Lymeziekte

Initiatief: NIV Aantal modules: 71

Antibiotische profylaxe bij lymeziekte

Uitgangsvraag

Antibiotische profylaxe na een tekenbeet.

Aanbeveling

Bespreek met een patiënt die komt met een vraag over antibiotische profylaxe na een tekenbeet de voor- en nadelen van de mogelijkheden: 

  • Antibiotische profylaxe vermindert het risico op lymeziekte wanneer, voor zover bekend, de profylaxe binnen 72 uur na het verwijderen van de teek wordt gegeven.
  • Wanneer de kans op lymeziekte klein is zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de nadelen (bijwerkingen) niet op tegen de voordelen.
  • Het alternatief om af te wachten en goed op te letten op ziekteverschijnselen en te behandelen als die zich voordoen is een verantwoord alternatief. 

 

Indien tot antibiotische profylaxe wordt besloten geef dan aan niet-zwangere personen van 8 jaar of ouder na een tekenbeet antibiotische profylaxe in de vorm van één dosis van 200 mg doxycycline. 

 

Indien tot antibiotische profylaxe wordt besloten, geef dan aan zwangeren en kinderen tussen zes maanden en acht jaar oud na een tekenbeet antibiotische profylaxe in de vorm van één dosis azitromycine van 500 mg of 10 mg/kg bij kinderen. 

Overwegingen

De vraag is of de resultaten van het onderzoek van Nadelman (2001) zonder meer zijn toe te passen op de Nederlandse situatie. Het onderzoek werd verricht in een hyperendemisch gebied in de Verenigde Staten waar de kans op lymeziekte in de controlegroepen 3,2% was, tot 50% van de teken besmet zijn en de verwekker B. burgdorferi s.s. is. Informatie over de kans op lymeziekte na een tekenbeet in Nederland is schaars. Op basis van een onderzoek op Ameland lijkt de kans kleiner dan 3% te zijn als de teek binnen 24 uur wordt verwijderd (zie hoofdstuk 1 Epidemiologie). Deze bovengrens van 3% verschilt niet veel van de 3,2% uit het onderzoek van Nadelman (2001) zodat in dat geval het  ‘number needed to treat’ van 36 en ‘number needed to harm’ van 5 ook zouden gelden voor de Nederlandse situatie. Ligt het risico lager, op het in Ameland gevonden niveau van 0,6%, dan wordt het ‘number needed to treat’ 200. 

De besmettingsgraad van teken met B. burgdorferi s.l. in Nederland wisselt sterk maar is in sommige gebieden hoog te noemen waarmee de kans op lymeziekte na een tekenbeet van gebied tot gebied kan verschillen (zie submodules over epidemiologie). 

 

De werkgroep ziet geen plaats voor antibiotische profylaxe in alle gevallen van een tekenbeet maar er zijn wel een aantal omstandigheden aan te geven waarin profylaxe aan te bevelen is. Dit is het geval wanneer de teek langer dan 24 uur heeft gezeten en de profylaxe kan worden gestart binnen 72 uur na het verwijderen van de teek.  De termijn langer dan 24 uur is gehanteerd om personen te selecteren met een hogere kans op lymeziekte. Naarmate de aanhechting van de teek langer duurt neemt de kans op lymeziekte sterk toe. Over het effect van antibiotische profylaxe wanneer meer dan 72 uur is verstreken na het verwijderen van de teek, is niets bekend. Afwachten en behandelen wanneer zich ziekteverschijnselen voordoen is dan waarschijnlijk de verstandigste handelwijze. Wanneer personen meerdere keren komen met een tekenbeet die langer dan 24 uur heeft geduurd, moet de persoon gewezen worden op preventieve maatregelen als het dragen van beschermende kleding, inspecteren van de huid en snel verwijderen van teken na verblijf in een risicogebied. In de module "Aanbevelingen voor onderzoek naar lymeziekte" worden maatregelen besproken voor personen die beroepsmatig risico lopen.  

