Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

EM bij lymeziekte

Uitgangsvraag

Erythema migrans (EM) bij lymziekte

Aanbeveling

Stel de diagnose EM als:
  •  er een centrifugaal zich uitbreidende rode tot blauwrode macula of ring > 5 cm ontstaat zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie en ongeacht of een tekenbeet is bemerkt;
  • er een centrifugaal zich uitbreidende macula of ring > 5 cm ontstaat met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet ter plaatse.

 

Controleer na circa 1 week of uitbreiding van het erytheem heeft plaatsgevonden wanneer bij eerste onderzoek het erytheem < 5 cm is om onderscheid te maken tussen een EM en een directe reactie op de tekenbeet. Voor de diagnose EM is de grens van 5 cm minder van belang dan het feit dat het erytheem zich langzaam uitbreidt.  

Overwegingen

Bij een snelle presentatie kan het erytheem < 5 cm zijn en is dan moeilijk te onderscheiden van een directe reactie op de tekenbeet. Na een week is deze laatste reactie afgenomen terwijl bij een infectie met Borrelia burgdorferi s.l. het erytheem groter is geworden en meestal > 5 cm meet.

Indien de diagnose EM niet klinisch kan worden gesteld, zoals bij een centrifugaal zich uitbreidend erytheem met andere efflorescenties zonder dat een tekenbeet bekend is, moeten ook andere huidafwijkingen worden overwogen en uitgesloten. Schimmelonderzoek (KOH-preparaat), histopathologie (uit de rand van het erytheem) met eventueel spirochetenkleuring/PCR en (herhaald) serologisch onderzoek komen dan in aanmerking.

Zie ook modules over Laboratoriumdiagnostiek. 

Onderbouwing

 

 

Niveau 3

De diagnose EM is op klinische gronden te stellen:

- als er een centrifugaal zich uitbreidende rode tot blauwrode macula of ring > 5 cm ontstaat zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie en ongeacht of een tekenbeet is bemerkt;

 

C       Kuiper 1995, Asbrink 1985, Strle 1996, Strle 2002, Lipsker 2002

 

 

 

Niveau 4

De diagnose EM is op klinische gronden te stellen:

- als er een centrifugaal zich uitbreidende macula of ring > 5 cm ontstaat met vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet ter plaatse.

 

D      Mening van de werkgroepleden

Erythema migrans (EM)

Erythema migrans (EM) is de meest voorkomende manifestatie van lymeziekte (Berglund 1995, Huppertz 1999, Smith 2002). EM wordt gekenmerkt door een macula of papel die zich over een periode van dagen tot weken uitbreidt. Ongeveer de helft (36-63%) van de patiënten uit Europa kan zich een tekenbeet herinneren (Huppertz 1999, Kuiper 1995, Asbrink 1985, Strle 1996, Strle 2002). Het niet herinneren van een tekenbeet mag dus nooit een EM uitsluiten. Na enkele dagen tot soms enkele maanden (gemiddeld 2 tot 3 weken) ontstaat wegdrukbaar erytheem dat zich centrifugaal uitbreidt (Kuiper 1995, Asbrink 1985, Strle 1996, Strle 2002, Lipsker 2002) (zie figuur 1 en 2). 

De grootte van het erytheem op het moment van presentatie wisselt van enkele tot vele tientallen centimeters (mediaan: 12-20 cm) (Kuiper 1995, Strle 1996, Strle 2002, Lipsker 2002, Strle 1999) en is mede afhankelijk van het interval tussen het ontstaan en de presentatie. In epidemiologische en klinische studies wordt voor de diagnose EM een minimale doorsnede van 5 cm aangehouden, maar voor een individuele patiënt kan dat te beperkend zijn omdat bij een snelle presentatie het EM nog slechts enkele centimeters groot is (Stanek 1996, Strle 1999, Stanek 2010). Erythema migrans moet wel onderscheiden worden van de veelal wat jeukende, soms urticariële papel of geïndureerde plaque als gevolg van de tekenbeet zelf. Deze reactie op de tekenbeet zelf ontstaat kort na de beet en wordt normaal gesproken, in tegenstelling tot EM, na enkele dagen kleiner (Müllegger 2008, Stanek 2010). 

