Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

Psychiatrische manifestaties bij lymeziekte

Uitgangsvraag

Psychiatrische manifestaties bij lymeziekte

Aanbeveling

Doe serologisch onderzoek naar lymeziekte of een ander organisch ziektebeeld alleen indien een patiënt met psychiatrische verschijnselen een atypisch verloop en/of reactie op behandeling heeft en er bij anamnese of lichamelijk onderzoek andere aanwijzingen voor lymeziekte zijn.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Niveau 3

Lymeziekte kan, zowel in het vroege als in het late stadium, gepaard gaan met diverse psychiatrische verschijnselen. In de literatuur zijn symptomen van depressie en cognitieve achteruitgang met geheugen- en concentratiestoornissen de meest beschreven psychiatrische stoornissen in het kader van lymeziekte. 

 

C          Vrethem 2002

D          Fallon 1994, 1992, 1998

 

 

 

 

Niveau 3

Klinisch is het onderscheid tussen een psychiatrische stoornis als reactie op ziekte of als gevolg van encefalopathie meestal niet met zekerheid te maken. Beide pathogenetische verklaringen sluiten elkaar niet uit en kunnen in combinatie voorkomen.

 

C          Fallon 1993,  Force 1999

D          Fallon 1994, Logigian 1990, Omasits 1990

Het aantal publicaties over psychische symptomen of psychiatrische stoornissen in de context van lymeziekte is beperkt. In voornamelijk gevalsbeschrijvingen en overzichtsartikelen is lymeziekte in verband gebracht met uiteenlopende psychiatrische stoornissen, zoals dementie, delirium, waanstoornis, schizofrenie, depressieve stoornis, bipolaire stoornis, paniekstoornis, somatisatiestoornis, obsessieve-compulsieve stoornis, impulsstoornissen, anorexia nervosa, depersonalisatie en persoonlijkheidsveranderingen (Fallon 1992, 1998, Fallon 1994, Vrethem 2002). Daarnaast zijn diverse psychische symptomen beschreven die kunnen optreden in het late stadium van lymeziekte zoals onder andere vermoeidheid, slaapproblemen, fotofobie, hyperacusis, prikkelbaarheid of emotionele labiliteit, woordvindingsstoornissen, dyslexie, stoornis in ruimtelijk inzicht en smaak- en reukstoornissen (Reik 1985, Logigian 1990, Fallon 1992, Shadick 1994). 

Lymeziekte kan, zowel in het vroege als in het late stadium en ook na een standaard behandeling met antibiotica, gepaard gaan met diverse psychiatrische verschijnselen (Kohler 1990, Logigian 1990, Fallon 1993, 1995, Fallon 1994, Gaudino 1997, Cairns 2005). Deze verschijnselen kunnen ook de eerste manifestatie van de ziekte zijn, nog voor andere kenmerkende symptomen zijn opgetreden of de diagnose lymeziekte is gesteld. Hess et al. (1999) beschrijven een 43-jarige patiënte met een schizofreniforme stoornis bij wie de diagnose lymeziekte werd gesteld en wier psychiatrische klachten volledig verdwenen na behandeling met antibiotica. Sherr (2000) beschrijft 3 verpleegkundigen van respectievelijk 35, 36 en 40 jaar, die onafhankelijk van elkaar bij een psychiater kwamen in verband met paniekaanvallen. Deze aanvallen bleken samen te hangen met lymeziekte en verdwenen na behandeling met antibiotica. Battaglia (2000) beschrijft 43 patiënten met een depressieve stoornis en een vermoedelijke lymeziekte. Behandeling met antibiotica en antidepressiva was zeer effectief, terwijl eerder antidepressiva alleen niet werkzaam waren. Steere (2002) en Burns et al. (2003) bespreken een patiënt met chronische lymeziekte, wiens klachten van vermoeidheid, zweten, geheugenvermindering, pijnen en angst, aanzienlijk verminderden na behandeling met een antidepressivum.

