Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

ACA bij lymeziekte

Uitgangsvraag

Acrodermatitis chronica atroficans (ACA)

Aanbeveling

Neem acrodermatitis chronica atroficans op in de differentiaaldiagnose bij niet-acute (blauw)rode verkleuring en zwelling van een of meer extremiteiten.

Doe serologisch onderzoek op lymeziekte wanneer de diagnose acrodermatitis chronica atroficans wordt overwogen. 

 

Doe histopathologisch onderzoek en Borrelia-PCR op een biopsie van de laesie wanneer er op basis van klinische verschijnselen en de uitslag van het serologisch onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose acrodermatitis chronica atroficans.

Overwegingen

Vooral de vroege, inflammatoire fase van ACA geeft diagnostische problemen ten opzichte van huidafwijkingen als gevolg van perifere vaatziekten. Deze huidafwijkingen hebben een histopathologisch beeld dat zich onderscheidt van ACA. Daarnaast kunnen spirocheten met specifieke kleuringen in het biopt worden aangetoond.

 

Onderbouwing

 

 

 

Niveau 3

ACA uit zich als (blauw)rode verkleuring van de huid met vaak enige zwelling,  meestal gelokaliseerd op de strekzijde van de extremiteiten.  De vroege, inflammatoire fase gaat onbehandeld over in een laat atrofisch stadium waarbij de huid aan elasticiteit verliest en sigarettenpapier dun wordt. Het is soms moeilijk ACA te onderscheiden van perifere vaatziekten, vooral chronische veneuze insufficiëntie.

 

C    Asbrink 1988,  Asbrink 1986,  Asbrink 1985, Tazelaar 1991, 

      Binder 2004 

 

 

Niveau 3

De histopathologie van ACA is niet pathognomonisch maar ondersteunt de klinische diagnose.

 

C      Brehmer-Anderson 1998, de Koning 1994

Acrodermatitis chronica atroficans (ACA) is een uiting van late lymeziekte en ontstaat vele maanden tot jaren na de infecterende tekenbeet (Asbrink 1986, Asbrink 1988, Steere 2001). Uit epidemiologische studies uit Zweden en Duitsland blijkt lymeziekte zich bij 1-3% van de patiënten als ACA te manifesteren (Huppertz 1999, Berglund 1995). Onder de meer gecompliceerde vormen van lymeziekte die naar een tweedelijnscentrum worden verwezen, ligt dit percentage hoger (Dhote 2000). ACA komt het meest voor bij vrouwen op middelbare leeftijd (Asbrink 1986). Door toegenomen aandacht voor de ziekte werd de aandoening de laatste jaren ook enkele keren bij kinderen beschreven (Müllegger 2008, Brzonova 2002, Hofmann 2009, Zalaudek 2005, Andres 2010). ACA komt zeer zelden voor in Amerika (Steere 1986, Müllegger 2008). De afwijking begint sluipend met reversibele, lichte ontstekingsverschijnselen en gaat, indien onbehandeld, na jaren over in een irreversibele atrofische fase (Asbrink 1986). De naam acrodermatitis chronica atroficans heeft betrekking op dit late atrofische stadium dat door adequate behandeling van de inflammatoire fase is te voorkomen.

 

Figuur1-3. Acrodermatitis chronica atroficans

 

Hoewel ACA een uiting is van late lymeziekte kan het eerste verschijnsel zijn (Asbrink 1986). Ongeveer 30% van de patiënten weet zich een tekenbeet of onbehandeld EM op de plaats van de ACA te herinneren (Asbrink 1984). Na een halfjaar tot na meer dan tien jaar ontstaan geleidelijk huidafwijkingen aan een been of een arm. Het eerste symptoom is vaak een roodblauwe verkleuring met geringe zwelling van beperkte omvang. In 70% van de gevallen zijn deze gelokaliseerd aan de benen, vooral aan de strekzijde van de onderbenen en om de enkels. Geleidelijk nemen de afwijkingen in intensiteit en grootte toe. Een typische klacht is het niet meer passen van een schoen (Asbrink 1986). Uiteindelijk kan het been of de arm geheel of voor een groot gedeelte verkleurd en oedemateus zijn.