 

 In vroegere studies is beschreven dat in het merendeel van de in Europa opgelopen gevallen het centrum opbleekt, zodat een ringvormig erytheem ontstaat (Strle 1999, Asbrink 1985). In een recentere studie van Bennet (2006) wordt echter beschreven dat - net als in Amerika - homogene, niet-ringvormige erythemen vaker voorkomen dan ringvormige (Bennet 2006). Dit is mogelijk deels te verklaren doordat, ook in Europa, tegenwoordig meer aandacht is voor het niet-ringvormige EM, waardoor deze vaker als zodanig worden herkend. Een andere verklaring is een mogelijke verschuiving naar Borrelia species die vaker een niet-ringvormig erytheem laten zien (Bennet 2006). In Amerika bijvoorbeeld zijn de door Borrelia burgdorferi s.s. veroorzaakte erythemen in het merendeel van de gevallen homogeen en verdwijnen sneller dan de erythemen in Europa (Smith 2002, Nadelman 1996, Dandache 2008). Erythemen veroorzaakt door Borrelia afzelii, de meest voorkomende species in Europa, zijn daarentegen in 60% van de gevallen ringvormig (Bennet 2006). Een andere, in Europa vaak voorkomende Borrelia species, Borrelia garinii, veroorzaakt echter,  net als Borrelia burgdorferi s.s., in het merendeel van de gevallen (80%) een homogeen EM (Bennet 2006).  

 

Figuur 1-3 (van boven naar onder). Erythema migrans

 

EM wordt vaak in of rond de buigzijde van (grote) gewrichten gezien. Ongeveer tweederde van alle EMs is aan de benen en/of in de liezen gelokaliseerd. De overige komen in afnemende mate voor op romp, armen, buik en gezicht, echter nooit op handpalmen en voetzolen (Berglund 1995, Strle 1999, Huppertz 1999, Kuiper 1995, Asbrink 1985, Strle 1996, Strle 2002, Lipsker 2002, Müllegger 2008). Bij kinderen komt EM vaker dan bij volwassenen in de hoofdhalsregio voor (Hofmann 2009). Foto’s in dit hoofdstuk van de  richtlijn zijn afkomstig uit het archief van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Foto

2.1 en 2.5 komen uit de collectie van Dr. H Kuiper.

 

EM hoeft geen lokale klachten te geven. Ongeveer de helft van de patiënten (30-59%) geeft bij navraag aan een licht, branderig of jeukend gevoel te hebben in het gebied van het EM.

Dysesthesie komt voor bij 30%.

Algemene klachten als moeheid, hoofdpijn, myalgie, artralgie en koorts komen bij in Europa opgelopen EM bij 23-50% van de gevallen voor (Kuiper 1995, Asbrink 1985, Strle 1999). Ze zijn in het algemeen licht en worden meestal slechts geuit bij navraag. Er zijn minder klachten naarmate het EM langer bestaat (Asbrink 1985). Objectief vastgestelde koorts en lymfadenopathie kwamen bij een groep van 85 Sloveense patiënten met EM bij wie Borrelia afzelii is gekweekt, bij respectievelijk 1 en 9% van de patiënten voor (Strle 1999). Zowel de subjectieve klachten als deze objectieve bevindingen komen bij in Amerika opgelopen EM vaker voor (Steere 2001, Nadelman 1996, Strle 2002, Smith 2002).

In enkele procenten worden tegelijk met het EM andere uitingen van lymeziekte beschreven, zoals neuroborreliose (ca 1-4%), artritis (ca 1%), Borrelia-lymfocytoom (ca 0,3-0,9%), acrodermatitis chronica atrophicans (ACA; ca 0,1-0,3%) en carditis (ca 0,1-0,3%) (Berglund 1995, Huppertz 1999). 

 

Gegevens over het spontane beloop van EM zijn schaars. In een door Steere beschreven serie van 55 onbehandelde Amerikaanse patiënten verdween het EM binnen gemiddeld vier weken. Bij 12 van deze patiënten ontstonden binnen 1-14 maanden recidiverende huidafwijkingen in de vorm van (multipele) EM of diffuse erythemen, 6 patiënten (11%) ontwikkelden neuroborreliose, 2 patiënten (4%) carditis en 34 patiënten (62%) ontwikkelden lyme-artritis binnen 2 jaar (Steere 1983, Steere 1987, Steere 2003).