De psychiatrische verschijnselen kunnen een reden vormen voor verwijzing naar een psychiater (Fallon 1994, Waniek 1995). Een aantal auteurs concludeerde dan ook dat psychiaters de diagnose lymeziekte dienen te overwegen bij onverklaarde psychiatrische symptomen, bij een atypisch beloop of bij therapieresistente stoornissen (van den Bergen 1993, Pfister 1993, Caliendo 1995, Fallon 1995, Waniek 1995). Fallon et al. (1998) benadrukten dat de diagnose lymeziekte onwaarschijnlijk is wanneer een patiënt nooit multisystemische symptomen heeft gehad. 

De beschikbare wetenschappelijke gegevens met betrekking tot de pathogenese van de psychiatrische verschijnselen bij lymeziekte laten nog geen harde conclusies toe. Er zijn aanwijzingen dat micro-organismen zowel via directe weg, tengevolge van lokale infectie in het zenuwweefsel, als via indirecte weg, bijvoorbeeld door de productie van neurotoxische stoffen, het hersenparenchym kunnen beschadigen dan wel tot functionele stoornissen kunnen leiden (Vitiello 1997). Als mogelijke anatomische substraat zijn meningitis en meningoencefalitis beschreven. In veruit de meeste gevallen gaat het echter om een encefalopathie, die multifocaal en gegeneraliseerd kan zijn (Logigian 1990, Halperin 1995, 1998, 2002). Verder kunnen psychiatrische symptomen ook optreden als aanpassingsstoornis in reactie op het ziekzijn. Bovengenoemde pathogenetische verklaringen sluiten elkaar niet uit en kunnen in combinatie voorkomen. 

Het ontbreken van absolute diagnostische indicatoren voor lymeziekte bemoeilijkt de diagnostiek en kan zowel leiden tot het onterecht niet als onterecht wel stellen van de diagnose. Fallon et al. (1998) benadrukken dat de diagnose vaak gemist wordt bij patiënten met voornamelijk psychiatrische verschijnselen. Andere auteurs (Hsu 1993, Steere 1993, 1994, Solomon 1998) benadrukten het gevaar van een foutpositieve diagnose. 

 

Depressieve stoornis

Een depressieve stoornis is de meest beschreven psychiatrische stoornis in het kader van lymeziekte  (Barr 1991, Kaplan 1992, 1997, Hilton 1994, Fallon 1994, Pollina  1999b, Elkins 1999, Keilp 2006, Hassett 2008). Het is vaak niet eenvoudig om te differentiëren of en in hoeverre stemmingswisselingen, prikkelbaarheid en slaapproblemen moeten worden geïnterpreteerd als passend bij een stemmingsstoornis door een somatische aandoening (met name encefalopathie), bij een comorbide of geïnduceerde depressieve stoornis of bij een aanpassingsstoornis d.w.z. een reactie op het hebben van een chronische aandoening (Omasits 1990, Logigian 1990, Fallon 1993, Fallon en Nields 1994, Force 1999). Wanneer er sprake is van een encefalitis wordt de depressieve stoornis voornamelijk gekenmerkt door prikkelbaarheid en stemmingswisselingen. In geval van een encefalopathie is de depressieve stoornis minder ernstig en wordt gekenmerkt door anhedonie, anergie, hopeloosheid en libidoverlies (Fallon 1998).

In het onderzoek van Kaplan (1992) met 20 patiënten met lymeziekte, 11 patiënten met fibromyalgie en 11 depressieve patiënten waren de scores op de Beck Depression Inventory (BDI)[1] van de patiënten met lymeziekte lager dan de cutoff score voor een klinisch significante depressieve stoornis. 

In een prospectief onderzoek (Hilton 1994) bij 635 patiënten van een lymeziektecentrum bleek depressie een van de symptomen te zijn die patiënten met lymeziekte onderscheiden van patiënten bij wie de diagnose niet gesteld kon worden. Barr et al. (1991) rapporteerden op basis van een onderzoek bij 88 patiënten van een lymeziektekliniek dat seropositieve patiënten een significant hogere BDI score hadden. Kaplan et al. (1997) concludeerden na onderzoek met 33 patiënten met lymeziekte en 14 controlepersonen dat de gemiddelde BDIscore van patiënten weliswaar hoger was dan die van controlepersonen, maar dat de meeste BDI-scores wederom lager waren dan de cutoff score voor een klinisch significante depressieve stoornis. In het onderzoek van Pollina et al. (1999b) bij 16 patiënten met lymeziekte en 15 gezonde controlepersonen voldeden de patiënten significant vaker dan de controlegroep aan de CES-D[2] criteria voor depressie. Keilp et al. (2006) vonden dat de BDI score van 81 patiënten met een chronische lymeziekte significant hoger was dan de score van 39 gezonde controle personen. Hassett et al. (2008) rapporteerden in een onderzoek met 159 deelnemers dat depressieve en angststoornissen vaker voorkomen bij patiënten met een chronische lymeziekte.