Bij 49 van 111 patiënten in de studie van Brehmer et al waren op het moment van presentatie twee of meer extremiteiten aangedaan (Brehmer-Andersson 1998). Vastelastische noduli komen bij 15% voor, vooral op de strekzijde van de ellebogen. Ulnaire en in mindere mate tibiale geïnfiltreerde plaques komen bij enkele patiënten voor (BrehmerAndersson 1998).

 

Onbehandeld gaat het inflammatoire stadium over in een atrofische fase waarbij de huid elasticiteit verliest en sigarettenpapierdun wordt (Asbrink 1988). De overgang vindt geleidelijk plaats en inflammatoire laesies kunnen voorkomen naast atrofische. Bij eerste presentatie hebben 5-20% van de patiënten atrofische laesies. Bij ± 3% komen sclerotische ver-anderingen voor die niet zijn te onderscheiden van morphea (gelokaliseerde sclerodermie) en lichen sclerosus (Aberer 1991, Asbrink 1984).

Een perifere neuropathie is bij tweederde van ACA patiënten aanwezig. Deze is voornamelijk sensorisch en uit zich over het algemeen in de aangedane extremiteit. Karakteristiek voor ACA is hyperalgesie welke in circa 50% aanwezig is (Kindstrand 1997). Subluxaties van de kleine voet- en handgewrichten onder de aangedane huidgedeelten komen voor bij 10% (Kindstrand 1997). Ongeveer een derde van de patiënten klaagt over moeheid en malaise. De extracutane verschijnselen en klachten komen vooral voor als de afwijkingen al vele jaren bestaan (Hovmark 1986).

 

De diagnose ACA wordt in eerste instantie in veel gevallen gemist (Asbrink 1986, Tazelaar 1991, Binder 2004). Bij lokalisatie aan de benen wordt vaak de diagnose chronische veneuze insufficiëntie (CVI) gesteld maar ook lymfoedeem, diepe veneuze trombose, acrocyanose, perniones (wintervoeten) en syndroom van Raynaud (Bollinger 1983, Asbrink 1986, Fagrell 1986).  Bij ACA ontbreken andere verschijnselen van CVI zoals corona flebectatica paraplantaris (venectasieën aan de voetrand en om de enkel), atrofie blanche (ivoorwitte atrofische huidgedeelten waarin verwijde capillairen als rode puntjes zichtbaar zijn) en dermatoliposclerosis (vast aanvoelende, geïndureerde en gepigmenteerde plekken aan het distale, vaak mediane onderbeen). Oppervlakkige aderen imponeren bij lang bestaande ACA door de atrofische huid als varices. Omdat ACA vaak bij vrouwen op middelbare leeftijd voorkomt die ook dikwijls varices hebben, is de combinatie ACA en varices niet zeldzaam.

Vrijwel 100% van de patiënten met ACA hebben Borrelia-IgG-antistoffen en een kleine minderheid heeft ook detecteerbare Borrelia-IgM-antistoffen (Hansen 1989, Wilske 2002, Asbrink 1986, Asbrink 1988). Ook na adequate behandeling blijven de Borrelia-IgGantistoffen jarenlang aanwezig (Asbrink 1988, Asbrink 1986, Olsson 1994). 

 

Histopathologie van acrodermatitis atroficans

De histopathologische bevindingen bij ACA hangen af van het klinische stadium van de infectie, met in het vroege stadium m.n. bandvormige en perivasculaire inflammatoire veranderingen en later m.n. epidermale en dermale atrofie. De histopathologie van ACA is niet pathognomonisch maar is karakteristiek genoeg om een ervaren patholoog-anatoom op het spoor te zetten van ACA (Brehmer-Andersson 1998, de Koning 1995 Müllegger 2008).

