Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

Snel verwijderen van teek bij lymeziekte

Uitgangsvraag

Snel verwijderen van de teek.

Aanbeveling

Verwijder teken zo snel mogelijk.

Overwegingen

Indien men met een tekenverwijderaar (bv. tekentang, splinterpincet, tekenlasso, tekenkaart, tekenlepel (‘teekweg’), teken twister) de teek zo dicht mogelijk bij de huid vastpakt en onder geleidelijk vergroten van de trekkracht de teek verwijdert ontstaat geen door irritatie of knijpen of pletten veroorzaakte uitstorting van maag- en darminhoud in de bijtwond. Het is aannemelijk dat het gebruik van een tekenverwijderaar de kans op irritatie van de teek vermindert. Anderen dan betrokkene zelf, kunnen de huid beter inspecteren en teken verwijderen.

Onderbouwing

 

 

Niveau 3

Het verwijderen van een teek binnen 24 uur na de beet verkleint de kans op infectie met B. burgdorferi s.l. 

 

B        Smith 2001 

C        Jacobs 2008, ondersteund door dierexperimenteel onderzoek: 

       Piesman 1987, 1991, 2002              

Borrelia-bacteriën leven in de darm van de teek en verplaatsen zich gedurende het zuigen van de teek naar het mondgedeelte alwaar ze met het bloed van de gastheer in contact komen. Uit dierexperimenteel onderzoek blijkt de overdracht van Borrelia burgdorferi s.s. na 24 uur aanhechting op gang te komen, soms eerder (Piesman 1991,1987, Teece 2002). Het verwijderen van een besmette teek na 24 uur aanhechting had een in de tijd afnemend beschermend effect op bacterieoverdracht. Het verwijderen van besmette teken van muizen na bijvoorbeeld 48 uur leidde tot 7/27 (25.9%) besmettingen vs. 19/27 (70.4%) besmettingen als de teek niet werd verwijderd (Chi-kwadraattest p< 0.01) (Piesman 2002). Ook werd de wijze van verwijderen van de teek onderzocht. Druk uitoefenen op een besmette teek tijdens verwijdering in hetzelfde onderzoek na 48 uur leidde tot 8/27 (29.6%) besmettingen. Na 66 uur werd er geen beschermend effect op bacterieoverdracht door het verwijderen van de teek meer waargenomen. Er is geen literatuuronderzoek waaruit blijkt dat het afbreken en achterblijven van de kop van de teek, het risico op lymeziekte verhoogt. Uit een onderzoek naar twee methoden van het verwijderen van een teek bij varkens en schapen (De Boer 1993) blijkt dat er bij het verwijderen van de teek met een draaiend beweging, minder vaak kaakdelen in de huid achter blijven. Het onderzoek, gebaseerd op kleine aantallen, geeft geen informatie over de overdrachtskans van B. burgdorferi s.l.. Het achterblijven van (kaak)delen van de teek kan leiden tot ontsteking zoals bij een splinterverwonding. In een case controle onderzoek bleek het controleren van de huid op teken tijdens buitenactiviteiten de kans op lymeziekte te verminderen (odds ratio 0,59; 90% BI 0,48-0,72) (Smith 2001). 

In een studie bij patiënten van een huisartsenpraktijk op Ameland ontwikkelde één van de 167 patiënten (0,6%, 95%betrouwbaarheidsinterval: 0,03-2,92%) tijdens de follow-up na zes maanden griepachtige verschijnselen die op lymeziekte zouden kunnen wijzen (Jacobs 2008). Het besmettingspercentage van de grotendeels binnen 24 uur verwijderde teken met Borrelia burgdorferi s.l. was 20,4%. De studie suggereert dat de kans op lymeziekte na een tekenbeet klein is mits de teek binnen 24 uur wordt verwijderd.

 

 

Belangrijke maatregelen om teken veilig te verwijderen en Lymeziekte na een tekenbeet te voorkomen:

Het belangrijkste is om uw huid en kleding goed te controleren en teken te verwijderen nadat u in het groen bent geweest.

Controleer uw hele lichaam, vooral in de liezen, bilspleet, de randen van ondergoed, oksels, knieholtes, achter de oren en bij de haargrens in de nek. Gebruik zo nodig een vergrootglas en spiegel of vraag iemand anders om u op teken te controleren. 

Controleer ook uw kleding.

Verwijder een teek zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur. 

Gebruik geen alcohol, jodium, olie of andere middelen voordat u de teek verwijdert.