 

Psychotische stoornis

Door diverse auteurs zijn gevalsbeschrijvingen gepubliceerd van psychotische stoornissen die het gevolg waren van lymeziekte (Barnett 1991, Roelcke 1992, Pfister  1993, vd Bergen 1993, Stein 1996, Stricker 2003, Shamim 2005). Op grond van overeenkomstige geografische spreiding en seizoenscorrelatie suggereerden Brown jr (1994) en Fritzsche (2002) een mogelijke etiologische relatie van lymeziekte met schizofrenie. De bewijzen voor een etiologische relatie van lymeziekte en schizofrenie zijn tot op heden echter nog niet geleverd. 

Bransfield et al. (2008) signaleerden een overeenkomst tussen symptomatologie van lymeziekte en van een autismespectrumstoornis. Als mogelijke verklaring opperen zij de mogelijke invloed van Borrelia op neurologische structuren en op het immuunsysteem.

 

Aandachtsconcentratie- en geheugenstoornissen

Doorgaans lichte aandachtsconcentratie- en geheugenstoornissen zijn veelvuldig beschreven (Krupp 1991, Benke 1995, Ravdin 1996, Bujak 1996, Gaudino 1997, Elkins  1999, Gustaw 2001, Westervelt 2002). Neuropsychologisch onderzoek levert meestal de volgende bevindingen op: problemen met lichte stoornissen in het verbale geheugen (voornamelijk het leren en onthouden van lijsten woorden), woordvlotheid, coördinatie en snelheid van de fijne motoriek van de handen en van de mond, en snelheid van informatieverwerking. Deze neuropsychologische stoornissen lijken een uiting van dysfunctionerende frontale systemen en kunnen vermoedelijk niet uitsluitend toegeschreven worden aan het hebben van een chronische ziekte (Kaplan 1992, Masur  1992, Schmutzhard 1995, Pollina 1999b, Westervelt 2002). Ravdin et al. (1996) concludeerden daarentegen op basis van prospectief onderzoek bij 21 patiënten met lymeziekte, 21 patiënten met osteomyelitis en een controlegroep van 21 gezonde personen dat de geheugenproblemen niet specifiek zijn voor lymeziekte en zouden samenhangen met de wijze waarop patiënten met een somatische aandoening hun cognitief functioneren interpreteren. Ook zouden neuropsychologische stoornissen deels kunnen samenhangen met een depressieve stemmingsstoornis (Kaplan 1997, 1999, 2003).  Andere auteurs constateerden echter géén relatie tussen cognitief functioneren en depressie (Benke 1995, Schmutzhard 1995, Ravdin 1996, Svetina 1999, Elkins 1999, Pollina 1999b, Keilp 2006).  Na onderzoek bij 55 patiënten met een  serologisch bevestigde lymeziekte rapporteerde Barr (1999) wel een relatie van subjectieve geheugen problemen met een score op de BDI, maar géén relatie van deze problemen met de resultaten van een objectieve geheugentest. In overeenstemming met de bevindingen van Krupp et al. (1991) bij 15 patiënten met lymeziekte en 10 gezonde per-sonen, bleek in het onderzoek van Gaudino et al. (1997) bij 25 patiënten met het chronische vermoeidheidssyndroom, 38 patiënten met “postlymesyndroom” en 56 gezonde personen, depressie zelfs omgekeerd evenredig gecorreleerd te zijn met geheugenproblemen.

 

[1] BDI is een 21 vier-keuzevragen bevattende zelfinvulvragenlijst. De totaal score kan variëren van 0 tot 63. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de stemmingsstoornis. Voor differentiatie tussen wel en niet depressief wordt een cutoff score geadviseerd van 21.