Bij 16 onbehandelde Zweedse patiënten duurde het EM gemiddeld 16 weken (Asbrink 1985). Later ontstond bij twee van deze patiënten meningitis/meningoradiculitis en bij één patiënt artritis. 

 

Gedissemineerde erythema migrans

Multipele EM als uiting van gedissemineerde lymeziekte worden in Europa bij 2-9% van de patiënten met EM gezien (Berglund 1995, Strle 1999, Huppertz 1999, Kuiper 1995, Asbrink 1985, Strle 1996, Strle 2002, Lipsker 2002). Dit zijn vaak homogene, scherp begrensde en licht rode ovale laesies (Hofmann 2009). Ze zijn over het algemeen kleiner dan de primaire laesie en missen het centrale punctum, een bij een primair EM soms zichtbare kleine verheven of verzonken, veelal gehyperpigmenteerde laesie op de plaats van de voormalige aanhechting van de teek (Edlow 2002, Nadelman 2007, Dandache 2008).

 

Atypische vormen van EM en differentiaaldiagnose 

Kenmerkend voor in Europa opgelopen EM is dat over het algemeen roodheid het enige verschijnsel is en dat andere afwijkingen aan de huid als vesiculae, papulae, schilfering, purpura en induratie slechts zelden aanwezig zijn. Hierdoor onderscheidt het EM zich van andere annulaire en ovale erythemen die bovenstaande uitingen wel kunnen tonen. In het kader van de differentiaaldiagnose kan EM verward worden met oppervlakkige schimmelinfecties (ringworm) en insectenbeten (Kuiper 1995, Asbrink 1985, Lipsker 2004, Müllegger 2008). Minder vaak wordt EM aangezien voor een ‘fixed drug eruption’ (geneesmiddelenerytheem), erysipelas/cellulitis, granuloma annulare, erysipeloïd, nummulair of contacteczeem.

Voor multipele EM komen als differentiaaldiagnose in aanmerking: urticaria, multiloculaire ‘fixed drug eruption’ (geneesmiddelenerytheem), erythema annulare centrifugum, en erythema infectiosum (Müllegger 2008).

Bij kinderen is bij een gedissemineerd EM vaak ook een gezichtserytheem aanwezig

(“slapped cheek”). Het klinisch beeld kan dan verward worden met parvovirus B19 infectie (vijfde ziekte). In het gezicht kan EM vluchtig, onscherp begrensd en vlekkerig zijn (Hofmann 2009, Benedix 2010).

 

In gevallen waarin het annulair erytheem incompleet of onderbroken is of hemorrhagische/purpurische aspecten vertoont, zoals in of distaal van de knieholte voorkomt, wordt de diagnose bemoeilijkt (Müllegger 2008).  

 

Het erytheem kan zeer licht van kleur zijn, of bijvoorbeeld alleen onder invloed van warmte (bijvoorbeeld tijdens warm bad) te zien zijn en zou daardoor als urticaria gediagnosticeerd kunnen worden (Hofmann 2009).

 

In enkele gevallen worden centrale vesiculae gezien (Hofmann 2009, Goldberg 1992). Een dergelijke laesie kan worden aangezien voor een herpes infectie of een allergische contactdermatitis.

 

Niet ronde vormen kunnen ontstaan doordat huidplooien de migratie van Borrelia beïnvloeden, waardoor bijvoorbeeld driehoekige EMs kunnen ontstaan (Dandache 2008).

 

Door het gebruik van topische steroïden kan het klinisch beeld van EM gemitigeerd worden. Zo kan bijvoorbeeld schilfering ontstaan of kan de kleur van de laesie verbleken. Schilfering is ook een enkele keer beschreven in verdwijnende oudere laesies of na antibacteriële behandeling (Nadelman 1995).