Gebruik een puntig pincet of een tekenverwijderaar. Pak de teek met de pincet zo dicht mogelijk bij de huid bij de kop vast en trek hem langzaam uit. Volg de gebruiksaanwijzing van een tekenverwijderaar.

Schrijf de datum van de beet en de plek op de huid waar u gebeten bent op.

Raadpleeg uw huisarts indien:

  • een teek langer dan 24 uur op de huid zit
  • een rode ring op de plek van de beet ontstaat
  • binnen 3 maanden griepachtige verschijnselen, zenuwpijn, zenuwuitval of gewrichtsklachten ontstaan. Zie ook: www.rivm.nl/tekenbeet
  1. Agre F, Schwarts R. The value of early treatment of deer tick bites for the prevention of Lyme disease. AJDC 1993; 147:945-947.
  2. Ambrose AM. Pharmacologic and toxicologic studies on N, N-diethyltoluamide. Toxicology 1959;1:97-115.
  3. Berger BW, Johnson RC, Kodner C, Coleman L. Cultivation of Borrelia burgdorferi from human tick bite sites: a guide to the risk of infection. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 184-187.
  4. Boer R de, Bogaard AE van den. Removal of attached nymphs and adults of Ixodes ricinus. J Med Entomol 1993;30(4):748-52.
  5. Brassioulis G, Narliouglou M, Hatzis T. Toxic encephalopathy with use of DEET insect repellents: a case analysis of its toxicity in children. Hum Exp Roxicol 2001;1:8-14.
  6. Costello CM, Steere AC, Pinkerton RE, Feder HR. A prospective study of tick bites in an endemic area for Lyme disease. J inf diseases 1989; 159(1): 136-139.
  7. Couch P, Johnson CE. Prevention of Lyme disease. Am J Hosp Pharm 1992;49(5):1164-73.
  8. Daltroy LH, Phillips C, Lew R, Wright L, Shadick NA, Liang MA, et al.A controlled Trial of a Novel Primary Prevention Program fior Lyme Disease and Other Tick-Borne Illnesses. Health education & behaviour 2007, Vol.34 (3): 531-542.Eucalb 2002. Internet: http://vie.dis.strath.ac.uk/vie/LymeEU/index.htm.
  9. Evans SR, Korch GW jr, Lawson MA. Comparative field evaluation of permethrin and deet-treated military uniforms for personal protection against ticks (Acari). J Med Entomol 1990;27(5):829-34.
  10. Hayes EB, Piesman J. How can we prevent lyme disease? N Engl J Med 2003; 348: 2424-30.
  11. Hovius KE, Rijpkema STG, Westers P, Zeijst BAM van der, Asten AJAM van, Houwers DJ. A serological study of cohorts of young dogs, naturally exposed to Ixodes ricinus ticks, indicates seasonal reinfection by Borrelia burgdorferi sensu lato. Vet Q 1999;21(1):16-20.
  12. Hubalek Z, Halouzka J. Distribution of Borrelia burgdorferi sensu lato genomic groups in Europe, a review. Eur J Epidemiol 1997;13(8):951-7.
  13. Jacobs J.J.W.M, G.T.Noordhoek, J.M.M.Brouwers, P.R.Wielinga, J.P.A.M.Jacobs en A.H.Brandenburg. Kleine kans op lymeborreliose na een tekenbeet op Ameland: onderzoek in een huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: 2022-6.
  14. Lamberg SI, Mulrennan JA, Jr. Bullous reaction to diethyl toluamide (DEET). Resembling a blistering insect eruption. Arch Dermatol 1969;100(5):582-6.
  15. Lane RS, Manweiler SA, Stubbs HA, Lennette ET, Madigan JE, Lavoie PE. Risk factors for Lyme disease in a small rural community in northern California. Am J Epidemiol 1992;136(11):1358-68.
  16. Lee J, Wormser GP. Pharmacodynamics of doxycycline for chemoprophylaxis of Lyme disease: preliminary findings and possible implications for other antimicrobials. Int J Antimicrob Agents 2008; 31: 235-239
  17. Lane RS. Treatment of clothing with a permethrin spray for personal protection against the western black-legged tick, Ixodes pacificus (Acari: Ixodidae). Exp Appl Acarol 1989;6(4):343-52.
  18. Magid D, Schwartz B, Craft J, Schwartz JS. Prevention of Lyme disease after tick bites. N Engl J Med 1992; 327: 534-541.
  19. Malouin R, Winch P, Leontsini E, Glass G, Simon D, Hayes EB, Schwartz BS. Longitudinal Evaluation of an Educational Intervention for Preventing Tick Bites in an Area with Endemic Lyme Disease in Baltimore County, Maryland. Am J Epidemiology 2003;157:1039-1051.