  1. Guidelines for laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease. American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 1997; 127, 1106-1108.
  2. Aberer E, Klade H, Hobisch G. A clinical, histological, and immunohistochemical comparison of acrodermatitis chronica atrophicans and morphea. Am. J. Dermatopathol. 1991; 13, 334-341.
  3. Aberer E, Schmidt BL, Breier F, Kinaciyan T, Luger A. Amplification of DNA of Borrelia burgdorferi in urine samples of patients with granuloma annulare and lichen sclerosus et atrophicus. Arch. Dermatol. 1999; 135, 210-212.
  4. Alonso-Llamazares J, Persing DH, Anda P, Gibson LE, Rutledge BJ, Iglesias L. No evidence for Borrelia burgdorferi infection in lesions of morphea and lichen sclerosus et atrophicus in Spain. A prospective study and literature review. Acta Derm. Venereol. 1997; 77, 299-304.
  5. Andres C, Ziai M, Bruckbauer H, Ring J, Hofmann Acrodermatitis chronica atrophicans in two children. Int. J. Dermatol. 2010; 49, 180-83.
  6. Asbrink E. Erythema chronicum migrans Afzelius and acrodermatitis chronica atrophicans. Early and late manifestations of Ixodes ricinus-borne Borrelia spirochetes. Acta Derm. Venereol. 1985; Suppl (Stockh) 118, 1-63.
  7. Asbrink E, Hovmark A, Early and late cutaneous manifestations in Ixodes-borne borreliosis (erythema migrans borreliosis, Lyme borreliosis). Ann. N. Y. Acad. Sci. 1988; 539, 4-15.
  8. Asbrink E, Hovmark A, Hederstedt. The spirochetal etiology of acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer. Acta Derm. Venereol. 1984; 64, 506-512.
  9. Asbrink E, Hovmark A, Olsson I. Clinical manifestations of acrodermatitis chronica atrophicans in 50 Swedish patients. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. 1986; 263, 253-261.
  10. Asbrink E, Olsson I. Clinical manifestations of erythema chronicum migrans Afzelius in 161 patients. A comparison with Lyme disease. Acta Derm. Venereol. 1985; 65, 43-52.
  11. Bennet L, Fraenke CJ, Garpmo U, Halling A, Ingman M, Ornstein K et al.. Clinical appearance of erythema migrans caused by Borrelia afzelii and Borrelia garinii--effect of the patient's sex. Wien. Klin. Wochenschr. 118. 2006; 531-537.
  12. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringer A, Elmrud H et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N. Engl. J. Med. 1995; 333, 1319-1327.
  13. Bergman R. (2010) Pseudolymphoma and cutaneous lymphoma: facts and controversies. Clin. Dermatol. 2010; 28, 568-574.
  14. Binder B., Kerl H, MŸllegger RR. Differenzialdiagnose der Acrodermatitis chronica atrophicans unter besonderere BerŸcksichtigung der chronisch-venšsen Insuffizienz. Phlebologie. 2004; 33: 191-198.
  15. Bollinger A, Harnischberg F, Schneider E, Luthy R. [Acrodermatitis chronica atrophicans as a source of angiologic diagnostic error]. Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1983; 72, 1577-1581.
  16. Boudova,L., Kazakov,D.V., Sima,R., Vanecek,T., Torlakovic,E., Lamovec,J., Kutzner,H., Szepe,P., Plank,L., Bouda,J., Hes,O., Mukensnabl,P. & Michal,M. (2005) Cutaneous lymphoid hyperplasia and other lymphoid infiltrates of the breast nipple: a retrospective clinicopathologic study of fifty-six patients. Am. J. Dermatopathol. 2005; 27, 375-386.
  17. Brehmer-Andersson,E., Hovmark,A. & Asbrink,E. (1998) Acrodermatitis chronica atrophicans: histopathologic findings and clinical correlations in 111 cases. Acta Derm. Venereol. 78, 207-213.