  1. Guidelines for laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease. American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 1997; 127, 1106-1108.
  2. Aberer E, Klade H, Hobisch G. A clinical, histological, and immunohistochemical comparison of acrodermatitis chronica atrophicans and morphea. Am. J. Dermatopathol. 1991; 13, 334-341.
  3. Aberer E, Schmidt BL, Breier F, Kinaciyan T, Luger A. Amplification of DNA of Borrelia burgdorferi in urine samples of patients with granuloma annulare and lichen sclerosus et atrophicus. Arch. Dermatol. 1999; 135, 210-212.
  4. Alonso-Llamazares J, Persing DH, Anda P, Gibson LE, Rutledge BJ, Iglesias L. No evidence for Borrelia burgdorferi infection in lesions of morphea and lichen sclerosus et atrophicus in Spain. A prospective study and literature review. Acta Derm. Venereol. 1997; 77, 299-304.
  5. Andres C, Ziai M, Bruckbauer H, Ring J, Hofmann Acrodermatitis chronica atrophicans in two children. Int. J. Dermatol. 2010; 49, 180-83.
  6. Asbrink E. Erythema chronicum migrans Afzelius and acrodermatitis chronica atrophicans. Early and late manifestations of Ixodes ricinus-borne Borrelia spirochetes. Acta Derm. Venereol. 1985; Suppl (Stockh) 118, 1-63.
  7. Asbrink E, Hovmark A, Early and late cutaneous manifestations in Ixodes-borne borreliosis (erythema migrans borreliosis, Lyme borreliosis). Ann. N. Y. Acad. Sci. 1988; 539, 4-15.
  8. Asbrink E, Hovmark A, Hederstedt. The spirochetal etiology of acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer. Acta Derm. Venereol. 1984; 64, 506-512.
  9. Asbrink E, Hovmark A, Olsson I. Clinical manifestations of acrodermatitis chronica atrophicans in 50 Swedish patients. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. 1986; 263, 253-261.
  10. Asbrink E, Olsson I. Clinical manifestations of erythema chronicum migrans Afzelius in 161 patients. A comparison with Lyme disease. Acta Derm. Venereol. 1985; 65, 43-52.
  11. Bennet L, Fraenke CJ, Garpmo U, Halling A, Ingman M, Ornstein K et al.. Clinical appearance of erythema migrans caused by Borrelia afzelii and Borrelia garinii--effect of the patient's sex. Wien. Klin. Wochenschr. 118. 2006; 531-537.
  12. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringer A, Elmrud H et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N. Engl. J. Med. 1995; 333, 1319-1327.
  13. Bergman R. (2010) Pseudolymphoma and cutaneous lymphoma: facts and controversies. Clin. Dermatol. 2010; 28, 568-574.
  14. Binder B., Kerl H, MŸllegger RR. Differenzialdiagnose der Acrodermatitis chronica atrophicans unter besonderere BerŸcksichtigung der chronisch-venšsen Insuffizienz. Phlebologie. 2004; 33: 191-198.
  15. Bollinger A, Harnischberg F, Schneider E, Luthy R. [Acrodermatitis chronica atrophicans as a source of angiologic diagnostic error]. Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1983; 72, 1577-1581.
  16. Boudova,L., Kazakov,D.V., Sima,R., Vanecek,T., Torlakovic,E., Lamovec,J., Kutzner,H., Szepe,P., Plank,L., Bouda,J., Hes,O., Mukensnabl,P. & Michal,M. (2005) Cutaneous lymphoid hyperplasia and other lymphoid infiltrates of the breast nipple: a retrospective clinicopathologic study of fifty-six patients. Am. J. Dermatopathol. 2005; 27, 375-386.
  17. Brehmer-Andersson,E., Hovmark,A. & Asbrink,E. (1998) Acrodermatitis chronica atrophicans: histopathologic findings and clinical correlations in 111 cases. Acta Derm. Venereol. 78, 207-213.