  20. Maraspin V, Lotric-Furlan S, Strle F. Development of erythema migrans in spite of treatment with antibiotics after a tick bite. Wien Klin Wochenschr 2002; 114: 616-619
  21. Mayenburg J von, Rakoski J. Contact urticaria to diethyltoluamide. Contact Dermatitis 1983;9(2):171.
  22. Mohamed A.H. The seasonal incidence of Ixodid ticks in the Netherlands. Tijdschr Diergeneesk 101:408-12.
  23. Nadelman RB, Nowakowski J, Durland Fish MD, Falco RC, Freeman K, McKenna D, et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 2001; 345(2):79-84.
  24. Piesman J, Dolan MC. Protection against lyme disease spirochete transmission provided by prompt removal of nymphal Ixodes scapularis (Acari: Ixodidae). J Med Entomol 2002;39(3):509-12.
  25. Piesman J, Mather TN, Sinsly RJ et al. Duration of tick attachment and Borrelia burgdorferi transmission. J Clin Microbiol 1987; 25: 557-558.
  26. Piesman J, Maupin GO, Campos EG et al. Duration of adult female Ixodes dammini attachment and transmission of Borrelia burgdorferi, with description of a needle aspiration method. J Infect Dis 1991; 163: 895-897.
  27. Piesman J. Dynamics of Borrelia burgdorferi transmission by nymphal Ixodes dammini ticks. J Infect Dis 1993; 167: 1082-1085
  28. Qui H, Jun HW, McCall JW. Pharmacokinetics, formulation, and safety of insect repellent N, Ndiethyl-3-methylbenzamide) deet): a review. J Am Mosq Control Assoc 1998;14(1):12-27.
  29. Roozendaal JA. Vector Control. Methods for use by individuals and communities. Geneva:. WHO; 1997:412.
  30. Schwartz BS, Sanchez JL, Sanders ML, DeFraites RF. Tick avoidance behaviors associated with a decreased risk of anti-tick salivary gland protein antibody seropositivity in military personnel exposed to Amblyomma americanum in Arkansas. Am J Trop Med Hyg 1996;55(4):410-6.
  31. Shapiro ED, Gerber MA, Holabird NB, Berg AT, Feder HM, Bell GL, et al. A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med 1992; 327(25): 1769-1773.
  32. Smith GD, Wileyto PE, Hopkins RB, Cherry BR, Maher JP. Risk Factors for Lyme Disease in Chester County, Pennsylvania. Public health reports; 2001; 116 (1): 146-156.
  33. Sood SK, Salzman MB, Johnson BJ, Happ CM, Feig K, Carmody L, et al. Duration of tick attachment as a predictor of the risk of Lyme disease in an area in which Lyme disease is endemic. J Infect Dis 1997;175: 996-999.
  34. Staub D, Debrunner M, Amsler L, Steffen R. Effectiveness of a repellent containing DEET and EBAAP for preventing tick bites. Wilderness Environ Med 2002;13(1):12-20.
  35. Stjernberg L, Berglund J. Detecting ticks on light versus dark clothing. Scand.J Infect Dis 2005; 37[5]: 361-364.
  36. Stjernberg L, Berglund J. Garlic as an insect repellent. JAMA 2000;284(7):831.
  37. Teece S, Crawford I. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Bed rest after lumbar puncture. Emerg Med J 2002;19(5):432-3.
  38. Vazquez M, Muehlenbein C, Cartter M, Hayes EB, Ertel S, Shapiro ED. Effectiveness of personal protective measures to prevent Lyme disease. Emerg Infect Dis 2008; 14[2]: 210-216.
  39. Warhafsky S, Lee DH, Francois LK, Nowakowski J, Nadelman RB, Wormser GP. Efficacy of antibiotic prophylaxis for the prevention of Lyme disease: an updated systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1137-1144.
  40. Warshafsky S, Nowakowski J, Nadelman RB, Kamer RS, Peterson SJ, Wormer GP. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of Lyme disease. J gen Iintern Med 1996; 11: 329-33.
  41. Wielinga PR, Gaasenbeek C, Fonville M, de Boer A, de Vries A, Dimmers W, Akkerhuis Op Jagers G, Schouls LM, Borgsteede F, van der Giessen JW. Longitudinal analysis of tick densities and Borrelia, Anaplasma, and Ehrlichia infections of Ixodes ricinus ticks in different habitat areas in The Netherlands. Appl Environ Microbiol. 2006; 72(12): 7594-601.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Volgende:
Lymeziekte en arbeidsomstandigheden