 

De werkgroep onderkent dat aan antibiotische profylaxe niet alleen overwegingen gelden van de arts die advies moet geven aan een patiënt die met een tekenbeet komt en eventueel expliciet vraagt om antibiotische profylaxe, maar ook van volksgezondheid. Op dit moment is onvoldoende bekend over de kans op lymeziekte na een tekenbeet en daarmee over de verhouding tussen voor- en nadelen van antibiotische profylaxe om het geven van antibiotische profylaxe actief te bevorderen. De werkgroep heeft in de module "Aanbevelingen voor onderzoek naar lymeziekte" een aanbeveling voor verder onderzoek naar antibiotische profylaxe in Nederland geformuleerd. Profylaxe met doxycycline kan niet worden gegeven aan kinderen jonger dan 8 jaar en aan zwangeren. Op grond van farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen wordt verondersteld dat een dosis azitromycine van 500 mg dezelfde effectiviteit heeft als een eenmalige dosis doxycycline (Lee 2008). Experimentele bevestiging van deze hypothese is echter niet aanwezig en falen van profylaxe met azitromycine is enkele malen beschreven (Maraspin 2002). Indien aan kinderen of zwangeren profylaxe aangeboden wordt is azitromycine het meest voor de hand liggende middel. Bij zwangeren is azitromycine relatief gecontraïndiceerd vanwege onvoldoende gegevens in de zwangerschap. Voor andere indicaties, bij voorbeeld Chlamydia-infecties wordt het middel wel bij zwangeren aanbevolen als een eenmalige dosering.

Onderbouwing

Ten aanzien van antibiotische profylaxe na een tekenbeet heeft de werkgroep zich de vraag gesteld of profylaxe doelmatig is en, indien dit zo is, welk middel in welke dosering moet worden gegeven. Verder is nagegaan of het zinvol is om teken na te kijken op de aanwezigheid van Borrelia Burgdorferi s.l. en alleen profylaxe te geven als dat het geval is. Ook is nagegaan of het doelmatig is om serologisch onderzoek na een tekenbeet te doen om te gaan behandelen zodra er antistoffen aantoonbaar zijn. 

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat antibiotische profylaxe begonnen binnen 72 uur na verwijderen van een teek het risico op het krijgen van lymeziekte verlaagt. 

 

A2     Costello 1989, Shapiro 1992, Agre 1993,  Nadelman 2001  

 

 

 

Niveau 3

Met PCR aangetoonde besmetting van een teek met Borrelia burgdorferi s.l. is een onbetrouwbare voorspeller voor lymeziekte; de duur van de tekenbeet heeft daarentegen wel een voorspellende waarde.

 

C     Sood 1997, (Dieronderzoek Piesman1987, 1991, 1993)

 

 

 

Niveau 3

Het bepalen van antistoffen tegen B. burgdorferi s.l. na een tekenbeet en behandelen zodra antistoffen aantoonbaar zijn, is geen kosteneffectieve methode om lymeziekte te voorkomen.

 

C     Magid

De effectiviteit van antibiotische profylaxe na een tekenbeet werd rond 1990 onderzocht in drie placebo-gecontroleerde studies (Costello 1989, Shapiro 1992, Agre 1993). Deze studies onderzochten het effect van een 10-daagse behandeling met 4 dd 250 mg tetracycline (Agre 1993), 4 dd 250 mg phenoxymethylpenicilline (Costello 1989, Agre 1993) of  3 dd 250 mg amoxicilline (Shapiro 1992), begonnen binnen 72 uur na de tekenbeet. Een meta-analyse van deze drie onderzoeken liet zien dat onder de ruim 600 patiënten met een tekenbeet (samen 301 in de interventiegroepen en 321 in de controlegroepen) vier patiënten in de controlegroepen en geen patiënten in de interventiegroepen een klinisch manifeste lymeziekte doormaakten. Door de kleine aantallen en de lage frequentie van ziekte werd in deze meta-analyse geen statistisch significant effect van profylaxe aangetoond (odds ratio profylaxe versus placebo 0.0; 95% betrouwbaarheidsinterval 0.0 tot 1,5; p = 0,12) (Warshafsky 1996).