  18. Brzonova,I., Wollenberg,A. & Prinz,J.C. (2002) Acrodermatitis Chronica Atrophicans Affecting All Four Limbs In An 11-Year-Old Girl. Br. J. Dermatol. 147, 375-378.
  19. Colli,C., Leinweber,B., MŸllegger,R., Chott,A., Kerl,H. & Cerroni,L. (2004) Borrelia burgdorferiassociated lymphocytoma cutis: clinicopathologic, immunophenotypic, and molecular study of 106 cases. J. Cutan. Pathol. 31, 232-240.
  20. Dandache,P. & Nadelman,R.B. (2008) Erythema migrans. Infect. Dis. Clin. North Am. 22, 235-60, vi.
  21. De Koning,J. (1993) Histopathologic patterns of erythema migrans and borrelial lymphocytoma. Clin. Dermatol. 11, 377-383.
  22. De Koning,J., Tazelaar,D.J., Hoogkamp-Korstanje,J.A. & Elema,J.D. (1995) Acrodermatitis chronica atrophicans: a light and electron microscopic study. J. Cutan. Pathol. 22, 23-32.
  23. Dhote R., Basse-Guerineau,A.L., Beaumesnil,V., Christoforov,B. & Assous,M.V. (2000) Full spectrum of clinical, serological, and epidemiological features of complicated forms of Lyme borreliosis in the Paris, France, area. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 19, 809-815.
  24. Dressler,F., Whalen,J.A., Reinhardt,B.N. & Steere,A.C. (1993) Western blotting in the serodiagnosis of Lyme disease. J. Infect. Dis. 167, 392-400.
  25. Edlow,J.A. (2002) Erythema migrans. Med. Clin. North Am. 86, 239-260.
  26. Edmonds,E., Mavin,S., Francis,N., Ho-Yen,D. & Bunker,C. (2009) Borrelia burgdorferi is not associated with genital lichen sclerosus in men. Br. J. Dermatol. 160, 459-460.
  27. Eisendle,K., Grabner,T., Kutzner,H. & Zelger,B. (2008) Possible role of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in lichen sclerosus. Arch. Dermatol. 144, 591-598.
  28. Eisendle,K., Grabner,T. & Zelger,B. (2007a) Focus floating microscopy: "gold standard" for cutaneous borreliosis? Am. J. Clin. Pathol. 127, 213-222.
  29. Eisendle,K., Grabner,T. & Zelger,B. (2007b) Morphoea: a manifestation of infection with Borrelia species? Br. J. Dermatol. 157, 1189-1198.
  30. Fagrell,B., Stiernstedt,G. & Ostergren,J. (1986) Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer can often mimic a peripheral vascular disorder. Acta Med. Scand. 220, 485-488.
  31. Fernandez-Flores A, Ruzic-Sabljic E. (2008) Granuloma annulare displaying pseudorosettes in Borelia infection. Acta Dermatovenerol. Alp Panonica. Adriat. 17, 171-176.
  32. Ferreri,A.J., Ernberg,I. & Copie-Bergman,C. (2009) Infectious agents and lymphoma development: molecular and clinical aspects. J. Intern. Med. 265, 421-438.
  33. Fuhler,M., Ottmann,K.W. & Tronnier,M. (2010) [Cutaneous marginal zone lymphoma (SALT) and infection with Borrelia burgdorferi]. Hautarzt 61, 145-147.
  34. Fujiwara,H., Fujiwara,K., Hashimoto,K., Mehregan,A.H., Schaumburg-Lever,G., Lange,R., Schempp,C. & Gollnick,H. (1997) Detection of Borrelia burgdorferi DNA (B garinii or B afzelii) in morphea and lichen sclerosus et atrophicus tissues of German and Japanese but not of US patients. Arch. Dermatol. 133, 41-44.
  35. Goldberg,N.S., Forseter,G., Nadelman,R.B., Schwartz,I., Jorde,U., Mckenna,D., Holmgren,D., Bittker,S., Montecalvo,M. & Wormser,G.P. (1992) Vesicular erythema migrans. Arch. Dermatol. 128, 1495-1498.
