Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

Klinische uitingen van cardiale manifestaties

Uitgangsvraag

Klinische uitingen van cardiale manifestaties bij lymeziekte

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Hoewel een causaal verband met lymeziekte lastig aantoonbaar is, bestaan aanwijzingen dat lymeziekte in een aantal gevallen de oorzaak kan zijn van onbegrepen cardiale pathologie.

Onderbouwing

 

 

Niveau 3

De meest voorkomende klinische uitingen van lymecarditis zijn palpitaties en geleidingsstoornissen. De symptomen zijn meestal licht en zelflimiterend. 

 

B           Ciesielski 1989

C           McAlistar 1989, Nagi 1995, Shapiro 2000

Klinische uitingen van lymeziekte ontstaan ofwel als gevolg van dysfunctionerend geleidings-weefsel, of door een verminderde contractiliteit van het myocard. De cardiale manifestaties treden meestal op na of tegelijk met andere symptomen zoals erythema migrans, artritis en neurologische klachten. Een enkele keer is, bijvoorbeeld, een AV-blok het enige symptoom van lymeziekte. Veel voorkomende klachten zijn duizeligheid, syncope, dyspnoe, palpitaties en pijn op de borst (Shapiro 2000). In de literatuur wordt gerapporteerd dat ongeveer 69% van de patiënten (58 van 84 patiënten in een descriptieve studie) met lymecarditis palpitaties hebben, 19% geleidingsstoornissen (16 van 84), 10% myocarditis (8 van 84), 5% systolische dysfunctie van de linker ventrikel (4 van 84) en ruim 20% van de patiënten hiervoor in het ziekenhuis moet worden opgenomen (Ciesielski 1989). Palpitaties, zoals toegenomen hartfrequentie, overslaan, extra slagen en hartbonzen zijn frequent genoemde klachten bij patiënten met een erythema migrans. Bij de meerderheid van de patiënten met palpitatieklachten worden echter geen ECG afwijkingen gevonden. In een overzicht van 314 patiënten met een erythema migrans werd in 4% thoracale pijn dan wel pijn in de hartstreek beschreven (Steere 1983).

 

Bij kinderen uiten cardiale afwijkingen zich met name in geleidingsstoornissen (42%; 14 van 33 patiënten in een retrospectieve studie) en verminderde systolische functie van de linker ventrikel (12%; 4 van 33) (Costello 2009). Bij kinderen wijst de combinatie van arthralgieën en cardio-pulmonale symptomen als hartkloppingen, thoracale pijn, kortademigheid en (pre)syncope op de mogelijkheid van  lymecarditis. Cardiale betrokkenheid bij lymeziekte kan ook asymptomatisch verlopen.

 

Geleidingsstoornissen

Geleidingsstoornisen, en dan met name AV-geleidingsstoornissen, zijn veruit de meest frequent voorkomende uitingsvormen van lymecarditis. Het eerste graads AV-blok en bundeltakblokken verlopen normaliter asymptomatisch. Naarmate de PQ-tijd toeneemt wordt ook de kans op een tweede of derdegraads AV-blok groter. Met name het type Wenckebach en het totaal AV-blok komen veelvuldig voor bij patiënten met symptomatische lymecarditis (McAlistar 1989). Meestal betreft het een ‘self-limiting’ afwijking die spontaan omkeerbaar is. 

Het totaal AV-blok verdwijnt normaliter binnen een week en de overige geleidingsstoornissen binnen een periode van zes weken. Tijdelijke pacing is noodzakelijk in ongeveer een derde van de patiënten. Een permanente pacemaker blijkt slechts zelden nodig (Nagi 1995). 

 

Myocardafwijkingen

Diffuse ST-segment en T-golf-veranderingen op het electrocardiogram, hoewel niet specifiek, zijn de meest voorkomende afwijkingen die worden gezien zodra sprake is van myocardafwijkingen in het kader van lymeziekte (Steere 1980). De betrokkenheid van het myocardweefsel bij het ziekteproces is aanwezig in 10 tot 15% van de patiënten met lymecarditis en leidt tot cardiomegalie, linker ventrikeldysfunctie, of hartfalen (Van der Linde 1991). Meestal verlopen de symptomen licht en zijn ze zelflimiterend.