  18. Brzonova,I., Wollenberg,A. & Prinz,J.C. (2002) Acrodermatitis Chronica Atrophicans Affecting All Four Limbs In An 11-Year-Old Girl. Br. J. Dermatol. 147, 375-378.
  19. Colli,C., Leinweber,B., MŸllegger,R., Chott,A., Kerl,H. & Cerroni,L. (2004) Borrelia burgdorferiassociated lymphocytoma cutis: clinicopathologic, immunophenotypic, and molecular study of 106 cases. J. Cutan. Pathol. 31, 232-240.
  20. Dandache,P. & Nadelman,R.B. (2008) Erythema migrans. Infect. Dis. Clin. North Am. 22, 235-60, vi.
  21. De Koning,J. (1993) Histopathologic patterns of erythema migrans and borrelial lymphocytoma. Clin. Dermatol. 11, 377-383.
  22. De Koning,J., Tazelaar,D.J., Hoogkamp-Korstanje,J.A. & Elema,J.D. (1995) Acrodermatitis chronica atrophicans: a light and electron microscopic study. J. Cutan. Pathol. 22, 23-32.
  23. Dhote R., Basse-Guerineau,A.L., Beaumesnil,V., Christoforov,B. & Assous,M.V. (2000) Full spectrum of clinical, serological, and epidemiological features of complicated forms of Lyme borreliosis in the Paris, France, area. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 19, 809-815.
  24. Dressler,F., Whalen,J.A., Reinhardt,B.N. & Steere,A.C. (1993) Western blotting in the serodiagnosis of Lyme disease. J. Infect. Dis. 167, 392-400.
  25. Edlow,J.A. (2002) Erythema migrans. Med. Clin. North Am. 86, 239-260.
  26. Edmonds,E., Mavin,S., Francis,N., Ho-Yen,D. & Bunker,C. (2009) Borrelia burgdorferi is not associated with genital lichen sclerosus in men. Br. J. Dermatol. 160, 459-460.
  27. Eisendle,K., Grabner,T., Kutzner,H. & Zelger,B. (2008) Possible role of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in lichen sclerosus. Arch. Dermatol. 144, 591-598.
  28. Eisendle,K., Grabner,T. & Zelger,B. (2007a) Focus floating microscopy: "gold standard" for cutaneous borreliosis? Am. J. Clin. Pathol. 127, 213-222.
  29. Eisendle,K., Grabner,T. & Zelger,B. (2007b) Morphoea: a manifestation of infection with Borrelia species? Br. J. Dermatol. 157, 1189-1198.
  30. Fagrell,B., Stiernstedt,G. & Ostergren,J. (1986) Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer can often mimic a peripheral vascular disorder. Acta Med. Scand. 220, 485-488.
  31. Fernandez-Flores A, Ruzic-Sabljic E. (2008) Granuloma annulare displaying pseudorosettes in Borelia infection. Acta Dermatovenerol. Alp Panonica. Adriat. 17, 171-176.
  32. Ferreri,A.J., Ernberg,I. & Copie-Bergman,C. (2009) Infectious agents and lymphoma development: molecular and clinical aspects. J. Intern. Med. 265, 421-438.
  33. Fuhler,M., Ottmann,K.W. & Tronnier,M. (2010) [Cutaneous marginal zone lymphoma (SALT) and infection with Borrelia burgdorferi]. Hautarzt 61, 145-147.
  34. Fujiwara,H., Fujiwara,K., Hashimoto,K., Mehregan,A.H., Schaumburg-Lever,G., Lange,R., Schempp,C. & Gollnick,H. (1997) Detection of Borrelia burgdorferi DNA (B garinii or B afzelii) in morphea and lichen sclerosus et atrophicus tissues of German and Japanese but not of US patients. Arch. Dermatol. 133, 41-44.
  35. Goldberg,N.S., Forseter,G., Nadelman,R.B., Schwartz,I., Jorde,U., Mckenna,D., Holmgren,D., Bittker,S., Montecalvo,M. & Wormser,G.P. (1992) Vesicular erythema migrans. Arch. Dermatol. 128, 1495-1498.