 

In een besliskundige kosteneffectiviteitanalyse werden drie strategieën ter preventie van lymeziekte na een tekenbeet vergeleken: (1) iedereen antibiotische profylaxe geven, (2) vervolgen en behandelen bij optreden van erythema migrans of (3) vervolgen en behandelen bij erythema migrans, serologisch onderzoek bij hen die geen erythema migrans krijgen, en de seropositieven behandelen (Magid 1992). Wanneer de kans op lymeziekte 3,6% of meer was, was iedereen behandelen de strategie van keuze omdat hiermee de minste ernstige complicaties door ziekte en bijwerkingen optraden en deze aanpak het goedkoopst was. Ook bij een kans op lymeziekte van 1% of meer heeft iedereen behandelen nog de voorkeur omdat het gepaard gaat met de minste ernstige complicaties met weliswaar een geringe toename van bijwerkingen. Bij een kans op ziekte kleiner dan 1% is vervolgen en behandelen bij optreden van ziekteverschijnselen de strategie van keuze omdat iedereen profylaxe geven in dit geval tot meer bijwerkingen leidt dat ziektegevolgen.

  

In 2001 verschenen de resultaten van een placebo-gecontroleerd onderzoek waarin de effectiviteit van één dosis doxycycline van 200 mg werd onderzocht bij personen die de voorgaande 72 uur een Ixodes scapularis teek van hun lichaam hadden verwijderd (Nadelman 2001). De uitkomstmaat was erythema migrans op de plek van de beet. In de behandelde groep kreeg 1 van de 235 (0,4%) een erythema migrans tegen 8 van de 247 (3,2%) in de controlegroep. Dit betekent een effectiviteit van 87% (95% betrouwbaarheidsinterval 25 tot 98%). Dertig procent van de met doxycycline behandelde personen ervoer bijwerkingen, tegen 11% in de placebogroep.  De resultaten beteken een ‘number needed to treat’ van 36 bij een achtergrondrisico van 3,2% en een ‘number needed to harm’ van 5. 

 

In 2010 verscheen een meta-analyse van de vier hierboven besproken gecontroleerde onderzoeken (Warhafsky, 2010). De werkgroep heeft de resultaten van deze meta-analyse niet overgenomen omdat zij het methodologisch onjuist vindt om de resultaten van het onderzoek van Nadelman (2001) waarin gekeken werd naar het effect van profylaxe met eenmaal 200 mg doxycycline, te poolen met de gegevens uit de drie eerdere onderzoeken waarin het effect van een 10-daagse pre-emptieve behandeling met verschillende middelen werd onderzocht.  

 

Een mogelijkheid is om alleen antibiotische profylaxe te geven nadat is vastgesteld dat de teek besmet is met Borrelia burgdorferi s.l. Besmetting van de teek aangetoond met PCR bleek een onbetrouwbare voorspeller voor infectie. De duur van de tekenbeet was wel een bepalende factor: de incidentie was 20% wanneer de teek langer dan 72 uur had gezeten en 1,1% wanneer de teek korter dan 72 uur bloed had gezogen (odds ratio 23,3; 95% betrouwbaarheidsinterval 2,2 tot 242; p = 0,008) (Soods 1997). Het belang van de duur van de tekenbeet voor transmissie is ook bekend uit dieronderzoek (Piesman 1987, 1991, 1993) (zie module "Snel verwijderen van de teek"). 

 

De werkgroep heeft geen informatie kunnen vinden over de ‘tick-test’ (care plus®) die wordt geleverd als snelle zelf-doe-test. Als het gaat om de voorspellende waarde doen zich waarschijnlijk dezelfde problemen voor als bij de PCR.