  36. Goodlad,J.R., Davidson,M.M., Hollowood,K., Batstone,P. & Ho-Yen,D.O. (2000a) Borrelia burgdorferi-associated cutaneous marginal zone lymphoma: a clinicopathological study of two cases illustrating the temporal progression of B. Burgdorferi-associated B-cell proliferation in the skin. Histopathology 37, 501-508.
  37. Goodlad,J.R., Davidson,M.M., Hollowood,K., Ling,C., Mackenzie,C., Christie,I., Batstone,P.J. & Ho-Yen,D.O. (2000b) Primary cutaneous B-cell lymphoma and Borrelia burgdorferi infection in patients from the Highlands of Scotland. Am. J. Surg. Pathol. 24, 1279-1285.
  38. Grange,F., Wechsler,J., Guillaume,J.C., Tortel,J., Tortel,M.C., Audhuy,B., Jaulhac,B. & Cerroni,L. (2002) Borrelia burgdorferi-associated lymphocytoma cutis simulating a primary cutaneous large B-cell lymphoma. J. Am. Acad. Dermatol. 47, 530-534.
  39. Hansen,K. & Asbrink,E. (1989) Serodiagnosis of erythema migrans and acrodermatitis chronica atrophicans by the Borrelia burgdorferi flagellum enzyme-linked immunosorbent assay. J. Clin. Microbiol. 27, 545-551.
  40. Hofmann,H. & Schnopp,C. (2009) [Pediatric dermatology. New aspects of bacterial skin infections in children]. Hautarzt 60, 183-8, 190.
  41. Hopf,H.C. (1975) Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer). J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 38, 452-458.
  42. Hovmark,A. (1993) Role of Borrelia burgdorferi in lymphocytomas and sclerotic skin lesions. Clin. Dermatol. 11, 363-367.
  43. Hovmark,A., Asbrink,E. & Olsson,I. (1986) Joint and bone involvement in Swedish patients with Ixodes ricinus-borne Borrelia infection. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. A 263, 275-284.
  44. Huppertz,H.I., Bohme,M., Standaert,S.M., Karch,H. & Plotkin,S.A. (1999) Incidence of Lyme borreliosis in the Wurzburg region of Germany. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 18, 697-703.
  45. Kindstrand,E., Nilsson,B.Y., Hovmark,A., Pirskanen,R. & Asbrink,E. (1997) Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronica atrophicans - a late Borrelia manifestation. Acta Neurol. Scand. 95, 338-345.
  46. Kuiper,H. (1995) Erythema migrans in Nederland; klinisch en epidemiologisch onderzoek bij 77 patienten. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 139, 1537-1541.
  47. Kutting,B., Bonsmann,G., Metze,D., Luger,T.A. & Cerroni,L. (1997) Borrelia burgdorferiassociated primary cutaneous B cell lymphoma: complete clearing of skin lesions after antibiotic pulse therapy or intralesional injection of interferon alfa-2a. J. Am. Acad. Dermatol. 36, 311-314.
  48. Leinweber,B., Colli,C., Chott,A., Kerl,H. & Cerroni,L. (2004) Differential diagnosis of cutaneous infiltrates of B lymphocytes with follicular growth pattern. Am. J. Dermatopathol. 26, 4-13.
  49. Lipsker,D., Antoni-Bach,N., Hansmann,Y. & Jaulhac,B. (2002) Long-term prognosis of patients treated for erythema migrans in France. Br. J. Dermatol. 146, 872-876.
  50. MŸllegger,R.R. (2004) Dermatological manifestations of Lyme borreliosis. Eur. J. Dermatol. 14, 296-309.
  51. MŸllegger,R.R. & Glatz,M. (2008) Skin manifestations of lyme borreliosis: diagnosis and management. Am. J. Clin. Dermatol. 9, 355-368.
  52. MŸllegger,R.R., Schlupen,E.M., Millner,M.M., Soyer,H.P., Volkenandt,M., Kerl,H. (1996) Acrodermatitis chronica atrophicans in an 11-year-old girl. Br. J. Dermatol. 135, 609-612.
  53. Munksgaard,L., Obitz,E.R., Goodlad,J.R., Davidson,M.M., Ho-Yen,D.O., Hamilton-Dutoit,S. & Hjalgrim,H. (2004) Demonstration of B. Burgdorferi-DNA in two cases of nodal lymphoma. Leuk. Lymphoma 45, 1721-1723.