  36. Goodlad,J.R., Davidson,M.M., Hollowood,K., Batstone,P. & Ho-Yen,D.O. (2000a) Borrelia burgdorferi-associated cutaneous marginal zone lymphoma: a clinicopathological study of two cases illustrating the temporal progression of B. Burgdorferi-associated B-cell proliferation in the skin. Histopathology 37, 501-508.
  37. Goodlad,J.R., Davidson,M.M., Hollowood,K., Ling,C., Mackenzie,C., Christie,I., Batstone,P.J. & Ho-Yen,D.O. (2000b) Primary cutaneous B-cell lymphoma and Borrelia burgdorferi infection in patients from the Highlands of Scotland. Am. J. Surg. Pathol. 24, 1279-1285.
  38. Grange,F., Wechsler,J., Guillaume,J.C., Tortel,J., Tortel,M.C., Audhuy,B., Jaulhac,B. & Cerroni,L. (2002) Borrelia burgdorferi-associated lymphocytoma cutis simulating a primary cutaneous large B-cell lymphoma. J. Am. Acad. Dermatol. 47, 530-534.
  39. Hansen,K. & Asbrink,E. (1989) Serodiagnosis of erythema migrans and acrodermatitis chronica atrophicans by the Borrelia burgdorferi flagellum enzyme-linked immunosorbent assay. J. Clin. Microbiol. 27, 545-551.
  40. Hofmann,H. & Schnopp,C. (2009) [Pediatric dermatology. New aspects of bacterial skin infections in children]. Hautarzt 60, 183-8, 190.
  41. Hopf,H.C. (1975) Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer). J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 38, 452-458.
  42. Hovmark,A. (1993) Role of Borrelia burgdorferi in lymphocytomas and sclerotic skin lesions. Clin. Dermatol. 11, 363-367.
  43. Hovmark,A., Asbrink,E. & Olsson,I. (1986) Joint and bone involvement in Swedish patients with Ixodes ricinus-borne Borrelia infection. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. A 263, 275-284.
  44. Huppertz,H.I., Bohme,M., Standaert,S.M., Karch,H. & Plotkin,S.A. (1999) Incidence of Lyme borreliosis in the Wurzburg region of Germany. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 18, 697-703.
  45. Kindstrand,E., Nilsson,B.Y., Hovmark,A., Pirskanen,R. & Asbrink,E. (1997) Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronica atrophicans - a late Borrelia manifestation. Acta Neurol. Scand. 95, 338-345.
  46. Kuiper,H. (1995) Erythema migrans in Nederland; klinisch en epidemiologisch onderzoek bij 77 patienten. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 139, 1537-1541.
  47. Kutting,B., Bonsmann,G., Metze,D., Luger,T.A. & Cerroni,L. (1997) Borrelia burgdorferiassociated primary cutaneous B cell lymphoma: complete clearing of skin lesions after antibiotic pulse therapy or intralesional injection of interferon alfa-2a. J. Am. Acad. Dermatol. 36, 311-314.
  48. Leinweber,B., Colli,C., Chott,A., Kerl,H. & Cerroni,L. (2004) Differential diagnosis of cutaneous infiltrates of B lymphocytes with follicular growth pattern. Am. J. Dermatopathol. 26, 4-13.
  49. Lipsker,D., Antoni-Bach,N., Hansmann,Y. & Jaulhac,B. (2002) Long-term prognosis of patients treated for erythema migrans in France. Br. J. Dermatol. 146, 872-876.
  50. MŸllegger,R.R. (2004) Dermatological manifestations of Lyme borreliosis. Eur. J. Dermatol. 14, 296-309.
  51. MŸllegger,R.R. & Glatz,M. (2008) Skin manifestations of lyme borreliosis: diagnosis and management. Am. J. Clin. Dermatol. 9, 355-368.
  52. MŸllegger,R.R., Schlupen,E.M., Millner,M.M., Soyer,H.P., Volkenandt,M., Kerl,H. (1996) Acrodermatitis chronica atrophicans in an 11-year-old girl. Br. J. Dermatol. 135, 609-612.
  53. Munksgaard,L., Obitz,E.R., Goodlad,J.R., Davidson,M.M., Ho-Yen,D.O., Hamilton-Dutoit,S. & Hjalgrim,H. (2004) Demonstration of B. Burgdorferi-DNA in two cases of nodal lymphoma. Leuk. Lymphoma 45, 1721-1723.