  1. Agre F, Schwarts R. The value of early treatment of deer tick bites for the prevention of Lyme disease. AJDC 1993; 147:945-947.
  2. Ambrose AM. Pharmacologic and toxicologic studies on N, N-diethyltoluamide. Toxicology 1959;1:97-115.
  3. Berger BW, Johnson RC, Kodner C, Coleman L. Cultivation of Borrelia burgdorferi from human tick bite sites: a guide to the risk of infection. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 184-187.
  4. Boer R de, Bogaard AE van den. Removal of attached nymphs and adults of Ixodes ricinus. J Med Entomol 1993;30(4):748-52.
  5. Brassioulis G, Narliouglou M, Hatzis T. Toxic encephalopathy with use of DEET insect repellents: a case analysis of its toxicity in children. Hum Exp Roxicol 2001;1:8-14.
  6. Costello CM, Steere AC, Pinkerton RE, Feder HR. A prospective study of tick bites in an endemic area for Lyme disease. J inf diseases 1989; 159(1): 136-139.
  7. Couch P, Johnson CE. Prevention of Lyme disease. Am J Hosp Pharm 1992;49(5):1164-73.
  8. Daltroy LH, Phillips C, Lew R, Wright L, Shadick NA, Liang MA, et al.A controlled Trial of a Novel Primary Prevention Program fior Lyme Disease and Other Tick-Borne Illnesses. Health education & behaviour 2007, Vol.34 (3): 531-542.Eucalb 2002. Internet: http://vie.dis.strath.ac.uk/vie/LymeEU/index.htm.
  9. Evans SR, Korch GW jr, Lawson MA. Comparative field evaluation of permethrin and deet-treated military uniforms for personal protection against ticks (Acari). J Med Entomol 1990;27(5):829-34.
  10. Hayes EB, Piesman J. How can we prevent lyme disease? N Engl J Med 2003; 348: 2424-30.
  11. Hovius KE, Rijpkema STG, Westers P, Zeijst BAM van der, Asten AJAM van, Houwers DJ. A serological study of cohorts of young dogs, naturally exposed to Ixodes ricinus ticks, indicates seasonal reinfection by Borrelia burgdorferi sensu lato. Vet Q 1999;21(1):16-20.
  12. Hubalek Z, Halouzka J. Distribution of Borrelia burgdorferi sensu lato genomic groups in Europe, a review. Eur J Epidemiol 1997;13(8):951-7.
  13. Jacobs J.J.W.M, G.T.Noordhoek, J.M.M.Brouwers, P.R.Wielinga, J.P.A.M.Jacobs en A.H.Brandenburg. Kleine kans op lymeborreliose na een tekenbeet op Ameland: onderzoek in een huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: 2022-6.
  14. Lamberg SI, Mulrennan JA, Jr. Bullous reaction to diethyl toluamide (DEET). Resembling a blistering insect eruption. Arch Dermatol 1969;100(5):582-6.
  15. Lane RS, Manweiler SA, Stubbs HA, Lennette ET, Madigan JE, Lavoie PE. Risk factors for Lyme disease in a small rural community in northern California. Am J Epidemiol 1992;136(11):1358-68.
  16. Lee J, Wormser GP. Pharmacodynamics of doxycycline for chemoprophylaxis of Lyme disease: preliminary findings and possible implications for other antimicrobials. Int J Antimicrob Agents 2008; 31: 235-239
  17. Lane RS. Treatment of clothing with a permethrin spray for personal protection against the western black-legged tick, Ixodes pacificus (Acari: Ixodidae). Exp Appl Acarol 1989;6(4):343-52.
  18. Magid D, Schwartz B, Craft J, Schwartz JS. Prevention of Lyme disease after tick bites. N Engl J Med 1992; 327: 534-541.
  19. Malouin R, Winch P, Leontsini E, Glass G, Simon D, Hayes EB, Schwartz BS. Longitudinal Evaluation of an Educational Intervention for Preventing Tick Bites in an Area with Endemic Lyme Disease in Baltimore County, Maryland. Am J Epidemiology 2003;157:1039-1051.
  20. Maraspin V, Lotric-Furlan S, Strle F. Development of erythema migrans in spite of treatment with antibiotics after a tick bite. Wien Klin Wochenschr 2002; 114: 616-619
  21. Mayenburg J von, Rakoski J. Contact urticaria to diethyltoluamide. Contact Dermatitis 1983;9(2):171.
