onbekend hoeveel patiënten met lymeziekte klachten passend bij fibromyalgie ontwikkelen. Uit een observationele studie in de V.S. bleken 22 van 287 lymepatiënten (8%) fibromyalgie te ontwikkelen (Dinerman 1992). In een groep van 800 patiënten met aspecifieke klachten van reumatologische of neurologische aard verwezen naar een centrum voor lymeziekte in de V.S. voldeden 10% van de patiënten met persisterende klachten aan de criteria voor fibromyalgie. Van deze patiënten kon bij 2/3 een voorafgaande lymeziekte worden aangetoond op klinische en serologische gronden (Hsu 1993).

Lymeziekte kan evenals een aantal andere infecties een trigger zijn voor het ontwikkelen van fibromyalgie (Goldenberg 1995). De vraag of er in dat geval sprake is van een persisterende infectie is niet eenvoudig te beantwoorden. De pathogenetische betekenis van Borrelia-DNA in spieren bij enkele (4 van 8 onderzochte) patiënten met chronische spierklachten bij lymeziekteen de isolatie van B. burgdorferi uit ligamentair weefsel in een patiënt met neuroborreliose is vooralsnog onduidelijk (Frey 1998, Häupl 1993). In deze gevallen waren er geen aanwijzingen voor ontsteking of schade van spier of ligament.  

  1. Alarcon CS. Tetracycline for the treatment of rheumatoid arthritis. Expert Opin Investig Drug 2000;9:1491-8.
  2. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringner A, Elmrud H, Carlsson M, Runehagen A, Svanborg C. Norrby R. An epidemiologic study of Lyme disease in Southern Sweden. N Engl J Med 1995;333:1319-24.
  3. Cairns V, Godwin J. Post Lyme borreliosis syndrome: a meta analysis of reported symptoms. Int J Epidemiol 2005:34:1340-5.
  4. Carlson D, Hernandez J, Bloom BJ, Coburn J, Aversa JM, Steere AC. Lack of Borrelia burgdorferi DNA in synovial samples from patients with antibiotic treatment-resistant Lyme arthritis. Arthritis Rheum 1999;42:2705-9.
  5. Carvounis PE, Mehta AP, Geist CE. Orbital myositis associated with Borrelia burgdorferi s.l. (Lyme disease) infection. Ophtalmology 2004;111(5):1023-8.
  6. Cerar D, Cerar T, Microbiol D, Ruzic-Sabljic E, Wormser GP, Strle F. Subjective symptoms after treatment of early Lyme disease. Am J med 2010;123:79-86.
  7. Christova I, Komitova R. Clinical and epidemiological features of Lyme borreliosis in Bulgaria. Wien Klin Wochenschr 2004;116:42-6.
  8. Dinerman H, Steere A. Lyme disease associated fibromyalgia. Ann Intern Med 1992;117(4):281-5.
  9. Frey M, Piemont Y, Boohs PM, Jesel M, Monteil H. Detection of Borrelia burgdorferi DNA in muscle of patients with chronic myalgia related to Lyme disease. Am J Med 1998;104:591-4.
  10. Goldenberg DL. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and myofascial pain syndrome. Curr Opinion Rheumatol 1995;7:127-35.
  11. HŠupl T, Hahn G, Rittig M, Krause A, Schoerner C, Schšnherr U, Kalden JR, Burmester GR.Persistence of Borrelia burgdorferi in ligamentous tissue form a patient with chronic Lyme borreliosis. Arthritis Rheum 1993;36:1621-26.
  12. Heijden van der IM, Wilbrink B, Rijpkema SGT, Schouls LM, Heymans PHM, Embden JDA, Breedveld FC, Tak PP. Detection of Borrelia burgdorferi sensu stricto by reverse line blot in the joints of Dutch patients with Lyme arthritis. Arthritis Rheum 1999;42:1473-80.
  13. Hoffmann JC, Stichtenoth DO, Zeidler H, Follmann M, Brandis A, Stanke G, Wollenhaupt J. Lyme disease in 74-year-old forest owner with symptoms of dermatomyositis. Arthritis Rheum 19965;38(8):1157-60.
  14. Hollmgren AR, Matteson EL. Lyme myositis. Arthritis Rheum 2006;54(8):2697-700.
  15. Houtman PM, Jansen TL, Weel J, Grond JK. Borrelial fasciitis: as yet insuffici‘nt proof for a distinct entity. Rheumatol Int 2009;29(11)1385-8.
  16. Houtman PM, Tazelaar DJ. Joint and bone involvement in Dutch patients with Lyme borreliosis presenting with acrodermatitis chronica atrophicans. Neth J Med 1999;54(1)5-9.
  17. Hsu VM, Patella SJ, Sigal LH. ÒChronic Lyme diseaseÓ as the incorrect diagnosis in patient with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1993;36:1493-1500.
  18. Huppertz HI, Bšhme M, Standaert SM, Karch H, Plotkin SA. Incidence of Lyme borreliosis in the WŸrzburg region of Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:697-703.
  19. Kannian P, McHugh, Johnson BJB, Bacon RM, Glickstein LJ, Steere AC. Antibody responses to Borrelia burgdorferi in patients with antibiotic refractory, antibiotic-responsive and non-antibiotic treated Lyme arthritis. Arthritis Rheum 2007;56:4216-25.
  20. Kindstrand E, Nilsson BY, Hovmark A, Pirskanen R, Asbrin k E. Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronica atrophicans - a late Borrelia manifestation. Acta Neurol Scand. 1997 Jun;95(6):338-45.
  21. Nardelli DT, Callister SM, Schell RF. Lyme arthritis: current concepts and a change of paradigm. Clin Vacc Immunol 2008;15:21-34.
  22. Priem S, Burmester GR, Kannadt T, Wolbart K, Rittig MG, Krause A. Detection of Borrelia burgdorferi by polymerase chain reaction in synovial membrane, but not in synovial fluid from patients with persisting Lyme arthritis after antibiotic treatment. Ann Rheum Dis 1998;57:118-121.
  23. Renaud I, Cachin C, Gerster JC. Good outcomes of Lyme arthritis in 24 patients in an endemic area of Switzerland. Joint Bone Spine 2004;71:39-43.
  24. Saulsbury FT. Lyme arthritis in 20 children residing in a non-endemic area. Clin Pediatr 2005;44:419-21.
  25. Seidel MF, Domene AB, Vetter H. Differential diagnoses of suspected Lyme borreliosis or postLyme-disease syndrome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:611-7.
  26. Steere AC, Angelis SM. Therapy for Lyme arthritis. Arthritis Rheum 2006;54:3079-86.
  27. Steere AC, Schoen RT, Taylor E. The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann Intern Med 1987;107:725-31.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Volgende:
Laboratoriumdiagnostiek bij lymeziekte