  54. Nadelman,R.B., Nowakowski,J., Forseter,G., Goldberg,N.S., Bittker,S., Cooper,D., AgueroRosenfeld,M. & Wormser,G.P. (1996) The clinical spectrum of early Lyme borreliosis in patients with culture-confirmed erythema migrans. Am. J. Med. 100, 502-508.
  55. Nadelman,R.B. & Wormser,G.P. (1995) Erythema migrans and early Lyme disease. Am. J. Med. 98, 15S-23S.
  56. Nadelman,R.B. & Wormser,G.P. (2007) Reinfection in patients with Lyme disease. Clin. Infect. Dis. 45, 1032-1038.
  57. Obihara,C.C., De Geer,D.B., Van Diemen-Steenvoorde,J.A. & De Jongh,B.M. (1997) [Borrelia lymphocytoma ('winter ears') in children]. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 141, 482-484.
  58. Olsson,I., Asbrink,E., Von,S.M. & Von Stedingk,L.V. (1994) Changes in Borrelia burgdorferispecific serum igg antibody levels in patients treated for acrodermatitis chronica atrophicans. Acta Derm. Venereol. 74, 424-428.
  59. Ozkan,S., Atabey,N., Fetil,E., Erkizan,V. & Gunes,A.T. (2000) Evidence for Borrelia burgdorferi in morphea and lichen sclerosus. Int. J. Dermatol. 39, 278-283.
  60. Park,H.K., Jones,B.E. & Barbour,A.G. (1986) Erythema chronicum migrans of Lyme disease: diagnosis by monoclonal antibodies. J. Am. Acad. Dermatol. 15, 406-410.
  61. Ranki,A., Aavik,E., Peterson,P., Schauman,K. & Nurmilaakso,P. (1994) Successful amplification of DNA specific for Finnish Borrelia burgdorferi isolates in erythema chronicum migrans but not in circumscribed scleroderma lesions. J. Invest Dermatol. 102, 339-345.
  62. Roggero,E., Zucca,E., Mainetti,C., Bertoni,F., Valsangiacomo,C., Pedrinis,E., Borisch,B., Piffaretti,J.C., Cavalli,F. & Isaacson,P.G. (2000) Eradication of Borrelia burgdorferi infection in primary marginal zone B-cell lymphoma of the skin. Hum. Pathol. 31, 263-268.
  63. Schempp,C., Bocklage,H., Lange,R., Kolmel,H.W., Orfanos,C.E. & Gollnick,H. (1993) Further evidence for Borrelia burgdorferi infection in morphea and lichen sclerosus et atrophicus confirmed by DNA amplification. J. Invest Dermatol. 100, 717-720.
  64. Smith,R.P., Schoen,R.T., Rahn,D.W., Sikand,V.K., Nowakowski,J., Parenti,D.L., Holman,M.S., Persing,D.H. & Steere,A.C. (2002) Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann. Intern. Med. 136, 421-428.
  65. Stanek,G., O'connell,S., Cimmino,M., Aberer,E., Kristoferitsch,W., Granstrom,M., Guy,E. & Gray,J. (1996) European Union Concerted Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis. Wien. Klin. Wochenschr. 108, 741-747.
  66. Stanek,G. & Strle,F. (2003) Lyme borreliosis. Lancet 362, 1639-1647.
  67. Steere,A.C. (2001) Lyme disease. N. Engl. J. Med. 345, 115-125.
  68. Steere,A.C., Bartenhagen,N.H., Craft,J.E., Hutchinson,G.J., Newman,J.H., Rahn,D.W., Sigal,L.H., Spieler,P.N., Stenn,K.S. & Malawista,S.E. (1983) The early clinical manifestations of Lyme disease. Ann. Intern. Med. 99, 76-82.
  69. Steere,A.C., Schoen,R.T. & Taylor,E. (1987) The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann. Intern. Med. 107, 725-731.
  70. Steere,A.C., Sikand,V.K., Schoen,R.T. & Nowakowski,J. (2003) Asymptomatic infection with Borrelia burgdorferi. Clin. Infect. Dis. 37, 528-532.
  71. Steere,A.C., Taylor,E., Wilson,M.L., Levine,J.F. & Spielman,A. (1986) Longitudinal assessment of the clinical and epidemiological features of Lyme disease in a defined population. J. Infect. Dis. 154, 295-300.