  22. Mohamed A.H. The seasonal incidence of Ixodid ticks in the Netherlands. Tijdschr Diergeneesk 101:408-12.
  23. Nadelman RB, Nowakowski J, Durland Fish MD, Falco RC, Freeman K, McKenna D, et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 2001; 345(2):79-84.
  24. Piesman J, Dolan MC. Protection against lyme disease spirochete transmission provided by prompt removal of nymphal Ixodes scapularis (Acari: Ixodidae). J Med Entomol 2002;39(3):509-12.
  25. Piesman J, Mather TN, Sinsly RJ et al. Duration of tick attachment and Borrelia burgdorferi transmission. J Clin Microbiol 1987; 25: 557-558.
  26. Piesman J, Maupin GO, Campos EG et al. Duration of adult female Ixodes dammini attachment and transmission of Borrelia burgdorferi, with description of a needle aspiration method. J Infect Dis 1991; 163: 895-897.
  27. Piesman J. Dynamics of Borrelia burgdorferi transmission by nymphal Ixodes dammini ticks. J Infect Dis 1993; 167: 1082-1085
  28. Qui H, Jun HW, McCall JW. Pharmacokinetics, formulation, and safety of insect repellent N, Ndiethyl-3-methylbenzamide) deet): a review. J Am Mosq Control Assoc 1998;14(1):12-27.
  29. Roozendaal JA. Vector Control. Methods for use by individuals and communities. Geneva:. WHO; 1997:412.
  30. Schwartz BS, Sanchez JL, Sanders ML, DeFraites RF. Tick avoidance behaviors associated with a decreased risk of anti-tick salivary gland protein antibody seropositivity in military personnel exposed to Amblyomma americanum in Arkansas. Am J Trop Med Hyg 1996;55(4):410-6.
  31. Shapiro ED, Gerber MA, Holabird NB, Berg AT, Feder HM, Bell GL, et al. A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med 1992; 327(25): 1769-1773.
  32. Smith GD, Wileyto PE, Hopkins RB, Cherry BR, Maher JP. Risk Factors for Lyme Disease in Chester County, Pennsylvania. Public health reports; 2001; 116 (1): 146-156.
  33. Sood SK, Salzman MB, Johnson BJ, Happ CM, Feig K, Carmody L, et al. Duration of tick attachment as a predictor of the risk of Lyme disease in an area in which Lyme disease is endemic. J Infect Dis 1997;175: 996-999.
  34. Staub D, Debrunner M, Amsler L, Steffen R. Effectiveness of a repellent containing DEET and EBAAP for preventing tick bites. Wilderness Environ Med 2002;13(1):12-20.
  35. Stjernberg L, Berglund J. Detecting ticks on light versus dark clothing. Scand.J Infect Dis 2005; 37[5]: 361-364.
  36. Stjernberg L, Berglund J. Garlic as an insect repellent. JAMA 2000;284(7):831.
  37. Teece S, Crawford I. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Bed rest after lumbar puncture. Emerg Med J 2002;19(5):432-3.
  38. Vazquez M, Muehlenbein C, Cartter M, Hayes EB, Ertel S, Shapiro ED. Effectiveness of personal protective measures to prevent Lyme disease. Emerg Infect Dis 2008; 14[2]: 210-216.
  39. Warhafsky S, Lee DH, Francois LK, Nowakowski J, Nadelman RB, Wormser GP. Efficacy of antibiotic prophylaxis for the prevention of Lyme disease: an updated systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1137-1144.
  40. Warshafsky S, Nowakowski J, Nadelman RB, Kamer RS, Peterson SJ, Wormer GP. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of Lyme disease. J gen Iintern Med 1996; 11: 329-33.
  41. Wielinga PR, Gaasenbeek C, Fonville M, de Boer A, de Vries A, Dimmers W, Akkerhuis Op Jagers G, Schouls LM, Borgsteede F, van der Giessen JW. Longitudinal analysis of tick densities and Borrelia, Anaplasma, and Ehrlichia infections of Ixodes ricinus ticks in different habitat areas in The Netherlands. Appl Environ Microbiol. 2006; 72(12): 7594-601.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2013