[2] De CES-D is een veel bij epidemiologisch onderzoek gebruikte, 20-tems bevattende zelfinvulvragenlijst waarmee de omvang van depressieve symptomen in een bepaalde populatie kan worden vastgesteld.  

  1. Barnett W, Sigmund D, Roelcke U, Mundt C. Endomorphes paranoid-hallucinatorisches syndrom durch Borrelienenzephalitis. Nervenarzt. 1991; 62(7): 445-447.
  2. Barr WB, Hilton E, Warmflash V, Solomon S. Assessment of depression in late Lyme disease. Neurology 1991; 41 (Suppl 1):120.
  3. Barr WBR. Relations among indexes of memory disturbance and depression in patients with Lyme borreliosis. Applied Neuropsychology 1999; 6[1]: 12-18.
  4. Battaglia HRA. Psychiatric symptomatology associated with presumptive Lyme disease: Clinical evidence. Journal of Spirochetal and Tick borne Diseases 2000; 7: 22 25.
  5. Benke T, Gasse T, Hittmair-Delazer M, Schmutzhard E. Lyme encephalopathy: long-term neuropsychological deficits years after acute neuroborreliosis. Acta Neurol Scand. 1995; 91(5): 353-357.
  6. Bergen HA van den, Smit JP, van der Zwan A. Lyme psychose. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 1993;137:2098-100
  7. Bransfield RC, Wulfman JS, Harvey WT, Usman AI. The association between tick borne infections, Lyme borreliosis and autism spectrum disorders. Medical Hypotheses, 2008; 70(5): 967 974.
  8. Brown Jr JS. Geographic correlation of schizophrenia to ticks and tick-borne encephalitis. Schizophrenia Bulletin. 1994 20(4): 755-775
  9. Bujak D, Weinstein A, Dornbush RL: Clinical and neurocognitive features of the post Lyme syndrome. J Rheumatol. 1996; 23: 1392-1397.
  10. Burns RB, Hartman EE, Burns RB, Hartman EE. A 58-year-old man with a diagnosis of chronic Lyme disease, 1 year later.[comment]. JAMA 2003; 290[24]: 3247.
  11. Cairns V., Godwin J. Post-Lyme borreliosis syndrome: a meta-analysis of reported symptoms. InternatioÂnal Journal of Epidemiology 2005; 34: 1340 Ð 1345.
  12. Caliendo MV, Kushon DJ, Helz JW. Delirium and Lyme disease. Psychosomatics. 1995; 36(1):69-74.
  13. Elkins LE, Pollina DA, Scheffer SR, Krupp LB. Psychological states and neuropsychological performanÂces in chronic Lyme disease. Appl Neuropsychol. 1999;6(1): 19 26.
  14. Fallon BA, Kochevar JM, Gaito A, Nields JA. The underdiagnosis of neuropsychiatric Lyme disease in children and adults. Psychiatr Clin North Am. 1998; 21(3): 693 703.
  15. Fallon BA, Nields JA, Burrascano JJ, Liegner K, DelBene D, Liebowitz MR: The neuropsychiatric manifestations of Lyme borreliosis. Psychiatr Q 1992; 63:95-115.
  16. Fallon BA, Nields JA, Parsons B, Liebowitz MR, Klein DF: Psychiatric manifestations of Lyme borreliosis. J Clin Psychiatry 1993; 54:263-268.
  17. Fallon BA, Nields JA. Lyme disease: a neuropsychiatric illness. American Journal of Psychiatry 1994; 51(11): 1571 1583.
  18. Fallon BA, Schwartzberg M, Bransfield R, Zimmerman B, Scotti A, Weber CA, Liebowitz MR. Late stage neuropsychiatric Lyme borreliosis. Differential diagnosis and treatment. Psychosomatics 1995; 36(3): 295 300.
  19. Force MV. Living with Lyme disease. MEDSURG Nursing 1999 8[3], 184-190
  20. Fritzsche M. Seasonal correlation of sporadic schizophrenia to Ixodes ticks and Lyme borreliosis. International Journal of Health Geographics, 2002 1:2.
  21. Gaudino EA, Coyle PK, Krupp LB. Post Lyme syndrome and chronic fatigue syndrome. Neuropsychiatric similarities and differences. Arch Neurol. 1997; 54(11): 1372 1376.