  54. Nadelman,R.B., Nowakowski,J., Forseter,G., Goldberg,N.S., Bittker,S., Cooper,D., AgueroRosenfeld,M. & Wormser,G.P. (1996) The clinical spectrum of early Lyme borreliosis in patients with culture-confirmed erythema migrans. Am. J. Med. 100, 502-508.
  55. Nadelman,R.B. & Wormser,G.P. (1995) Erythema migrans and early Lyme disease. Am. J. Med. 98, 15S-23S.
  56. Nadelman,R.B. & Wormser,G.P. (2007) Reinfection in patients with Lyme disease. Clin. Infect. Dis. 45, 1032-1038.
  57. Obihara,C.C., De Geer,D.B., Van Diemen-Steenvoorde,J.A. & De Jongh,B.M. (1997) [Borrelia lymphocytoma ('winter ears') in children]. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 141, 482-484.
  58. Olsson,I., Asbrink,E., Von,S.M. & Von Stedingk,L.V. (1994) Changes in Borrelia burgdorferispecific serum igg antibody levels in patients treated for acrodermatitis chronica atrophicans. Acta Derm. Venereol. 74, 424-428.
  59. Ozkan,S., Atabey,N., Fetil,E., Erkizan,V. & Gunes,A.T. (2000) Evidence for Borrelia burgdorferi in morphea and lichen sclerosus. Int. J. Dermatol. 39, 278-283.
  60. Park,H.K., Jones,B.E. & Barbour,A.G. (1986) Erythema chronicum migrans of Lyme disease: diagnosis by monoclonal antibodies. J. Am. Acad. Dermatol. 15, 406-410.
  61. Ranki,A., Aavik,E., Peterson,P., Schauman,K. & Nurmilaakso,P. (1994) Successful amplification of DNA specific for Finnish Borrelia burgdorferi isolates in erythema chronicum migrans but not in circumscribed scleroderma lesions. J. Invest Dermatol. 102, 339-345.
  62. Roggero,E., Zucca,E., Mainetti,C., Bertoni,F., Valsangiacomo,C., Pedrinis,E., Borisch,B., Piffaretti,J.C., Cavalli,F. & Isaacson,P.G. (2000) Eradication of Borrelia burgdorferi infection in primary marginal zone B-cell lymphoma of the skin. Hum. Pathol. 31, 263-268.
  63. Schempp,C., Bocklage,H., Lange,R., Kolmel,H.W., Orfanos,C.E. & Gollnick,H. (1993) Further evidence for Borrelia burgdorferi infection in morphea and lichen sclerosus et atrophicus confirmed by DNA amplification. J. Invest Dermatol. 100, 717-720.
  64. Smith,R.P., Schoen,R.T., Rahn,D.W., Sikand,V.K., Nowakowski,J., Parenti,D.L., Holman,M.S., Persing,D.H. & Steere,A.C. (2002) Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann. Intern. Med. 136, 421-428.
  65. Stanek,G., O'connell,S., Cimmino,M., Aberer,E., Kristoferitsch,W., Granstrom,M., Guy,E. & Gray,J. (1996) European Union Concerted Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis. Wien. Klin. Wochenschr. 108, 741-747.
  66. Stanek,G. & Strle,F. (2003) Lyme borreliosis. Lancet 362, 1639-1647.
  67. Steere,A.C. (2001) Lyme disease. N. Engl. J. Med. 345, 115-125.
  68. Steere,A.C., Bartenhagen,N.H., Craft,J.E., Hutchinson,G.J., Newman,J.H., Rahn,D.W., Sigal,L.H., Spieler,P.N., Stenn,K.S. & Malawista,S.E. (1983) The early clinical manifestations of Lyme disease. Ann. Intern. Med. 99, 76-82.
  69. Steere,A.C., Schoen,R.T. & Taylor,E. (1987) The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann. Intern. Med. 107, 725-731.
  70. Steere,A.C., Sikand,V.K., Schoen,R.T. & Nowakowski,J. (2003) Asymptomatic infection with Borrelia burgdorferi. Clin. Infect. Dis. 37, 528-532.
  71. Steere,A.C., Taylor,E., Wilson,M.L., Levine,J.F. & Spielman,A. (1986) Longitudinal assessment of the clinical and epidemiological features of Lyme disease in a defined population. J. Infect. Dis. 154, 295-300.