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2018

Uiterlijk in 2017 wordt door het CBO na raadpleging van of op advies van de aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

INITIATIEF:

Richtlijnconsortium Nederland

 

ORGANISATIE:

CBO

 

MANDATERENDE VERENIGINGEN/INSTANTIES:1

  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding

 

IN SAMENWERKING MET:

  • Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM   
  • Nederlands Huisartsen Genootschap

 

FINANCIERING:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het  programma ‘Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg’ (KKCZ).

 

                                    

1 De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich teruggetrokken als mandaterende vereniging. Mevr. M. Mud, Mevr. G.M. Pekel en drs. A.W.B. Klusman hebben de NVLP vertegenwoordigd bij de ontwikkeling van de richtlijn. Na vier jaar intensief overleg lag er een concepttekst waar zij achter konden staan. Zij vonden het resultaat van dit concept nog net acceptabel omdat deze aan de behandelend arts voldoende speelruimte bood om op genuanceerde wijze tot maatwerk te komen. In de laatste fase zijn naar aanleiding van de commentaren op voor de NVLP essentiële punten de nuanceringen weer uit de tekst/aanbevelingen verwijderd. Zij kunnen zich daarom niet meer vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn. Met name wat betreft de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling en patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt. Ook voldoet de gevolgde procedure naar hun mening niet aan de afgesproken doelstellingen en werkwijze. Naar de mening van de patiëntenvereniging wordt de zorg aan lymepatiënten met deze richtlijn niet optimaal vormgegeven.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze herziening van de richtlijn Lyme-borreliose is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering waarin de werkgroep heeft getracht de impasse rond deze verschillen van inzicht te doorbreken en de wetenschappelijke gegevens, met inachtneming van de argumenten vanuit patiëntenperspectief, op objectieve en genuanceerde wijze te vertalen naar de klinische praktijk. Dat betekent dat de werkgroep zich in de richtlijn voor zover mogelijk baseert op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar overtuigend en eenduidig onderzoeksmateriaal ontbreekt, heeft de werkgroep met grote inzet getracht ook over de controversiële punten tot consensus te komen. Ten aanzien van de sensitiviteit van serologische testen bij vroege gedissemineerde lymeziekte met langer dan 8 weken bestaande klachten en late lymeziekte (paragraaf 3.1.1) is dit niet gelukt. Ten aanzien van antibiotische behandeling had de NVLP de wens adviezen op te nemen over behandeling van patiënten die niet eerder behandeld zijn voor lymeziekte maar bij wie diagnostisch laboratoriumonderzoek de diagnose lymeziekte niet bevestigt (paragraaf 4.1) en bij patiënten die lymeziekte-geassocieerde klachten hebben zonder organische afwijkingen en al eerder voor lymeziekte zijn behandeld (paragraaf 4.3.5 en 5.3). Er is in de richtlijn geen consensus bereikt over deze onderwerpen. In de genoemde paragraven worden overwegingen voor en tegen behandeling besproken zonder dat een aanbeveling wordt gegeven.     