  22. Gustaw KB. Neurological and psychological symptoms after the severe acute neuroborreliosis. Annals of Agricultural and Environmental Medicine 2001; 8[1]: 91 94.
  23. Halperin JJ. Nervous system Lyme disease. Journal of the Neurological Sciences 1998; 153[2]: 182 191.
  24. Halperin JJ. Nervous system Lyme disease. Vector Borne & Zošnotic Diseases 2002; 2[4]: 241 247.
  25. Halperin JJ. Neuroborreliosis. American Journal of Medicine 1995; 98[4A]: 52S 56S.
  26. Hassett AL, Radvanski DC, Buyske S, Savage SV, Gara M, Escobar JI, Sigal LH. Role of psychiatric comorbidity in chronic Lyme disease. Arthritis Rheum. 2008; 59(12):1742 1749.
  27. Hess A, Buchmann J, Zettl UK, Henschel S, Schlaefke D, Grau G, et al. Borrelia burgdorferi s.l. central nervous system infection presenting as an organic schizophrenialike disorder. Biological PsychiatÂry 1999, 45(6); 795.
  28. Hilton E, Stoica D, Ravdin L, Acampora MD, Lam S, Barr WB (1994) Is history useful in the diagnosis of Lyme borreliosis? Infectious Disease in Clinical Practice, 3, 277-281.
  29. Hsu VM, Patella SJ, Sigal LH. "Chronic Lyme Disease" as the incorrect diagnosis in patients with fibromyalgia. Arth Rheum 1993; 36: 1493 1500.
  30. Kaplan RF, Jones Woodward L, Workman K, Steere AC, Logigian EL, Meadows ME. Neuropsychological deficits in Lyme disease patients with and without other evidence of central nervous system pathology. Appl Neuropsychol. 1999; 6(1): 3 11.
  31. Kaplan RF, Jones Woodward L. Lyme encephalopathy: a neuropsychological perspective. Semin Neurol. 1997; 17(1): 31 37.
  32. Kaplan RF, Meadows M. E, Vincent, LC, Logigian EL, Steere AC. Memory impairment and depression in patients with Lyme encephalopathy. Comparison with fibromyalgia and nonpsychotically depresÂsed patients. Neurology 1992; 42(7): 1263 1267.
  33. Keilp JG, Corbera K, Slavov I, Taylor MJ, Sackeim HA, Fallon BA, et al. WAIS-III and WMS-III performance in chronic Lyme disease. Journal of the International Neuropsychological Society 2006; 12[1]: 119-129.
  34. Kohler J. Die Lyme borreliosis in neurologie und psychiatrie. FortschritÂte der Medizin 1990; 108[10]:191 193.
  35. Krupp LB, Masur D, Schwartz J, Coyle PK, Langenbach LJ; Fernquist SK, Jandorf, L. Halperin JJ. Cognitive Functioning in Late Lyme Borreliosis. Archives of Neurology 1991; 48: 1125 1129.
  36. Logigian EL, Kaplan RF, Steere AC: Chronic neurologic manifestations of Lyme disease. New England Journal of Medicine 1990; 323:1438-1444.
  37. Masur D, Krupp L, Coyle P, Halperin J, Jandorf L, Schwartz J. Persistent Memory deficits in Lyme disease. J Clin Exp Neuropsychol 1992; 14: 58-59.
  38. Nadelman RB, Herman E, Wormser GP. Screening for Lyme disease in hospitalized psychiatric patients: prospective serosurvey in an endemic area. Mt Sinai J Med. 1997; 64(6): 409-412.
  39. Omasits M, Seiser A, Brainin M. Zur rezidivierenden und schubhaft verlaufenden Borreliose des Nervensystems Wiener Klinische Wochenschrift 1990; 102[1]: 4 12.
  40. Paquette M. Morgellons: disease or delusions? Perspect Psychiatr Care. 2007; 43(2): 67-68.
  41. Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B, Rieder G, Forderreuther S, Schmidt S, Kapfhammer HP Catatonic syndrome in acute severe encephalitis due to Borrelia burgdorferi s.l. infection Neurology 1993 43: 433 -435.