  72. Strle,F., Nadelman,R.B., Cimperman,J., Nowakowski,J., Picken,R.N., Schwartz,I., Maraspin,V., Aguero-Rosenfeld,M.E., Varde,S., Lotric-Furlan,S. & Wormser,G.P. (1999) Comparison of culture-confirmed erythema migrans caused by Borrelia burgdorferi sensu stricto in New York State and by Borrelia afzelii in Slovenia. Ann. Intern. Med. 130, 32-36.
  73. Strle,F., Nelson,J.A., Ruzic-Sabljic,E., Cimperman,J., Maraspin,V., Lotric-Furlan,S., Cheng,Y., Picken,M.M., Trenholme,G.M. & Picken,R.N. (1996) European Lyme borreliosis: 231 cultureconfirmed cases involving patients with erythema migrans. Clin. Infect. Dis. 23, 61-65.
  74. Strle,F., Pleterski-Rigler,D., Stanek,G., Pejovnik-Pustinek,A., Ruzic,E. & CIMPERMAN,J. (1992) Solitary borrelial lymphocytoma: report of 36 cases. Infection 20, 201-206.
  75. Strle,F., Preac-Mursic,V., Ruzic,E., Wilske,B. & Cimperman,J. (1991) Isolation of Borrelia burgdorferi from a skin lesion in a patient with granuloma annulare. Infection 19, 351-352.
  76. Strle,F., Videcnik,J., Zorman,P., Cimperman,J., Lotric-Furlan,S. & Maraspin,V. (2002) Clinical and epidemiological findings for patients with erythema migrans. Comparison of cohorts from the years 1993 and 2000. Wien. Klin. Wochenschr. 114, 493-497.
  77. Tazelaar,D.J., Velders,A.J., De Koning,J., & Hoogkamp-Korstanje,J.A.A. (1991) Acrodermatitis chronica atrophicus; een bedrieglijke vrom van Lyme-borreliosis. NTvG 135, 1358-1363.
  78. Wahle,M. & Baerwald,C.G. (2004) Unusual differential diagnosis of a swollen toe. J. Rheumatol. 31, 617-619.
  79. Weber,K. & Neubert,U. (1986) Clinical features of early erythema migrans disease and related disorders. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. A 263, 209-228.
  80. Weber,K., Schierz,G., Wilske,B. & Preac-Mursic,V. (1984) European erythema migrans disease and related disorders. Yale J. Biol. Med. 57, 463-471.
  81. Weide,B., Schittek,B., Klyscz,T., Schuz,K., Stark,M., Rassner,G., Wilske,B. & Garbe,C. (2000a) Morphoea is neither associated with features of Borrelia burgdorferi infection, nor is this agent detectable in lesional skin by polymerase chain reaction. Br. J. Dermatol. 143, 780-785.
  82. Weide,B., Walz,T. & Garbe,C. (2000b) Is morphoea caused by Borrelia burgdorferi? A review. Br. J. Dermatol. 142, 636-644.
  83. Wienecke,R., Neubert,U. & Volkenandt,M. (1993) Molecular detection of Borrelia burgdorferi in formalin-fixed, paraffin-embedded lesions of Lyme disease. J. Cutan. Pathol. 20, 385-388.
  84. Wilske,B. (2002) Microbiological diagnosis in Lyme borreliosis. Int. J. Med. Microbiol. 291 Suppl 33, 114-119.
  85. Zalaudek,I., Leinweber,B., Kerl,H. & MŸllegger,R.R. (2005) Acrodermatitis chronica atrophicans in a 15-year-old girl misdiagnosed as venous insufficiency for 6 years. J. Am. Acad. Dermatol. 52, 1091-1094.
  86. Ziemer,M., Grabner,T., Eisendle,K., Baltaci,M. & Zelger,B. (2008) Granuloma annulare--a manifestation of infection with Borrelia? J. Cutan. Pathol. 35, 1050-1057.
  87. Zollinger,T., Mertz,K.D., Schmid,M., Schmitt,A., Pfaltz,M. & Kempf,W. (2010) Borrelia in granuloma annulare, morphea and lichen sclerosus: a PCR-based study and review of the literature. J. Cutan. Pathol. 37, 571-577.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Laboratoriumdiagnostiek bij lymeziekte