  72. Strle,F., Nadelman,R.B., Cimperman,J., Nowakowski,J., Picken,R.N., Schwartz,I., Maraspin,V., Aguero-Rosenfeld,M.E., Varde,S., Lotric-Furlan,S. & Wormser,G.P. (1999) Comparison of culture-confirmed erythema migrans caused by Borrelia burgdorferi sensu stricto in New York State and by Borrelia afzelii in Slovenia. Ann. Intern. Med. 130, 32-36.
  73. Strle,F., Nelson,J.A., Ruzic-Sabljic,E., Cimperman,J., Maraspin,V., Lotric-Furlan,S., Cheng,Y., Picken,M.M., Trenholme,G.M. & Picken,R.N. (1996) European Lyme borreliosis: 231 cultureconfirmed cases involving patients with erythema migrans. Clin. Infect. Dis. 23, 61-65.
  74. Strle,F., Pleterski-Rigler,D., Stanek,G., Pejovnik-Pustinek,A., Ruzic,E. & CIMPERMAN,J. (1992) Solitary borrelial lymphocytoma: report of 36 cases. Infection 20, 201-206.
  75. Strle,F., Preac-Mursic,V., Ruzic,E., Wilske,B. & Cimperman,J. (1991) Isolation of Borrelia burgdorferi from a skin lesion in a patient with granuloma annulare. Infection 19, 351-352.
  76. Strle,F., Videcnik,J., Zorman,P., Cimperman,J., Lotric-Furlan,S. & Maraspin,V. (2002) Clinical and epidemiological findings for patients with erythema migrans. Comparison of cohorts from the years 1993 and 2000. Wien. Klin. Wochenschr. 114, 493-497.
  77. Tazelaar,D.J., Velders,A.J., De Koning,J., & Hoogkamp-Korstanje,J.A.A. (1991) Acrodermatitis chronica atrophicus; een bedrieglijke vrom van Lyme-borreliosis. NTvG 135, 1358-1363.
  78. Wahle,M. & Baerwald,C.G. (2004) Unusual differential diagnosis of a swollen toe. J. Rheumatol. 31, 617-619.
  79. Weber,K. & Neubert,U. (1986) Clinical features of early erythema migrans disease and related disorders. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. A 263, 209-228.
  80. Weber,K., Schierz,G., Wilske,B. & Preac-Mursic,V. (1984) European erythema migrans disease and related disorders. Yale J. Biol. Med. 57, 463-471.
  81. Weide,B., Schittek,B., Klyscz,T., Schuz,K., Stark,M., Rassner,G., Wilske,B. & Garbe,C. (2000a) Morphoea is neither associated with features of Borrelia burgdorferi infection, nor is this agent detectable in lesional skin by polymerase chain reaction. Br. J. Dermatol. 143, 780-785.
  82. Weide,B., Walz,T. & Garbe,C. (2000b) Is morphoea caused by Borrelia burgdorferi? A review. Br. J. Dermatol. 142, 636-644.
  83. Wienecke,R., Neubert,U. & Volkenandt,M. (1993) Molecular detection of Borrelia burgdorferi in formalin-fixed, paraffin-embedded lesions of Lyme disease. J. Cutan. Pathol. 20, 385-388.
  84. Wilske,B. (2002) Microbiological diagnosis in Lyme borreliosis. Int. J. Med. Microbiol. 291 Suppl 33, 114-119.
  85. Zalaudek,I., Leinweber,B., Kerl,H. & MŸllegger,R.R. (2005) Acrodermatitis chronica atrophicans in a 15-year-old girl misdiagnosed as venous insufficiency for 6 years. J. Am. Acad. Dermatol. 52, 1091-1094.
  86. Ziemer,M., Grabner,T., Eisendle,K., Baltaci,M. & Zelger,B. (2008) Granuloma annulare--a manifestation of infection with Borrelia? J. Cutan. Pathol. 35, 1050-1057.
  87. Zollinger,T., Mertz,K.D., Schmid,M., Schmitt,A., Pfaltz,M. & Kempf,W. (2010) Borrelia in granuloma annulare, morphea and lichen sclerosus: a PCR-based study and review of the literature. J. Cutan. Pathol. 37, 571-577.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Volgende:
Laboratoriumdiagnostiek bij lymeziekte