  42. Pollina DA, Elkins LE, Squires NK, Scheffer SR, Krupp LB, Does process specific slowing account for cognitive deficits in Lyme disease? Applied Neuropsychology 1999a; 6[1]: 27 32.
  43. Pollina DA, Sliwinski M, Squires NK, Krupp LB. Cognitive processing speed in Lyme disease. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav. Neurol. 1999b; 12: 72 78.
  44. Ravdin LD, Hilton E, Primeau M, Clements C, Barr WB. Memory functioning in Lyme borreliosis. Journal of Clinical Psychiatry 1996; 57[7]: 282-286.
  45. Reik L, Smith L, Khan A, Nelson W. Demyelinating encephalopathy in Lyme disease. Neurology 1985;35: 267-269.
  46. Roelcke, U, Barnett, W, Wilder Smith, E, Sigmund, D, Hacke, W. Untreated neuroborreliosis:Bannwarth's syndrome evolving into acute schizophrenia like psychosis. A case report. J Neurol 1992: 239; 129 131.
  47. Schmutzhard E, Pfausler B, Gasse Th, Hittmair-Delazer M, Benke Th. Verlaufsformen und FolgezustŠnde bei chronischer neuroborreliose. Wiener Medizinische Wochenschrift 1995;145[78]: 183-186.
  48. Shadick NA, Phillips CB, Logigian EL, Steere AC, Kaplan RF, Berardi VP, et al. The long term clinical outcomes of Lyme disease. A population based retrospective cohort study. Annals of Internal Medicine 1994; 121[8]: 560 567.
  49. Shamim EA, Shamim SA, Liss G, Nylen E, Pincus JH, Yepes M, et al. Constipation heralding neuroborreliosiÂs: an atypical tale of 2 patients. Archives of Neurology 2005; 62[4]: 671 673.
  50. Sherr VT. Panic Attacks May Reveal Previously Unsuspected Chronic Disseminated Lyme Disease. Journal of Psychiatric Practice. 2000; 6(6): 352 356.
  51. Solomon SP, Hilton E, Weinschel BS, Pollack S, Grolnick E. Psychological factors in the prediction of Lyme disease course. Arthritis Care & Research 1998; 11[5], 419 426.
  52. Steere AC. Lyme disease: a growing threat to urban populations. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1994; 91[7]: 2378 2383.
  53. Steere AC., Taylor E, McHugh GL, Logigian EL. The overdiagnosis of Lyme disease. Journal of the American Medical Association 1993; 269 (14): 1812-1816.
  54. Steere, AC. (2002) A 58 year old man with a diagnosis of chronic Lyme disease. JAMA 2002; 288:1002 1008.
  55. Stein SL, Solvason HB, Biggart E, Spiegel D. A 25-year-old woman with hallucinations, hypersexuality, nightmares and a rash. Am J Psychiatry 1996; 153(4): 545-551.
  56. Stricker RB, Winger EE, Stricker RB, Winger EE. Musical hallucinations in patients with Lyme disease. Southern Medical Journal 2003: 96[7]; 711 715.
  57. Svetina C, Barr WB, Rastogi R, Hilton E. The neuropsychological examination of naming in Lyme borreliosis. Appl Neuropsychol. 1999; 6(1): 33 38.
  58. Vitiello B, Vitkovic L. The Links Between Infections and Psychiatric Diseases. Medscape Psychiatry & Mental Health eJournal 2(2), 1997. (http://www.medscape.com/viewarticle/431282)
  59. Vrethem M, Hellblom L, Widlund M, Ahl M, Danielsson O, Ernerudh J. Chronic symptoms are common in patients with neuroborreliosis -- a questionnaire follow-up study. Acta Neurologica Scandinavica 2002 ;106[4]: 205-208.
  60. Waniek C, Prohovnik I, Kaufman MA, Dwork AJ. Rapidly progressive frontal type dementia associated with Lyme disease. J Neuropsychiatry 1995; 7(3): 345 347.
  61. Westervelt HJ, McCaffrey RJ. Neuropsychological functioning in chronic Lyme disease.Neuropsychol Rev. 2002 Sep;12(3):153 177.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Volgende:
Laboratoriumdiagnostiek bij lymeziekte