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van lymeziekte. De richtlijn is geschreven voor en door de zorgverleners in samenspraak met patiënten. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen voor de implementatie bevorderlijk is. 

 

Gebruikers richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken zijn zoals: huisartsen, SEH-artsen, internisten, infectiologen, dermatologen, neurologen, kinderartsen, medisch microbiologen, reumatologen, cardiologen, pathologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en zorgverleners werkzaam bij de GGD.

Samenstelling werkgroep

Voor de herziening van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymeziekte betrokken medische disciplines, vertegenwoordiging van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten en adviseurs van  het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Belangenverklaringen’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling is als addendum bij de richtlijn gevoegd. 

 

De werkgroep is als volgt samengesteld:

  • Dr. J.P.J Bakker, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. D. van de Beek, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Dr. A.H. Brandenburg, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Prof. dr. P.J. van den Broek, voorzitter, Nederlandse Internisten Vereniging 
  • Dr. A.P. van Dam, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. R. Foekens, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. R.J. Hassink, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Dr. P.M. Houtman, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Prof. dr. P. Portegies, Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Drs. A.C. Rönnau, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, CBO-TNO 
  • Dr. J.F.P. Schellekens, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Dr. H.N. Sno, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Drs. M.V. Starink, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Dr. J.E. van Steenbergen, Centrum Infectieziektebestrijding/RIVM
  • Drs. H.P.J. Stinis,  Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. M.S. Tat, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Drs. J.J. Tiessen, Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding
  • Dr. D.J. Touw, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. Th.F.W. Wolfs, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Drs. G. Wielink, Nederlands Huisartsen Genootschap

 

Prof Dr B.J. Kullberg en Dr H. ter Hofstede (NIV) hebben zich teruggetrokken uit de voorbereidingscommissie omdat zij de conceptrichtlijn niet konden onderschrijven: met name ten aanzien van de klinische benadering van patiënten met persisterende klachten.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. In de knelpuntanalyse heeft de betrokken patiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten,  eigen knelpunten ingebracht. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten voor commentaar. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de herziening van deze richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het CBO en de betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Er werd in 6 subwerkgroepen gewerkt: klinische uitingen, epidemiologie/profylaxe/preventie, diagnostiek, behandeling, persisterende lymeziekte/postlymeziektesyndroom en arbeid.

Daarnaast zorgde de voorzitter samen met adviseurs van het CBO en een ambtelijk secretaris, voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. 

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de concepttekst van de herziening van deze richtlijn. De subgroepen schreven en beoordeelden de door werkgroepleden en epidemiologen geschreven wetenschappelijke onderbouwingen en formuleerden vervolgens de overige overwegingen en aanbevelingen. Tevens schreven de subgroepen consensusteksten wanneer wetenschappelijk bewijs voor het beantwoorden van de uitgangsvraag ontbrak. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 17 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door een redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document: de conceptrichtlijn. Deze werd 1 november 2011 aan verenigingen verstuurd voor commentaar. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn in juli 2012 door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Duits. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1980 tot 2009. Artikelen van later datum werden wel toegevoegd maar er werd geen systematisch literatuuronderzoek na 2009 gedaan. Als trefwoorden voor de  patiëntenpopulatie in Medline werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen: Lyme disease, Borrelia infections, Borrelia burgdorferi s.l. Group, Borreliosis, Neuroborreliosis, Lyme Neuroborreliosis, Ticks, Ixodidae, Tick-Toxicoses en als vrije tekstwoorden (lyme or borreliosis), Borrelia en Ixodes.

Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door werkgroepleden en/of epidemiologen beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd is daarbij vermeld.

 

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht

(Tabel 1: tabel met niveau van bewijs artikelen en niveau van bewijs van de conclusies)

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade             of         bijwerkingen,             etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle-onderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole-onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Kosteneffectiviteit

Er is geen kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd.

Volgende:
Lymeziekte en arbeidsomstandigheden