In de literatuur wordt gesuggereerd dat infectie met Borrelia burgdorferi s.l. mogelijk een causale rol speelt bij chronisch hartfalen. Case reports en observationele studies rapporteren een verhoogd voorkomen van positieve Borrelia-serologie dan wel kweekuitslagen bij patiënten met dilaterende cardiomyopathie en remissie van de cardiale dysfunctie na antibiotische behandeling (Stanek 1991, Lardieri 1993, Gasser 1992). Ook hier geldt dat in retro- dan wel prospectieve studies het causale verband met lymeziekte nog moet worden bewezen. In een studie met 39 patiënten met een dilaterende cardiomyopathie, werd in de endomyocardbiopten van 8 patiënten (21%) Borrelia Burgdorferi s.l. aangetroffen middels PCR of elektronenmicroscopie, terwijl in slechts 2 gevallen IgG-antistoffen aanwezig waren en in geen enkel geval IgM-antistoffen werden gedetecteerd (Palacek 2010). Alle aangedane patiënten werden behandeld met 3 weken ceftriaxon intraveneus. Bij follow-up na zes maanden was zowel (echocardiografisch) de linker ventrikel functie als de functionele status (NYHA klasse) van deze patiënten significant verbeterd. De betreffende PCR is echter in deze studie zeer gebrekkig gedocumenteerd, en bovendien had geen van de patiënten zowel een positieve PCR als positieve elektronenmicroscopische bevindingen. Ook is niet in de studie vermeld wat de uitkomst van andere patiënten was, die niet met ceftriaxon behandeld zijn. De waarde van deze studie voor de praktijk is dus twijfelachtig.

  1. Ciesielski CA, Markowitz LE, Horsley R, et al. Lyme disease surveillance in the United States, 1983Ð1986. Rev Infect Dis 1989;11:S1435Ð41.
  2. Costello JM, Alexander ME, Greco KM, Perez-Atayde AR, Laussen PC. Lyme carditis in children: presentation, predictive factors, and clinical course. Pediatrics 2009 May;123:e835-41.
  3. Cox J, Krajden M. Cardiovascular manifestations of Lyme disease. Am Heart J 1991;122:1449Ð55.
  4. Gasser R, Dusleag J, Reisinger E, et al. Reversal by ceftriaxone of dilated cardiomyopathie Borrelia burgdorferi s.l. infection. Lancet 1992;339:1174Ð5.
  5. Lardieri G, Salvi A, Camerini F, et al. Isolation of Borrelia burgdorferi s.l. from myocardium. Lancet 1993;342:490.
  6. Mayer W, Kleber FX, Wilske B, et al. Persistent atrioventricular block in Lyme borreliosis. Klin Wochenschr 1990;68:431Ð5.
  7. McAlister HF, Klementowicz PT, Andrews C, et al. Lyme carditis: an important cause of reversible heart block. Ann Intern Med 1989;110:339Ð45.
  8. Montgomery RR, Booth CJ, Wang X, et al. Recruitment of macrophages and polymorphonuclear leukocytes in Lyme carditis. Infect Immun 2007;75:613Ð20.
  9. Munk PS, Orn S, Larsen AI. Lyme carditis: persistent local delayed enhancement by cardiac magnetic resonance imaging. Int J Cardiol 2007;115:e108Ð10.
  10. Nagi KS, Thakur RK. Lyme carditis: indications for cardiac pacing. Can J Cardiol 1995;11:335Ð8.
  11. Olson LJ, Okafor EC, Clements IP. Cardiac involvement in Lyme disease: manifestations and management. Mayo Clin Proc 1986;61:745Ð9.
  12. Palacek T, Kuchynka, Hulinska, et al. Presence of Borrelia Burgdorferi s.l. in endomyocardial biopsies in patients with new-onset unexplained dilated cardiomyopathie. Med Micribiol Immunol 2010;199:139-43.
  13. Raveche ES, Schutzer SE, Fernandes H, et al. Evidence of Borrelia autoimmunity-induced component of Lyme carditis and arthritis. J Clin Microbiol 2005;43:850Ð6.
  14. Sangha O, Phillips CB, Fleischmann KE, et al. Lack of cardiac manifestations among patients with previously treated Lyme disease. Ann Intern Med 1998;128:346Ð53.
  15. Shapiro ED, Gerber MA. Lyme disease. Clin Infect Dis 2000 ;31:533-42
  16. Stanek G, Klein J, Bittner R, et al. Borrelia burgdorferi s.l. as an etiologic agent in chronic heart failure? Scand J Infect Dis Suppl 1991;77:85Ð7.
  17. Steere AC, Bartenhagen NH, Craft JE, Hutchinson GJ, Newman JH, Rahn DW et al. The early clinical manifestation of Lyme disease. Ann Int Med 1983;99:76-82.
  18. Steere AC, Batsford WP, Weinberg M, et al. Lyme carditis: cardiac abnormalities of Lyme disease. Ann Intern Med 1980;98:8Ð16.
  19. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989;321:586Ð96.
  20. van der Linde MR. Lyme carditis: clinical characteristics of 105 cases. Scand J Infect Dis Suppl 1991;77:81Ð4.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Volgende:
Laboratoriumdiagnostiek bij lymeziekte